Le ulcere degli arti inferiori (LEU) sono molto comuni con una prevalenza stimata dell’1-2% tra gli adulti statunitensi e un effetto importante sulla salute pubblica. Le IUS sono divise in due gruppi: ulcere delle gambe e ulcere del piede, a causa delle differenze nelle cause, nella patogenesi e nel trattamento. Anche con le migliori cure attualmente disponibili, dal 25% al 50% delle ulcere alle gambe e oltre il 30% delle ulcere del piede non guariscono completamente dopo 6 mesi di trattamento.
Circa il 70% delle ulcere alle gambe sono causate da malattie venose e quasi il 20% sono dovute a insufficienza arteriosa o malattia artero-venosa mista. Circa l’85% delle ulcere del piede sono causate da neuropatia periferica, spesso complicata da malattia arteriosa.
I fattori di rischio per le ulcere venose delle gambe sono: età avanzata, sesso femminile, storia familiare di ulcere venose delle gambe, razza bianca, storia di trombosi venosa profonda o flebite, precedenti lesioni alle gambe, edema cronico delle gambe, stile di vita sedentario e posizione eretta prolungata.
I fattori di rischio per qualsiasi ulcera arteriosa sono: diabete mellito, ipertensione, iperlipidemia, obesità e fumo. I fattori di rischio per le ulcere del piede comprendono mancanza di sensibilità, mobilità articolare limitata, anomalie anatomiche, diabete mellito, malattie vascolari e aumenti ripetitivi della pressione locale.
I pazienti con ulcere venose delle gambe richiedono più risorse mediche rispetto ai pazienti di una popolazione di controllo demograficamente comparabile. Inoltre perdono giorni lavorativi a causa di complicazioni legate all’ulcera o della necessità di follow-up.
Queste circostanze si traducono in costi di perdita di posti di lavoro più elevati, che sono quasi un terzo superiori a quelli di una popolazione complessiva. I pazienti con ulcere del piede diabetico vengono ricoverati in ospedale più frequentemente, richiedono più assistenza sanitaria domiciliare e fanno più visite al pronto soccorso e in ambulatori rispetto ai pazienti di una popolazione combinata.
Poiché alcune raccomandazioni si basano sui risultati di piccoli studi osservazionali o sull’opinione di esperti, gli autori avvertono del disaccordo riguardo ad alcuni approcci raccomandati; Tuttavia, dicono, “l’approccio che proponiamo qui si è dimostrato utile nella nostra pratica medica”.
Caratteristiche fisiopatologiche dei tipi di ulcera
♦ Ulcere venose
Quando le valvole delle vene delle gambe sono danneggiate o le vene sono dilatate, si verifica un flusso sanguigno retrogrado e ipertensione venosa. Una pressione venosa ambulatoriale sostenuta provoca la rimozione dei liquidi e delle proteine che causano l’edema e lo stravaso di globuli rossi, che a sua volta provoca deposizione e pigmentazione di emosiderina.
La distruzione meccanica delle cellule endoteliali e della loro copertura del glicocalice causa la marginalizzazione e l’attivazione dei leucociti, portando a infiammazione persistente e stress ossidativo, insieme all’espressione di molteplici citochine e chemochine. L’eccessiva espressione delle metalloproteinasi della matrice altera il rinnovamento del collagene e provoca la distruzione dei tessuti dermici e la successiva formazione di ulcere.
La deposizione di fibrina pericapillare intrappola i fattori di crescita e interrompe la diffusione dell’ossigeno, contribuendo così all’ipossia tissutale locale. Il risultato finale è una ferita aperta e drenante con sfaldamento sovrapposto e indurimento circostante.
♦ Ulcere arteriose
Le ulcere arteriose sono il risultato di una ridotta perfusione tissutale. Oltre alla restrizione intramurale del flusso sanguigno, anche lo strangolamento extramurale e l’ispessimento murale contribuiscono alla ridotta perfusione.
