Blutdruckmanagement bei kritisch kranken Patienten

Einführung

Bei kritisch kranken und hämodynamisch instabilen Patienten ist eine zielgerichtete Therapie des Blutdrucks mit kontinuierlicher täglicher Überwachung erforderlich. Die Sterblichkeitsrate bei hypertensiven Notfällen kann innerhalb von 12 Monaten nach der Episode 50 % erreichen. Die Inzidenz perioperativer Hypertonie liegt bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, bei etwa 50 %, wobei diese Zahl bei nicht herzchirurgischen Eingriffen auf 25 % sinkt.

Hypotonie ist eine häufige klinische Manifestation eines Schocks und das am häufigsten überwachte Maß auf der Intensivstation (ICU) . Ein hypovolämischer Schock ist für 16 % aller Schockpatienten verantwortlich, die auf der Intensivstation aufgenommen werden. Der Grund hierfür ist in erster Linie ein endogener oder exogener Blutvolumenverlust, der zu einer Minderdurchblutung von Gewebe und Organen führen kann.

Daher bleibt es eine Herausforderung, die Blutdruckkontrolle und den Medikamenteneinsatz bei kritisch kranken Patienten zu standardisieren, sie innerhalb eines idealen Bereichs zu kontrollieren, die Gewebe- und Organperfusion wiederherzustellen, Mikrozirkulationsstörungen zu korrigieren und Ereignisse zu reduzieren. damit verbundene unerwünschte Ereignisse

Um die Blutdruckkontrolle und -regulation bei kritisch kranken Patienten weiter zu optimieren, hat die Chinesische Gesellschaft für Intensivmedizin (CSCCM) ein Expertengremium damit beauftragt, relevante Inhalte anhand der Bewertungsskala GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation zu diskutieren, zusammenzufassen und zu formulieren Expertenkonsens zur Blutdruckkontrolle bei kritisch kranken Patienten ( Tabelle 1 ).

Tabelle 1. GRADE-Empfehlungsstufen (Klassifizierung der Empfehlungen, Bewertung, Entwicklung und Bewertung)

Qualifikation	Empfehlung	Beweis
Note 1+	Sehr empfehlenswert	Hochwertige Beweise
Klasse 2+	Schwach empfohlen	Evidenz von geringer Qualität
Expertenmeinung	Fachberatung	Unzureichende Beweise
Note 2-	Schwach empfohlen	Evidenz von geringer Qualität
1. Klasse-	Absolut nicht zu empfehlen	Hochwertige Beweise

Umfang und Definition des Konsenses

Dieser Konsens schlägt Empfehlungen vor, die sich hauptsächlich auf Folgendes konzentrieren:

A-  Die Implementierung der Blutdrucküberwachung bei kritisch kranken Patienten.

B-  Zielgerichtete Blutdrucktherapie für Patienten im Schockzustand.

C-  Bluthochdruck bei schwerkranken Patienten und Notfallbehandlung von Bluthochdruck.

D-  Management des Blutdrucks bei schweren Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien.
 

​A-   Überwachungsmethoden und Medikamente für den Blutdruck bei kritisch kranken Patienten.

Frage 1: Welche Methoden zur Blutdrucküberwachung eignen sich für schwerkranke Patienten?

Empfehlung 1: Für Patienten mit Hypotonie, die Vasopressoren benötigen, oder für hypertensive Notfälle, die eine Notfallintervention erfordern, schlagen die Autoren vor, dass eine invasive Blutdrucküberwachung die erste Option ist (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 2: Welcher Ort sollte für die invasive Blutdrucküberwachung ausgewählt werden?

Empfehlung 2: Als bevorzugte Stelle für die invasive Blutdrucküberwachung wird die Arteria radialis vorgeschlagen (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Intravenöse pharmakologische Behandlung zur Blutdruckkontrolle bei kritisch kranken Patienten

Der Blutdruck kritisch erkrankter Patienten schwankt erheblich und Medikamente müssen schnell und stark wirken, um den Blutdruck zu kontrollieren. Daher wird häufig auf eine intravenöse Verabreichung zurückgegriffen.

