Neonatale Hypokalzämie

Einführung

Hypokalzämie ist eine häufige Stoffwechselerkrankung bei Neugeborenen . Da Kalzium bei zahlreichen biochemischen Prozessen eine entscheidende Rolle spielt, kann ein stark niedriger Kalziumspiegel zu lebensbedrohlichen Situationen führen. Hypokalzämie wird auf der Grundlage eines niedrigen Gesamtserumkalziumspiegels oder seines ionisierten Anteils definiert.

Serumkalzium stellt einen kleinen Anteil des gesamten Körperkalziums dar, da der größte Teil des gesamten Körperkalziums in den sich entwickelnden Knochen gebunden bleibt. (1) Ionisiertes Kalzium (iCal) ist der physiologisch aktive Bestandteil des Gesamtkalziums (tCal) und für die Symptome einer Hypokalzämie verantwortlich. (2)

Im physiologischen Steady-State macht iCal typischerweise den größten Anteil von tCal aus. Das verbleibende Serumkalzium ist biologisch inert und umfasst die proteingebundenen und anionenkomplexierten Fraktionen. (23)

Das Gesamtkalzium im Serum korreliert nicht immer gut mit iCal, da tCal durch verschiedene Faktoren wie den Säure-Basen-Status und die Plasmaalbuminkonzentration beeinflusst werden kann. (4) Der iCal ist das bevorzugte Maß; Wenn jedoch kein Wert verfügbar ist, kann der tCal-Wert korrigiert werden, um festzustellen, ob ein niedriger tCal-Wert auf einen niedrigen Albuminstatus zurückzuführen ist. Eine häufig verwendete Korrekturformel ist:

Korrigiertes Gesamtkalzium (in Milligramm pro Deziliter) = Gemessenes Gesamtkalzium (in Milligramm pro Milliliter) + (0,8 × [4,0 – gemessenes Serumalbumin, Gramm pro Deziliter]), wobei angenommen wird, dass Albumin einen normalen Wert von 4,0 g/dl hat ( 40 g/L). (5)

Die Schwelle zur Definition einer Hypokalzämie wird durch das Geburtsgewicht und das Gestationsalter bestimmt.

Bei reifen und Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von mehr als 1500 g ist Hypokalzämie definiert als tCal unter 8 mg/dl (2 mmol/l) oder iCal unter 4,4 mg/dl (1,1 mmol/l). ). (6)

Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g ist Hypokalzämie definiert als tCal unter 7 mg/dl (1,75 mmol/l) oder iCal unter 4 mg/dl (1 mmol/l). (6) Jeder Cutoff spiegelt Werte wider, die 2 Standardabweichungen unter dem mittleren Nadir in jeder altersbereinigten Gruppe liegen. (23)

Eine bemerkenswerte Einschränkung besteht darin, dass Werte bei oder in der Nähe dieser Schwellenwerte im Allgemeinen nicht mit dem Auftreten von Symptomen korrelieren. Beobachtungsstudien haben ergeben, dass Babys mit sehr geringem Geburtsgewicht oft asymptomatisch bleiben, bis die iCal-Werte unter 3,2 mg/dl (0,8 mmol/l) oder darunter fallen. (3)(7)

Um die Ätiologie einer Hypokalzämie zu bestimmen, ist ein Verständnis der Einzigartigkeit des Kalziumstoffwechsels bei Neugeborenen erforderlich. Die Calciumhomöostase beinhaltet ein empfindliches Gleichgewicht zwischen der Nebenschilddrüse, den Knochen und den Nieren. Die reife Nebenschilddrüse ist der Hauptmodulator der Kalziumhomöostase.

Parathormon (PTH) wird ausgeschüttet, wenn der Kalziumspiegel unter einen Schwellenwert fällt, der von kalziumempfindlichen Rezeptoren im Nebenschilddrüsengewebe erkannt wird. PTH kommuniziert mit den Knochen, um Kalzium und Phosphor aus der Matrix in das Serum freizusetzen. Auf diese Weise wirkt es auf die Nieren und erhöht die Kalziumretention auf Kosten des Phosphorverlusts im Urin.

