| RÉSUMÉ |
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| Épidémiologie |
En Australie, 3 femmes sur 10 meurent d’une maladie cardiovasculaire, notamment d’une maladie coronarienne (MAC). On estime qu’entre 45 et 64 ans, 1 femme sur 9 développera une forme de maladie cardiovasculaire, avec une augmentation à 1 sur 3 après 65 ans. Les femmes autochtones australiennes sont particulièrement à risque, en particulier les plus jeunes.
En 2016, les femmes autochtones de 25 ans ou plus ont subi un événement coronarien aigu représenté par un infarctus du myocarde ou une angine instable, à un taux 3,8 fois plus élevé que les autres femmes australiennes. Il est souligné qu’au cours des dernières décennies, les taux de mortalité dus à la coronaropathie en Australie ont diminué. De 2006 à 2016, ce taux a baissé de 46 % pour les femmes (de 78 à 44/100 000 habitants) et de 40 % pour les hommes (de 135 à 84/100 000 habitants).
De plus, entre 2001 et 2016, la prévalence des événements coronariens aigus (infarctus du myocarde et angor instable) chez les femmes australiennes a chuté de 57 % (de 465 à 215 événements/100 000). Cependant, les taux de déclin sont plus faibles chez les femmes de moins de 55 ans, avec une augmentation des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus du myocarde.
| Facteurs de risque cardiovasculaire |
Il existe plusieurs facteurs de risque traditionnels spécifiques liés au sexe qui augmentent le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes.
> Facteurs de risque traditionnels
Ces facteurs sont souvent sous-estimés et sous-traités chez les femmes. Par rapport aux hommes, ils affectent différemment le risque de maladie cardiovasculaire chez les deux sexes.
> Facteurs de risque spécifiques au sexe
Plusieurs facteurs liés au sexe féminin augmentent le risque de maladie cardiovasculaire chez la femme.
Contraceptifs hormonaux
Les contraceptifs hormonaux combinés multiplient par 12 le risque d’infarctus aigu du myocarde (IAM) chez les femmes souffrant d’hypertension et doivent être évités dans ce sous-groupe. Chez les femmes présentant un risque plus élevé d’IAM, les contraceptifs à envisager devraient être des contraceptifs à base de progestérone seule. Avant l’utilisation de contraceptifs hormonaux, il n’y avait pas de risque accru de maladies cardiovasculaires ultérieures.
> Troubles liés à la grossesse
Les troubles hypertensifs et métaboliques de la grossesse sont également associés indépendamment à un risque accru de maladies cardiovasculaires chez la mère. Ces troubles comprennent l’hypertension gestationnelle, la prééclampsie, l’éclampsie et le décollement placentaire (placenta abrupto).
L’apparition précoce de la prééclampsie (<34 semaines) et sa plus grande gravité confèrent un risque particulièrement accru de maladies cardiovasculaires maternelles plus tard dans la vie, potentiellement en raison du dysfonctionnement endothélial qui en résulte, qui persiste pendant de nombreuses années après la grossesse affectée et est lié à l’athérosclérose. Les femmes atteintes de diabète gestationnel courent un risque accru de maladie cardiovasculaire ultérieure, et plus de 50 % développeront de manière chronique un diabète sucré de type 2.
> Ménopause
Après la ménopause, le risque de maladie cardiovasculaire augmente considérablement, peut-être en raison d’une augmentation significative du cholestérol des lipoprotéines de basse densité vers la fin de la période menstruelle. Des concentrations plus faibles d’œstrogènes et des concentrations plus élevées d’androgènes contribuent à un risque accru. La ménopause avant 60 ans augmente le risque de maladie cardiovasculaire.
> Traitement hormonal à la ménopause
Des essais randomisés et contrôlés n’ont montré aucun bénéfice en prévention primaire ou secondaire du recours à l’hormonothérapie substitutive. L’utilisation d’œstrogènes entraîne une augmentation légère mais significative du risque d’événements cardiovasculaires, en particulier chez les femmes qui commencent le traitement 20 ans ou plus après la ménopause, ou au moins après 70 ans. Chez les femmes atteintes d’IAM, l’hormonothérapie ménopausique doit être interrompue.