 

B- Blutdruckmanagement bei Patienten mit Schock

Blutdruckmanagement bei Patienten mit septischem Schock:

Beim septischen Schock führt Hypotonie zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung und Gewebedurchblutung. Daher ist eine Blutdruckkontrolle notwendig, um das Gleichgewicht zwischen systemischer Sauerstoffversorgung und Sauerstoffverbrauch schnellstmöglich wiederherzustellen.

Frage 3: Wie hoch ist der Zielblutdruck für die Erstreanimation bei Patienten mit septischem Schock?

​Empfehlung 3: Für Patienten mit septischem Schock, die Vasopressoren benötigen, empfehlen Experten einen anfänglichen mittleren arteriellen Zieldruck (MAP) von ≥65 mmHg (Grad 1+, starke Empfehlung).

Frage 4: Was ist das anfängliche Blutdruckziel bei der Reanimation für Patienten mit septischem Schock und chronischer Hypertonie?

Empfehlung 4: Für Patienten mit septischem Schock und chronischer Hypertonie schlagen die Autoren vor, den MAP-Ausgangswert zwischen 80 und 85 mmHg oder normalen Werten aufrechtzuerhalten (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 5: Welcher Zielwert für den diastolischen Blutdruck (DBP) sollte bei Patienten mit septischem Schock eingehalten werden?

Empfehlung 5: Für Patienten mit septischem Schock empfehlen die Autoren, den diastolischen Blutdruck auf >50 mmHg zu halten (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 6: Welcher Vasopressor sollte bei Patienten mit septischem Schock ausgewählt werden, um den Zielblutdruck aufrechtzuerhalten?

Empfehlungen 6: (a) Für Patienten mit septischem Schock wird Noradrenalin als bevorzugter Vasopressor empfohlen (Grad 1+, starke Empfehlung); und (b) bei Patienten mit septischem Schock, die Noradrenalin benötigen, wenn der Ziel-MAP nicht erreicht werden kann, empfehlen wir die gleichzeitige Gabe von Vasopressin anstelle einer Erhöhung der Noradrenalin-Dosis (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Blutdruckmanagement bei Patienten mit hämorrhagischem Schock

Der hämorrhagische Schock sollte behandelt werden, indem die Blutung so schnell wie möglich gestoppt, die Ursache beseitigt und das Blutvolumen wiederhergestellt wird. Ein angemessenes Druckniveau ist für die Aufrechterhaltung der Gewebeperfusion unerlässlich. Ein zu hoher Zielblutdruck kann jedoch während der Behandlung eines hämorrhagischen Schocks zu einer Verschlimmerung der Blutung führen.

Frage 7: Wie hoch ist der Zielblutdruck bei Patienten mit hämorrhagischem Schock und unkontrollierter Blutung?

Empfehlung 7: (a) Für Patienten mit traumatischem hämorrhagischem Schock ohne traumatische Hirnverletzung (TBI) wird eine permissive Hypotonie-Strategie (systolischer Blutdruck [SBP] ≥70 mmHg, MAP 50–60 mmHg) empfohlen, bis die Blutung unter Kontrolle ist (Grad 2). +, schwache Empfehlung). (b) Für Patienten mit hämorrhagischem Schock und schwerem Schädel-Hirn-Trauma (Glasgow Coma Scale [GCS] ≤8) empfehlen wir, den Blutdruck auf >90 mmHg zu halten (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 8: Wie hoch ist der Zielblutdruck bei der Erstreanimation von Patienten mit hämorrhagischem Schock?

