Einführung
Geschwüre der unteren Extremitäten (LEUs) sind mit einer geschätzten Prävalenz von 1 bis 2 % bei Erwachsenen in den USA sehr häufig und haben erhebliche Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. SUIs werden aufgrund unterschiedlicher Ursachen, Pathogenese und Behandlung in zwei Gruppen eingeteilt: Beingeschwüre und Fußgeschwüre. Selbst mit der besten derzeit verfügbaren Behandlung sind 25 bis 50 % der Beingeschwüre und mehr als 30 % der Fußgeschwüre nach 6-monatiger Behandlung nicht vollständig abgeheilt.
Etwa 70 % der Beingeschwüre werden durch eine Venenerkrankung verursacht, und fast 20 % sind auf eine arterielle Insuffizienz oder eine gemischte arteriovenöse Erkrankung zurückzuführen. Ungefähr 85 % der Fußgeschwüre werden durch eine periphere Neuropathie verursacht, die oft durch eine arterielle Erkrankung kompliziert wird.
Risikofaktoren für venöse Beingeschwüre sind: höheres Alter, weibliches Geschlecht, Familiengeschichte von venösen Beingeschwüren, weiße Rasse, Vorgeschichte von tiefen Venenthrombosen oder Venenentzündungen, frühere Beinverletzung, chronisches Beinödem, Bewegungsmangel und längeres Stehen.
Die Risikofaktoren für ein Arteriengeschwür sind: Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Fettleibigkeit und Rauchen. Zu den Risikofaktoren für Fußgeschwüre zählen Gefühlslosigkeit, eingeschränkte Beweglichkeit der Gelenke, anatomische Anomalien, Diabetes mellitus, Gefäßerkrankungen und wiederholte Erhöhungen des lokalen Drucks.
Patienten mit venösen Beingeschwüren benötigen mehr medizinische Ressourcen als Patienten in einer demografisch vergleichbaren Kontrollpopulation. Sie verpassen auch Arbeitstage aufgrund von Komplikationen im Zusammenhang mit Geschwüren oder der Notwendigkeit einer Nachsorge.
Diese Umstände führen zu höheren Kosten für den Verlust von Arbeitsplätzen, die fast ein Drittel höher sind als die Kosten für die Gesamtbevölkerung. Patienten mit diabetischen Fußgeschwüren werden häufiger ins Krankenhaus eingeliefert, benötigen mehr häusliche Pflege und müssen häufiger die Notaufnahme und Ambulanzen aufsuchen als Patienten in der Gesamtpopulation.
Da einige Empfehlungen auf den Ergebnissen kleiner Beobachtungsstudien oder Expertenmeinungen basieren, warnen die Autoren vor Meinungsverschiedenheiten bezüglich einiger empfohlener Ansätze; Sie sagen jedoch: „Der hier vorgeschlagene Ansatz hat sich in unserer medizinischen Praxis als nützlich erwiesen.“
Physiopathologische Merkmale von Ulkusarten
♦ Venöse Geschwüre
Wenn die Klappen in den Beinvenen beschädigt oder die Venen erweitert sind, kommt es zu einem retrograden Blutfluss und einer venösen Hypertonie. Anhaltender ambulanter Venendruck führt zum Abtransport von ödemverursachender Flüssigkeit und Proteinen sowie zur Extravasation roter Blutkörperchen, was wiederum zur Hämosiderinablagerung und Pigmentierung führt.
Die mechanische Zerstörung von Endothelzellen und ihrer Glykokalyxbedeckung führt zur Marginalisierung und Aktivierung von Leukozyten, was zu anhaltender Entzündung und oxidativem Stress sowie zur Expression mehrerer Zytokine und Chemokine führt. Eine übermäßige Expression von Matrix-Metalloproteinasen verändert die Kollagenerneuerung und führt zur Zerstörung von Hautgewebe und anschließender Geschwürbildung.
