Pour les patients gravement malades et hémodynamiquement instables, une thérapie ciblée pour la pression artérielle avec une surveillance quotidienne continue est nécessaire. Le taux de mortalité de ceux qui subissent des urgences hypertensives peut atteindre 50 % dans les 12 mois suivant l’épisode. L’incidence de l’hypertension périopératoire chez les patients subissant une chirurgie cardiaque est d’environ 50 %, ce chiffre tombant à 25 % pour la chirurgie non cardiaque.
L’hypotension est une manifestation clinique courante du choc et la mesure la plus fréquemment surveillée en unité de soins intensifs (USI) . Le choc hypovolémique représente 16 % de tous les patients en état de choc admis en réanimation, principalement en raison d’une perte de volume sanguin endogène ou exogène, qui peut entraîner une hypoperfusion des tissus et des organes.
Par conséquent, il reste difficile de normaliser le contrôle de la pression artérielle et l’utilisation des médicaments chez les patients gravement malades, de la contrôler dans une plage idéale, de restaurer la perfusion des tissus et des organes, de corriger les troubles de la microcirculation et de réduire les événements. événements indésirables associés
Pour optimiser davantage le contrôle et la régulation de la pression artérielle chez les patients gravement malades, la Société chinoise de médecine de soins intensifs (CSCCM) a chargé un groupe d’experts de discuter, de résumer et de formuler un contenu pertinent à l’aide de l’échelle GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation pour développer l’échelle de développement et d’évaluation GRADE. Consensus d’experts sur le contrôle de la pression artérielle chez les patients gravement malades ( Tableau 1 ).
Tableau 1. Niveaux de recommandation GRADE (Classification des recommandations, évaluation, élaboration et évaluation)
| Qualification | Recommandation | Preuve |
| 1re année+ | Hautement recommandé | Des preuves de haute qualité |
| 2e année+ | Faiblement recommandé | Preuves de faible qualité |
| Opinion d’expert | Conseil d’Expert | Preuves insuffisantes |
| 2e année- | Faiblement recommandé | Preuves de faible qualité |
| 1re année- | Totalement déconseillé | Des preuves de haute qualité |
| Portée et définition du consensus |
Ce consensus propose des recommandations axées principalement sur :
A- La mise en place de la surveillance de la pression artérielle chez les patients gravement malades.
B- Thérapie de tension artérielle ciblée pour les patients en état de choc.
C- Hypertension chez les patients gravement malades et traitement d’urgence de l’hypertension.
D- Prise en charge de la tension artérielle chez les patients sévères dans différents états pathologiques.
| A- Méthodes de surveillance et médicaments pour la tension artérielle chez les patients gravement malades. |
Question 1 : Quelles sont les méthodes de surveillance de la pression artérielle appropriées pour les patients gravement malades ?
| Recommandation 1 : Pour les patients souffrant d’hypotension nécessitant des vasopresseurs ou d’urgences hypertensives nécessitant une intervention d’urgence, les auteurs suggèrent que la surveillance invasive de la pression artérielle soit la première option (grade 2+, recommandation faible). |
Question 2 : Quel site faut-il sélectionner pour une surveillance invasive de la pression artérielle ?
| Recommandation 2 : L’artère radiale est suggérée comme site privilégié pour la surveillance invasive de la pression artérielle (grade 2+, recommandation faible). |
| Traitement pharmacologique intraveineux pour le contrôle de la pression artérielle chez les patients gravement malades |
La tension artérielle des patients gravement malades fluctue considérablement et les médicaments doivent exercer un effet rapide et puissant pour contrôler la tension artérielle. C’est pourquoi l’administration intraveineuse est souvent utilisée.
| B- Gestion de la tension artérielle chez les patients en état de choc |
Prise en charge de la tension artérielle chez les patients en choc septique :
En cas de choc septique, l’hypotension entraîne un apport d’oxygène et une perfusion tissulaire inadéquats. Par conséquent, le contrôle de la pression artérielle est nécessaire pour rétablir le plus rapidement possible l’équilibre entre l’apport systémique en oxygène et la consommation d’oxygène.