Empfehlung 8: Für Patienten mit hämorrhagischem Schock empfehlen wir einen relativ niedrigeren Ziel-MAP von 60 bis 70 mmHg für die Erstreanimation (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Blutdruckmanagement bei Patienten mit kardiogenem Schock

Beim kardiogenen Schock handelt es sich um einen Zustand verminderten Herzzeitvolumens, der zu einer lebensbedrohlichen Minderdurchblutung und Hypoxie der Endorgane führt. Akuter Myokardinfarkt mit linksventrikulärer Dysfunktion ist die häufigste Ursache der Erkrankung. Weitere Ursachen sind schwere Herzklappenerkrankungen, Herzbeutelerkrankungen, Arrhythmien und Myokarditis.

Frage 9: Was ist das anfängliche Blutdruckziel bei Patienten mit kardiogenem Schock?

​Empfehlung 9: Für Patienten mit kardiogenem Schock, die Vasopressoren benötigen, empfehlen wir einen Ziel-MAP von 65–70 mmHg (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 10: Auf welchem ​​Niveau sollte der Blutdruck bei Patienten mit kardiogenem Schock gehalten werden?

Empfehlung 10: Es wird empfohlen, den Ziel-DBP bei Patienten mit kardiogenem Schock auf >60 mmHg zu halten.

Frage 11 : Was ist das anfängliche Blutdruckziel für Patienten mit kardiogenem Schock, die eine venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) benötigen?

​Empfehlung 11: Wir empfehlen einen MAP ≥65 mmHg als anfängliches Blutdruckziel für Patienten mit kardiogenem Schock, die eine VAECMO benötigen (Expertenmeinung).

C- Management von Bluthochdruck bei kritischen Patienten und hypertensiven Notfällen

Frage 12: Welche Patienten mit akut und stark erhöhtem Blutdruck sollten auf die Intensivstation aufgenommen werden?

​Empfehlung 12: Die Autoren weisen darauf hin, dass Patienten mit akut einsetzendem SBP > 180 mmHg und/oder DBP > 110 mmHg, begleitet von Organfunktionsstörungen, auf die Intensivstation eingeliefert werden sollten (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 13: Sollte eine blutdrucksenkende Therapie die Routinebehandlung für Patienten sein, die mit schwerer Hypertonie auf die Intensivstation eingeliefert werden?

Empfehlung 13: Es wird empfohlen, bei Patienten mit SBP > 180 mmHg und/oder DBP > 110 mmHg und Organdysfunktion eine blutdrucksenkende Therapie intravenös zu verabreichen (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 14: Wie sollte bei Patienten mit schwerer akuter Hypertonie, die auf der Intensivstation aufgenommen werden, die Rate der Blutdrucksenkung ermittelt werden?

Empfehlung 14: Für Patienten mit schwerer akuter Hypertonie schlagen wir eine schrittweise Strategie zur antihypertensiven Therapie vor. Außer bei akuter Aortendissektion sollte der SBP in der ersten Stunde um nicht mehr als 25 % gesenkt werden, dann in den nächsten 2–6 Stunden auf 160/100–110 mmHg gesenkt und in den nächsten 24–48 Stunden vorsichtig auf den Normalwert gesenkt werden. Stunden (Note 2+, schwache Empfehlung).

D – Behandlung von Bluthochdruck bei bestimmten Arten kritisch kranker Patienten

Blutdruckmanagement bei Patienten mit abdominalem Kompartmentsyndrom

Frage 15: Kann der intraperitoneale Perfusionsdruck anstelle von MAP als Endpunkt der Schockreanimation bei Patienten mit intraabdominaler Hypertonie (IAH) während der Schockreanimation verwendet werden?

Empfehlung 15: Für Patienten mit IAH empfehlen wir, den intraperitonealen Perfusionsdruck auf der Grundlage der Kontrolle des erhöhten intraabdominalen Drucks auf 60 mmHg zu halten (Expertenmeinung).

Blutdruckmanagement _

Frage 16: Wie hoch ist der Zielblutdruck bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma?

Empfehlung 16: Für Patienten mit Hypotonie empfehlen wir, den SBP >100 mmHg und den MAP >80 mmHg aufrechtzuerhalten (GRADE 2+, schwache Empfehlung). Für Patienten mit Bluthochdruck empfehlen wir, den Blutdruck unter 160 mmHg zu halten, wobei der Schwerpunkt auf der Ätiologie und Behandlung induktiver Faktoren liegt (Expertenmeinung).