Le cause di ridotto flusso sanguigno arterioso sono la malattia vascolare periferica aterosclerotica, la malattia macro e microvascolare dovuta al diabete mellito, la vasculite e i microtrombi. La ridotta perfusione della pelle e dei tessuti molli provoca ischemia e successiva necrosi che porta all’ulcerazione della gamba. Anche episodi ricorrenti di ischemia e riperfusione contribuiscono al danno tissutale.
♦ Ulcere diabetiche
Le cause delle ulcere del piede diabetico sono multifattoriali e comprendono l’insufficienza arteriosa e la neuropatia, che conferiscono una predisposizione alle lesioni e alla formazione di ulcere. La perdita della sensazione protettiva nei pazienti con diabete li rende vulnerabili ai traumi fisici e pertanto, nei pazienti con diabete dovrebbero essere effettuate una meticolosa cura dei piedi e un’ispezione frequente dei loro piedi.
La carenza di sudorazione e la compromessa perfusione del piede causano secchezza cutanea, che facilita le lesioni cutanee a seguito di traumi minimi ripetitivi. La neuropatia autonomica porta a deformità del piede (p. es., piede di Charcot) derivanti dalla pressione su aree prominenti del piede. Altre anomalie legate al diabete mellito (come la funzione difettosa dei leucociti) compromettono la guarigione delle ferite e portano alla perpetuazione di ulcere e infezioni secondarie.
♦ Ulcere da pressione
Le ulcere da pressione sono causate dalla pressione costante sulle prominenze ossee come il tallone e di solito si sviluppano in pazienti non deambulanti. La compressione prolungata dei tessuti insieme all’attrito e al taglio produce ischemia e necrosi tissutale locale, portando alla formazione di ulcere. ?
Diagnosi
♦ Identificazione del tipo di ulcera
La maggior parte dei tipi di ulcere possono essere identificati in base al loro aspetto e alla loro posizione. Dovrebbe essere raccolta un’anamnesi concentrandosi sulle condizioni mediche coesistenti, come il diabete mellito, la malattia arteriosa periferica e la trombosi venosa profonda, che possono fornire un indizio sulla causa sottostante dell’ulcera. Oltre all’esame della ferita e della pelle circostante, l’esame obiettivo deve includere una valutazione neurovascolare per identificare la neuropatia e l’insufficienza arteriosa.
♦ Ulcere venose
Tipicamente, le ulcere venose delle gambe si verificano sull’aspetto mediale della gamba tra la parte inferiore del polpaccio e il malleolo mediale, accompagnate da edema, pigmentazione (emosiderina e melanina combinate), dermatite venosa, atrofia bianca (cicatrici bianco-porcellana, teleangectasia e pigmentazione) e lipodermatosclerosi.
I pazienti spesso riferiscono dolore o sensazione di bruciore (o entrambi) e gonfiore alla gamba, che aumenta durante il giorno e diminuisce con il sollevamento della gamba. L’anamnesi del paziente può anche rivelare trombosi venosa profonda, trauma o intervento chirurgico alla gamba interessata. Le ulcere venose delle gambe sono superficiali e di forma irregolare e contengono tessuto di granulazione o fibrina gialla. Il reflusso venoso può essere diagnosticato utilizzando l’ecografia Doppler della gamba.
♦ Ulcere arteriose
Le ulcere arteriose sono più comuni tra i fumatori e i pazienti con diabete mellito, iperlipidemia e ipertensione. I pazienti possono avere una storia di claudicatio intermittente o dolore a riposo che peggiora quando la gamba è sollevata e diminuisce quando la gamba è sospesa. Le ulcere arteriose possono coinvolgere la parte distale del piede, in aree traumatizzate (ad es., dita e talloni) e l’aspetto anteriore della gamba dove non vi è ridondanza arteriosa.