PTH erhöht auch die 1α-Hydroxylierung von Calcidiol (25-Hydroxyvitamin D) in den Nieren, um Calcitriol zu synthetisieren. Calcitriol (1,25-Dihydroxyvitamin D) ist der biologisch aktive Metabolit von Vitamin D, der die Kalziumabsorption im Darm erhöht, indem er das Vorhandensein von Kalziumtransportproteinen im gesamten Dünndarmlumen erhöht.

Die Absorption über diese Kalziumkanäle ist der einzige Mechanismus zur Erhöhung der gesamten Kalziumspeicher im Körper, weshalb der Darm der wichtigste Ort der Kalziumaufnahme ist.

Bevor der Darm zum Hauptorgan der Kalziumabsorption wird, fungiert die Plazenta als entscheidender Regulator der Mineralstoffhomöostase im Leben des Fötus. (8)(9) Dieser Übergang von der mütterlich-fötalen zur postnatalen Mineralregulierung reift in der Neugeborenenperiode und ermöglicht bei Störung einzigartige Ursachen für Hypokalzämie.

Perinataler Kalziumstoffwechsel

Der fetale Kalziumstoffwechsel ist durch die Abhängigkeit vom aktiven Kalziumtransport durch die Plazenta gekennzeichnet. Die Nieren und der Darm sind keine wichtigen Mineralquellen des Fötus, obwohl der Zyklus der Aufnahme, Absorption und Ausscheidung von Kalzium über einen Nieren-Amnion-Darm-Kreislauf zur Aufrechterhaltung eines positiven Kalziumgleichgewichts beitragen kann. (10)(11)

Die beiden Hauptziele der fetalen Kalziumhomöostase sind die erfolgreiche Mineralisierung des sich entwickelnden Skeletts und die Anreicherung von Kalzium gegen den elektrochemischen Gradienten, um einen relativ hohen Serumkalziumspiegel aufrechtzuerhalten. (12)

Während des dritten Trimesters werden etwa 150 mg/kg Kalzium aktiv über die Plazenta zum Fötus transportiert. (9) Der Kalziumspiegel im fetalen Serum bleibt in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft etwa 1,2 bis 2 mg/dl (0,3–0,5 mmol/l) höher als der der schwangeren Person. (10)(12) Dieser Zustand der relativen Hyperkalzämie im fötalen Leben scheint auch vor einem steilen Abfall des Kalziumspiegels nach der Geburt aufgrund der Trennung von der ständigen mütterlichen Versorgung zu schützen. (13)

Eine erhöhte mütterliche Darmaufnahme und fetale Knochenresorption von Kalzium erleichtert die Versorgung des Fötus und sorgt gleichzeitig für die Aufrechterhaltung ausreichender mütterlicher Kalziumspiegel während der gesamten Schwangerschaft. Der mütterliche PTH-Spiegel ist anfangs niedrig, steigt aber während der Schwangerschaft bis zum dritten Trimester an, verstärkt durch die mütterliche Aufnahme von Vitamin D und Kalzium. (14)

Mütterliches PTH passiert die Plazenta nicht, beeinflusst aber die Kalziumabgabe an den Fötus durch die Aufrechterhaltung des mütterlichen Serumkalziumspiegels. (10) Der Kalziumtransport durch die Plazenta nimmt im dritten Trimester exponentiell zu.