Frage 17: Wie wird der Zielblutdruck bei Patienten mit SHT individualisiert?

Empfehlung 17: Für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma wird die gezielte Anpassung des Blutdrucks auf der Grundlage eines erhöhten intrakraniellen Drucks und zerebralen Perfusionsdrucks empfohlen. Ein multimodales Monitoring kann in erfahrenen medizinischen Einheiten durchgeführt werden (Gutachten).

Blutdruckmanagement bei Schlaganfallpatienten

Frage 18: Wie hoch ist der Zielblutdruck bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall ohne intravenöse Thrombolyse oder mechanische Thrombektomie?

Empfehlung 18: Bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall ohne intravenöse Thrombolyse und mechanische Thrombektomie empfehlen die Autoren den Beginn einer blutdrucksenkenden Therapie, wenn der SBP ≥ 220 mmHg und/oder der DBP ≥ 120 mmHg ist und der SBP innerhalb von 24 Stunden um 10–25 % gesenkt wird (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 19: Wie hoch ist der Zielblutdruck bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall, die eine intravenöse Thrombolyse erhalten?

Empfehlung 19: Vor der intravenösen Thrombolyse wird empfohlen, bei einem Blutdruck von ≥ 180/105 mmHg mit der blutdrucksenkenden Therapie zu beginnen. Nach der thrombolytischen Rekanalisation empfehlen wir, den SBP auf 130–140 mmHg zu halten (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 20: Wie hoch ist der Zielblutdruck nach mechanischer Thrombektomie bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall?

Empfehlung 20: Wir empfehlen, den SBP innerhalb von 24 Stunden nach der mechanischen Thrombektomie zwischen 130 und 140 mmHg zu halten (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 21: Wie hoch ist der Zielblutdruck bei Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung (ICB)?

Empfehlung 21: Die Autoren empfehlen, den SBP zwischen 130 und 140 mmHg zu halten, wenn der SBP 150 bis 220 mmHg beträgt, und den SBP zwischen 140 und 180 mmHg zu halten, wenn der SBP > 220 mmHg ist (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 22: Beeinflusst die SBP-Variabilität die Prognose bei hypertensiven Patienten mit akuter ICH?

Empfehlung 22: Eine hohe SBP-Variabilität ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Daher empfehlen wir eine konstante und kontinuierliche blutdrucksenkende Therapie (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Blutdruckmanagement bei Patienten mit Subarachnoidalblutung (SAH)

Frage 23: Was ist das Blutdruckziel bei Patienten mit SAB?

Empfehlung 23: Es gibt keine eindeutigen Belege für das Ausmaß der Blutdrucksenkung und optimale Blutdruckwerte bei akuter SAB. Die empfohlenen Kontrollziele vor der Aneurysmabehandlung bestehen darin, den SBP < 160 mmHg und den MAP auf etwa 80 mmHg zu halten; Das Blutdruckmanagement nach der Aneurysmabehandlung sollte unter Bezugnahme auf den Ausgangsblutdruck und die multimodale Gehirnüberwachung individualisiert werden, um den optimalen geteilten Blutdruck zu bestimmen. Bei einer verzögerten zerebralen Ischämie (DCI) kann der Blutdruck je nach Situation um 20 % ansteigen. (Note 2+, starke Empfehlung, Evidenzgrad B); Wir raten von der routinemäßigen Anwendung der „Triple-H-Therapie“ zur Vorbeugung und Behandlung von ICD ab. (Note 2-, starke Empfehlung, Evidenzgrad B)

Blutdruckmanagement bei Patienten mit akutem Nierenversagen (AKI)

Frage 24: Was ist das Blutdruckziel bei Patienten mit ARF ohne Bluthochdruck in der Vorgeschichte?