Die perikapilläre Fibrinablagerung fängt Wachstumsfaktoren ein, stört die Sauerstoffdiffusion und trägt so zur lokalen Gewebehypoxie bei. Das Endergebnis ist eine offene, nässende Wunde mit überlappendem Belag und umgebender Verhärtung.
♦ Arterielle Geschwüre
Arterielle Geschwüre sind die Folge einer gestörten Gewebedurchblutung. Zusätzlich zur intramuralen Einschränkung des Blutflusses tragen auch extramurale Strangulation und Wandverdickung zu einer verminderten Durchblutung bei.
Ursachen für eine verminderte arterielle Durchblutung sind atherosklerotische periphere Gefäßerkrankungen, makro- und mikrovaskuläre Erkrankungen aufgrund von Diabetes mellitus, Vaskulitis und Mikrothromben. Eine verminderte Durchblutung der Haut und des Weichgewebes führt zu Ischämie und nachfolgender Nekrose, die zu Geschwüren am Bein führt. Wiederkehrende Episoden von Ischämie und Reperfusion tragen ebenfalls zur Gewebeschädigung bei.
♦ Diabetische Geschwüre
Die Ursachen für diabetische Fußgeschwüre sind multifaktoriell und umfassen arterielle Insuffizienz und Neuropathie, die eine Prädisposition für Verletzungen und Geschwürbildung mit sich bringen. Der Verlust des Schutzgefühls bei Patienten mit Diabetes macht sie anfällig für körperliche Traumata. Daher sollten Patienten mit Diabetes eine sorgfältige Fußpflege und häufige Inspektion ihrer Füße durchführen.
Mangelndes Schwitzen und eine beeinträchtigte Fußdurchblutung führen zu Hauttrockenheit, was Hautläsionen nach minimalen wiederholten Traumata begünstigt. Die autonome Neuropathie führt zu Fußdeformitäten (z. B. Charcot-Fuß), die durch Druck auf hervorstehende Bereiche des Fußes entstehen. Andere Anomalien im Zusammenhang mit Diabetes mellitus (z. B. eine fehlerhafte Leukozytenfunktion) beeinträchtigen die Wundheilung und führen zum Fortbestehen von Geschwüren und Sekundärinfektionen.
♦ Druckgeschwüre
Druckgeschwüre werden durch ständigen Druck auf knöcherne Vorsprünge wie die Ferse verursacht und entstehen meist bei nicht gehfähigen Patienten. Eine längere Gewebekompression zusammen mit Reibung und Scherung führt zu lokaler Gewebeischämie und Nekrose, was zur Bildung von Geschwüren führt. ?
Diagnose
♦ Identifizierung der Art des Geschwürs
Die meisten Arten von Geschwüren können anhand ihres Aussehens und ihrer Lage identifiziert werden. Es sollte eine Anamnese erhoben werden, die sich auf gleichzeitig bestehende Erkrankungen wie Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und tiefe Venenthrombose konzentriert und Hinweise auf die zugrunde liegende Ursache des Geschwürs geben kann. Zusätzlich zur Untersuchung der Wunde und der umgebenden Haut sollte die körperliche Untersuchung eine neurovaskuläre Untersuchung umfassen, um Neuropathie und arterielle Insuffizienz festzustellen.
♦ Venöse Geschwüre
Typischerweise treten venöse Beingeschwüre auf der medialen Seite des Beins zwischen der unteren Wade und dem Innenknöchel auf, begleitet von Ödemen, Pigmentierung (kombiniertes Hämosiderin und Melanin), venöser Dermatitis, weißer Atrophie (porzellanweiße Narben, Teleangiektasie und Pigmentierung) usw Lipodermatosklerose.
Patienten berichten häufig über Schmerzen oder ein brennendes Gefühl (oder beides) und eine Schwellung im Bein, die im Laufe des Tages zunimmt und mit der Hochlagerung des Beins abnimmt. Die Anamnese des Patienten kann auch Aufschluss über eine tiefe Venenthrombose, ein Trauma oder eine Operation am betroffenen Bein geben. Venöse Beingeschwüre sind oberflächlich und unregelmäßig geformt und enthalten Granulationsgewebe oder gelbes Fibrin. Venöser Reflux kann mittels Doppler-Ultraschall des Beins diagnostiziert werden.
