| ZUSAMMENFASSUNG |
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| Epidemiologie |
In Australien sterben drei von zehn Frauen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich koronarer Herzkrankheit (KHK). Schätzungen zufolge entwickelt jede neunte Frau im Alter zwischen 45 und 64 Jahren irgendeine Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung, mit einem Anstieg auf eine von drei nach dem 65. Lebensjahr. Indigene australische Frauen sind besonders gefährdet, vor allem jüngere.
Im Jahr 2016 erlitten indigene Frauen ≥25 ein akutes koronares Ereignis, das durch einen Myokardinfarkt oder eine instabile Angina pectoris gekennzeichnet war, und zwar mit einer 3,8-mal höheren Rate als bei anderen australischen Frauen. Es wird hervorgehoben, dass die Sterblichkeitsraten aufgrund von CAD in Australien in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen sind. Von 2006 bis 2016 sank die Quote bei den Frauen um 46 % (von 78 auf 44/100.000 Einwohner) und bei den Männern um 40 % (von 135 auf 84/100.000 Einwohner).
Darüber hinaus sank die Prävalenz akuter koronarer Ereignisse (Myokardinfarkt und instabile Angina pectoris) bei australischen Frauen zwischen 2001 und 2016 um 57 % (von 465 auf 215 Ereignisse/100.000). Allerdings sind die Rückgangsraten bei Frauen unter 55 Jahren geringer, mit einem Anstieg von Schlaganfällen und Myokardinfarkten.
| Kardiovaskuläre Risikofaktoren |
Es gibt mehrere spezifische traditionelle geschlechtsbezogene Risikofaktoren, die das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei Frauen erhöhen.
> Traditionelle Risikofaktoren
Diese Faktoren werden bei Frauen häufig nicht erkannt und unterbehandelt. Im Vergleich zu Männern beeinflussen sie das Herz-Kreislauf-Risiko bei beiden Geschlechtern unterschiedlich.
> Geschlechtsspezifische Risikofaktoren
Mehrere Faktoren im Zusammenhang mit dem weiblichen Geschlecht erhöhen das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei Frauen.
Hormonelle Verhütungsmittel
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko eines akuten Myokardinfarkts (AMI) bei Frauen mit Bluthochdruck um das Zwölffache und sollten in dieser Untergruppe vermieden werden. Bei Frauen mit einem höheren AMI-Risiko sollten als Verhütungsmittel reine Progesteron-Kontrazeptiva in Betracht gezogen werden. Vor der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva bestand kein erhöhtes Risiko einer späteren Herz-Kreislauf-Erkrankung.
> Schwangerschaftsbedingte Störungen
Bluthochdruck und Stoffwechselstörungen während der Schwangerschaft sind unabhängig voneinander auch mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei der Mutter verbunden. Zu diesen Störungen gehören Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie, Eklampsie und Plazentalösung (Placenta abrupto).
Das frühe Einsetzen der Präeklampsie (<34 Wochen) und ihr größerer Schweregrad bergen ein besonders erhöhtes Risiko für mütterliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen im späteren Leben, möglicherweise aufgrund der daraus resultierenden endothelialen Dysfunktion, die noch viele Jahre nach der betroffenen Schwangerschaft anhält und mit Arteriosklerose zusammenhängt. Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes haben ein erhöhtes Risiko für eine spätere Herz-Kreislauf-Erkrankung und mehr als 50 % entwickeln chronisch einen Typ-2-Diabetes mellitus.
> Wechseljahre
Nach der Menopause steigt das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung deutlich an, was möglicherweise auf einen deutlichen Anstieg des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins gegen Ende der Menstruation zurückzuführen ist. Niedrigere Östrogen- und höhere Androgenkonzentrationen tragen zum erhöhten Risiko bei. Die Wechseljahre vor dem 60. Lebensjahr erhöhen das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung.
> Hormonbehandlung in den Wechseljahren
Randomisierte, kontrollierte Studien haben keinen primären oder sekundären Präventionsvorteil durch den Einsatz einer Hormonersatztherapie gezeigt. Die Verwendung von Östrogenen führt zu einem geringfügigen, aber signifikanten Anstieg des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere bei Frauen, die 20 oder mehr Jahre nach der Menopause oder zumindest nach dem 70. Lebensjahr mit der Behandlung beginnen. Bei Frauen mit AMI sollte die Hormontherapie in den Wechseljahren abgebrochen werden.