> Autres facteurs hormonaux
Les premières règles (<12 ans), les premières grossesses précoces, les antécédents d’avortement, les mortinaissances, les naissances prématurées et les nourrissons de faible poids à la naissance sont indépendamment associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires pendant la grossesse. reste de la vie. Il est possible que cela soit dû à un état accru d’inflammation systémique et à un dysfonctionnement endothélial, qui accélère l’athérosclérose.
Le syndrome des ovaires polykystiques est associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires, en particulier de coronaropathie. Les causes peuvent être l’association de la résistance à l’insuline, de l’obésité et du syndrome métabolique, qui conduit au diabète de type 2, à la dyslipidémie et à l’hypertension.
> Radiothérapie et chimiothérapie pour le cancer
Les radiations peuvent provoquer des lésions endothéliales des artères coronaires conduisant à un état pro-inflammatoire, une rupture de la paroi vasculaire, une agrégation plaquettaire, une thrombose et le remplacement de l’intima endommagée par une myofibrose, une sténose vasculaire et une athérosclérose. Les femmes ayant des antécédents de cancer du sein et traitées par radiothérapie présentent une augmentation relative de 7,4 % du risque d’événements cardiovasculaires à chaque gris d’exposition aux radiations.
En outre, pour des raisons peu claires, les femmes traitées par radiothérapie du champ du manteau ou du médiastin pour un lymphome hodgkinien présentent des taux d’événements cardiovasculaires et de mortalité significativement plus élevés que les hommes, ce qui souligne la nécessité d’une surveillance accrue. Une surveillance cardiovasculaire spécifique plus faible a également été observée chez les femmes traitées par radiothérapie pour des cancers du col de l’utérus et de l’utérus.
| Évaluation du risque cardiovasculaire |
Le risque cardiovasculaire doit être évalué différemment chez les femmes et chez les hommes.
Le score de risque de Framingham sous-estime le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes. Le score de risque Reynolds convient mieux aux femmes. Cet algorithme de prédiction du risque cardiovasculaire à 10 ans, pour les femmes de >45 ans, inclut 2 variantes de risque supplémentaires : une concentration de protéine C-réactive à haute sensibilité, des antécédents parentaux de coronaropathie prématurée avant 60 ans.
De nombreuses évaluations de risques spécifiques n’incluent pas de facteurs spécifiques au sexe en relation avec la prévention primaire des risques. Dans cet algorithme, l’évaluation des risques chez les femmes serait améliorée par davantage de recherches promouvant l’incorporation de facteurs de risque spécifiques aux femmes.
| Types de maladie coronarienne (MAC) |
Entre les deux sexes, des différences sont observées entre les différents types de CAD.
> Maladie coronarienne (MAC)
En général, la coronaropathie présente des manifestations similaires chez les deux sexes, le symptôme le plus courant étant une douleur au centre de la poitrine. Chez les femmes, il y a plus de chances que la douleur apparaisse au repos, pendant le sommeil ou si elles sont soumises à un stress mental. Le plus souvent, les femmes souffrent de douleurs atypiques dans le haut du dos, les bras, le cou et la mâchoire, ainsi que de dyspnée, de transpiration, d’indigestion, de nausées, de palpitations, d’étourdissements et de faiblesse.
En revanche, la proportion de femmes ≤55 ans qui présentent un syndrome coronarien aigu sans douleur thoracique est significativement plus élevée que celle des hommes (19 % contre 13,7 %). En conséquence, ils courent un plus grand risque d’être libérés même s’ils souffrent d’un syndrome coronarien aigu ; les femmes atteintes de coronaropathie développent également une insuffisance cardiaque symptomatique plus fréquemment que les hommes. Cela peut être dû à l’impact de la coexistence de l’hypertension artérielle, un facteur de risque important de coronaropathie, qui entraîne une incidence plus élevée d’hypertrophie ventriculaire gauche, responsable d’une réponse plus faible au traitement antihypertenseur chez la femme, provoquant un dysfonctionnement diastolique et une insuffisance cardiaque. cardiaque avec fraction d’éjection préservée.
