| Einführung |
Die diabetische Neuropathie kann verschiedene Arten von Neuropathien umfassen: symmetrische Polyneuropathie, autonome Neuropathie und andere Mononeuropathien und Polyradikulopathien. Dieser Artikel konzentriert sich auf die diabetesbedingte distale symmetrische Polyneuropathie (DNP) bei Erwachsenen mit Diabetes. PND betrifft 26–50 % der Menschen mit Diabetes, ein Drittel von ihnen leidet unter schmerzhafter PND.
Die Symptome entwickeln sich peripher in den Füßen und Zehen (was auf eine diffuse Schädigung der längeren Sinnesnerven zurückzuführen ist) und können in der klassischen „Handschuhe und Strümpfe“-Verteilung fortschreiten. PND kann aufgrund von Schmerzen die Lebensqualität beeinträchtigen. Symptome, die die Funktion beeinträchtigen und einschränken, sowie der Verlust des Schutzes, der mit einer verminderten Empfindung einhergeht, können zu Fußgeschwüren und Amputationen führen.
PND tritt häufig in Verbindung mit mikrovaskulären Komplikationen wie Retinopathie und Albuminurie auf.
Die Wahrscheinlichkeit einer PND und dieser anderen Komplikationen steigt mit der Dauer des Diabetes. Der Verlauf einer PND kann durch die Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren wie Hyperglykämie, Bluthochdruck und Dyslipidämie verändert werden.
Die Optimierung des Blutzuckerspiegels bietet den besten Schutz vor der Entwicklung einer PND, da es sich derzeit nicht um eine reversible Erkrankung handelt. PND kann oft ohne Symptome fortschreiten, oder die Symptome sind so subtil, dass PND ohne Tests unbemerkt bleibt.
Bei Menschen mit PND besteht das Risiko einer Fußgeschwürbildung aufgrund einer verminderten Fähigkeit, schmerzhafte Reize zu erkennen. Das Fehlen oder die verminderte Fähigkeit, eine Verletzung aufgrund eines chronischen Traumas zu spüren, wie z. B. schlecht sitzendes Schuhwerk oder das Gehen auf einem Knochenvorsprung, führt zu Hyperkeratose, Gewebezerstörung und Geschwüren.
Wenn die Schutzempfindlichkeit verloren geht, können Verbrennungen durch Heizungen oder heißes Wasser, eingewachsene oder verdickte Nägel sowie Pilzinfektionen unbemerkt bleiben und Geschwüre verursachen. Sobald sich ein Fußgeschwür entwickelt, bleibt das Risiko für neue Geschwüre in der Zukunft erhöht. Periphere arterielle Erkrankungen und Fußdeformitäten, wie z. B. starre Krallenzehen, stellen die beiden anderen wichtigsten Risikofaktoren für Ulzerationen dar.
| Multimorbidität und diabetesbedingte periphere Neuropathie |
Der Großteil der Behandlung von Typ-2-Diabetes erfolgt in der Primärversorgung, wo eine evidenzbasierte Behandlung die Ergebnisse verbessern kann. Mehr als 90 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes, die in Australien eine Allgemeinmedizin aufsuchen, leben mit Multimorbidität.
Menschen mit Typ-2-Diabetes und Multimorbiditäten wenden bis zu 80 Stunden pro Monat für das Selbstmanagement auf.
Multimorbidität kommt auch bei Menschen mit Typ-1-Diabetes häufig vor, wobei noch mehr Zeit für die tägliche Selbstfürsorge aufgewendet wird. Menschen mit Multimorbidität können Gesundheitsproblemen aufgrund ihrer Lebensqualität Vorrang einräumen, indem sie beispielsweise der Analgesie bei schmerzhafter PND Vorrang vor der glykämischen Optimierung einräumen.
Die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen ist bei Multimorbidität besonders wichtig, einschließlich der Beurteilung der Behandlungsbelastung und der Untersuchung, wie sich der Gesundheitszustand auf die Lebensqualität des Patienten auswirkt. Die Skala „Problembereiche bei Diabetes“ ermöglicht einen strukturierten Ansatz zur Identifizierung von Problembereichen im Zusammenhang mit der Diabetesbehandlung. Ein hohes Maß an Diabetes-Belastung beeinträchtigt die Diabetes- und Blutzucker-Selbstkontrolle, die wesentliche Faktoren bei der Vorbeugung von Fußerkrankungen mit höherem Risiko sind.