Ungefähr 80 % des Kalziumtransports erfolgt nach der 24. Schwangerschaftswoche, da die fetale Akkumulation um das Sechsfache zunimmt. (15) (16)

Studien haben gezeigt, dass die Gesamtkalziumanreicherung im Körper exponentiell mit dem Gestationsalter und linear mit dem Gewicht bei Frühgeborenen mit dem Gestationsalter entsprechendem Gewicht und bei ausgewachsenen Neugeborenen zusammenhängt. (17) (18) (19) Zum Zeitpunkt der Schwangerschaft sollte der Fötus etwa 30 g Kalzium oder etwa 1 % seines Körpergewichts angesammelt haben. (13) (15)

Die sich entwickelnde Calcium-PTH-Vitamin-D-Achse scheint eine zunehmende Rolle bei der Regulierung des fötalen Serumcalciumspiegels zu spielen. Die fetalen Nebenschilddrüsen sind ab der 12. Schwangerschaftswoche funktionell aktiv und reagieren auf den Zustand der fetalen Hyperkalzämie mit der Unterdrückung der PTH-Produktion. (10) (12) (16)

Ein niedriger PTH-Wert unterdrückt die renale 1α-Hydroxyl-Aktivität des Fötus und verringert effektiv die Calcitriol-Produktion des Fötus trotz passivem Transport mütterlicher Calcidiol-Derivate durch die Plazenta. Der fetale Spiegel des PTH-Antagonisten Calcitonin steigt ebenfalls an und ergänzt so ein geeignetes hormonelles Umfeld für die Ablagerung von Knochenmineralien bei der Resorption. (zwanzig)

Bioassays am menschlichen Nabelschnurgewebe zeigen, dass es trotz geringer Konzentrationen an intaktem PTH eine hohe PTH-ähnliche Aktivität im fötalen Leben gibt. (21) PTH-verwandtes Protein (PTHrP), das von mütterlichen und fetalen Geweben einschließlich der fetalen Nebenschilddrüse und der Plazenta synthetisiert wird, spielt eine ähnliche Rolle wie PTH bei der Regulierung von fötalem iCal. (10)(22)

Die Hochregulierung des fetalen PTHrp in Abwesenheit eines hypokalzämischen Reizes legt nahe, dass PTHrp im Gegensatz zu PTH autonom sezerniert wird. (22) Es ist wahrscheinlich, dass die beiden Hormone mit dem Nettoeffekt zusammenwirken, dass sie den Mineraltransfer in die Plazenta, die Knochendifferenzierung und -mineralisierung sowie die Aufrechterhaltung erhöhter Mineralstoffspiegel im fötalen Serum erleichtern. (10)(12)(22)

Früh einsetzende Hypokalzämie

Eine neonatale Hypokalzämie ist definiert als frühes Auftreten vor dem 72. Lebensjahr. Eine früh einsetzende Hypokalzämie (EITH) kann als unangemessene physiologische Reaktion auf einen Kalzium-Nadir verallgemeinert werden. Diese veränderte Reaktion kann auf eine suboptimale fetale Kalziumakkumulation und Kalziumreserve, eine verminderte Fähigkeit zur Erhöhung der Kalziumabsorption als Reaktion auf den physiologischen Nadir oder eine unzureichende Versorgung mit exogenem Kalzium zurückzuführen sein.  

> Häufige Ursachen für HIT

Frühgeborene haben ein höheres Risiko für eine HIT, da sich bei ihnen im Vergleich zu ihren ausgewachsenen Geschwistern weniger Kalzium ansammelt. Darüber hinaus kommt es bei ihnen zu einem schnelleren und stärkeren Abfall des postnatalen Kalziumspiegels, da die Größe des Nadirs im umgekehrten Verhältnis zum Gestationsalter steht. (13)

Erhöhte fötale Calcitoninspiegel erleichtern die Knochenmineralisierung in der Gebärmutter und sind typischerweise mehr als doppelt so hoch wie bei einem reifen Neugeborenen.