Le ulcere sono spesso secche e appaiono "perforate" con bordi ben delimitati e base necrotica chiara, non granulata. Le ulcere arteriose possono anche essere molto profonde. Polsi pedali anormali, freddo in una singola gamba o piede, un tempo di riempimento venoso prolungato e la presenza di un soffio femorale inclinano la diagnosi verso una malattia arteriosa periferica.
Il ritardo nel riempimento e nello scolorimento dei capillari, l’atrofia cutanea e la mancanza di peli dei piedi potrebbero non essere utili per stabilire una diagnosi. Un piede ischemico è talvolta rosa e relativamente caldo a causa degli shunt artero-venosi. Il sollevamento della gamba può peggiorare il dolore perché il sangue drena e il piede diventa pallido (pallore da elevazione). Anche il ritorno ritardato del colore rosso o il riempimento venoso prolungato quando la gamba è sospesa possono essere un segno di diminuzione della perfusione.
Oltre alla palpazione delle pulsazioni arteriose della gamba e del piede, un metodo semplice per identificare una diminuzione della perfusione degli arti inferiori è la misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI). Le misurazioni vengono eseguite con un bracciale standard per la pressione arteriosa e un dispositivo EchoDoppler. Un indice <0,9 indica insufficienza arteriosa ed è un indicatore di ulteriori indagini da parte di un chirurgo vascolare. IBT inferiori sono associati a malattie vascolari più gravi e rapporti <0,5 sono spesso osservati in pazienti con ulcere sviluppatesi a seguito di insufficienza arteriosa.
Un IBT falsamente normale o addirittura elevato può essere osservato in pazienti con vasi non comprimibili, pazienti con diabete causato dalla glicazione dei vasi sanguigni e in pazienti anziani con calcificazione vascolare. Quando la diagnosi non è chiara, possono essere utilizzate l’angio-tomografia computerizzata e l’angio-RM. La tensione transcutanea di ossigeno (livello di ossigeno nel tessuto sottocutaneo), quando può essere misurata, è un buon indicatore di ischemia degli arti.
Una recente meta-analisi ha dimostrato che una tensione transcutanea di ossigeno di 20 mm Hg era un valore limite valido per prevedere la necessità di amputazione dell’arto e che una tensione transcutanea di ossigeno di 30 mm Hg era un valore appropriato per prevedere la guarigione dell’arto. ferita dopo l’amputazione dell’arto.
♦ Ulcere diabetiche neuropatiche
La neuropatia di solito si verifica nei pazienti con diabete mellito ed è un importante fattore di rischio per l’ulcerazione del piede. La glicemia (o l’emoglobina glicata) può essere utilizzata per valutare l’iperglicemia e per valutare la neuropatia si deve eseguire un esame della sensibilità delle gambe e dei piedi. Le ulcere neuropatiche si localizzano solitamente in siti di trauma (spesso ripetitivo) o in siti sottoposti a pressione prolungata, come la punta del dito del piede (ad esempio, il dito a martello), il lato mediale della prima falange dell’articolazione metatarsale o la superficie plantare del piedi.
È stata convalidata una semplice valutazione utilizzando un filamento da 10 g come misura della capacità del piede di rilevare la sensazione, indipendentemente dal fatto che la valutazione venga effettuata sulla capacità del piede di percepire la vibrazione di un diapason standard. I test per la neuropatia non dovrebbero essere eseguiti su aree in cui sono presenti calli.
♦ Ulcere da pressione
Le ulcere da pressione si verificano a causa dell’incapacità di percepire (p. es., neuropatia) o di alleviare (p. es., indebolimento) una pressione prolungata sulla pelle, tipicamente sul tallone. L’atrofia cutanea e la perdita di massa muscolare, condizioni comuni nei pazienti debilitati, contribuiscono ulteriormente alla suscettibilità alla formazione di ulcere da pressione.
