La neuropathie diabétique peut englober différents types de neuropathies : polyneuropathie symétrique, neuropathie autonome et autres mononeuropathies et polyradiculopathies. Cet article se concentrera sur la polyneuropathie symétrique distale (DNP) liée au diabète chez les adultes diabétiques. Le PND touche 26 à 50 % des personnes atteintes de diabète, dont un tiers aura un PND douloureux.
Les symptômes se développent en périphérie des pieds et des orteils (reflétant des lésions diffuses des nerfs sensoriels les plus longs) et peuvent évoluer selon la distribution classique « gants et bas ». Le PND peut altérer la qualité de vie en raison de la douleur. Les symptômes qui affectent et limitent la fonction, ainsi que la perte de protection associée à une diminution des sensations, peuvent entraîner une ulcération du pied et une amputation.
Le PND se présente souvent en association avec des complications microvasculaires, notamment la rétinopathie et l’albuminurie.
La probabilité de PND et de ces autres complications augmente avec la durée du diabète. L’évolution du PND peut être modifiée en s’attaquant aux facteurs de risque modifiables, tels que l’hyperglycémie, l’hypertension et la dyslipidémie.
L’optimisation de la glycémie offre la meilleure protection contre le développement du PND, car il ne s’agit pas actuellement d’une maladie réversible. Le PND peut souvent progresser sans symptômes, ou alors avec des symptômes si subtils que sans test, le PND passe inaperçu.
Chez les personnes atteintes de PND, le risque d’ulcération du pied est dû à une capacité réduite à détecter les stimuli douloureux. L’absence ou la capacité réduite de ressentir une blessure due à un traumatisme chronique, comme des chaussures mal ajustées ou la marche sur une proéminence osseuse, entraîne une hyperkératose, une destruction des tissus et des ulcérations.
Lorsque la sensibilité protectrice est perdue, les brûlures causées par le chauffage ou l’eau chaude, les ongles incarnés ou épaissis et les infections fongiques peuvent passer inaperçues et provoquer des ulcérations. Une fois qu’un ulcère du pied se développe, le risque futur de nouveaux ulcères reste élevé. Les maladies artérielles périphériques et les déformations du pied, telles que les orteils rigides en griffe, représentent les deux autres facteurs de risque d’ulcération les plus importants.
| Multimorbidité et neuropathie périphérique liée au diabète |
La majeure partie de la prise en charge du diabète de type 2 est effectuée dans le cadre des soins primaires, où un traitement fondé sur des données probantes peut améliorer les résultats. Plus de 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 qui consultent en médecine générale en Australie vivent avec une multimorbidité.
Les personnes atteintes de diabète de type 2 et de multimorbidités consacrent jusqu’à 80 heures par mois à l’autogestion.
La multimorbidité est également courante chez les personnes atteintes de diabète de type 1, avec un temps encore plus important consacré aux soins personnels quotidiens. Les personnes atteintes de multimorbidité peuvent donner la priorité aux problèmes de santé en fonction de leur qualité de vie, par exemple en donnant la priorité à l’analgésie en cas de PND douloureux plutôt qu’à l’optimisation glycémique.
La prise en compte des préférences des patients est particulièrement importante en cas de multimorbidité, notamment en évaluant la charge de traitement et en explorant la manière dont les problèmes de santé affectent la qualité de vie des patients. L’échelle des domaines problématiques du diabète permet une approche structurée pour identifier les domaines de préoccupation liés à la gestion du diabète. Des niveaux élevés de détresse liée au diabète affectent le diabète et l’autogestion de la glycémie, qui sont des facteurs essentiels dans la prévention des maladies du pied à risque plus élevé.
Les personnes atteintes de multimorbidité consultent plus fréquemment un médecin généraliste que celles sans multimorbidité. Cela offre la possibilité d’évaluer soigneusement le PND et d’autres altérations microvasculaires (y compris les changements annuels du rapport albumine/créatinine urinaire et du taux de filtration glomérulaire estimé, ainsi qu’une évaluation au moins biennale de la rétinopathie liée au diabète), dans le but de développer une prise en charge personnalisée.
Bien que le diabète de longue date soit un facteur de risque de neuropathie, d’autres facteurs peuvent coexister et contribuer à la neuropathie périphérique, tels que l’âge, la consommation d’alcool, la carence en vitamine B12 et les maladies thyroïdiennes.
| Causes de la neuropathie périphérique chez les personnes avec et sans diabète |
| A. Consommation d’alcool, maladies auto-immunes (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé) |
| B. Carence en vitamine B12/B6 |
| C. Maladie rénale chronique |
| D. Médicaments (par exemple, métronidazole, nitrofurantoïne ; amiodarone ; phénytoïne ; colchicine ; agents de chimiothérapie : vincristine, cisplatine et paclitaxel. |
Le risque de carence en vitamine B12 lors de l’utilisation de metformine augmente jusqu’à près de 20 % après 5 ans. L’aggravation de la neuropathie périphérique chez les personnes atteintes de diabète de type 2 prenant de la metformine justifie l’étude de la vitamine B12.
| Détection de la neuropathie périphérique liée au diabète |
Jusqu’à un cinquième des personnes atteintes de diabète de type 2 présenteront des signes de polyneuropathie symétrique distale (DNP) liée au diabète au moment du diagnostic du diabète.