♦ Arterielle Geschwüre
Arterielle Geschwüre treten häufiger bei Rauchern und Patienten mit Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Bluthochdruck auf. Bei Patienten kann es in der Vergangenheit zu Claudicatio intermittens oder Ruheschmerzen kommen, die sich verschlimmern, wenn das Bein angehoben wird, und nachlassen, wenn das Bein hängt. Arterielle Geschwüre können den distalen Teil des Fußes, traumatisierte Bereiche (z. B. Zehen und Fersen) und den vorderen Teil des Beins betreffen, wo keine Arterienredundanz besteht.
Geschwüre sind oft trocken und erscheinen „perforiert“ mit gut abgegrenzten Rändern und einer blassen, nicht granulierten, nekrotischen Basis. Arterielle Geschwüre können auch sehr tief sein. Abnormale Pedalimpulse, Kälte in einem einzelnen Bein oder Fuß, eine verlängerte Venenfüllungszeit und das Vorhandensein eines Oberschenkelgeräusches lassen die Diagnose auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit schließen.
Eine verzögerte Wiederauffüllung und Verfärbung der Kapillaren, Hautatrophie und fehlende Fußbehaarung sind möglicherweise nicht hilfreich für die Diagnosestellung. Aufgrund arteriovenöser Shunts ist ein ischämischer Fuß manchmal rosa und relativ warm. Das Hochlagern des Beins kann die Schmerzen verschlimmern, da das Blut abfließt und der Fuß blass wird (Hochlagerungsblässe). Eine verzögerte Rückkehr der roten Farbe oder eine längere Venenfüllung bei hängendem Bein können ebenfalls ein Zeichen für eine verminderte Durchblutung sein.
Neben der Palpation der arteriellen Pulse in Bein und Fuß ist die Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) eine einfache Methode zur Identifizierung einer verminderten Durchblutung der unteren Extremitäten. Die Messungen werden mit einer Standard-Blutdruckmanschette und einem EchoDoppler-Gerät durchgeführt. Ein Index <0,9 weist auf eine arterielle Insuffizienz hin und ist ein Indikator für eine weitere Untersuchung durch einen Gefäßchirurgen. Niedrigere IBTs sind mit schwereren Gefäßerkrankungen verbunden, und Verhältnisse < 0,5 werden häufig bei Patienten mit Geschwüren beobachtet, die als Folge einer arteriellen Insuffizienz entstanden sind.
Falsch normale oder sogar erhöhte IBT können bei Patienten mit nicht komprimierbaren Gefäßen, Patienten mit Diabetes aufgrund von Blutgefäßglykation und bei älteren Patienten mit Gefäßverkalkung beobachtet werden. Bei unklarer Diagnose können die Computertomographie-Angiographie und die Magnetresonanz-Angiographie eingesetzt werden. Der transkutane Sauerstoffdruck (Sauerstoffgehalt des Gewebes unter der Haut) ist, wenn er gemessen werden kann, ein guter Indikator für eine Extremitätenischämie.
Eine aktuelle Metaanalyse zeigte, dass ein transkutaner Sauerstoffdruck von 20 mm Hg ein gültiger Grenzwert für die Vorhersage der Notwendigkeit einer Gliedmaßenamputation war und dass ein transkutaner Sauerstoffdruck von 30 mm Hg ein angemessener Wert für die Vorhersage der Heilung der Gliedmaße war. Wunde nach Gliedmaßenamputation.