Identificazione dell’infezione
Sebbene possa essere difficile, il riconoscimento dell’infezione nelle IEU è essenziale. Di tutti gli UEI, le ulcere del piede diabetico sono le più soggette a infezioni; In più della metà dell’infezione l’infezione è clinica nel momento in cui il paziente si presenta a un operatore sanitario. L’identificazione precoce dell’infezione nelle ulcere del piede diabetico è fondamentale, perché 1 paziente su 5 con un piede infetto alla fine viene sottoposto ad amputazione.
La diagnosi di infezione è clinica e non deve basarsi sui risultati del tampone sulla superficie della ferita. I risultati microbiologici supportano e guidano la terapia antibiotica. Segni e sintomi di infezione localizzata comprendono calore locale, eritema, dolorabilità o dolore, gonfiore e secrezione purulenta. L’infezione sistemica e la conseguente risposta dell’ospite si manifestano con febbre, brividi, leucocitosi, eritema diffuso e linfangite.
Se il trattamento antibiotico iniziale non ha successo, il tampone profondo della ferita, l’aspirazione della secrezione purulenta e la biopsia tissutale possono aiutare a identificare l’agente eziologico e scegliere la terapia antibiotica. La maggior parte delle infezioni acute che non sono state trattate con antibiotici sono causate da organismi Gram-positivi come gli stafilococchi.
Le infezioni croniche, soprattutto dopo la somministrazione di antibiotici, sono generalmente polimicrobiche, con batteri gram-positivi, gram-negativi e anaerobici. Le infezioni necrotizzanti gravi sono caratterizzate dalla presenza di crepitii, vesciche e necrosi estesa, che richiedono una consultazione urgente con un chirurgo vascolare. L’osteomielite sottostante non è rara nelle ulcere del piede diabetico e dovrebbe essere sospettata in caso di ulcere profonde e croniche sulle ossa. Una sonda metallica smussata sterile può essere inserita in profondità nella ferita.
Nei pazienti ospedalizzati, l’osteomielite può essere diagnosticata con maggiore valore predittivo identificando l’osso nella profondità dell’ulcera (sensazione di sabbia dura). Sebbene il criterio standard per la diagnosi dell’osteomielite sia la biopsia ossea, le infezioni possono essere confermate con metodi non invasivi come la radiografia semplice o la risonanza magnetica, che è più sensibile della radiografia semplice.
Trattamento
♦ Principi generali
Esistono numerose linee guida per la gestione degli UEI. I principi generali includono lo sbrigliamento della ferita, il controllo delle infezioni, l’applicazione della medicazione, il sollievo dalla pressione localizzata e il trattamento di condizioni sottostanti come il diabete mellito e la malattia arteriosa periferica. Dovrebbero essere apportati anche cambiamenti allo stile di vita (p. es., cessazione del fumo e modifiche della dieta) per aiutare a gestire le condizioni di base.
♦ Sbrigliamento delle ferite
Il debridement, che prevede la rimozione del tessuto devitalizzato, riduce la carica batterica. Il metodo più rapido consiste nell’eseguire un accurato debridement chirurgico (utilizzando un bisturi, forbici affilate o entrambi) del tessuto sanguinante vitale, con rimozione dei fibroblasti senescenti dal letto della ferita e dei cheratinociti fenotipicamente e genotipicamente anomali dal bordo della ferita. . Possono essere utilizzate anche medicazioni autolitiche (alginati, idrocolloidi, idrogel) e agenti enzimatici (collagenasi). Sebbene queste opzioni siano più lente dello sbrigliamento chirurgico e meno dolorose e traumatiche.
♦ Controllo delle infezioni
Una revisione sistematica di 45 studi randomizzati e controllati su 4.486 pazienti non ha mostrato prove a sostegno dell’uso routinario della profilassi antibiotica sistemica per le IUS. Sebbene la revisione abbia mostrato prove a sostegno dell’uso topico del cadexomero iodato, non vi sono prove a sostegno dell’uso prolungato o routinario di prodotti a base di argento o miele su ferite non infette. “Nella nostra pratica”, affermano gli autori, “usiamo il cardexomero iodato topico per le ulcere contaminate senza una chiara evidenza di infezione e in aggiunta alla terapia antibiotica sistemica nelle ulcere infette”.