Empfehlung 24: Wir empfehlen die Aufrechterhaltung eines MAP von ≥65 mmHg für Patienten mit ARF ohne Bluthochdruck in der Vorgeschichte (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 25: Was ist der Ziel-MAP für AKI-Patienten mit Bluthochdruck in der Vorgeschichte?

Empfehlung 25: Wir empfehlen, den MAP bei ARF-Patienten mit Bluthochdruck in der Vorgeschichte (Grad 2+, schwache Empfehlung) zwischen 80 und 85 mmHg oder auf dem Ausgangsblutdruckniveau zu halten.

Frage 26: Welcher renale Perfusionsdruck (RPP) sollte bei kritisch kranken Patienten angestrebt werden, um den Beginn oder das Fortschreiten von AKI zu verhindern?

Empfehlung 26: Bei kritisch kranken Patienten sollte der PRR bei ≥60 mmHg gehalten werden, um den Beginn oder das Fortschreiten eines AKI zu verhindern. Wir empfehlen, den Blutdruck nach Möglichkeit entsprechend der PPR zu titrieren (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 27: Wie hoch ist der Zielblutdruck für kritisch kranke Patienten unter kontinuierlicher Nierenersatztherapie (CRRT)?

Empfehlung 27: Hypotonie ist mit einem hohen Mortalitätsrisiko während einer CRRT verbunden. Daher empfehlen wir, einen PPR von ≥60 mmHg als vernünftiges Ziel beizubehalten (Expertenmeinung).

Perioperatives Blutdruckmanagement in der Herzchirurgie

Frage 28: Wie hoch ist der Zielblutdruck nach einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG)?

Empfehlung 28: Es wird empfohlen, bei Patienten nach CABG einen MAP von ≥70 mmHg aufrechtzuerhalten, um eine ausreichende Myokardperfusion sicherzustellen (Expertenmeinung).

Frage 29: Wie hoch ist der Zielblutdruck während der perioperativen Phase bei Patienten mit Aortendissektion?

Empfehlung 29: Die Autoren schlagen vor, den perioperativen SBP von Patienten mit Aortendissektion zwischen 100 und 120 mmHg zu kontrollieren. Die Herzfrequenz sollte auf etwa 60 Schläge/Minute kontrolliert werden. Die Durchblutung lebenswichtiger Organe muss aufrechterhalten werden, um Rupturen und Blutungen zu verhindern (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 30: Wie hoch ist der Zielblutdruck nach der Implantation eines Linksherzunterstützungssystems (LVAD)?

Empfehlung 30: Wir empfehlen, den MAP nach der LVAD-Implantation zwischen 70 und 80 mmHg zu halten, da hoher Blutdruck mit einer schlechten neurologischen Prognose verbunden sein kann (Grad 2+, schwache Empfehlung).

​Postoperatives Blutdruckmanagement

Frage 31: Benötigen nicht herzchirurgisch operierte Patienten eine postoperative Blutdrucküberwachung?

Empfehlung 31: Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird eine routinemäßige nichtinvasive Blutdrucküberwachung (NIBP) empfohlen. Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte eine invasive Blutdrucküberwachung (IP) durchgeführt werden (Expertenmeinung).

Frage 32: Was ist der Schwellenwert für den Beginn der Blutdruckkontrolle?

Empfehlung 32: Bei blutdrucksenkenden Patienten liegt der Schwellenwert für die Einleitung einer Blutdruckbehandlung bei MAP <65 mmHg (Grad 2+, schwache Empfehlung). Bei Bluthochdruckpatienten liegt der Schwellenwert für die Einleitung einer Blutdruckbehandlung bei SBP >180 mmHg oder DBP >110 mmHg, je nachdem, welcher Wert höher ist (Expertenmeinung).

Frage 33: Wie sollte der postoperative Blutdruck bei Patienten kontrolliert werden, die sich einer nicht-kardiologischen Operation unterziehen?