♦ Neuropathische diabetische Geschwüre
Neuropathie tritt normalerweise bei Patienten mit Diabetes mellitus auf und ist ein Hauptrisikofaktor für Fußgeschwüre. Blutzucker (oder glykiertes Hämoglobin) kann zur Beurteilung einer Hyperglykämie verwendet werden, und zur Beurteilung einer Neuropathie sollte eine Sensibilitätsuntersuchung der Beine und Füße durchgeführt werden. Neuropathische Geschwüre befinden sich in der Regel an traumatischen Stellen (häufig wiederholt) oder an Stellen mit anhaltendem Druck, wie z. B. der Zehenspitze (z. B. Hammerzehe), der medialen Seite der ersten Phalanx des Mittelfußgelenks oder der Plantarfläche des Fußes Füße.
Eine einfache Bewertung unter Verwendung eines 10-g-Filaments als Maß für die Fähigkeit des Fußes, Empfindungen wahrzunehmen, wurde validiert, unabhängig davon, ob die Bewertung auf der Fähigkeit des Fußes erfolgt, die Vibration einer Standard-Stimmgabel wahrzunehmen. An Stellen mit Schwielen sollte kein Test auf Neuropathie durchgeführt werden.
♦ Druckgeschwüre
Druckgeschwüre entstehen aufgrund der Unfähigkeit, anhaltenden Druck auf der Haut, typischerweise an der Ferse, zu spüren (z. B. Neuropathie) oder zu lindern (z. B. Abschwächung). Hautatrophie und Verlust von Muskelmasse, häufige Erkrankungen bei geschwächten Patienten, tragen zusätzlich zur Anfälligkeit für die Bildung von Druckgeschwüren bei.
Identifizierung der Infektion
Obwohl es schwierig sein kann, ist die Erkennung einer Infektion in IEUs von entscheidender Bedeutung. Von allen UEIs sind diabetische Fußgeschwüre am anfälligsten für Infektionen; In mehr als der Hälfte der Fälle verläuft die Infektion bereits klinisch, wenn sich der Patient einem Arzt vorstellt. Die frühzeitige Erkennung einer Infektion bei diabetischen Fußgeschwüren ist von entscheidender Bedeutung, da jeder fünfte Patient mit einem infizierten Fuß letztendlich amputiert wird.
Die Diagnose einer Infektion ist klinisch und sollte nicht auf Abstrichbefunden von der Wundoberfläche basieren. Mikrobiologische Erkenntnisse unterstützen und leiten die Antibiotikatherapie. Anzeichen und Symptome einer lokalisierten Infektion sind lokale Wärme, Erythem, Druckempfindlichkeit oder Schmerzen, Schwellung und eitriger Ausfluss. Eine systemische Infektion und die anschließende Reaktion des Wirts äußern sich in Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose, sich ausbreitendem Erythem und Lymphangitis.
Wenn eine anfängliche Antibiotikabehandlung erfolglos bleibt, können ein tiefer Wundabstrich, eine Aspiration von eitrigem Sekret und eine Gewebebiopsie dabei helfen, den Erreger zu identifizieren und eine Antibiotikatherapie zu wählen. Die meisten akuten Infektionen, die nicht mit Antibiotika behandelt wurden, werden durch grampositive Erreger wie Staphylokokken verursacht.
Chronische Infektionen, insbesondere nach der Gabe von Antibiotika, sind im Allgemeinen polymikrobiell mit grampositiven, gramnegativen und anaeroben Bakterien. Schwere nekrotisierende Infektionen sind durch Knistern, Blasen und ausgedehnte Nekrosen gekennzeichnet und erfordern eine dringende Konsultation eines Gefäßchirurgen. Eine zugrunde liegende Osteomyelitis ist bei diabetischen Fußgeschwüren keine Seltenheit und sollte bei tiefen, chronischen Geschwüren an den Knochen vermutet werden. Eine sterile, stumpfe Metallsonde kann tief in die Wunde eingeführt werden.