Question 3 : Quelle est la tension artérielle cible pour la réanimation initiale chez les patients en choc septique ?
| Recommandation 3 : Pour les patients présentant un choc septique nécessitant des vasopresseurs, les experts recommandent une pression artérielle moyenne cible initiale (MAP) ≥65 mmHg (Grade 1+, forte recommandation). |
Question 4 : Quel est l’objectif initial de tension artérielle de réanimation pour les patients en choc septique souffrant d’hypertension chronique ?
| Recommandation 4 : Pour les patients en choc septique souffrant d’hypertension chronique, les auteurs suggèrent que la MAP de base soit maintenue entre 80 et 85 mmHg ou à des niveaux normaux (grade 2+, recommandation faible). |
Question 5 : Quel objectif de tension artérielle diastolique (PAD) doit être maintenu chez les patients en choc septique ?
| Recommandation 5 : Pour les patients en choc septique, les auteurs recommandent que la pression artérielle diastolique soit maintenue à >50 mmHg (Grade 2+, recommandation faible). |
Question 6 : Pour les patients en choc septique, quel vasopresseur faut-il choisir pour maintenir la pression artérielle cible ?
| Recommandations 6 : (a) Pour les patients présentant un choc septique, la noradrénaline est recommandée comme vasopresseur privilégié (Grade 1+, forte recommandation) ; et (b) pour les patients présentant un choc septique nécessitant de la noradrénaline, si la PAM cible ne peut être atteinte, nous suggérons la co-administration de vasopressine au lieu d’augmenter la dose de noradrénaline (Grade 2+, recommandation faible). |
| Gestion de la tension artérielle chez les patients en choc hémorragique |
Le choc hémorragique doit être traité en arrêtant le saignement le plus rapidement possible, en éliminant l’étiologie et en rétablissant le volume sanguin. Un niveau de pression approprié est essentiel pour maintenir la perfusion tissulaire, mais une pression artérielle cible trop élevée peut entraîner une aggravation des saignements lors du traitement du choc hémorragique.
Question 7 : Quelle est la tension artérielle cible chez les patients en choc hémorragique avec saignement incontrôlé ?
| Recommandation 7 : (a) Pour les patients présentant un choc hémorragique traumatique sans traumatisme crânien (TCC), une stratégie d’hypotension permissive (pression artérielle systolique [TAS] ≥ 70 mmHg, MAP 50-60 mmHg) est recommandée jusqu’à ce que le saignement soit contrôlé (Grade 2). +, recommandation faible). (b) Pour les patients en choc hémorragique présentant un traumatisme crânien sévère (échelle de Glasgow [GCS] ≤8), nous suggérons de maintenir la PAS > 90 mmHg (grade 2+, recommandation faible). |
Question 8 : Quelle est la tension artérielle cible lors de la réanimation initiale des patients en choc hémorragique ?
| Recommandation 8 : Pour les patients présentant un choc hémorragique, nous suggérons une PAM cible relativement inférieure de 60 à 70 mmHg pour la réanimation initiale (grade 2+, recommandation faible). |
| Prise en charge de la tension artérielle chez les patients en choc cardiogénique |
Le choc cardiogénique est un état de faible débit cardiaque entraînant une hypoperfusion et une hypoxie des organes cibles potentiellement mortelles. L’infarctus aigu du myocarde avec dysfonctionnement ventriculaire gauche est la cause la plus fréquente de cette maladie, et d’autres causes incluent une maladie valvulaire grave, une maladie péricardique, des arythmies et une myocardite.
Question 9 : Quel est l’objectif tensionnel initial chez les patients en choc cardiogénique ?
| Recommandation 9 : Pour les patients présentant un choc cardiogénique nécessitant des vasopresseurs, nous suggérons une PAM cible de 65 à 70 mmHg (Grade 2+, recommandation faible). |
Question 10 : Pour les patients présentant un choc cardiogénique, à quel niveau doit-on maintenir la PAD ?
| Recommandation 10 : Il est suggéré de maintenir la PAD cible > 60 mmHg pour les patients en choc cardiogénique. |
Question 11 : Quel est l’objectif tensionnel initial pour les patients présentant un choc cardiogénique nécessitant une oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO) ?
| Recommandation 11 : Nous suggérons une PAM ≥65 mmHg comme objectif tensionnel initial pour les patients en choc cardiogénique nécessitant une VAECMO (Avis d’expert). |
| C- Prise en charge de l’hypertension chez les patients critiques et les urgences hypertensives |
Question 12 : Quels patients présentant une tension artérielle extrêmement élevée et sévèrement élevée devraient être admis à l’USI ?