Menschen mit Multimorbidität gehen häufiger in die Allgemeinmedizin als Menschen ohne Multimorbidität. Dies bietet Möglichkeiten zur sorgfältigen Bewertung von PND und anderen mikrovaskulären Veränderungen (einschließlich jährlicher Änderungen des Albumin/Kreatinin-Verhältnisses im Urin und der geschätzten glomerulären Filtrationsrate sowie einer mindestens alle zwei Jahre stattfindenden Bewertung der diabetesbedingten Retinopathie) mit dem Ziel der Entwicklung eines personalisierten Managements.
Während langjähriger Diabetes ein Risikofaktor für Neuropathie ist, können andere Faktoren gleichzeitig auftreten und zur peripheren Neuropathie beitragen, wie etwa Alter, Alkoholkonsum, Vitamin-B12-Mangel und Schilddrüsenerkrankungen.
| Ursachen der peripheren Neuropathie bei Menschen mit und ohne Diabetes |
| A. Alkoholkonsum, Autoimmunerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, systemischer Lupus erythematodes) |
| B. Vitamin B12/B6-Mangel |
| C. Chronische Nierenerkrankung |
| D. Medikamente (z. B. Metronidazol, Nitrofurantoin; Amiodaron; Phenytoin; Colchicin; Chemotherapeutika: Vincristin, Cisplatin und Paclitaxel. |
Das Risiko eines Vitamin-B12-Mangels steigt bei der Anwendung von Metformin nach 5 Jahren auf fast 20 %. Die Verschlechterung der peripheren Neuropathie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Metformin einnehmen, rechtfertigt die Untersuchung von Vitamin B12.
| Erkennung einer diabetesbedingten peripheren Neuropathie |
Bis zu einem Fünftel der Menschen mit Typ-2-Diabetes weisen zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose Anzeichen einer diabetesbedingten distalen symmetrischen Polyneuropathie (DNP) auf.
PND ist eine klinische Diagnose und das Ausmaß und der Verlauf der Neuropathie müssen dokumentiert werden. Da PND oft asymptomatisch verläuft, empfehlen die Leitlinien ein jährliches Screening, um Hinweise auf eine PND-Diagnose im Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes zu finden. Vor kurzem hat das National Diabetes Services Scheme Lernmodule eingeführt, die bei der Beurteilung der Diabetespraxis helfen können. Fußgesundheit.
Die Symptombeurteilung und relevante Untersuchungsbefunde speziell für den diabetischen Fuß sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst. Eine Vorgeschichte von Fußgeschwüren, die Unfähigkeit, ein 10-g-Monofilament zu spüren, oder das Fehlen eines Pedalimpulses lassen das zukünftige Risiko für Fußgeschwüre zuverlässig erkennen.
| Symptome und Anzeichen einer distalen symmetrischen Polyneuropathie | |
| Symptome | • Asymptomatisch (50 %) • Taubheitsgefühl, Kribbeln, Gleichgewichtsstörungen (große myelinisierte Fasern) • Schmerzen, Brennen, Stromschläge, Stechen (kleine myelinisierte Fasern) |
| Wichtige Krankengeschichte | • Frühere Fußulzerationen, • Amputationen der unteren Extremitäten , • Periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Claudicatio intermittens , • Vorgeschichte einer chronischen Nierenerkrankung, • Vorgeschichte des Rauchens |
| gerichtete Prüfung | • Untersuchung : Haarausfall, Atrophie, Geschwüre an den Zehen und Mittelfußköpfchen, eventuelle Druckstellen, Schwielen, oberflächliche Infektionen, Pilzinfektionen der Nägel, Schwund der intrinsischen Fußmuskulatur im Zusammenhang mit den Krallenzehen, Anhidrose, Hautrisse • Gefäßstatus : Abtasten der Fußpulse; • Druckwahrnehmung : 10-g-Monofilament zum Testen der Empfindlichkeit. • Vibrationswahrnehmung : 128-Hz-Stimmgabel auf dem Rücken des großen Zehs. • Knöchel- und Kniereflexe. • Gangbewertung |
| Vom Patienten berichtete Ergebnismessung zur Unterstützung der Beurteilung einer diabetesbedingten peripheren Neuropathie | • Symptombewertung für diabetische Neuropathie |
Die Beurteilung des Verlustes des Schutzgefühls mithilfe eines Monofilaments ist ein wesentlicher Bestandteil der körperlichen Untersuchung. Es wird empfohlen, den Test an drei Stellen an jedem Fuß durchzuführen – an der Plantarfläche der Köpfe des ersten und fünften Mittelfußknochens und am großen Zeh – und dabei ein 10 g schweres Monofilament durchzuführen, bis es sich biegt.