Bei Krankenhauspatienten kann die Diagnose einer Osteomyelitis durch die Identifizierung des Knochens in der Tiefe des Geschwürs (Gefühl von hartem Sand) mit größerem Vorhersagewert gestellt werden. Obwohl das Standardkriterium für die Diagnose einer Osteomyelitis eine Knochenbiopsie ist, können Infektionen durch nicht-invasive Methoden wie einfache Radiographie oder Magnetresonanztomographie bestätigt werden, die empfindlicher ist als einfache Radiographie.
Behandlung
♦ Allgemeine Grundsätze
Es gibt eine Reihe von Richtlinien für den Umgang mit UEIs. Zu den allgemeinen Grundsätzen gehören Wunddebridement, Infektionskontrolle, Anlegen von Verbänden, lokale Druckentlastung und Behandlung von Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus und peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Es sollten auch Änderungen des Lebensstils (z. B. Raucherentwöhnung und Ernährungsumstellung) vorgenommen werden, um die Behandlung der Grunderkrankungen zu unterstützen.
♦ Debridement von Wunden
Beim Debridement, bei dem devitalisiertes Gewebe entfernt wird, wird die Bakterienbelastung reduziert. Die schnellste Methode besteht darin, ein sorgfältiges chirurgisches Debridement (mit einem Skalpell, einer scharfen Schere oder beidem) an lebensfähigem blutendem Gewebe durchzuführen und dabei alternde Fibroblasten aus dem Wundbett sowie phänotypisch und genotypisch abnormale Keratinozyten vom Wundrand zu entfernen. . Auch autolytische Verbände (Alginate, Hydrokolloide, Hydrogele) und enzymatische Wirkstoffe (Kollagenase) können verwendet werden. Allerdings sind diese Optionen langsamer als das chirurgische Debridement und weniger schmerzhaft und traumatisch.
♦ Infektionskontrolle
Eine systematische Überprüfung von 45 randomisierten kontrollierten Studien mit 4.486 Patienten ergab keine Beweise für den routinemäßigen Einsatz einer systemischen Antibiotikaprophylaxe bei SUIs. Obwohl die Überprüfung Belege für die topische Anwendung von jodiertem Cadexomer ergab, gibt es keine Belege für die längere oder routinemäßige Anwendung von Produkten auf Silber- oder Honigbasis bei nicht infizierten Wunden. „In unserer Praxis“, sagen die Autoren, „verwenden wir topisches jodiertes Cardexomer bei kontaminierten Geschwüren ohne eindeutige Anzeichen einer Infektion und als Ergänzung zur systemischen Antibiotikatherapie bei infizierten Geschwüren.“
Wenn der Verdacht auf eine Infektion besteht, weil ein übelriechender, eitriger Ausfluss vorliegt oder weil nach routinemäßigem Débridement keine Heilung erreicht wird, kann die Infektion durch Gewebebiopsien (sofern verfügbar) oder quantitativ validierte Wundabstriche (nicht erforderlich, wenn eine Infektion offensichtlich ist) bestätigt werden.
Bei Geschwüren mit einer hohen Bakterienlast (> 106 koloniebildende Einheiten/Gramm Gewebe oder ein beliebiges Maß an β-hämolytischen Streptokokken) nach ausreichendem Debridement, topischer oder systemischer Antibiotikatherapie gegen grampositive Bakterien, wie Dicloxacillin, Cephalexin oder Clindamycin. „In unserer Praxis“, stellen sie fest, „werden zuerst topische Antibiotika eingesetzt, es sei denn, es liegen Hinweise auf eine offensichtliche Infektion vor.“
Aufgrund der multibakteriellen Ursachen bei Patienten mit Diabetes sollten systemische Breitbandantibiotika eingesetzt werden, die sowohl grampositive und gramnegative Bakterien als auch anaerobe Keime abdecken. Mögliche Wirkstoffe sind die Kombination eines Penicillins und eines ß-Lactamase-Hemmers oder ein Fluorchinolon oder Linezolid allein.