Se si sospetta un’infezione a causa della presenza di secrezioni purulente maleodoranti o perché la guarigione non viene raggiunta dopo lo sbrigliamento di routine, l’infezione può essere confermata mediante biopsie tissutali (se disponibili) o tamponi della ferita convalidati quantitativamente (non necessari quando l’infezione è evidente).
Per le ulcere che hanno un’elevata carica batterica (>106 unità formanti colonie/grammo di tessuto, o qualsiasi livello di streptococchi β-emolitici) dopo adeguato debridement, terapia antibiotica topica o sistemica contro batteri Gram-positivi, come dicloxacillina, cefalexina o clindamicina. "Nella nostra pratica", osservano, "gli antibiotici topici vengono utilizzati per primi, a meno che non vi sia evidenza di un’infezione evidente".
A causa delle cause multibatteriche nei pazienti con diabete, dovrebbero essere utilizzati antibiotici sistemici ad ampio spettro che coprano i batteri gram-positivi e gram-negativi nonché gli organismi anaerobici. Possibili agenti sono la combinazione di una penicillina e un inibitore della ß-lattamasi oppure un fluorochinolone o un linezolid da solo.
Pazienti con cellulite disseminata eritema o evidenza clinicamente significativa di infezione sistemica (ad es. febbre, brividi o linfangite), o pazienti con coesistenti condizioni mediche clinicamente significative o pazienti immunocompromessi (diabete mellito non controllato o uso di glucocorticoidi sistemici) e pazienti con infezione che peggiora o non risponde agli antibiotici orali dovrebbe generalmente ricevere antibiotici per via endovenosa. Per le infezioni refrattarie o complesse si consiglia di consultare uno specialista in malattie infettive.
♦ Medicazione della ferita
Per trattare le ferite dovrebbero essere utilizzate medicazioni che promuovono un adeguato livello di umidità (limitando al tempo stesso la macerazione) e proteggono l’ulcera da ulteriori lesioni e tagli. Esistono numerose medicazioni per ferite, come idrocolloidi, alginati e schiume. Molte bende possono essere lasciate in situ fino a 1 settimana, a meno che non siano maleodoranti o sature di essudato. La decisione su quale tipo di bendaggio utilizzare si basa sulle preferenze del paziente e del professionista.
In generale, le ferite secche vengono trattate con bende idratanti, mentre le ferite essudanti devono essere gestite con bende assorbenti. Le bende sono disponibili anche in combinazione con agenti antisettici (ad esempio, nanoparticelle d’argento); che possono essere utili nel breve termine per ridurre la concentrazione di batteri in caso di infezione, ma non sono consigliati per l’uso a lungo termine. Le medicazioni in schiuma, nonostante il loro uso frequente, non sono più efficaci di altre medicazioni standard.
♦ Limitatori di pressione
Per prevenire e curare le ulcere da pressione, è molto importante evitare o ridurre al minimo la pressione sull’osso. La valutazione proattiva del rischio di ulcere da pressione (scala di Braden) dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti ospedalizzati. Il riposizionamento frequente, l’uso di superfici che riducono la pressione (p. es., un materasso a pressione alternata) e plantari che alleviano la pressione sull’ulcera sono importanti per ridurre al minimo i danni.
Terapie specifiche in base al tipo di ulcera
♦ Ulcere venose
La terapia compressiva è altamente raccomandata per le ulcere venose delle gambe. Il bendaggio compressivo viene applicato dalle dita dei piedi alle ginocchia e deve includere il tallone. Viene applicata una pressione graduale, con maggiore pressione all’estremità distale. Ogni involucro successivo deve sovrapporsi al precedente del 50%. Diversi importanti studi clinici e revisioni sistematiche hanno concluso che la terapia compressiva, rispetto alla terapia non compressiva, promuove la guarigione delle ulcere venose delle gambe e riduce il rischio di recidiva, essendo simile all’intervento chirurgico.