> Ischémie avec coronaropathie non obstructive
L’ischémie coronarienne non obstructive est une affection causée par un dysfonctionnement microvasculaire coronarien ou un spasme du système vasculaire épicardique.
Elle est plus fréquente chez les femmes, notamment entre 45 et 65 ans. Si cette affection ou sténose coronarienne n’est pas diagnostiquée, on peut commettre l’erreur d’ignorer la présence d’une maladie cardiaque et de ne pas être traitée, ce qui augmente le risque d’événements cardiaques. Une méta-analyse a révélé une augmentation globale estimée de l’incidence de la mortalité globale ou de l’infarctus du myocarde de 0,98 pour 100 années-personnes chez les patients atteints de coronaropathie non obstructive, contre 0,2 pour 100 années-personnes dans la population générale. comparable.
De plus, 50 % des patients atteints de coronaropathie non obstructive connaîtront des épisodes répétés de douleur thoracique ischémique, similaires à ceux atteints de coronaropathie obstructive, atténuant encore davantage l’importance de la maladie. Pour évaluer la résistance macroscopique, la réserve de flux coronarien et la résistance microvasculaire, une coronarographie fonctionnelle est nécessaire pour confirmer le diagnostic, qui pourrait autrement passer inaperçu lors des études non invasives de routine.
> Infarctus du myocarde avec coronaropathie non obstructive
Ce type de coronaropathie est environ 3 fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, selon une analyse de 10 études regroupées ayant recruté des patients atteints de coronaropathie non obstructive et des patients présentant un infarctus du myocarde et une coronaropathie obstructive. De même, près de 25 % des patients du premier groupe présentaient une angine de poitrine, ce qui équivaut à la prévalence chez les patients atteints de coronaropathie obstructive.
Dans environ un quart des cas de coronaropathie non obstructive, la physiopathologie est inconnue. On pense que le processus impliquant une maladie des vaisseaux épicardiques et de la microvascularisation coronarienne en est responsable, ce qui entrave l’augmentation du flux sanguin myocardique en réponse à une demande accrue en oxygène. Il peut également s’agir d’un chevauchement avec des formes bénignes du syndrome de Takotsubo.
> Syndrome de Takotsubo
Ce syndrome est responsable de 7,5 % des cas d’IAM chez la femme ; 90 % surviennent après la ménopause, entre 50 et 75 ans. Il est déclenché par un stress émotionnel ou physique , associé à une activité sympathique accrue. Les patients présentent des douleurs thoraciques et des modifications électrocardiographiques caractéristiques du syndrome coronarien aigu, mais sans coronaropathie obstructive à l’angiographie. Ces patients présentent une dilatation ventriculaire réversible. Un arrêt cardiaque survient chez 5,9 % des patients.
> Dissection spontanée de l’artère coronaire
Chez jusqu’à 25 % des femmes de ≤ 60 ans, cette affection provoque un IAM en l’absence de facteurs de risque conventionnels. C’est la cause la plus fréquente d’infarctus du myocarde associé à la grossesse. Elle survient principalement au troisième trimestre ou après l’accouchement. Il existe un risque élevé de récidive, avec un processus pathologique indépendant de maladie athéroscléreuse. Bien que les stratégies visant à prévenir la dissection spontanée des artères coronaires consistent notamment à éviter l’hormonothérapie et les grossesses futures, il n’existe actuellement aucune preuve permettant d’établir des lignes directrices thérapeutiques.
| Traitement des maladies cardiovasculaires |
La prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les femmes doit prendre en compte des facteurs spécifiques au sexe, notamment la taille des artères coronaires, le risque de saignement et le statut hormonal, ainsi que les différences pharmacocinétiques et pharmacodynamiques potentielles.