Patienten mit disseminiertem Cellulitis-Erythem oder klinisch signifikanten Anzeichen einer systemischen Infektion (z. B. Fieber, Schüttelfrost oder Lymphangitis) oder Patienten mit gleichzeitig bestehenden klinisch signifikanten Erkrankungen oder immungeschwächten Patienten (unkontrollierter Diabetes mellitus oder Anwendung systemischer Glukokortikoide) und Patienten mit einer Infektion, die sich verschlimmert oder nicht auf orale Antibiotika anspricht, sollten grundsätzlich intravenöse Antibiotika erhalten. Bei hartnäckigen oder komplexen Infektionen ist es ratsam, einen Spezialisten für Infektionskrankheiten zu konsultieren.
♦ Wundverband
Zur Behandlung von Wunden sollten Verbände verwendet werden, die für eine ausreichende Feuchtigkeitsversorgung sorgen (und gleichzeitig die Mazeration begrenzen) und das Geschwür vor weiteren Verletzungen und Schnitten schützen. Es gibt eine Vielzahl von Wundauflagen, beispielsweise Hydrokolloide, Alginate und Schäume. Viele Verbände können bis zu einer Woche an Ort und Stelle bleiben, es sei denn, sie riechen oder sind mit Exsudat gesättigt. Die Entscheidung, welche Art von Bandage verwendet werden soll, hängt von den Vorlieben des Patienten und des Fachmanns ab.
Im Allgemeinen werden trockene Wunden mit feuchtigkeitsfördernden Verbänden behandelt, während exsudative Wunden mit saugfähigen Verbänden behandelt werden sollten. Bandagen gibt es auch in Kombination mit antiseptischen Wirkstoffen (z. B. Silbernanopartikeln); Diese können kurzfristig nützlich sein, um die Bakterienkonzentration bei einer Infektion zu reduzieren, werden jedoch nicht für die langfristige Anwendung empfohlen. Schaumverbände sind trotz häufiger Anwendung nicht wirksamer als andere Standardverbände.
♦ Druckentlaster
Zur Vorbeugung und Behandlung von Druckgeschwüren ist es sehr wichtig, Druck auf den Knochen zu vermeiden oder zu minimieren. Bei allen hospitalisierten Patienten sollte eine proaktive Risikobewertung für Dekubitus (Braden-Skala) durchgeführt werden. Um Schäden zu minimieren, sind häufige Umlagerungen, die Verwendung von druckmindernden Oberflächen (z. B. einer Wechseldruckmatratze) und Orthesen, die den Ulkusdruck lindern, wichtig.
Spezifische Therapien je nach Art des Geschwürs
♦ Venöse Geschwüre
Bei venösen Beingeschwüren wird eine Kompressionstherapie dringend empfohlen. Der Kompressionsverband wird von den Zehen bis zu den Knien angelegt und sollte die Ferse umfassen. Es wird ein abgestufter Druck ausgeübt, mit mehr Druck am distalen Ende. Jeder nachfolgende Wrapper muss den vorherigen um 50 % überlappen. Mehrere große klinische Studien und systematische Überprüfungen kamen zu dem Schluss, dass die Kompressionstherapie im Vergleich zur nichtkompressiven Therapie die Heilung von venösen Beingeschwüren fördert und das Risiko eines erneuten Auftretens verringert, ähnlich wie bei einem chirurgischen Eingriff.
Mehrkomponentensysteme mit einer elastischen Binde scheinen wirksamer zu sein als solche, die nur nichtelastische Komponenten enthalten. Zur Behandlung von venösen Beingeschwüren mit Krampfadern, postthrombotischem Syndrom oder Lymphödem werden Kompressionsdrücke zwischen 30 und 40 mm Hg empfohlen. In ihrer Praxis verwenden die Autoren eine modifizierte Kompressionstherapie für Patienten mit leichter bis mittelschwerer arterieller Verschlusskrankheit (z. B. IBT zwischen 0,5 und 0,8), indem sie einen nichtelastischen Verband anlegen oder die Anzahl der Kompressionsschichten reduzieren und eine wöchentliche Überwachung der Patienten sicherstellen dass der arterielle Fluss ausreichend ist.