Diese Erhöhung kann nach der Entbindung bestehen bleiben und zur HIT beitragen. (13) (20) Darüber hinaus können die unreifen Nebenschilddrüsen bei Frühgeborenen nicht ausreichend PTH freisetzen, während die unreifen Nierentubuli nicht ausreichend auf PTH reagieren. (12)

Wenn eine gleichzeitige Hypomagnesiämie vorliegt, wird die hypokalzämische Reaktion noch weiter abgeschwächt. Die Kombination dieser Faktoren wird oft als frühe Hypokalzämie der Frühgeburt bezeichnet. Trotz eines niedrigen tCal-Werts sind Frühgeborene aufgrund der erhaltenen iCal-Werte in der Regel asymptomatisch. Obwohl der genaue Mechanismus zur Aufrechterhaltung des iCal-Spiegels unbekannt ist, tragen wahrscheinlich die relative Azidose und Hypoproteinämie im Zusammenhang mit der Frühgeburt dazu bei. (3)

Ebenso besteht bei Säuglingen mit eingeschränktem Wachstum ein erhöhtes Risiko, eine HIT zu entwickeln. Eine verminderte Übertragung von Kalzium und anderen Mineralien in die Gebärmutter kann eine Folge einer Plazentapathologie sein, insbesondere wenn sie mit einer Ischämie einhergeht. (23)

Chronische fetale Hypoxie und eine anhaltende suboptimale Nährstoffversorgung führen zu ineffektiven Stoffwechselanpassungen, die eine ausreichende Darmabsorption und Knochenresorption beeinträchtigen und zu Hypokalzämie führen. (20) (23) Der Schweregrad der Wachstumsbeschränkung steht in direktem Zusammenhang mit dem Schweregrad der Hypokalzämie. (2) (24)

Bei Kindern diabetischer Mütter (HMD) kann eine HIT bis zu 50 % der Geburten auftreten. (25) Bei diesen Säuglingen kommt es zu einem überhöhten postnatalen Kalzium-Nadir, der mit der Schwere einer schlechten mütterlichen Blutzuckerkontrolle korreliert. (3)

Glykosurie bei diabetischen Müttern ist mit einem erhöhten Magnesiumverlust im Urin verbunden, was zu mütterlichen Problemen und fetaler Hypomagnesiämie führt. Magnesium ist für die ordnungsgemäße Synthese und Freisetzung von PTH unerlässlich. (10)

Funktioneller Hypoparathyreoidismus als Folge einer Hypomagnesiämie ist der vermutete Mechanismus der Hypokalzämie bei HMD. (2) Begleitend kann eine Hyperphosphatämie vorliegen, die mit den Merkmalen eines Hypoparathyreoidismus übereinstimmt.

Der zugrunde liegende Mechanismus ist wahrscheinlich multifaktoriell, da eine Magnesiumergänzung keinen Rückgang der Inzidenz von Hypokalzämie bei diesen Neugeborenen zeigte. (26) Das erhöhte Risiko einer perinatalen Asphyxie, einer Frühgeburt und ein erhöhter Kalziumbedarf bei makrosomischen Säuglingen wurden als Faktoren vermutet, die zur HIT bei HMD beitragen. (25)

> Seltene Ursachen für HIT

Eine schwere kardiorespiratorische Depression bei der Geburt kann mit einer schweren früh einsetzenden Hypokalzämie (ITH) verbunden sein.

Hypokalzämie ist in diesem Szenario multifaktoriell. Als Faktoren werden eine langsame und beeinträchtigte PTH-Sekretion und eine erhöhte Phosphatbelastung als Folge einer verringerten Filtrationsrate vermutet. (2)(3) Perinatale Asphyxie geht auch mit erhöhten Calcitoninspiegeln einher, wodurch die Calcium-Nadir-Reaktion abgeschwächt wird. (3)

Es ist unklar, ob der Schweregrad einer früh einsetzenden Hypokalzämie (ITH) mit dem Schweregrad einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie korreliert. Auch eine verringerte Kalziumaufnahme bei spätem Beginn der enteralen Ernährung trägt dazu bei. Mit der Korrektur der metabolischen Azidose sinkt der iCal-Spiegel, da sich mehr Kalzium an Serumalbumin bindet.