| Recommandation 12 : Les auteurs indiquent que les patients présentant une PAS aiguë > 180 mmHg et/ou une PAD > 110 mmHg accompagnée d’un dysfonctionnement d’un organe devraient être admis à l’USI (Grade 2+, recommandation faible). |
Question 13 : Le traitement antihypertenseur devrait-il être le traitement de routine pour les patients admis aux soins intensifs pour une hypertension sévère ?
| Recommandation 13 : Il est recommandé d’administrer un traitement antihypertenseur par voie intraveineuse aux patients présentant une PAS > 180 mmHg et/ou une PAD > 110 mmHg avec dysfonctionnement d’un organe (grade 2+, recommandation faible). |
Question 14 : Pour les patients souffrant d’hypertension aiguë sévère admis aux soins intensifs, comment doit-on établir le taux de réduction de la pression artérielle ?
| Recommandation 14 : Pour les patients souffrant d’hypertension aiguë sévère, nous suggérons une stratégie progressive de traitement antihypertenseur. Sauf en cas de dissection aortique aiguë, la PAS ne doit pas être réduite de plus de 25 % au cours de la première heure, puis réduite à 160/100-110 mmHg au cours des 2 à 6 heures suivantes et prudemment ramenée à la normale au cours des 24 à 48 heures suivantes. heures (2e année et plus, recommandation faible). |
| D- Prise en charge de l’hypertension chez des types particuliers de patients gravement malades |
| Prise en charge de la tension artérielle chez les patients atteints du syndrome du compartiment abdominal |
Question 15 : La pression de perfusion intrapéritonéale au lieu de la MAP peut-elle être utilisée comme critère d’évaluation de la réanimation en cas de choc chez les patients souffrant d’hypertension intra-abdominale (IAH) pendant la réanimation en cas de choc ?
| Recommandation 15 : Pour les patients atteints d’IAH, nous suggérons de maintenir la pression de perfusion intrapéritonéale à 60 mmHg en fonction du contrôle de l’augmentation de la pression intra-abdominale (Avis d’expert). |
| Gestion de la pression artérielle |
Question 16 : Quelle est la tension artérielle cible chez les patients présentant un traumatisme crânien modéré à sévère ?
| Recommandation 16 : Pour les patients souffrant d’hypotension, nous suggérons de maintenir une PAS > 100 mmHg et une MAP > 80 mmHg (GRADE 2+, recommandation faible). Pour les patients hypertendus, nous suggérons de maintenir une PAS < 160 mmHg en nous concentrant sur l’étiologie et le traitement des facteurs inductifs (Avis d’expert). |
Question 17 : Comment la pression artérielle cible est-elle individualisée chez les patients atteints de traumatisme crânien ?
| Recommandation 17 : Il est recommandé de cibler la pression artérielle individualisée en fonction de l’augmentation de la pression intracrânienne et de la pression de perfusion cérébrale chez les patients atteints de traumatisme crânien. Une surveillance multimodale peut être réalisée dans des unités médicales expérimentées (Avis d’expert). |
| Gestion de la pression artérielle chez les patients victimes d’un AVC |
Question 18 : Quelle est la tension artérielle cible chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique aigu sans thrombolyse intraveineuse ni thrombectomie mécanique ?
| Recommandation 18 : Pour les patients ayant subi un AVC ischémique aigu sans thrombolyse intraveineuse ni thrombectomie mécanique, les auteurs indiquent de commencer un traitement antihypertenseur si la PAS ≥ 220 mmHg et/ou la PAD ≥ 120 mmHg et de réduire la PAS de 10 à 25 % en 24 h (grade 2+, recommandation faible). |
Question 19 : Quelle est la tension artérielle cible chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu et recevant une thrombolyse intraveineuse ?
| Recommandation 19 : Avant une thrombolyse intraveineuse, il est suggéré de débuter un traitement antihypertenseur si TA ≥180/105 mmHg. Après recanalisation thrombolytique, nous suggérons de maintenir la PAS entre 130 et 140 mmHg (grade 2+, recommandation faible). |
Question 20 : Quelle est la pression artérielle cible après une thrombectomie mécanique chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu ?
| Recommandation 20 : Nous suggérons de maintenir la PAS entre 130 et 140 mmHg dans les 24 heures suivant une thrombectomie mécanique (grade 2+, recommandation faible). |
Question 21 : Quelle est la pression artérielle cible chez les patients présentant une hémorragie intracérébrale aiguë (HIC) ?
| Recommandation 21 : Les auteurs recommandent de maintenir la PAS entre 130 et 140 mmHg si la PAS est de 150 à 220 mmHg et de maintenir la PAS entre 140 et 180 mmHg si la PAS est > 220 mmHg (Grade 2+, recommandation faible). |
Question 22 : La variabilité de la PAS affecte-t-elle le pronostic des patients hypertendus atteints d’HIC aiguë ?
| Recommandation 22 : Une variabilité élevée de la PAS est associée à un mauvais pronostic. Par conséquent, nous suggérons un traitement antihypertenseur constant et continu (grade 2+, recommandation faible). |
| Gestion de la pression artérielle chez les patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) |
Question 23 : Quel est l’objectif de tension artérielle chez les patients atteints d’HSA ?
