Per i pazienti critici ed emodinamicamente instabili è necessaria una terapia pressoria mirata con monitoraggio quotidiano continuo. Il tasso di mortalità per coloro che sperimentano emergenze ipertensive può raggiungere il 50% entro 12 mesi dall’episodio. L’incidenza dell’ipertensione perioperatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca è di circa il 50%, mentre questa cifra scende al 25% per la chirurgia non cardiaca.
L’ipotensione è una manifestazione clinica comune di shock e la misura monitorata più frequentemente nell’unità di terapia intensiva (UTI) . Lo shock ipovolemico rappresenta il 16% di tutti i pazienti con shock ricoverati in terapia intensiva, principalmente a causa della perdita di volume sanguigno endogeno o esogeno, che può portare a ipoperfusione di tessuti e organi.
Pertanto, rimane una sfida standardizzare il controllo della pressione arteriosa e l’uso di farmaci nei pazienti critici, controllarla entro un range ideale, ripristinare la perfusione dei tessuti e degli organi, correggere i disturbi della microcircolazione e ridurre gli eventi. eventi avversi correlati
Per ottimizzare ulteriormente il controllo e la regolazione della pressione arteriosa nei pazienti critici, la Società cinese di terapia intensiva (CSCCM) ha incaricato un gruppo di esperti di discutere, riassumere e formulare contenuti pertinenti utilizzando la scala GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation per sviluppare la scala di valutazione e sviluppo della valutazione delle raccomandazioni GRADE. Consenso degli esperti sul controllo della pressione arteriosa nei pazienti critici ( Tabella 1 ).
Tabella 1. Livelli di raccomandazione GRADE (classificazione delle raccomandazioni, valutazione, sviluppo e valutazione)
| Qualificazione | Raccomandazione | Prova |
| Grado 1+ | Altamente raccomandato | Prove di alta qualità |
| Grado 2+ | Debolmente consigliato | Prove di bassa qualità |
| Opinione di un esperto | Consigli degli esperti | Prove insufficienti |
| Grado 2- | Debolmente consigliato | Prove di bassa qualità |
| Grado 1- | Totalmente sconsigliato | Prove di alta qualità |
| Ambito e definizione del consenso |
Questo consenso propone raccomandazioni focalizzate principalmente su:
A- L’implementazione del monitoraggio della pressione arteriosa nei pazienti critici.
B- Terapia pressoria mirata per pazienti in shock.
C- Ipertensione nel paziente grave e trattamento d’urgenza dell’ipertensione.
D- Gestione della pressione arteriosa in pazienti gravi in diversi stati patologici.
| A- Metodi e farmaci per il monitoraggio della pressione arteriosa nei pazienti critici. |
Domanda 1: Quali sono i metodi appropriati di monitoraggio della pressione arteriosa per i pazienti critici?
| Raccomandazione 1: per i pazienti con ipotensione che necessitano di vasopressori o emergenze ipertensive che richiedono un intervento di emergenza, gli autori suggeriscono che il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa sia la prima opzione (Grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 2: Quale sito dovrebbe essere selezionato per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa?
| Raccomandazione 2: l’arteria radiale è suggerita come sito preferito per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa (grado 2+, raccomandazione debole). |
| Trattamento farmacologico endovenoso per il controllo della pressione arteriosa nei pazienti critici |
La pressione sanguigna dei pazienti critici oscilla considerevolmente e i farmaci devono esercitare un effetto rapido e forte per controllare la pressione sanguigna. Pertanto, viene spesso utilizzata la somministrazione endovenosa.
| B- Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con shock |
Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con shock settico:
Nello shock settico, l’ipotensione porta a un apporto di ossigeno e una perfusione tissutale inadeguati. Pertanto, il controllo della pressione arteriosa è necessario per ripristinare il più rapidamente possibile l’equilibrio tra apporto sistemico di ossigeno e consumo di ossigeno.