Eine chronische mütterliche Serumkalziumstörung kann das Risiko erhöhen, dass ein Säugling eine HIT entwickelt. Obwohl sich die feto-plazentare Einheit an kurze Schwankungen des Kalziumspiegels anpassen kann, kann eine längere Exposition gegenüber mütterlicher Hyperkalzämie oder Hypokalzämie zu einer neonatalen Hypokalzämie führen. Zwei seltene Ursachen einer mütterlichen Hyperkalzämie, die zu einer HIT führt, sind unbehandelter mütterlicher Hyperparathyreoidismus und übermäßige mütterliche Kalziumaufnahme.

Mütterlicher Hyperparathyreoidismus mit Hyperkalzämie kann das Neugeborene beeinträchtigen und bei etwa 50 % dieser Babys Symptome verursachen. (10) (27) Obwohl mütterliches PTH die Plazenta nicht passieren kann, fließt mütterliches Kalzium zum Fötus.

Eine längere Exposition gegenüber mütterlicher Hyperkalzämie unterdrückt die Nebenschilddrüsen des Fötus. Diese Unterdrückung bleibt nach der Geburt bestehen und kann sich als HIT oder spät einsetzende Hypokalzämie (Late HIT) äußern. (10) Eine schwere neonatale Hypokalzämie kann das Hauptmerkmal einer nicht diagnostizierten Nebenschilddrüsenerkrankung der Mutter sein.

Es wurde berichtet, dass eine mütterliche Hyperkalzämie aufgrund einer übermäßigen Kalziumaufnahme über die Nahrung zur früh einsetzenden Hypokalzämie (EIT) beiträgt. Eine übermäßige Einnahme von Calciumcarbonat, das in Antazida enthalten ist, kann aufgrund einer mütterlichen Hyperkalzämie zu einem fetalen Hypoparathyreoidismus führen. (28) (29) (30)

Am anderen Ende des Spektrums kann auch eine mütterliche Hypokalzämie zu einer HIT führen. Eine langfristige Exposition gegenüber verringerten mütterlichen Kalziumspiegeln kann den PTH-Spiegel des Fötus erhöhen, was zu einer erhöhten Knochenresorption und damit zu einer HIT führt.

> Seltene Ursachen einer früh einsetzenden Hypokalzämie (HIT)

Osteopetrose ist eine seltene angeborene Erkrankung, die ohne eine hämatopoetische Stammzelltransplantation oft tödlich verlaufen kann.

Eine fehlregulierte osteoklastische Aktivität führt zu einem abnormalen Knochenumbau, der zu Brüchen neigt und das Foramen des Hirnnervs verengen kann, was zu einer Kompression des Nervs führt.

Das typische Erscheinungsbild einer Osteopetrose sind Frakturen, Sehstörungen aufgrund einer Kompression des Sehnervs und Knochenmarkversagen. (3) Dysregulierte Osteoklasten können kein Kalzium aus dem Trabekelknochen mobilisieren, was zu einer Hypokalzämie mit erhöhten PTH-Werten führt. (31)

Akute respiratorische Alkalose ist mit einem Abfall von iCal um 0,16 mg/dl (0,04 mmol/l) bei jedem Anstieg des pH-Werts um 0,1 verbunden. (2) Die Korrektur einer Alkalose kann auch zu einer schnellen Senkung des iCal-Spiegels führen, indem der proteingebundene Anteil erhöht wird.

Es wurde beobachtet, dass Neugeborene mit schwerer Hyperbilirubinämie niedrigere iCal-Werte aufweisen. (32) Die Infusion von Citrat-Blutprodukten, die bei Austauschtransfusionsbehandlungen verwendet werden, senkt den iCal-Spiegel, indem der Anteil des mit Anionen komplexierten Kalziums trotz des in Bluttransfusionen vorhandenen Kalziums erhöht wird. (32)