Recommandation 23 : Il n’existe aucune preuve définitive étayant l’ampleur de la réduction de la pression artérielle et les niveaux optimaux de pression artérielle dans l’HSA aiguë, et les objectifs de contrôle recommandés avant la prise en charge de l’anévrisme sont de maintenir la PAS < 160 mmHg et la MAP à environ 80 mmHg ; La prise en charge de la pression artérielle après la prise en charge d’un anévrisme doit être individualisée en référence à la pression artérielle de base et à la surveillance cérébrale multimodale pour déterminer la pression artérielle divisée optimale. En cas d’ischémie cérébrale retardée (ICD), la pression artérielle peut augmenter de 20 % selon la situation. (Grade 2+, recommandation forte, niveau de preuve B) ; Nous ne recommandons pas l’utilisation systématique de la « thérapie triple H » pour prévenir et traiter la DCI. (Grade 2-, recommandation forte, niveau de preuve B) |
| Prise en charge de la tension artérielle chez les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë (IRA) |
Question 24 : Quel est l’objectif de tension artérielle chez les patients atteints d’IRA sans antécédents d’hypertension ?
| Recommandation 24 : Nous suggérons de maintenir la MAP ≥65 mmHg pour les patients atteints d’IRA sans antécédents d’hypertension (grade 2+, recommandation faible). |
Question 25 : Quelle est la PAM cible pour les patients AKI ayant des antécédents d’hypertension ?
| Recommandation 25 : Nous suggérons de maintenir la MAP entre 80 et 85 mmHg ou aux niveaux de pression artérielle de base pour les patients IRA ayant des antécédents d’hypertension (grade 2+, recommandation faible). |
Question 26 : Pour prévenir l’apparition ou la progression de l’IRA, quelle pression de perfusion rénale (RPP) faut-il cibler chez les patients gravement malades ?
| Recommandation 26 : Le PRR doit être maintenu à ≥60 mmHg chez les patients gravement malades afin d’éviter l’apparition ou la progression d’une IRA. Nous suggérons de titrer le niveau de tension artérielle selon le PPR, si possible (Grade 2+, recommandation faible). |
Question 27 : Quelle est la tension artérielle cible pour les patients gravement malades sous thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) ?
| Recommandation 27 : L’hypotension est associée à un risque élevé de mortalité pendant la CRRT. Nous suggérons donc de maintenir la PPR ≥60 mmHg comme objectif raisonnable (Avis d’Expert). |
| Prise en charge périopératoire de la tension artérielle en chirurgie cardiaque |
Question 28 : Quelle est la tension artérielle cible après un pontage aorto-coronarien (PAC) ?
| Recommandation 28 : Il est recommandé de maintenir la MAP ≥70 mmHg chez les patients post-PAC pour assurer une perfusion myocardique adéquate (Avis d’expert). |
Question 29 : Quelle est la pression artérielle cible pendant la période périopératoire chez les patients présentant une dissection aortique ?
| Recommandation 29 : Les auteurs suggèrent que la PAS périopératoire des patients présentant une dissection aortique soit contrôlée entre 100 et 120 mmHg. La fréquence cardiaque doit être contrôlée à environ 60 battements/min. La perfusion des organes vitaux doit être maintenue dans le but de prévenir la rupture et le saignement (grade 2+, recommandation faible). |
Question 30 : Quelle est la tension artérielle cible après l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (LVAD) ?
| Recommandation 30 : Nous suggérons de maintenir la MAP entre 70 et 80 mmHg après l’implantation du LVAD car l’hypertension artérielle peut être liée à un mauvais pronostic neurologique (Grade 2+, recommandation faible). |
| Gestion de la tension artérielle postopératoire |
Question 31 : Les patients ayant subi une chirurgie non cardiaque ont-ils besoin d’une surveillance postopératoire de la pression artérielle ?