Domanda 3: Qual è la pressione arteriosa target per la rianimazione iniziale nei pazienti con shock settico?
| Raccomandazione 3: per i pazienti con shock settico che necessitano di vasopressori, gli esperti raccomandano un target iniziale di pressione arteriosa media (MAP) ≥ 65 mmHg (grado 1+, raccomandazione forte). |
Domanda 4: Qual è l’obiettivo iniziale della pressione arteriosa di rianimazione per i pazienti con shock settico e ipertensione cronica?
| Raccomandazione 4: per i pazienti con shock settico con ipertensione cronica, gli autori suggeriscono che la MAP basale sia mantenuta tra 80 e 85 mmHg o livelli normali (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 5: Quale obiettivo di pressione arteriosa diastolica (DBP) dovrebbe essere mantenuto nei pazienti con shock settico?
| Raccomandazione 5: per i pazienti con shock settico, gli autori raccomandano di mantenere la pressione arteriosa diastolica a >50 mmHg (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 6: Per i pazienti con shock settico, quale vasopressore dovrebbe essere selezionato per mantenere la pressione sanguigna target?
| Raccomandazioni 6: (a) Per i pazienti con shock settico, la norepinefrina è raccomandata come vasopressore preferito (Grado 1+, raccomandazione forte); e (b) per i pazienti con shock settico che richiedono noradrenalina, se non è possibile raggiungere la MAP target, suggeriamo la cosomministrazione di vasopressina invece di aumentare la dose di noradrenalina (Grado 2+, raccomandazione debole). |
| Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con shock emorragico |
Lo shock emorragico deve essere trattato arrestando il sanguinamento il più rapidamente possibile, eliminando l’eziologia e ripristinando il volume del sangue. Un livello di pressione appropriato è essenziale per mantenere la perfusione tissutale, ma una pressione sanguigna target eccessivamente elevata può portare ad un aggravamento del sanguinamento durante il trattamento dello shock emorragico.
Domanda 7: Qual è la pressione arteriosa target nei pazienti con shock emorragico con sanguinamento incontrollato?
| Raccomandazione 7: (a) Per i pazienti con shock emorragico traumatico senza lesione cerebrale traumatica (TBI), è raccomandata una strategia ipotensiva permissiva (pressione arteriosa sistolica [SBP] ≥ 70 mmHg, MAP 50-60 mmHg) fino al controllo del sanguinamento (Grado 2 +, raccomandazione debole). (b) Per i pazienti con shock emorragico con trauma cranico grave (Glasgow Coma Scale [GCS] ≤8), suggeriamo di mantenere la pressione sistolica > 90 mmHg (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 8: Qual è la pressione arteriosa target nella rianimazione iniziale dei pazienti con shock emorragico?
| Raccomandazione 8: per i pazienti con shock emorragico, suggeriamo un target MAP relativamente inferiore compreso tra 60 e 70 mmHg per la rianimazione iniziale (grado 2+, raccomandazione debole). |
| Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con shock cardiogeno |
Lo shock cardiogeno è uno stato di bassa gittata cardiaca che provoca ipoperfusione e ipossia degli organi terminali potenzialmente letali. L’infarto miocardico acuto con disfunzione ventricolare sinistra è la causa più comune della condizione, ma altre cause includono grave malattia valvolare, malattia pericardica, aritmie e miocardite.
Domanda 9: Qual è l’obiettivo pressorio iniziale nei pazienti con shock cardiogeno?
| Raccomandazione 9: per i pazienti con shock cardiogeno che necessitano di vasopressori, suggeriamo un target MAP di 65-70 mmHg (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 10: Per i pazienti con shock cardiogeno, a quale livello dovrebbe essere mantenuta la PAD?
| Raccomandazione 10: si suggerisce di mantenere il target PAD >60 mmHg per i pazienti con shock cardiogeno. |
Domanda 11 : Qual è l’obiettivo pressorio iniziale per i pazienti con shock cardiogeno che richiedono ossigenazione venoarteriosa extracorporea a membrana (VA-ECMO)?
| Raccomandazione 11: suggeriamo una MAP ≥ 65 mmHg come obiettivo iniziale di pressione arteriosa per i pazienti con shock cardiogeno che richiedono VAECMO (opinione di esperti). |
| C- Gestione dell’ipertensione nei pazienti critici e nelle emergenze ipertensive |
Domanda 12: Quali pazienti con pressione arteriosa acuta e grave dovrebbero essere ricoverati in terapia intensiva?
| Raccomandazione 12: gli autori indicano che i pazienti con PAS >180 mmHg ad esordio acuto e/o PAD >110 mmHg accompagnati da disfunzione d’organo dovrebbero essere ricoverati in terapia intensiva (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 13: La terapia antipertensiva dovrebbe essere il trattamento di routine per i pazienti ricoverati in terapia intensiva con ipertensione grave?