In schweren Fällen (OBY <0,5) ist eine Kompression nicht angezeigt, da sie den arteriellen Fluss weiter reduzieren kann. Eine venöse Ablation scheint die Häufigkeit von Rezidiven zu verringern und kann die Heilung von venösen Beingeschwüren erleichtern, obwohl es noch an Belegen aus gut durchgeführten Studien mangelt. Eine Metaanalyse von Studien, an denen Patienten mit venösen Beingeschwüren teilnahmen, zeigte, dass 45 % aller Geschwüre allein auf oberflächlichen venösen Reflux zurückzuführen sind, während 88 % der Patienten mit venösen Beingeschwüren einen Reflux im System haben. oberflächlich.
Der oberflächliche Venenreflux kann ambulant mit Verfahren wie Sklerotherapie oder Laser- oder Radiofrequenz-Venenablation behandelt werden. Aufgrund des Konzepts, dass Entzündungen eine Rolle bei der Pathogenese von venösen Beingeschwüren spielen, wurde in zwei kleinen randomisierten kontrollierten Studien die Wirksamkeit der Zugabe einer Dosis von 300 mg/Tag oralem Aspirin zur Kompression untersucht, was zu positiven Ergebnissen führte. Allerdings schränken die geringe Stichprobengröße und die damit verbundenen Probleme für die Studienqualität (kurze Nachbeobachtungszeit und schlechte Beschreibung des Placebos) die Möglichkeit ein, in diesen Fällen Rückschlüsse auf den Nutzen und Schaden des regelmäßigen Aspirinkonsums zu ziehen. .
Die Autoren verschreiben Patienten mit venösen Beingeschwüren Aspirin, wenn keine Kontraindikation besteht. Trotz des Mangels an Daten aus randomisierten kontrollierten Studien wird die autologe Spalthauttransplantation häufig zur Debridementierung chronischer, nicht infizierter, nicht heilender IEUs, insbesondere venöser Beingeschwüre, eingesetzt, mit einer Erfolgsquote von bis zu 90 % nach 5 Jahren.
Da sich gezeigt hat, dass chirurgische Eingriffe (z. B. Venenligatur und -stripping) die Häufigkeit des Wiederauftretens venöser Beingeschwüre verringern, sollten Patienten mit chronischen UEIs, die trotz Débridement nicht geheilt sind, überwiesen werden. einen Gefäßchirurgen aufsuchen, um einen venösen Eingriff in Betracht zu ziehen. Bei venösen Beingeschwüren, die durch andere kleine Krampfadern als die Saphena-Venen verursacht werden, kann neben der Kompression auch ein intravenöser Eingriff eingesetzt werden.
♦ Arterielle Geschwüre
Die wirksamste Methode zur Beschleunigung der Heilung arterieller Geschwüre ist die Wiederherstellung des lokalen Blutflusses durch Revaskularisation. Eine systematische Überprüfung der Wirksamkeit der Revaskularisierung bei Fußgeschwüren mithilfe endovaskulärer Therapien oder Bypass-Operationstechniken oder bei Patienten mit Diabetes mellitus und peripherer arterieller Verschlusskrankheit kam zu dem Schluss, dass nicht genügend Daten vorliegen, um eine Revaskularisierungsmethode gegenüber einer anderen zu empfehlen. Die Entscheidung, einen endovaskulären Eingriff oder eine offene Bypass-Operation durchzuführen, sollte auf den Merkmalen und Vorlieben des Patienten sowie auf der Erfahrung und den Vorlieben des Chirurgen basieren.