Le PND est un diagnostic clinique et l’étendue et la progression de la neuropathie doivent être documentées. Comme le PND est souvent asymptomatique, les lignes directrices recommandent un dépistage annuel pour rechercher la preuve d’un diagnostic de PND lié au diabète de type 2. Récemment, le National Diabetes Services Scheme a lancé des modules d’apprentissage qui peuvent aider à évaluer la pratique du diabète. santé des pieds.
L’évaluation des symptômes et les résultats de l’examen pertinents, en particulier pour le pied diabétique, sont résumés dans le tableau ci-dessous. Des antécédents d’ulcération du pied, une incapacité à sentir un monofilament de 10 g ou une absence de pouls pédieux permettent d’identifier de manière fiable un risque futur d’ulcération du pied.
| Symptômes et signes de polyneuropathie symétrique distale | |
| Symptômes | • Asymptomatique (50 %) • Engourdissements, picotements, manque d’équilibre (grosses fibres myélinisées) • Douleur, brûlure, chocs électriques, tirs (petites fibres myélinisées) |
| Antécédents médicaux importants | • Ulcération du pied antérieure • Amputation des membres inférieurs • Maladie artérielle périphérique ou claudication intermittente • Antécédents de maladie rénale chronique • Antécédents de tabagisme |
| examen dirigé | • Inspection : chute de cheveux, atrophie, ulcère des orteils et des têtes métatarsiennes, éventuelles zones de pression, callosités, infections superficielles, mycoses des ongles, atrophie des muscles intrinsèques du pied associée aux orteils en griffes, anhidrose, fissures cutanées . État vasculaire : palpation des pouls du pied ; • Perception de la pression : monofilament de 10 g pour tester la sensibilité • Perception des vibrations : diapason de 128 Hz sur le dos du gros orteil • Réflexes de la cheville et du genou • Évaluations de la démarche |
| Mesure des résultats rapportés par les patients pour soutenir l’évaluation de la neuropathie périphérique liée au diabète | • Score des symptômes de la neuropathie diabétique |
L’évaluation de la perte de sensation de protection à l’aide d’un monofilament est une composante essentielle de l’examen physique. Il est recommandé de tester à 3 endroits sur chaque pied – surface plantaire des têtes des premier et cinquième métatarsiens et gros orteil – en passant un monofilament de 10 g jusqu’à ce qu’il se plie.
Le manque de sensibilité au monofilament sur 1 ou 2 sites indique une perte de sensibilité protectrice. Les tests sur des sites présentant des callosités importantes ou une ulcération active ne sont pas recommandés car les résultats ne peuvent pas être interprétés. Si le test monofilament n’est pas disponible, d’autres tests tels que le test tactile d’Ipswich peuvent être effectués.
Elle s’effectue en touchant légèrement la surface plantaire des première, troisième et cinquième têtes métatarsiennes et du gros orteil ; demander au patient de fermer les yeux, ce qui doit indiquer quand il ressent le toucher.
Les déformations osseuses , telles que les têtes métatarsiennes proéminentes, l’hallux valgus et les orteils en griffe (ou en marteau), représentent des zones de haute pression et d’ulcération potentielle chez les personnes atteintes de DPN. En particulier, les orteils en griffe sont plus fréquents en raison de la perte fonctionnelle des muscles intrinsèques du pied due à la neuropathie motrice.
Les callosités, qui surviennent en réponse à une pression chronique sur les zones osseuses, sont associées à un risque 11 fois plus élevé d’ulcération chez les personnes atteintes de PND. Cependant, toutes les zones déformées ne développeront pas de callosités. Par conséquent, un examen du pied pour identifier une déformation du pied et d’autres lésions non ulcéreuses est recommandé car ils contribuent au risque d’ulcère, en particulier en présence de PND.
Le groupe de travail international sur le système de stratification du risque du pied diabétique se base sur les résultats de l’anamnèse et de l’examen physique. Selon ce système, toute personne présentant un risque modéré à élevé doit être référée à un podologue pour les personnes atteintes de diabète, pour toute pathologie du pied, comme les callosités, les ongles incarnés ou épaissis et les infections fongiques. Des consultations en podologie sont recommandées pour prévenir les ulcères du pied.