I sistemi multicomponente contenenti una benda elastica sembrano essere più efficaci di quelli contenenti solo componenti non elastici. Per il trattamento delle ulcere venose delle gambe con vene varicose, sindrome post-trombotica o linfedema si consigliano pressioni di compressione comprese tra 30 e 40 mm Hg. Nella loro pratica, gli autori utilizzano una terapia compressiva modificata per i pazienti con malattia arteriosa da lieve a moderata (ad esempio, IBT tra 0,5 e 0,8) applicando un bendaggio non elastico o riducendo il numero di strati di compressione ed effettuando un monitoraggio settimanale dei pazienti per garantire che il flusso arterioso sia adeguato.
Nei casi gravi (OBY <0,5) la compressione non è indicata perché può ridurre ulteriormente il flusso arterioso. L’ablazione venosa sembra ridurre l’incidenza delle recidive e può facilitare la guarigione delle ulcere venose delle gambe, sebbene manchino ancora prove provenienti da studi ben condotti. Una meta-analisi di studi che includevano pazienti con ulcere venose delle gambe ha mostrato che il 45% di tutte le ulcere sono dovute solo al reflusso venoso superficiale, mentre l’88% dei pazienti con ulcere venose delle gambe ha un reflusso nel sistema. superficiale.
Il reflusso venoso superficiale può essere trattato in regime ambulatoriale con procedure come la scleroterapia o l’ablazione venosa con laser o radiofrequenza. A causa del concetto che l’infiammazione gioca un ruolo nella patogenesi delle ulcere venose delle gambe, due piccoli studi randomizzati e controllati hanno valutato l’efficacia dell’aggiunta di una dose di 300 mg/die di aspirina orale alla compressione, che ha portato a risultati benefici. Tuttavia, la piccola dimensione del campione e i relativi problemi di qualità dello studio (breve follow-up e scarsa descrizione del placebo) limitano la capacità di giungere a conclusioni sui benefici e sui danni dell’uso regolare di aspirina in questi casi. .
Gli autori prescrivono l’aspirina ai pazienti con ulcere venose delle gambe quando non è controindicata. Nonostante la mancanza di dati provenienti da studi randomizzati e controllati, l’innesto cutaneo autologo a spessore parziale viene spesso utilizzato per sbrigliare le IEU croniche non infette e non guarite, in particolare le ulcere venose delle gambe, con un tasso di successo fino al 90% a 5 anni.
Poiché è stato dimostrato che la chirurgia (p. es., legatura e stripping delle vene) riduce l’incidenza di recidive di ulcere venose delle gambe, i pazienti con UEI cronici che non sono guariti nonostante lo sbrigliamento dovrebbero essere indirizzati. ad un chirurgo vascolare per prendere in considerazione un intervento venoso. Per le ulcere venose delle gambe causate da piccole vene varicose diverse dal tipo safeno, può essere utilizzato l’intervento endovenoso insieme alla compressione.
♦ Ulcere arteriose
Il metodo più efficace per accelerare la guarigione delle ulcere arteriose è ripristinare il flusso sanguigno locale attraverso la rivascolarizzazione. Una revisione sistematica dell’efficacia della rivascolarizzazione per le ulcere del piede utilizzando terapie endovascolari o tecniche chirurgiche di bypass, o in pazienti con diabete mellito e arteriopatia periferica, ha concluso che non vi erano dati sufficienti per raccomandare un metodo di rivascolarizzazione rispetto a un altro. La decisione di eseguire una procedura endovascolare o un intervento chirurgico di bypass a cielo aperto dovrebbe basarsi sulle caratteristiche e sulle preferenze del paziente, nonché sull’esperienza e sulle preferenze del chirurgo.