| Raccomandazione 13: si raccomanda di somministrare la terapia antipertensiva per via endovenosa ai pazienti con PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110 mmHg con disfunzione d’organo (Grado 2+, Raccomandazione debole). |
Domanda 14: Per i pazienti con ipertensione acuta grave ricoverati in terapia intensiva, come dovrebbe essere stabilito il tasso di riduzione della pressione arteriosa?
| Raccomandazione 14: Per i pazienti con ipertensione acuta grave, suggeriamo una strategia graduale per la terapia antipertensiva. Tranne che nella dissezione aortica acuta, la pressione sistolica dovrebbe essere ridotta di non più del 25% nella prima ora, quindi ridotta a 160/100-110 mmHg nelle successive 2-6 ore e ridotta con cautela alla normalità nelle successive 24-48 ore. ore (Grado 2+, Raccomandazione debole). |
| D- Gestione dell’ipertensione in particolari tipologie di pazienti critici |
| Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con sindrome compartimentale addominale |
Domanda 15: La pressione di perfusione intraperitoneale invece della MAP può essere utilizzata come endpoint della rianimazione da shock in pazienti con ipertensione intra-addominale (IAH) durante la rianimazione da shock?
| Raccomandazione 15: per i pazienti con IAH, suggeriamo di mantenere la pressione di perfusione intraperitoneale a 60 mmHg in base al controllo dell’aumento della pressione intra-addominale (opinione di esperti). |
| Gestione della pressione sanguigna |
Domanda 16: Qual è la pressione sanguigna target nei pazienti con trauma cranico da moderato a grave?
| Raccomandazione 16: per i pazienti con ipotensione, suggeriamo di mantenere la PAS >100 mmHg e la MAP >80 mmHg (GRADO 2+, raccomandazione debole). Per i pazienti con ipertensione, suggeriamo di mantenere la PAS <160 mmHg, concentrandosi sull’eziologia e sul trattamento dei fattori induttivi (parere dell’esperto). |
Domanda 17: Come viene individualizzata la pressione sanguigna target nei pazienti con trauma cranico?
| Raccomandazione 17: per i pazienti con trauma cranico si raccomanda di mirare alla pressione arteriosa individualizzata sulla base dell’aumento della pressione intracranica e della pressione di perfusione cerebrale. Il monitoraggio multimodale può essere eseguito in unità mediche esperte (parere di esperti). |
| Gestione della pressione sanguigna nei pazienti con ictus |
Domanda 18: Qual è la pressione arteriosa target nei pazienti con ictus ischemico acuto senza trombolisi endovenosa o trombectomia meccanica?
| Raccomandazione 18: per i pazienti con ictus ischemico acuto senza trombolisi endovenosa e trombectomia meccanica, gli autori indicano di iniziare la terapia antipertensiva se la pressione sistolica ≥ 220 mmHg e/o la pressione diastolica ≥ 120 mmHg e di ridurre la pressione sistolica del 10-25% in 24 ore (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 19: Qual è la pressione arteriosa target nei pazienti con ictus ischemico acuto sottoposti a trombolisi endovenosa?
| Raccomandazione 19: prima della trombolisi endovenosa, si suggerisce di iniziare la terapia antipertensiva se la pressione arteriosa è ≥180/105 mmHg. Dopo la ricanalizzazione trombolitica, suggeriamo di mantenere la pressione sistolica entro 130-140 mmHg (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 20: Qual è la pressione arteriosa target dopo trombectomia meccanica nei pazienti con ictus ischemico acuto?
| Raccomandazione 20: suggeriamo di mantenere la pressione sistolica tra 130 e 140 mmHg entro 24 ore dopo la trombectomia meccanica (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 21: Qual è la pressione sanguigna target nei pazienti con emorragia intracerebrale acuta (ICH)?
| Raccomandazione 21: gli autori raccomandano di mantenere la PAS tra 130 e 140 mmHg se la PAS è compresa tra 150 e 220 mmHg e di mantenere la PAS tra 140 e 180 mmHg se la PAS >220 mmHg (Grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 22: La variabilità della pressione sistolica influisce sulla prognosi nei pazienti ipertesi con emorragia intracranica acuta?
| Raccomandazione 22: Un’elevata variabilità della PAS è associata a una prognosi sfavorevole. Pertanto, suggeriamo una terapia antipertensiva costante e continua (grado 2+, raccomandazione debole). |
| Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con emorragia subaracnoidea (SAH) |
Domanda 23: Qual è l’obiettivo pressorio nei pazienti con ESA?