Es wurde beobachtet, dass Medikamente wie Aminoglykoside durch eine erhöhte renale Kalziumausscheidung eine Hypokalzämie verursachen. (33) Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass eine Schädigung der Nierentubuli durch die Exposition gegenüber Aminoglykosiden zu einer Hypokalzämie führt, ist unklar, ob dieser Wirkungsmechanismus auf einer Hyperphosphatämie oder einer Phosphatanreicherung als Folge einer Nierenschädigung beruht. (3. 4)  

Spät einsetzende Hypokalzämie

Eine spät einsetzende Hypokalzämie (Late HIT) ist definiert als ein niedriger Kalziumspiegel, der nach dem 72. Lebensjahr auftritt. Die meisten Fälle von Late HIT treten vor dem Ende der ersten Woche nach der Geburt auf.

Im Vergleich zur HIT weist die späte HIT einen größeren Zusammenhang mit schweren iCal-Störungen auf, wobei die Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten symptomatisch sind, höher ist. Glücklicherweise kommt eine späte HIT seltener vor als eine HIT, und es gibt viele Ursachen, die in der klinischen Praxis selten anzutreffen sind.  

> Häufige Ursachen für Late HIT

Eine der häufigsten Ursachen für Late HIT ist Hyperphosphatämie aufgrund einer Ernährung mit Kuhmilchnahrung. Es wird vermutet, dass ein erhöhter Serumphosphatspiegel zu schwerlöslichen Calciumsalzen führt, was die intestinale Absorption einschränkt. (8) (35) Eine höhere Phosphatbelastung führt auch zu einer erhöhten Kalziumablagerung in den Knochen, was zu einer Hypokalzämie führt.

Ein Vitamin-D-Mangel bei Neugeborenen kann sich als Spät-HIT, Hypophosphatämie, erhöhte alkalische Phosphatase und sekundären Hyperparathyreoidismus äußern. Dieser Mangel kann auf einen niedrigen Vitamin-D-Spiegel der Mutter oder eine schlechte Absorption des Neugeborenen zurückzuführen sein.

Wenn die mütterlichen Vitamin-D-Speicher niedrig sind, besteht ein erhöhtes Risiko, dass auch das Neugeborene an einem Vitamin-D-Mangel leidet. In mehreren Berichten wurde eine hohe Inzidenz von Vitamin-D-Mangel bei Müttern bei Säuglingen mit hypokalzämischer Tetanie festgestellt. (36) (37) (38)

Malabsorption, hepatobiliäre Erkrankungen und Nierenversagen sind häufige Ursachen für Vitamin-D-Mangel. (2) Die Aufnahme von Vitamin D ist Chylomikron-abhängig. Jede Fett-Malabsorption erhöht das Risiko des Neugeborenen, einen Vitamin-D-Mangel zu entwickeln. (39)

Eine vorübergehende neonatale Hypomagnesiämie kann häufig mit einer Hypokalzämie einhergehen. Magnesiummangel hemmt die PTH-Sekretion und verringert seine Reaktionsfähigkeit. Eine vorübergehende Hypomagnesiämie kann auch als Folge einer renalen Magnesiumverschwendung aufgrund von Harnwegsobstruktion, akutem Nierenversagen und bestimmten Medikamenten wie Aminoglykosiden und Schleifendiuretika auftreten. (3)

Primäre Hypomagnesiämie ist eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung, die zu Störungen im intestinalen Magnesiumtransport führt. Bei betroffenen Säuglingen ist die Hypokalzämie therapierefraktär, bis die Magnesiumkonzentration korrigiert ist.

> Gelegentliche Ursachen einer  spät einsetzenden Hypokalzämie (Late HIT)

Eine Funktionsstörung der Nebenschilddrüse, die eine späte HIT bei Neugeborenen verursacht, wird in drei Kategorien eingeteilt:

1. primärer Hypoparathyreoidismus
2. sekundärer Hypoparathyreoidismus
3. Pseudohypoparathyreoidismus

Primärer Hypoparathyreoidismus ist eine seltene Ursache für Late HIT und wird im nächsten Abschnitt besprochen.