♦ Ulcere diabetiche e da pressione di origine neuropatica
Un’attenta ispezione delle calzature del paziente può aiutare a identificare la vestibilità inadeguata, l’usura o la presenza di corpi estranei che contribuiscono alla formazione dell’ulcera. Il sollievo dalla pressione è essenziale nelle ulcere neuropatiche e può essere ottenuto con l’uso di gessi a contatto completo (cioè, gessi non rimovibili), stivali rimovibili, cilindri a contatto completo istantaneo (cioè cilindri di spostamento rimovibili). che diventano inamovibili a causa dell’aggiunta di gesso), stivali in vetroresina e sedie a rotelle e, in misura minore, con sandali curativi, stampelle e deambulatori.
In due meta-analisi, i metodi non rimovibili (stampi a contatto completo o stampi a contatto completo istantaneo) sono risultati più efficaci nella guarigione delle ulcere plantari rispetto ai metodi rimovibili. L’uso di sistemi specializzati che misurano la pressione d’urto mentre il paziente cammina a piedi nudi o con le scarpe può aiutare a personalizzare il trattamento. I pazienti devono inoltre essere indirizzati a uno specialista del piede e della caviglia per prendere in considerazione la correzione di eventuali anomalie ossee. Tuttavia, molte procedure chirurgiche di scarico sono più efficaci nel prevenire le ulcere rispetto alle ulcere attive.
♦ Trattamenti avanzati
Se una ferita non risponde alle cure standard (con una risposta generalmente definita come una riduzione del 30% delle dimensioni della ferita per le ulcere venose delle gambe e del 50% delle dimensioni della ferita per le ulcere del piede diabetico, entro 4 settimane) all’inizio del trattamento), è indicato il rinvio a uno specialista delle ferite.
Per le ulcere venose delle gambe, si possono prendere in considerazione trattamenti complementari che, al fine di accelerare la guarigione, includono farmaci orali come pentossifillina, aspirina, simvastatina e sulodexide, nonché prodotti a base di cellule e tessuti come il doppio strato vivente della struttura cutanea, la sottomucosa suina delle ulcere venose delle gambe. intestino tenue, una matrice sintetica costituita da poli-N-acetil glucosamina o fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi.
Le terapie aggiuntive che possono essere applicate alle ulcere del piede diabetico comprendono il fattore di crescita derivato dalle piastrine, il plasma ricco di piastrine, le membrane placentari, la membrana amiotica umana, l’equivalente cutaneo a doppio strato, i sostituti dermici della pelle, la terapia delle ferite a pressione negativa e l’ossigenoterapia iperbarica. Altre terapie promettenti includono gli ultrasuoni, la stimolazione elettrica, la terapia extracorporea con onde d’urto e la stimolazione del midollo spinale.
Posizione del paziente
I pazienti con qualsiasi condizione pericolosa per gli arti o per la vita devono essere ricoverati in ospedale e valutati da un chirurgo vascolare o da uno specialista delle ferite. I pazienti con infezione sistemica e quelli con infezione locale estesa che non rispondono agli antibiotici orali devono essere ricoverati in ospedale per ricevere antibiotici per via endovenosa.
I pazienti che sono dipendenti o incapaci di prendersi cura delle ferite possono richiedere il confinamento domiciliare o il confinamento in una struttura infermieristica qualificata o in un ospedale. Tutti gli altri pazienti possono essere trattati con medicazioni e dispositivi di riduzione della pressione (quando indicato) e indirizzati al proprio medico di base o specialista delle ferite.
Da considerare anche l’intervento di un ortopedico per valutare l’utilizzo di una scarpa ortopedica come misura preventiva. Infine, dato il peso dell’UEI, gli operatori sanitari dovrebbero concentrarsi non solo sull’intervento precoce ma anche sulla prevenzione nei pazienti a rischio di UEI.