Les symptômes d’ une maladie artérielle périphérique (par exemple, douleur musculaire au mollet à l’effort) ou des signes tels que des pouls du pied absents ou sourds chez un adulte diabétique incitent à des tests vasculaires non invasifs.
La neuroarthropathie de Charcot est caractérisée par une fracture et une luxation, qui peuvent survenir en présence d’un PND ou d’autres neuropathies avancées, le plus souvent au niveau du pied ou de la cheville. Elle survient unilatéralement, avec le pied chaud, gonflé et indolore (ou légèrement douloureux). Elle peut être précédée ou non d’une blessure ou d’un événement, tel qu’une intervention chirurgicale ou une infection. Souvent, une blessure n’est pas signalée, potentiellement en raison d’une perte de sensation.
La neuroarthropathie de Charcot peut imiter d’autres affections courantes telles que la cellulite, les lésions des tissus mous, la goutte ou la thrombose veineuse profonde. Si une neuroarthropathie de Charcot est suspectée, il est recommandé de minimiser immédiatement la mise en charge et d’orienter le patient diabétique vers un service de pied à haut risque ou un médecin expérimenté dans l’évaluation et la prise en charge du pied diabétique. Le succès du traitement dépend d’un diagnostic rapide et d’une prise en charge avec un plâtre à contact complet pendant plusieurs mois, jusqu’à l’arrêt de l’inflammation et la guérison de la fracture (le cas échéant).
| Stratégies pratiques pour prévenir les ulcères du pied et l’amputation |
Pour les personnes atteintes de polyneuropathie symétrique distale (DNP) liée au diabète, un traumatisme mineur lié à des chaussures mal ajustées peut précéder une ulcération du pied.
En Australie, les lignes directrices internationales ont été adaptées au contexte local, donnant la priorité aux recommandations fondées sur des données probantes et éducatives.
Pour les personnes atteintes de DPN, la première étape consiste à informer le patient diabétique et les membres de sa famille pour les aider à comprendre que la sensibilité des pieds est réduite. Un plan d’action pour les pieds doit être élaboré, comprenant une éducation structurée sur les soins des pieds et une inspection des chaussures.
La discussion initiale en médecine générale (en attendant l’examen podologique) pour les personnes à risque modéré et élevé peut inclure des conseils sur les chaussures sûres, la prévention des blessures thermiques et l’apprentissage de l’examen de leurs pieds pour éviter les complications.
La discussion essentielle inclut l’importance de la protection des pieds. Les personnes atteintes de diabète ne doivent pas marcher pieds nus ou en chaussettes, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, et doivent se couper les ongles en ligne droite. Si une charge d’activité accrue sur les pieds est constatée, les personnes atteintes de diabète doivent être encouragées à porter des chaussures appropriées et à accroître leur auto-surveillance pour déceler tout signe de blessure.
Toutes les personnes atteintes de diabète et de perte de sensation protectrice ou de maladie artérielle périphérique doivent faire inspecter quotidiennement leurs pieds, sécher soigneusement les plis interdigitaux et appliquer des émollients topiques pour prévenir le dessèchement de la peau. Les personnes atteintes de DPN et leurs familles doivent comprendre que les problèmes de pieds peuvent survenir sans douleur et qu’ils doivent se faire soigner rapidement pour tout problème de pied qui survient.
| Système de stratification des risques du Groupe de travail international sur le pied diabétique (IWGDF) | |||
| Catégorie WGDF | Risque d’ulcère | Facteurs de risque | Réévaluation et référence |
| 0 | Très lent | Pas de perte de sensation protectrice ni de maladie artérielle périphérique | Évaluation annuelle |
| 1 | Faible | Perte de sensation protectrice ou maladie artérielle périphérique | Réévaluation tous les 6 à 12 mois |
| 2 | Modéré | Perte de sensation protectrice et maladie artérielle périphérique o Perte de sensation protectrice et déformation du pied o Maladie artérielle périphérique et déformation du pied |
Réévaluation tous les 3 à 6 mois Orientation vers un podologue Dans un délai de 6 à 8 semaines |
| 3 | Haut | Perte de sensation protectrice ou déformation du pied et l’un des éléments suivants : • antécédents d’ulcère du pied • amputation d’un membre inférieur • insuffisance rénale terminale |
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| Conclusions |
Tous les adultes diabétiques doivent subir une évaluation annuelle pour détecter une perte de sensation protectrice. La perte de sensation protectrice chez une personne diabétique indique un pied à risque.
Les médecins généralistes peuvent réduire le développement des ulcères du pied liés au diabète grâce à une surveillance accrue des pieds, à une éducation aux soins personnels des pieds et à des chaussures appropriées, ainsi qu’à une orientation rapide vers un podologue pour les problèmes de pied non ulcéreux.
