| RIEPILOGO |
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| Epidemiologia |
In Australia, 3 donne su 10 muoiono di malattie cardiovascolari, inclusa la malattia coronarica (CAD). Si stima che tra i 45 e i 64 anni, 1 donna su 9 svilupperà una qualche forma di malattia cardiovascolare, con un aumento a 1 su 3 dopo i 65 anni. Le donne indigene australiane sono particolarmente a rischio, soprattutto le più giovani.
Nel 2016, le donne indigene di età ≥25 anni hanno subito un evento coronarico acuto rappresentato da infarto miocardico o angina instabile, con un tasso 3,8 volte superiore rispetto alle altre donne australiane. È evidenziato che negli ultimi decenni i tassi di mortalità per CAD in Australia sono in calo. Dal 2006 al 2016 il tasso è sceso del 46% per le donne (da 78 a 44/100.000 abitanti) e del 40% per gli uomini (da 135 a 84/100.000 abitanti).
Inoltre, tra il 2001 e il 2016, la prevalenza di eventi coronarici acuti (infarto miocardico e angina instabile) nelle donne australiane è diminuita del 57% (da 465 a 215 eventi/100.000). Tuttavia, i tassi di declino sono più bassi nelle donne di età <55 anni, con un aumento di ictus e infarti del miocardio.
| Fattori di rischio cardiovascolare |
Esistono diversi fattori di rischio specifici tradizionali legati al sesso che aumentano il rischio di malattie cardiovascolari nelle donne.
> Fattori di rischio tradizionali
Questi fattori sono spesso sottoriconosciuti e sottotrattati nelle donne. Rispetto agli uomini, influenzano il rischio di malattie cardiovascolari in modo diverso in entrambi i sessi.
> Fattori di rischio specifici per sesso
Diversi fattori legati al sesso femminile aumentano il rischio di malattie cardiovascolari nelle donne.
Contraccettivi ormonali
I contraccettivi ormonali combinati aumentano il rischio di infarto miocardico acuto (IMA) di 12 volte nelle donne con ipertensione e devono essere evitati in questo sottogruppo. Nelle donne a rischio più elevato di IMA, i contraccettivi da considerare dovrebbero essere quelli a base di solo progesterone. Prima dell’uso dei contraccettivi ormonali, non vi era alcun aumento del rischio di successive malattie cardiovascolari.
> Disturbi legati alla gravidanza
Anche i disturbi ipertensivi e metabolici della gravidanza sono associati indipendentemente ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari materne. Questi disturbi comprendono l’ipertensione gestazionale, la preeclampsia, l’eclampsia e il distacco della placenta (placenta abrupto).
L’esordio precoce della preeclampsia (<34 settimane) e la sua maggiore gravità conferiscono un particolare aumento del rischio di CVD materna più avanti nella vita, potenzialmente a causa della conseguente disfunzione endoteliale, che persiste per molti anni dopo la gravidanza interessata ed è correlata all’aterosclerosi. Le donne con diabete gestazionale corrono un rischio maggiore di successive malattie cardiovascolari e oltre il 50% svilupperà cronicamente il diabete mellito di tipo 2.
> Menopausa
Dopo la menopausa, il rischio di malattie cardiovascolari aumenta sostanzialmente, probabilmente in relazione a un aumento significativo del colesterolo lipoproteico a bassa densità verso la fine del periodo mestruale. Concentrazioni più basse di estrogeni e più elevate di androgeni contribuiscono all’aumento del rischio. La menopausa prima dei 60 anni aumenta il rischio di malattie cardiovascolari.
> Trattamento ormonale in menopausa
Studi randomizzati e controllati non hanno dimostrato alcun beneficio in termini di prevenzione primaria o secondaria derivante dall’uso della terapia ormonale sostitutiva. L’uso di estrogeni provoca un piccolo ma significativo aumento del rischio di eventi cardiovascolari, in particolare nelle donne che iniziano il trattamento 20 o più anni dopo la menopausa, o almeno dopo i 70 anni. Nelle donne con IMA, la terapia ormonale in menopausa deve essere interrotta.
> Altri fattori ormonali
Il menarca precoce (<12 anni), la prima gravidanza precoce, una storia di aborto, nati morti, parti pretermine e neonati con basso peso alla nascita sono indipendentemente associati ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari durante la gravidanza. il resto della vita. Forse ciò è mediato da un aumento dello stato di infiammazione sistemica e di disfunzione endoteliale, che accelera l’aterosclerosi.
La sindrome dell’ovaio policistico è associata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari, in particolare di CAD. Le cause potrebbero essere l’associazione tra resistenza all’insulina, obesità e sindrome metabolica, che porta al diabete di tipo 2, dislipidemia e ipertensione.
> Radioterapia e chemioterapia per il cancro
Le radiazioni possono causare lesioni endoteliali delle arterie coronarie che portano a uno stato proinfiammatorio, rottura della parete vascolare, aggregazione piastrinica, trombosi e sostituzione dell’intima danneggiata con miofibrosi, stenosi vascolare e aterosclerosi. Le donne con una storia di cancro al seno trattate con radioterapia mostrano un aumento relativo del 7,4% del rischio di eventi cardiovascolari per ogni grigio di esposizione alle radiazioni.