> Revascularisation
Par rapport aux hommes, les femmes sont plus susceptibles de subir une angioplastie coronarienne percutanée, mais moins susceptibles de bénéficier d’ un pontage coronarien .
On ne sait pas clairement si cela représente un traitement peu pratique ou approprié étant donné la mortalité accrue chez les femmes après un pontage coronarien liée à une augmentation des comorbidités, notamment des vaisseaux coronaires plus petits.
> Pharmacothérapie cardiovasculaire
Chez les femmes plus jeunes, la bithérapie antiplaquettaire entraîne un risque accru d’hyperménorrhée et d’anémie, nécessitant une surveillance plus étroite.
Il est important de discuter de contraception avec la patiente, car les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont contre-indiqués pendant la grossesse. La prescription peut différer chez les femmes en fonction de leur âge reproductif, des autres traitements hormonaux et de l’utilisation de contraceptifs. Les femmes atteintes de maladies cardiovasculaires sont plus susceptibles d’être traitées avec des nitrates, des inhibiteurs calciques et des sédatifs, et moins susceptibles de recevoir de l’aspirine et des statines que les hommes, ce qui pourrait expliquer la prévalence plus élevée des maladies cardiovasculaires non athéroscléreuses.
Les statines après un IAM sont également nettement moins indiquées chez les femmes que chez les hommes, ce qui dépend en partie des médecins, et peuvent être appropriées lorsque l’infarctus du myocarde est provoqué par une coronaropathie non obstructive, ce qui est plus fréquent chez les femmes. Cependant, une utilisation plus faible des statines chez les femmes atteintes de coronaropathie obstructive peut être liée à une moindre préoccupation des médecins quant aux risques de maladie cardiaque récurrente chez les femmes et à une moindre probabilité de considérer la maladie cardiaque comme la principale menace pour leur survie. santé féminine. Même les femmes elles-mêmes considèrent souvent que la plus grande menace pour leur santé est le cancer. Cela peut expliquer pourquoi les femmes reçoivent moins fréquemment des statines après un infarctus du myocarde que les hommes. Jusqu’à présent, il n’existe aucune preuve démontrant que l’utilisation des statines est plus sûre chez les hommes que chez les femmes.
Une méta-analyse suggère que les statines indiquées pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs ont un effet similaire chez les deux sexes et que, par conséquent, l’effet plus faible chez les femmes serait le résultat de la pratique actuelle.
| Conclusion |
Les lignes directrices actuelles pour le diagnostic, l’investigation et le traitement de la coronaropathie ne font aucune distinction entre les sexes et sont basées sur des études portant sur un plus grand nombre d’hommes. Les femmes sont plus susceptibles de connaître des retards de diagnostic et moins susceptibles de recevoir des soins médicaux basés sur les lignes directrices établies.
Pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes, il est essentiel de prendre en compte les différentes contributions des facteurs de risque traditionnels, tels que le diabète, le respect par les médecins des lignes directrices établies pour la gestion de l’hyperlipidémie et de se concentrer sur les facteurs liés au mode de vie. En outre, il est essentiel de reconnaître l’importance des facteurs de risque spécifiques au sexe, tels que les troubles hypertensifs et métaboliques de la grossesse, pour améliorer les résultats.
Bien que la recherche cardiovasculaire spécifique au sexe ait augmenté de manière significative ces dernières années, cela ne s’est pas traduit par des changements dans les soins recommandés par les lignes directrices, ni par une amélioration des résultats cliniques pour les femmes.
Fondamentalement, les maladies cardiovasculaires chez les femmes restent peu étudiées, sous-diagnostiquées et sous-traitées. Jusqu’à ce que cela change, les femmes continueront à connaître une morbidité et une mortalité cardiovasculaires disproportionnées.