Mangelnde Empfindlichkeit gegenüber Monofilamenten an 1 oder 2 Stellen weist auf einen Verlust der Schutzempfindlichkeit hin. Tests an Stellen mit deutlichem Kallus oder aktiver Ulzeration werden nicht empfohlen, da die Ergebnisse nicht interpretiert werden können. Wenn der Monofilamenttest nicht verfügbar ist, können andere Tests wie der Ipswich-Touch-Test durchgeführt werden.
Dies erfolgt durch leichtes Berühren der Plantarfläche des ersten, dritten und fünften Mittelfußköpfchens sowie der großen Zehe; Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen, und geben Sie ihm an, wann er die Berührung spürt.
Knochendeformitäten wie vorstehende Mittelfußköpfchen, Hallux valgus und Krallenzehen (oder Hammerzehen) stellen Bereiche mit hohem Druck und potenzieller Geschwürbildung bei Menschen mit DPN dar. Insbesondere Krallenzehen treten häufiger auf, da aufgrund einer motorischen Neuropathie ein Funktionsverlust der intrinsischen Fußmuskulatur vorliegt.
Schwielen, die als Reaktion auf chronischen Druck auf Knochenbereiche entstehen, sind bei Menschen mit PND mit einem 11-fach erhöhten Ulzerationsrisiko verbunden . Allerdings entwickeln nicht alle deformierten Bereiche eine Hornhaut. Daher wird eine Fußuntersuchung zur Erkennung von Fußdeformitäten und anderen nicht ulzerativen Läsionen empfohlen, da diese zum Ulkusrisiko beitragen, insbesondere bei Vorliegen einer PND.
Die internationale Arbeitsgruppe zum Risikostratifizierungssystem für den diabetischen Fuß basiert auf der Anamnese und den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung. Nach diesem System muss jeder mit mittlerem bis hohem Risiko eine Überweisung an einen Podologen für Menschen mit Diabetes bei Fußpathologien wie Schwielen, eingewachsenen oder verdickten Zehennägeln und Pilzinfektionen vornehmen. Zur Vorbeugung von Fußgeschwüren werden podologische Konsultationen empfohlen.
Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (z. B. Schmerzen in der Wadenmuskulatur bei Anstrengung) oder Anzeichen wie fehlender oder gedämpfter Fußpuls bei einem Erwachsenen mit Diabetes veranlassen nichtinvasive Gefäßtests.
Die Charcot-Neuroarthropathie ist durch Frakturen und Luxationen gekennzeichnet, die bei Vorliegen einer PND oder anderen fortgeschrittenen Neuropathien auftreten können, am häufigsten im Fuß oder Knöchel. Es tritt einseitig auf, wobei der Fuß heiß, geschwollen und schmerzlos (oder leicht schmerzhaft) ist. Dem kann eine Verletzung oder ein Ereignis wie eine Operation oder eine Infektion vorausgehen oder auch nicht. Häufig wird eine Verletzung nicht gemeldet, möglicherweise aufgrund eines Gefühlsverlusts.