> Andere hormonelle Faktoren
Frühe Menarche (<12 Jahre), frühe erste Schwangerschaft, Abtreibungen in der Vorgeschichte, Totgeburten, Frühgeburten und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht sind unabhängig voneinander mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen während der Schwangerschaft verbunden. Rest des Lebens. Möglicherweise wird dies durch einen erhöhten Zustand systemischer Entzündung und endothelialer Dysfunktion vermittelt, was die Arteriosklerose beschleunigt.
Das polyzystische Ovarialsyndrom ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere CAD, verbunden. Die Ursachen können im Zusammenhang mit Insulinresistenz, Fettleibigkeit und metabolischem Syndrom liegen, was zu Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie und Bluthochdruck führt.
> Strahlentherapie und Chemotherapie bei Krebs
Strahlung kann eine Endothelschädigung der Koronararterien verursachen, die zu einem proinflammatorischen Zustand, einem Bruch der Gefäßwand, einer Blutplättchenaggregation, einer Thrombose und einem Ersatz der beschädigten Intima durch Myofibrose, Gefäßstenose und Arteriosklerose führt. Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte, die mit Strahlentherapie behandelt wurden, zeigen mit jedem Grau der Strahlenexposition einen relativen Anstieg des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse um 7,4 %.
Darüber hinaus weisen Frauen, die wegen eines Hodgkin-Lymphoms mit Mantelfeld- oder Mediastinalbestrahlung behandelt werden, aus unklaren Gründen deutlich höhere Raten an kardiovaskulären Ereignissen und eine höhere Mortalität auf als Männer, was die Notwendigkeit einer verstärkten Überwachung unterstreicht. Eine geringere spezifische kardiovaskuläre Überwachung wurde auch bei Frauen beobachtet, die wegen Gebärmutterhals- und Gebärmutterkrebs bestrahlt wurden.
| Beurteilung des kardiovaskulären Risikos |
Das kardiovaskuläre Risiko muss bei Frauen anders beurteilt werden als bei Männern.
Der Framingham Risk Score unterschätzt das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei Frauen. Der Reynolds Risk Score ist eher für Frauen geeignet. Dieser Algorithmus zur Vorhersage des kardiovaskulären Risikos nach 10 Jahren für Frauen > 45 Jahre umfasst zwei zusätzliche Risikovarianten: hochempfindliche C-reaktive Proteinkonzentration, eine elterliche Vorgeschichte einer vorzeitigen koronaren Herzerkrankung vor dem 60. Lebensjahr.
Viele spezifische Risikobewertungen beziehen geschlechtsspezifische Faktoren in Bezug auf die primäre Risikoprävention nicht ein. Bei diesem Algorithmus würde die Risikobewertung bei Frauen durch mehr Forschung verbessert, die die Einbeziehung frauenspezifischer Risikofaktoren fördert.
| Arten der koronaren Herzkrankheit (KHK) |
Bei beiden Geschlechtern sind Unterschiede zwischen den verschiedenen CAD-Typen zu beobachten.
> Koronare Herzkrankheit (KHK)
Im Allgemeinen äußert sich CAD bei beiden Geschlechtern ähnlich, wobei das häufigste Symptom Schmerzen in der Brustmitte sind. Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass die Schmerzen in Ruhe, im Schlaf oder bei psychischer Belastung auftreten. Am häufigsten leiden Frauen unter atypischen Schmerzen im oberen Rücken, in den Armen, im Nacken und im Kiefer sowie unter Atemnot, Schwitzen, Verdauungsstörungen, Übelkeit, Herzklopfen, Schwindel und Schwäche.
Andererseits ist der Anteil der Frauen ≤ 55, die sich mit einem akuten Koronarsyndrom ohne Brustschmerzen vorstellen, deutlich höher als der der Männer (19 % vs. 13,7 %). Dadurch besteht für sie ein höheres Risiko, entlassen zu werden, obwohl sie an einem akuten Koronarsyndrom leiden; Frauen mit koronarer Herzkrankheit entwickeln außerdem häufiger eine symptomatische Herzinsuffizienz als Männer. Dies kann auf die Auswirkungen des gleichzeitigen Vorliegens von arterieller Hypertonie zurückzuführen sein, einem wichtigen Risikofaktor für CAD, der zu einer höheren Inzidenz von linksventrikulärer Hypertrophie führt, die für das geringere Ansprechen auf eine blutdrucksenkende Behandlung bei Frauen verantwortlich ist und zu diastolischer Dysfunktion und Herzinsuffizienz führt. Herz mit erhaltener Ejektionsfraktion.