| Recommandation 31 : Pour les patients hémodynamiquement stables, une surveillance non invasive systématique de la pression artérielle (PNI) est recommandée. Pour les patients hémodynamiquement instables, une surveillance invasive de la pression artérielle (IP) doit être réalisée (Avis d’expert). |
Question 32 : Quel est le seuil pour démarrer la prise en charge de la tension artérielle ?
| Recommandation 32 : Pour les patients hypotendus, le seuil d’initiation de la prise en charge de la pression artérielle est une PAM < 65 mmHg (Grade 2+, recommandation faible). Pour les patients hypertendus, le seuil d’initiation de la prise en charge tensionnelle est une PAS > 180 mmHg ou une PAD > 110 mmHg, selon la valeur la plus élevée (Avis d’expert). |
Question 33 : Comment gérer la tension artérielle postopératoire chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque ?
| Recommandation 33 : Pour les patients hypotendus, la réactivité volumique doit être évaluée après exclusion des effets résiduels des médicaments liés à l’anesthésie. Pour les patients hypertendus, les facteurs prédisposants (par exemple douleur, dyspnée et anxiété) doivent être éliminés avant la prise en charge de la tension artérielle (avis d’experts). |
| Gestion de la pression artérielle |
Question 34 : Quelles sont les indications de transfert en réanimation chez les patients atteints de phéochromocytome post-chirurgical ?
| Recommandation 34 : Pour les patients qui présentent une hémorragie peropératoire ou des fluctuations hémodynamiques sévères (MAP <65 mmHg) et/ou qui ont encore besoin de médicaments vasoactifs pour maintenir la tension artérielle après une chirurgie du phéochromocytome, un transfert à l’USI pour surveillance et traitement est recommandé. supplémentaire (BPS). |
Question 35 : Comment les patients présentant une hypotension postopératoire doivent-ils être pris en charge ?
| Recommandation 35 : a) Pour les patients présentant une baisse significative de la tension artérielle ou une hypotension, une réanimation liquidienne rapide et l’administration immédiate de médicaments vasoactifs doivent être effectuées immédiatement (avis d’experts) ; b) Une supplémentation immédiate en glucocorticoïdes est nécessaire lorsque les patients développent une hypotension insurmontable (grade 2+, recommandation faible) ; et (c) La contrepulsion par ballonnet intra-aortique (IABP) ou ECMO doit être envisagée lorsque les traitements (a) et (b) ci-dessus ne sont pas efficaces (avis d’experts) |
| Gestion de la tension artérielle chez les patients gravement malades atteints d’une maladie cardiaque grave |
Question 36 : Quelle est la tension artérielle cible pour le syndrome coronarien aigu (SCA) ?
| Recommandation 36 : Pour les patients atteints de SCA associé à une hypertension, nous suggérons que la PAS soit contrôlée entre 120 et 130 mmHg et la PAD ≥60 mmHg pour maintenir le flux sanguin dans l’artère coronaire (grade 2+, recommandation faible). |
Question 37 : Quelle est la tension artérielle cible pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) ?
| Recommandation 37 : Pour les patients atteints d’AHF associée à une hypertension, nous suggérons que la PAS soit contrôlée entre 120 et 130 mmHg (Grade 2+, recommandation faible). |
| Résumé |
Le contrôle de la tension artérielle chez les patients gravement malades est essentiel. Le groupe de travail a résumé les résultats d’essais récents, effectué une classification GRADE basée sur des données médicales fondées sur des preuves et formulé un consensus national d’experts sur le contrôle de la pression artérielle chez les patients gravement malades, notamment en état de choc, d’hypertension, d’ACS, de traumatisme crânien compliqué, de troubles rénaux graves. maladie, période périopératoire et maladie cardiaque grave. Les objectifs de ce consensus étaient de clarifier les approches optimales en matière de surveillance de la pression artérielle, de prise en charge clinique et d’options pharmacothérapeutiques associées pour les patients gravement malades. Cependant, ce consensus présente encore des limites. Aucune revue systématique n’a été réalisée, mais les recommandations basées sur GRADE fournissent toujours des preuves solides pour guider les cliniciens. Plusieurs essais récents et importants n’ont pas été inclus en raison de contraintes de temps. Les auteurs accueillent favorablement d’autres suggestions visant à faire progresser le développement de la prochaine version du consensus et espèrent ajouter davantage de données médicales fondées sur des preuves à l’avenir pour une mise à jour optimale. |