Empfehlung 33: Bei blutdrucksenkenden Patienten sollte die Volumenreaktivität nach Ausschluss von Resteffekten anästhesiebezogener Medikamente beurteilt werden. Bei Bluthochdruckpatienten sollten prädisponierende Faktoren (z. B. Schmerzen, Atemnot und Angstzustände) vor der Blutdruckkontrolle beseitigt werden (Expertenmeinung).

​Blutdruckmanagement _

Frage 34: Welche Indikationen gibt es für eine Verlegung auf die Intensivstation bei Patienten mit postoperativem Phäochromozytom?

Empfehlung 34: Für Patienten, bei denen intraoperative Blutungen oder schwere hämodynamische Schwankungen (MAP <65 mmHg) auftreten und/oder die nach einer Phäochromozytom-Operation weiterhin vasoaktive Medikamente zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks benötigen, wird die Verlegung auf die Intensivstation zur Überwachung und Behandlung empfohlen. zusätzlich (BPS).

Frage 35: Wie sollten Patienten mit postoperativer Hypotonie behandelt werden?

Empfehlung 35: (a) Bei Patienten mit deutlichem Blutdruckabfall oder Hypotonie sollte umgehend eine schnelle Flüssigkeitsreanimation und die sofortige Gabe vasoaktiver Medikamente durchgeführt werden (Expertenmeinung); b) Eine sofortige Glukokortikoid-Supplementierung ist erforderlich, wenn Patienten eine hartnäckige Hypotonie entwickeln (Grad 2+, schwache Empfehlung); und (c) Eine intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) oder ECMO sollte in Betracht gezogen werden, wenn die oben genannten Behandlungen (a) und (b) nicht wirksam sind (Expertenmeinung).

Blutdruckmanagement bei kritisch kranken Patienten mit schwerer Herzerkrankung

Frage 36: Was ist der Zielblutdruck beim akuten Koronarsyndrom (ACS)?

Empfehlung 36: Für Patienten mit ACS in Kombination mit Bluthochdruck empfehlen wir, den SBP auf 120–130 mmHg und den DBP ≥60 mmHg zu kontrollieren, um den Blutfluss in den Koronararterien aufrechtzuerhalten (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Frage 37: Was ist der Zielblutdruck für Patienten mit akuter Herzinsuffizienz (AHF)?

Empfehlung 37: Bei Patienten mit AHF in Kombination mit Bluthochdruck empfehlen wir, den Blutdruck auf einen Wert von 120–130 mmHg zu kontrollieren (Grad 2+, schwache Empfehlung).

Zusammenfassung

Die Kontrolle des Blutdrucks bei kritisch kranken Patienten ist von entscheidender Bedeutung. Die Arbeitsgruppe fasste die Ergebnisse aktueller Studien zusammen, führte eine GRADE-Klassifizierung auf der Grundlage evidenzbasierter medizinischer Daten durch und formulierte einen nationalen Expertenkonsens zur Blutdruckkontrolle bei kritisch kranken Patienten, einschließlich Schock, Bluthochdruck, plötzlichem Herzstillstand, komplizierten Kopfverletzungen und schweren Nierenerkrankungen Krankheit, perioperative Phase und schwere Herzerkrankung. Die Ziele dieses Konsenses bestanden darin, optimale Ansätze für die Blutdrucküberwachung, das klinische Management und die damit verbundenen Pharmakotherapieoptionen für kritisch kranke Patienten zu klären. Dieser Konsens unterliegt jedoch immer noch Einschränkungen. Eine systematische Überprüfung wurde nicht durchgeführt, aber GRADE-basierte Empfehlungen liefern immer noch starke Beweise für die Orientierung von Ärzten. Mehrere aktuelle und wichtige Studien wurden aus Zeitgründen nicht berücksichtigt. Die Autoren begrüßen weitere Vorschläge, um die Entwicklung der nächsten Version des Konsenses voranzutreiben, und hoffen, in Zukunft weitere evidenzbasierte medizinische Daten für eine optimale Aktualisierung hinzufügen zu können.