Inoltre, per ragioni non chiare, le donne trattate con radiazioni mantellari o mediastiniche per il linfoma di Hodgkin hanno tassi significativamente più alti di eventi cardiovascolari e mortalità rispetto agli uomini, evidenziando la necessità di una maggiore sorveglianza. Una sorveglianza cardiovascolare specifica inferiore è stata osservata anche nelle donne trattate con radiazioni per tumori della cervice e dell’utero.
| Valutazione del rischio cardiovascolare |
Il rischio cardiovascolare deve essere valutato diversamente nelle donne rispetto agli uomini.
Il Framingham Risk Score sottostima il rischio di malattie cardiovascolari nelle donne. Il punteggio di rischio Reynolds è più adatto alle donne. Questo algoritmo per la previsione del rischio cardiovascolare a 10 anni, per le donne >45 anni, include 2 varianti di rischio aggiuntive: concentrazione di proteina C-reattiva ad alta sensibilità, storia genitoriale di CAD prematura prima dei 60 anni.
Molte valutazioni specifiche del rischio non includono fattori legati al sesso in relazione alla prevenzione primaria del rischio. In questo algoritmo, la valutazione del rischio nelle donne verrebbe migliorata da una maggiore ricerca che promuova l’incorporazione di fattori di rischio specifici per le donne.
| Tipi di malattia coronarica (CAD) |
Tra i due sessi si osservano differenze tra i diversi tipi di CAD.
> Malattia coronarica (CAD)
In generale, la CAD ha manifestazioni simili in entrambi i sessi, e il sintomo più comune è il dolore al centro del torace. Nelle donne, è più probabile che il dolore inizi a manifestarsi a riposo, durante il sonno o se sono sotto stress mentale. Più comunemente, le donne lamentano dolore atipico nella parte superiore della schiena, nelle braccia, nel collo e nella mascella, nonché dispnea, diaforesi, indigestione, nausea, palpitazioni, vertigini e debolezza.
D’altra parte, la percentuale di donne ≤55 anni che presentano una sindrome coronarica acuta senza dolore toracico è significativamente più alta di quella degli uomini (19% contro 13,7%). Di conseguenza, corrono un rischio maggiore di essere dimessi nonostante soffrano di sindrome coronarica acuta; le donne con CAD sviluppano inoltre un’insufficienza cardiaca sintomatica più frequentemente rispetto agli uomini. Ciò potrebbe essere dovuto all’impatto della coesistenza dell’ipertensione arteriosa, un importante fattore di rischio per CAD, che porta ad una maggiore incidenza di ipertrofia ventricolare sinistra, responsabile della minore risposta al trattamento antipertensivo nelle donne, causando disfunzione diastolica e insufficienza cardiaca. cardiaco con frazione di eiezione conservata.
> Ischemia con malattia coronarica non ostruttiva
L’ischemia CAD non ostruttiva è una condizione causata dalla disfunzione microvascolare coronarica o dallo spasmo del sistema vascolare epicardico.
È più comune nelle donne, soprattutto tra i 45 e i 65 anni. Se questa condizione o stenosi coronarica non viene diagnosticata, si può commettere l’errore di ignorare la presenza di malattie cardiache e di non farsi curare, il che aumenta il rischio di eventi cardiaci. Una meta-analisi ha rivelato un aumento complessivo stimato dell’incidenza di mortalità complessiva o di infarto miocardico pari a 0,98 per 100 anni-persona nei pazienti con CAD non ostruttiva rispetto allo 0,2 per 100 anni-persona nella popolazione generale. paragonabile.
Inoltre, il 50% dei pazienti con CAD non ostruttiva andrà incontro a ripetuti episodi di dolore toracico ischemico, simili a quelli con CAD ostruttiva, attenuando ulteriormente la significatività della condizione. Per valutare la resistenza macroscopica, la riserva di flusso coronarico e la resistenza microvascolare, è necessaria l’angiografia coronarica funzionale per confermare la diagnosi, che altrimenti potrebbe non essere rilevata dagli studi non invasivi di routine.
> Infarto miocardico con malattia coronarica non ostruttiva
Questo tipo di CAD è circa 3 volte più comune nelle donne che negli uomini, secondo un’analisi di 10 studi aggregati che hanno arruolato pazienti con CAD non ostruttiva e pazienti con infarto miocardico e CAD ostruttiva. Allo stesso modo, quasi il 25% dei pazienti del primo gruppo presentava angina, equivalente alla prevalenza nei pazienti con CAD ostruttiva.
In circa un quarto dei casi di CAD non ostruttiva, la fisiopatologia è sconosciuta. Si ritiene che ne sia responsabile il processo che coinvolge la malattia dei vasi epicardici e del microcircolo coronarico, che ostacola l’aumento del flusso sanguigno miocardico in risposta all’aumento della domanda di ossigeno. Potrebbe anche trattarsi di una sovrapposizione con forme lievi della sindrome di Takotsubo.