Sekundärer Hypoparathyreoidismus kann auf unbehandelten mütterlichen Hyperparathyreoidismus, intrauterine Wachstumsbeschränkung, mütterlichen Magnesiummangel, Störungen des intestinalen Transports des Neugeborenen und Störungen der renalen Magnesiumausscheidung des Neugeborenen zurückzuführen sein.

> Seltene Ursachen für Late HIT

Primärer Hypoparathyreoidismus ist bei Neugeborenen im Allgemeinen selten. Die im Spektrum des DiGeorge-Syndroms beobachtete Mikrodeletion des Chromosoms 22q11 ist eine wichtige Ursache für Hypoplasie oder Aplasie der Nebenschilddrüsen. Die 22q11-Mikrodeletion tritt bei etwa 1 von 4.000 Lebendgeburten auf. Bei bis zu 70 % der Säuglinge mit dem DiGeorge-Phänotyp wurde über Hypokalzämie berichtet. (40)

Zu den klinischen Merkmalen dieses Syndroms gehören abnorme Gesichtszüge, Gaumenspalten, Thymusaplasie und angeborene Herzerkrankungen mit konotrunkalen Defekten. Andere Ursachen für einen angeborenen Hypoparathyreoidismus sind äußerst selten. Es wurden nur wenige Fälle von isoliertem oder idiopathischem primärem Hypoparathyreoidismus berichtet. (23)

Die autosomal-dominante Vererbung aktivierender Calciumsensorrezeptormutationen kann Hypokalzämie mit unangemessener Kalziurie, Nephrokalzinose und spätem HIT verursachen. (41) Das Kenny-Caffey-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die durch Skelett-, Seh-, Ohren- und Nierenanomalien mit autosomal-rezessiven und dominanten Formen gekennzeichnet ist, die eine beeinträchtigte PTH-Produktion aufweisen. (42)

Säuglinge sind für das Gestationsalter normalerweise klein und können in der Neugeborenenperiode wiederkehrende Episoden einer spät einsetzenden Hypokalzämie erleben. (2)

Pseudohypoparathyreoidismus ist eine seltene, heterogene Gruppe von Erkrankungen, die trotz erhöhter PTH-Werte durch Hypokalzämie und Hyperphosphatämie gekennzeichnet ist. Dieses Muster spiegelt die Resistenz der Zielorgane gegenüber PTH wider.

Bei Neugeborenen wird diese Ätiologie vermutet, wenn diese Anomalien trotz ausreichender Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung bestehen bleiben. Die gemeldeten Fälle bei Neugeborenen sind vorübergehender Natur, und als Ursache wurde eine Unreife der PTH1R-Signalübertragung postuliert. (43)

Klinische Darstellung einer neonatalen Hypokalzämie

Hypokalzämie kann lebensbedrohlich sein. Obwohl eine HIT normalerweise klinisch stumm verläuft, verläuft eine späte HIT tendenziell symptomatisch. Bei Neugeborenen kann es zu einer akuten neuromuskulären Reizbarkeit kommen.

Bei Frühgeborenen können subtile Symptome wie Nervosität, übertriebener Schreckreflex, myoklonische Zuckungen oder generalisierte/fokale Anfälle auftreten. (32)(44)

Zu den elektroenzephalographischen Befunden im Zusammenhang mit einer Hypokalzämie gehören schnelle Rhythmen und generalisierte Spitzen- und Wellenentladungen. (Vier fünf)

Das Elektrokardiogramm kann aufgrund der Verlängerung des ST-Intervalls eine verlängerte QTc zeigen. Während Herzveränderungen mit dem Grad der Hypokalzämie korrelieren, stehen andere unspezifische Symptome wie Apnoe, Tachypnoe, Zyanose und Laryngospasmus nicht mit der Schwere der Hypokalzämie in Zusammenhang. (46)