Raccomandazione 23: non esistono prove definitive a sostegno dell’entità della riduzione della pressione arteriosa e dei livelli ottimali di pressione arteriosa nell’ESA acuta e gli obiettivi di controllo raccomandati prima della gestione dell’aneurisma sono il mantenimento della SBP <160 mmHg e della MAP circa 80 mmHg; La gestione della pressione arteriosa dopo la gestione dell’aneurisma dovrebbe essere individualizzata con riferimento alla pressione arteriosa basale e al monitoraggio multimodale del cervello per determinare la pressione arteriosa divisa ottimale. In caso di ischemia cerebrale ritardata (DCI), la pressione sanguigna può aumentare del 20% a seconda della situazione. (Grado 2+, raccomandazione forte, Livello di evidenza B); Non raccomandiamo l’uso routinario della “terapia tripla H” per prevenire e trattare l’ICD. (Grado 2-, raccomandazione forte, Livello di evidenza B) |
| Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale acuta (AKI) |
Domanda 24: Qual è l’obiettivo pressorio nei pazienti con IRA senza una storia di ipertensione?
| Raccomandazione 24: suggeriamo di mantenere una MAP ≥ 65 mmHg per i pazienti con ARF senza una storia di ipertensione (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 25: Qual è il target MAP per i pazienti con AKI con una storia di ipertensione?
| Raccomandazione 25: suggeriamo di mantenere la MAP tra 80 e 85 mmHg o ai livelli di pressione arteriosa basale per i pazienti con IRA con una storia di ipertensione (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 26: Per prevenire l’insorgenza o la progressione dell’AKI, quale pressione di perfusione renale (RPP) dovrebbe essere mirata nei pazienti critici?
| Raccomandazione 26: la PRR dovrebbe essere mantenuta a ≥ 60 mmHg nei pazienti critici per evitare l’insorgenza o la progressione dell’AKI. Suggeriamo di titolare il livello di pressione arteriosa in base al PPR, se possibile (Grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 27: Qual è la pressione arteriosa target per i pazienti critici in terapia sostitutiva renale continua (CRRT)?
| Raccomandazione 27: L’ipotensione è associata ad un alto rischio di mortalità durante la CRRT. Pertanto, suggeriamo di mantenere un PPR ≥ 60 mmHg come obiettivo ragionevole (opinione degli esperti). |
| Gestione perioperatoria della pressione arteriosa in cardiochirurgia |
Domanda 28: Qual è la pressione sanguigna target dopo un bypass aortocoronarico (CABG)?
| Raccomandazione 28: si raccomanda di mantenere la MAP ≥70 mmHg nei pazienti post-CABG per garantire un’adeguata perfusione miocardica (opinione di esperti). |
Domanda 29: Qual è la pressione arteriosa target durante il periodo perioperatorio nei pazienti con dissezione aortica?
| Raccomandazione 29: gli autori suggeriscono che la pressione sistolica perioperatoria dei pazienti con dissezione aortica sia controllata tra 100 e 120 mmHg. La frequenza cardiaca deve essere controllata a circa 60 battiti/min. La perfusione degli organi vitali deve essere mantenuta con la premessa di prevenire rotture e sanguinamenti (grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 30: Qual è la pressione sanguigna target dopo l’impianto del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD)?
| Raccomandazione 30: suggeriamo di mantenere la MAP tra 70 e 80 mmHg dopo l’impianto di LVAD perché l’alta pressione sanguigna può essere correlata a una prognosi neurologica sfavorevole (grado 2+, raccomandazione debole). |
| Gestione della pressione arteriosa postoperatoria |
Domanda 31: I pazienti non cardiochirurgici necessitano del monitoraggio della pressione arteriosa postoperatoria?
| Raccomandazione 31: per i pazienti emodinamicamente stabili, si raccomanda il monitoraggio routinario non invasivo della pressione arteriosa (NIBP). Per i pazienti emodinamicamente instabili, deve essere eseguito il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa (IP) (parere di esperti). |
Domanda 32: Qual è la soglia per iniziare la gestione della pressione arteriosa?