Die Charcot-Neuroarthropathie kann andere häufige Erkrankungen wie Cellulitis, Weichteilverletzungen, Gicht oder tiefe Venenthrombose imitieren. Bei Verdacht auf eine Charcot-Neuroarthropathie wird empfohlen, die Belastung sofort zu minimieren und den Diabetiker an einen High Risk Foot Service oder einen Arzt mit Erfahrung in der Beurteilung und Behandlung des diabetischen Fußes zu überweisen. Eine erfolgreiche Behandlung hängt von einer schnellen Diagnose und Behandlung mit einem vollständigen Kontaktgips über mehrere Monate ab, bis die Entzündung aufhört und die Fraktur (falls vorhanden) heilt.
| Praktische Strategien zur Vorbeugung von Fußgeschwüren und Amputationen |
Bei Menschen mit Diabetes-bedingter distaler symmetrischer Polyneuropathie (DNP) kann ein leichtes Trauma im Zusammenhang mit schlecht sitzenden Schuhen einer Fußgeschwürbildung vorausgehen.
In Australien wurden internationale Richtlinien an den lokalen Kontext angepasst, wobei Empfehlungen auf der Grundlage von Erkenntnissen und Aufklärung Vorrang haben.
Für Menschen mit PND besteht der erste Schritt darin, den Diabetespatienten und seine Familienangehörigen aufzuklären, um ihnen zu vermitteln, dass die Fußempfindlichkeit verringert ist. Es sollte ein Fußaktionsplan entwickelt werden, der eine strukturierte Fußpflegeschulung und Schuhinspektion umfasst.
Das erste Gespräch in der Allgemeinmedizin (während der podologischen Untersuchung) für Personen mit mittlerem und hohem Risiko kann Ratschläge zu sicherem Schuhwerk, zur Vermeidung thermischer Verletzungen und zum Erlernen der Überprüfung der Füße zur Vermeidung von Komplikationen umfassen.
Zu den wichtigsten Diskussionen gehört die Bedeutung des Fußschutzes. Menschen mit Diabetes sollten weder drinnen noch draußen barfuß oder in Socken laufen und ihre Zehennägel in einer geraden Linie schneiden. Wenn eine erhöhte Aktivitätsbelastung der Füße festgestellt wird, sollten Menschen mit Diabetes dazu angehalten werden, geeignetes Schuhwerk zu tragen und die Selbstüberwachung auf Anzeichen einer Verletzung zu verstärken.
Alle Menschen mit Diabetes und Verlust des Schutzgefühls oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sollten ihre Füße täglich untersuchen lassen, die Interdigitalfalten sorgfältig trocknen und topische Weichmacher auftragen, um das Austrocknen der Haut zu verhindern. Menschen mit PND und ihre Familien sollten verstehen, dass Fußprobleme ohne Schmerzen auftreten können und dass sie bei auftretenden Fußproblemen schnellstmöglich eine Behandlung in Anspruch nehmen sollten.
| Risikostratifizierungssystem der Internationalen Arbeitsgruppe zum Diabetischen Fuß (IWGDF) | |||
| WGDF-Kategorie | Ulkusrisiko | Risikofaktoren | Neubewertung und Überweisung |
| 0 | Sehr niedrig | Kein Verlust des Schutzgefühls oder periphere arterielle Verschlusskrankheit | Jährliche Auswertung |
| 1 | Niedrig | Verlust des Schutzgefühls oder periphere arterielle Verschlusskrankheit | Neubewertung alle 6 bis 12 Monate |
| 2 | Mäßig | Verlust des Schutzgefühls und periphere arterielle Erkrankung o Verlust des Schutzgefühls und Fußdeformität o Periphere arterielle Erkrankung und Fußdeformität |
Neubewertung alle 3 bis 6 Monate. Überweisung an die Podologie. Innerhalb von 6 bis 8 Wochen |
| 3 | Hoch | Verlust des Schutzgefühls oder Deformierung des Fußes und einer der folgenden Gründe: • Vorgeschichte eines Fußgeschwürs, • Amputation der unteren Gliedmaßen , • Nierenerkrankung im Endstadium |
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| Schlussfolgerungen |
Alle Erwachsenen mit Diabetes müssen jährlich auf den Verlust des Schutzgefühls untersucht werden. Der Verlust des Schutzgefühls bei einer Person mit Diabetes weist auf einen gefährdeten Fuß hin.
Allgemeinmediziner können die Entwicklung von diabetesbedingten Fußgeschwüren reduzieren, indem sie ihre Füße besser überwachen, sie über die Fußselbstpflege aufklären, geeignetes Schuhwerk verwenden und bei Fußproblemen, die kein Geschwür sind, rechtzeitig eine Podologie überweisen.