Bei Patienten mit Late HIT kann es zu Anfällen kommen. Im Gegensatz zu Anfällen bei älteren Kindern neigen Neugeborene zu multifokalen Anfällen, da ihr neurologisches System weniger in der Lage ist, eine organisierte und generalisierte epileptiforme Aktivität aufrechtzuerhalten. (28)

Management der neonatalen Hypokalzämie

Vor Beginn der Behandlung einer neonatalen Hypokalzämie sollten entsprechende Laboruntersuchungen durchgeführt werden. Empfohlene Studien sollten Blutproben für iCal, Phosphat, Magnesium, alkalische Phosphatase, Albumin, intaktes PTH, Kreatinin und 25-Hydroxyvitamin D sowie Urin für das Calcium-Kreatinin-Verhältnis umfassen. (31) Pseudohypokalzämie kann in einem Zustand mit niedrigem Albumin- und niedrigem Gesamtkalziumspiegel auftreten, was die Verwendung von iCal über tCal-Werten spricht.

Es gibt Debatten darüber, ob eine asymptomatische Hypokalzämie behandelt werden sollte. Für asymptomatische Patienten ist der Beginn einer oralen Nahrungsergänzung eine Option. Eine gängige Praxis bei Patienten, die keine vollständige enterale Ernährung erhalten, besteht darin, die Menge an Kalzium zu erhöhen, die über ihre intravenösen Flüssigkeiten verabreicht wird. Wenn die Behandlung einer asymptomatischen Hypokalzämie mit einer intermittierenden Gabe von intravenösem Calciumgluconat erfolgt, sollte diese langsam über eine Stunde infundiert werden.

Wenn bei symptomatischen Patienten eine Korrektur in Betracht gezogen wird, hängt die Behandlung von deren Schwere sowie der Ursache der Grunderkrankung ab. Eine akute symptomatische Behandlung kann schneller über 10 bis 20 Minuten verabreicht werden, wobei eine zweite Dosis in Betracht gezogen werden kann, wenn innerhalb von 10 bis 20 Minuten kein klinisches Ansprechen eintritt. Bei Dauerinfusionen und Erhaltungstherapien ist es wichtig, die Dosis anhand des elementaren Calciumgehalts und nicht anhand des enthaltenen Calciumsalzes zu berechnen. (31)

Calciumgluconat sollte vorzugsweise über einen zentralen Zugang verabreicht werden. Bei peripherer Verabreichung kann die Extravasation von Calciumgluconat eine subkutane Nekrose verursachen. Daher werden häufige Hautkontrollen im Bereich der peripheren Infusionslinie empfohlen. (47) Zu Beginn der Infusion ist eine engmaschige kardiovaskuläre Überwachung erforderlich, da es bei schnellen Calciuminfusionen zu Herzrhythmusstörungen kommen kann. (32) Der Serumkalziumspiegel sollte regelmäßig überprüft werden, da möglicherweise zusätzliche Dosen erforderlich sind.

Sobald ein ausreichender Kalziumspiegel erreicht ist, können tägliche Nahrungsergänzungsmittel erforderlich sein, um diesen Bereich aufrechtzuerhalten. Die Erhaltungstherapie kann schrittweise abgesetzt werden, solange der Serumkalziumspiegel des Neugeborenen normal bleibt.

Abschluss

• Hypokalzämie ist eine relativ häufige Erkrankung, die in der Neugeborenenperiode beobachtet wird.
   
• Es ist wichtig, die Kalziumhomöostase im Hinblick auf die Regulierung der mütterlichen und fetalen Kalzium-PTH-Vitamin-D-Hormon-, Nieren- und Darmachse zu verstehen.
   
• Während in dieser Übersicht häufige, ungewöhnliche und seltene Ursachen für HIT und Spät-HIT vorgestellt werden, gibt es ein gewisses Maß an Überschneidungen zwischen diesen Kategorien.
   
• Das Verständnis der Mechanismen von HIT und Late HIT ist wichtig für die Behandlung neonataler Hypokalzämie.