> Ischämie mit nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit
Nichtobstruktive CAD-Ischämie ist eine Erkrankung, die durch eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion oder einen Spasmus des epikardialen Gefäßsystems verursacht wird.
Es kommt häufiger bei Frauen vor, insbesondere im Alter zwischen 45 und 65 Jahren. Wenn dieser Zustand bzw. die Koronarstenose nicht diagnostiziert wird, kann der Fehler gemacht werden, das Vorliegen einer Herzerkrankung zu ignorieren und sich nicht behandeln zu lassen, was das Risiko kardialer Ereignisse erhöht. Eine Metaanalyse ergab einen geschätzten Gesamtanstieg der Inzidenz von Gesamtmortalität oder Myokardinfarkt um 0,98 pro 100 Personenjahre bei Patienten mit nicht-obstruktiver CAD im Vergleich zu 0,2 pro 100 Personenjahren in der Allgemeinbevölkerung. vergleichbar.
Darüber hinaus treten bei 50 % der Patienten mit nicht obstruktiver CAD wiederholt Episoden ischämischer Brustschmerzen auf, ähnlich wie bei Patienten mit obstruktiver CAD, was die Bedeutung der Erkrankung weiter abschwächt. Zur Beurteilung des makroskopischen Widerstands, der Koronarflussreserve und des mikrovaskulären Widerstands ist eine funktionelle Koronarangiographie erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen, die andernfalls bei routinemäßigen nichtinvasiven Untersuchungen übersehen werden könnte.
> Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit
Laut einer Analyse von 10 gepoolten Studien, an denen Patienten mit nicht obstruktiver CAD und Patienten mit Myokardinfarkt und obstruktiver CAD teilnahmen, kommt diese Art von CAD bei Frauen etwa dreimal häufiger vor als bei Männern. Ebenso litten fast 25 % der Patienten in der ersten Gruppe an Angina pectoris, was der Prävalenz bei Patienten mit obstruktiver CAD entspricht.
Bei etwa einem Viertel der nicht obstruktiven CAD-Fälle ist die Pathophysiologie unbekannt. Man geht davon aus, dass dafür ein Prozess verantwortlich ist, der eine Erkrankung der epikardialen Gefäße und der koronaren Mikrogefäße mit sich bringt, was den Anstieg des myokardialen Blutflusses als Reaktion auf einen erhöhten Sauerstoffbedarf behindert. Es kann sich auch um eine Überschneidung mit milden Formen des Takotsubo-Syndroms handeln.
> Takotsubo-Syndrom
Dieses Syndrom ist für 7,5 % der AMI-Fälle bei Frauen verantwortlich; 90 % treten in der Postmenopause im Alter zwischen 50 und 75 Jahren auf. Auslöser ist emotionaler oder körperlicher Stress , der mit einer gesteigerten sympathischen Aktivität einhergeht. Die Patienten stellen sich mit Brustschmerzen und elektrokardiographischen Veränderungen vor, die für ein akutes Koronarsyndrom charakteristisch sind, jedoch ohne obstruktive koronare Herzkrankheit in der Angiographie. Diese Patienten weisen eine reversible ventrikuläre Dilatation auf. Bei 5,9 % der Patienten kommt es zu einem Herzstillstand.
> Spontane Koronararteriendissektion
Bei bis zu 25 % der Frauen ≤ 60 Jahre verursacht diese Erkrankung einen Myokardinfarkt, wenn keine herkömmlichen Risikofaktoren vorliegen. Es ist die häufigste Ursache für einen Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft. Sie tritt hauptsächlich im dritten Trimester oder nach der Geburt auf. Es besteht ein hohes Risiko eines erneuten Auftretens mit einem eigenständigen pathologischen Prozess einer atherosklerotischen Erkrankung. Obwohl zu den Strategien zur Verhinderung einer spontanen Koronararteriendissektion die Vermeidung einer Hormontherapie und künftiger Schwangerschaften gehören, gibt es derzeit keine Hinweise darauf, therapeutische Leitlinien festzulegen.
| Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen |
Bei der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen sollten geschlechtsspezifische Faktoren wie die Größe der Koronararterien, das Blutungsrisiko und der Hormonstatus sowie mögliche pharmakokinetische und pharmakodynamische Unterschiede berücksichtigt werden.