| Raccomandazione 32: per i pazienti ipotesi, la soglia per iniziare la gestione della pressione arteriosa è MAP <65 mmHg (grado 2+, raccomandazione debole). Per i pazienti ipertesi, la soglia per iniziare la gestione della pressione arteriosa è la PAS >180 mmHg o la PAD >110 mmHg, a seconda di quale sia maggiore (parere di esperti). |
Domanda 33: Come dovrebbe essere gestita la pressione arteriosa postoperatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca?
| Raccomandazione 33: per i pazienti ipotesi, la risposta volemica dovrebbe essere valutata dopo aver escluso gli effetti residui dei farmaci correlati all’anestesia. Per i pazienti ipertesi, i fattori predisponenti (p. es., dolore, dispnea e ansia) devono essere eliminati prima della gestione della pressione arteriosa (opinione degli esperti). |
| Gestione della pressione sanguigna |
Domanda 34: Quali sono le indicazioni al trasferimento in terapia intensiva nei pazienti con feocromocitoma postoperatorio?
| Raccomandazione 34: per i pazienti che manifestano emorragia intraoperatoria o gravi fluttuazioni emodinamiche (MAP <65 mmHg) e/o necessitano ancora di farmaci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa dopo l’intervento chirurgico per feocromocitoma, si raccomanda il trasferimento in terapia intensiva per il monitoraggio e il trattamento. aggiuntivi (BPS). |
Domanda 35: Come dovrebbero essere gestiti i pazienti con ipotensione postoperatoria?
| Raccomandazione 35: (a) Per i pazienti con un calo significativo della pressione sanguigna o ipotensione, la rapida rianimazione con liquidi e la somministrazione immediata di farmaci vasoattivi dovrebbero essere eseguite immediatamente (opinione di esperti); b) È necessaria un’integrazione immediata di glucocorticoidi quando i pazienti sviluppano ipotensione intrattabile (grado 2+, raccomandazione debole); e (c) La contropulsazione con palloncino intra-aortico (IABP) o ECMO deve essere presa in considerazione quando i trattamenti (a) e (b) di cui sopra non sono efficaci (opinione di esperti) |
| Gestione della pressione arteriosa in pazienti critici con gravi malattie cardiache |
Domanda 36: Qual è la pressione sanguigna target per la sindrome coronarica acuta (SCA)?
| Raccomandazione 36: per i pazienti con SCA associata ad ipertensione, suggeriamo che la PAS sia controllata entro 120-130 mmHg e la PAD ≥60 mmHg per mantenere il flusso sanguigno nell’arteria coronaria (Grado 2+, raccomandazione debole). |
Domanda 37: Qual è la pressione sanguigna target per i pazienti con insufficienza cardiaca acuta (AHF)?
| Raccomandazione 37: per i pazienti con scompenso cardiaco acuto combinato con ipertensione, suggeriamo che la pressione sistolica sia controllata entro 120-130 mmHg (grado 2+, raccomandazione debole). |
| Riepilogo |
Il controllo della pressione sanguigna nei pazienti critici è essenziale. La task force ha riassunto i risultati di studi recenti, eseguito una classificazione GRADE basata su dati medici basati sull’evidenza e formulato un consenso di esperti nazionali sul controllo della pressione arteriosa nei pazienti critici, tra cui shock, ipertensione, arresto cardiaco improvviso, trauma cranico complicato, grave malattia, periodo perioperatorio e grave malattia cardiaca. Gli obiettivi di questo consenso erano di chiarire gli approcci ottimali al monitoraggio della pressione arteriosa, alla gestione clinica e alle relative opzioni farmacoterapeutiche per i pazienti critici. Tuttavia, ci sono ancora dei limiti a questo consenso. Non è stata eseguita una revisione sistematica, ma le raccomandazioni basate sul GRADE forniscono ancora prove evidenti per guidare i medici. Diversi studi recenti e importanti non sono stati inclusi a causa di vincoli di tempo. Gli autori accolgono con favore ulteriori suggerimenti per far avanzare lo sviluppo della prossima versione del consenso e sperano di aggiungere in futuro più dati medici basati sull’evidenza per un aggiornamento ottimale. |