> Sindrome di Takotsubo
Questa sindrome è responsabile del 7,5% dei casi di IMA nelle donne; Il 90% si manifesta in postmenopausa, tra i 50 e i 75 anni. È innescato da stress emotivo o fisico , che è associato ad una maggiore attività simpatica. I pazienti presentano dolore toracico e alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche della sindrome coronarica acuta, ma senza CAD ostruttiva all’angiografia. Questi pazienti presentano una dilatazione ventricolare reversibile. L’arresto cardiaco si verifica nel 5,9% dei pazienti.
> Dissezione spontanea dell’arteria coronaria
Fino al 25% delle donne di età ≤60 anni, questa condizione provoca IMA in assenza di fattori di rischio convenzionali. È la causa più comune di infarto miocardico associato alla gravidanza. Si verifica principalmente nel terzo trimestre o dopo il parto. Esiste un alto rischio di recidiva, con un processo patologico indipendente della malattia aterosclerotica. Sebbene le strategie per prevenire la dissezione spontanea dell’arteria coronaria includano l’evitamento della terapia ormonale e future gravidanze, attualmente non esistono prove per stabilire linee guida terapeutiche.
| Trattamento delle malattie cardiovascolari |
La gestione della CVD nelle donne dovrebbe tenere conto di fattori sesso-specifici, tra cui le dimensioni dell’arteria coronaria, il rischio di sanguinamento e lo stato ormonale, nonché le potenziali differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche.
> Rivascolarizzazione
Rispetto agli uomini, le donne hanno maggiori probabilità di sottoporsi ad angioplastica coronarica percutanea ma meno probabilità di ricevere un bypass coronarico .
Non è chiaro se questo rappresenti un trattamento scomodo o appropriato dato l’aumento della mortalità nelle donne dopo il bypass coronarico legato all’aumento delle comorbidità, compresi i vasi coronarici più piccoli.
> Farmacoterapia cardiovascolare
Nelle donne più giovani, la doppia terapia antipiastrinica comporta un aumento del rischio di ipermenorrea e anemia, con la necessità di un monitoraggio più attento.
È importante discutere la contraccezione con la paziente, poiché le statine e gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina sono controindicati in gravidanza. La prescrizione può differire nelle donne a seconda dell’età riproduttiva, di altri trattamenti ormonali e dell’uso di contraccettivi. Le donne con malattie cardiovascolari hanno maggiori probabilità di essere trattate con nitrati, bloccanti dei canali del calcio e sedativi e hanno meno probabilità di ricevere aspirina e statine rispetto agli uomini, il che potrebbe spiegare la maggiore prevalenza di malattie cardiovascolari non aterosclerotiche.
Le statine dopo un IMA sono anche significativamente meno indicate nelle donne che negli uomini, il che dipende in parte dai medici, e possono essere appropriate quando l’infarto miocardico è causato da una CAD non ostruttiva, che è più comune nelle donne. Tuttavia, un minore utilizzo di statine nelle donne con CAD ostruttiva può essere correlato alla minore preoccupazione dei medici riguardo ai rischi di malattie cardiache ricorrenti nelle donne e ad una minore probabilità di considerare la malattia cardiaca come la principale minaccia alla loro sopravvivenza. salute femminile. Anche le donne stesse spesso ritengono che la minaccia più grande per la loro salute sia il cancro. Ciò potrebbe spiegare perché le donne ricevono statine meno frequentemente dopo un infarto miocardico rispetto agli uomini. Finora non ci sono prove a sostegno del fatto che l’uso delle statine sia più sicuro negli uomini che nelle donne.
Una meta-analisi suggerisce che le statine indicate per prevenire eventi cardiovascolari maggiori hanno un effetto simile in entrambi i sessi e che, pertanto, l’effetto minore nelle donne sarebbe il risultato della pratica attuale.
| Conclusione |
Le attuali linee guida per la diagnosi, l’indagine e il trattamento della CAD non discriminano tra i sessi e si basano su studi con un numero maggiore di uomini. Le donne hanno maggiori probabilità di subire ritardi nella diagnosi e meno probabilità di ricevere cure mediche sulla base di linee guida stabilite.
Per ridurre il rischio di CVD nelle donne, è essenziale affrontare i diversi contributi dei tradizionali fattori di rischio, come il diabete, l’adesione da parte dei medici alle linee guida stabilite per la gestione dell’iperlipidemia e un focus sui fattori legati allo stile di vita. Inoltre, riconoscere l’importanza dei fattori di rischio specifici del sesso, come l’ipertensione e i disordini metabolici della gravidanza, è fondamentale per migliorare i risultati.
Sebbene la ricerca cardiovascolare specifica per sesso sia aumentata in modo significativo negli ultimi anni, ciò non si è tradotto in cambiamenti nelle cure raccomandate dalle linee guida, né ha migliorato i risultati clinici per le donne.
Fondamentalmente, le malattie cardiovascolari nelle donne rimangono poco studiate, sottodiagnosticate e sottotrattate. Fino a quando questa situazione non cambierà, le donne continueranno a sperimentare una morbilità e una mortalità cardiovascolare sproporzionatamente elevate.