> Revaskularisation
Im Vergleich zu Männern unterziehen sich Frauen häufiger einer perkutanen Koronarangioplastie, erhalten jedoch seltener einen Koronarbypass .
Es ist unklar, ob dies angesichts der erhöhten Mortalität bei Frauen nach einem Koronarbypass in Verbindung mit einer erhöhten Komorbidität, einschließlich kleinerer Herzkranzgefäße, eine unbequeme oder angemessene Behandlung darstellt .
> Kardiovaskuläre Pharmakotherapie
Bei jüngeren Frauen führt die duale Thrombozytenaggregationshemmung zu einem erhöhten Risiko für Hypermenorrhoe und Anämie, weshalb eine genauere Überwachung erforderlich ist.
Es ist wichtig, die Empfängnisverhütung mit der Patientin zu besprechen, da Statine und Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer in der Schwangerschaft kontraindiziert sind. Die Verschreibung kann bei Frauen je nach gebärfähigem Alter, anderen Hormonbehandlungen und der Anwendung von Verhütungsmitteln unterschiedlich sein. Frauen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden häufiger mit Nitraten, Kalziumkanalblockern und Beruhigungsmitteln behandelt und erhalten seltener Aspirin und Statine als Männer, was möglicherweise die höhere Prävalenz nicht-atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen erklärt.
Auch Statine nach Herzinfarkt sind bei Frauen deutlich seltener indiziert als bei Männern, was teilweise vom Arzt abhängt, und können sinnvoll sein, wenn der Myokardinfarkt durch eine nicht-obstruktive koronare Herzkrankheit verursacht wird, was bei Frauen häufiger vorkommt. Allerdings könnte ein geringerer Statinkonsum bei Frauen mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit damit zusammenhängen, dass Ärzte sich weniger Sorgen um das Risiko wiederkehrender Herzerkrankungen bei Frauen machen und dass die Wahrscheinlichkeit, dass Herzerkrankungen die primäre Bedrohung für ihr Überleben darstellen, geringer ist. weibliche Gesundheit. Sogar Frauen selbst sind oft davon überzeugt, dass Krebs die größte Bedrohung für ihre Gesundheit ist. Dies könnte erklären, warum Frauen nach einem Herzinfarkt seltener Statine erhalten als Männer. Bisher gibt es keine Belege dafür, dass die Einnahme von Statinen bei Männern sicherer ist als bei Frauen.
Eine Metaanalyse legt nahe, dass Statine, die zur Vorbeugung schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse indiziert sind, bei beiden Geschlechtern eine ähnliche Wirkung haben und dass daher die geringere Wirkung bei Frauen das Ergebnis der derzeitigen Praxis wäre.
| Abschluss |
Aktuelle Richtlinien für die Diagnose, Untersuchung und Behandlung von CAD unterscheiden nicht zwischen den Geschlechtern und basieren auf Studien mit einer größeren Anzahl von Männern. Bei Frauen kommt es häufiger zu Verzögerungen bei der Diagnose und es ist weniger wahrscheinlich, dass sie medizinische Versorgung auf der Grundlage etablierter Leitlinien erhalten.
Um das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bei Frauen zu verringern, ist es wichtig, die verschiedenen Beiträge traditioneller Risikofaktoren wie Diabetes, die Einhaltung etablierter Richtlinien für die Behandlung von Hyperlipidämie durch Ärzte und eine Konzentration auf die Lebensstilfaktoren zu berücksichtigen. Darüber hinaus ist es für die Verbesserung der Ergebnisse von entscheidender Bedeutung, die Bedeutung geschlechtsspezifischer Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Stoffwechselstörungen während der Schwangerschaft zu erkennen.
Während die geschlechtsspezifische Herz-Kreislauf-Forschung in den letzten Jahren erheblich zugenommen hat, hat dies weder zu Änderungen in der in den Leitlinien empfohlenen Versorgung geführt noch zu einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse für Frauen geführt.
Grundsätzlich wird Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen noch immer wenig erforscht, unterdiagnostiziert und unterbehandelt. Bis sich dies ändert, wird es bei Frauen weiterhin zu einer unverhältnismäßig hohen kardiovaskulären Morbidität und Mortalität kommen.