♦ Diabetische und Druckgeschwüre neuropathischen Ursprungs
Eine sorgfältige Untersuchung des Schuhwerks des Patienten kann dabei helfen, falsche Passform, Abnutzung oder das Vorhandensein von Fremdkörpern zu erkennen, die zur Geschwürbildung beitragen. Eine Druckentlastung ist bei neuropathischen Geschwüren unerlässlich und kann durch die Verwendung von Vollkontaktgipsen (d. h. nicht abnehmbaren Gipsverbänden), abnehmbaren Stiefeln und Sofort-Vollkontaktzylindern (d. h. abnehmbaren Verdrängungszylindern) erreicht werden. (die durch das Hinzufügen von Gips nicht mehr entfernt werden können), Glasfaserstiefeln und Rollstühlen und in geringerem Maße auch Heilsandalen, Krücken und Gehhilfen.
In zwei Metaanalysen waren nicht entfernbare Methoden (Vollkontaktformen oder Instant-Vollkontaktformen) bei der Heilung von Fußsohlengeschwüren wirksamer als abnehmbare Methoden. Der Einsatz spezieller Systeme, die den Stoßdruck messen, während der Patient barfuß oder mit Schuhen geht, kann dabei helfen, die Behandlung individuell anzupassen. Patienten sollten außerdem an einen Fuß- und Sprunggelenkspezialisten überwiesen werden, um eine Korrektur etwaiger Knochenanomalien in Betracht zu ziehen. Allerdings sind viele chirurgische Entlastungsverfahren bei der Vorbeugung von Geschwüren wirksamer als aktive Geschwüre.
♦ Fortgeschrittene Behandlungen
Wenn eine Wunde zu Beginn der Behandlung nicht auf die Standardbehandlung anspricht (wobei eine Reaktion typischerweise als 30 %ige Verringerung der Wundgröße bei venösen Beingeschwüren und 50 %ige Verringerung der Wundgröße bei diabetischen Fußgeschwüren innerhalb von 4 Wochen definiert wird), Eine Überweisung an einen Wundspezialisten ist angezeigt.
Bei venösen Beingeschwüren können ergänzende Behandlungen in Betracht gezogen werden, die zur Beschleunigung der Heilung orale Medikamente wie Pentoxifyllin, Aspirin, Simvastatin und Sulodexid sowie zell- und gewebebasierte Produkte wie Skin Construct Living Bilayer, die porcine Submukosa, umfassen Dünndarm, eine synthetische Matrix aus Poly-N-Acetylglucosamin oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierendem Faktor.
Zu den Zusatztherapien, die bei diabetischen Fußgeschwüren angewendet werden können, gehören aus Blutplättchen gewonnener Wachstumsfaktor, plättchenreiches Plasma, Plazentamembranen, menschliche Amyotenmembran, zweischichtiges Hautäquivalent, Hautersatzstoffe, Unterdruck-Wundtherapie und hyperbare Sauerstofftherapie. Weitere vielversprechende Therapien sind Ultraschall, Elektrostimulation, extrakorporale Stoßwellentherapie und Rückenmarkstimulation.
Patientenstandort
Patienten mit einer Gliedmaßen- oder lebensbedrohlichen Erkrankung sollten ins Krankenhaus eingeliefert und von einem Gefäßchirurgen oder Wundspezialisten untersucht werden. Patienten mit systemischer Infektion und solche mit ausgedehnter lokaler Infektion, die nicht auf orale Antibiotika ansprechen, sollten zur intravenösen Antibiotikagabe ins Krankenhaus eingeliefert werden.
Patienten, die abhängig sind oder nicht in der Lage sind, Wunden zu versorgen, müssen möglicherweise zu Hause oder in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung oder einem Krankenhaus untergebracht werden. Alle anderen Patienten können mit Wundverband und Druckentlastung (sofern angezeigt) behandelt und an ihren Hausarzt oder Wundspezialisten überwiesen werden.
Auch die Intervention eines Orthopäden sollte in Betracht gezogen werden, um den Einsatz eines orthopädischen Schuhs als präventive Maßnahme zu beurteilen. Schließlich sollten sich medizinische Fachkräfte angesichts der Belastung durch UEI nicht nur auf die frühzeitige Intervention, sondern auch auf die Prävention bei Patienten mit UEI-Risiko konzentrieren.
