La neuropatia diabetica può comprendere vari tipi di neuropatie: polineuropatia simmetrica, neuropatia autonomica e altre mononeuropatie e poliradiculopatie. Questo articolo si concentrerà sulla polineuropatia simmetrica distale (DNP) correlata al diabete negli adulti con diabete. La PND colpisce il 26-50% delle persone con diabete, un terzo delle quali avrà una PND dolorosa.
I sintomi si sviluppano perifericamente nei piedi e nelle dita dei piedi (riflettendo un danno diffuso ai nervi sensoriali più lunghi) e possono progredire nella classica distribuzione “guanti e calze”. La PND può compromettere la qualità della vita a causa del dolore. I sintomi che influenzano e limitano la funzione e la perdita di protezione associata alla diminuzione della sensibilità possono portare all’ulcerazione e all’amputazione del piede.
La PND si presenta spesso in associazione con complicanze microvascolari tra cui retinopatia e albuminuria.
La probabilità di PND e di queste altre complicazioni aumenta con la durata del diabete. Il decorso della PND può essere modificato affrontando fattori di rischio modificabili, come l’iperglicemia, l’ipertensione e la dislipidemia.
L’ottimizzazione della glicemia fornisce la migliore protezione contro lo sviluppo della PND, poiché attualmente non è una condizione reversibile. La PND può spesso progredire senza sintomi, o lo fa con sintomi così sottili che senza test, la PND passa inosservata.
Nelle persone affette da PND, il rischio di ulcerazione del piede è dovuto a una ridotta capacità di rilevare gli stimoli dolorosi. L’assenza o la ridotta capacità di percepire una lesione derivante da un trauma cronico, come calzature inadeguate o camminare su una prominenza ossea, porta a ipercheratosi, distruzione dei tessuti e ulcerazioni.
Quando si perde la sensibilità protettiva , le ustioni provocate dai caloriferi o dall’acqua calda, le unghie incarnite o ispessite e le infezioni fungine possono passare inosservate e causare ulcerazioni. Una volta che si sviluppa un’ulcera al piede, il rischio futuro di nuove ulcere rimane elevato. L’arteriopatia periferica e le deformità del piede, come la rigidità delle dita ad artiglio, rappresentano gli altri due fattori di rischio di ulcerazione più importanti.
| Multimorbilità e neuropatia periferica correlata al diabete |
La maggior parte della gestione del diabete di tipo 2 viene effettuata nell’assistenza primaria, dove il trattamento basato sull’evidenza può migliorare i risultati. Oltre il 90% delle persone con diabete di tipo 2 che frequentano la medicina generale in Australia convivono con multimorbilità.
Le persone con diabete di tipo 2 e multimorbilità dedicano fino a 80 ore al mese all’autogestione.
La multimorbilità è comune anche nelle persone con diabete di tipo 1, con una quantità ancora maggiore di tempo dedicato alla cura di sé quotidiana. Le persone con multimorbilità possono dare priorità ai problemi di salute in base alla loro qualità di vita, ad esempio, dando priorità all’analgesia per la PND dolorosa rispetto all’ottimizzazione glicemica.
La considerazione delle preferenze del paziente è particolarmente importante nella multimorbilità, compresa la valutazione del carico terapeutico e l’esplorazione di come le condizioni di salute influenzano la qualità della vita del paziente. La scala Problem Areas in Diabetes consente un approccio strutturato per identificare le aree problematiche legate alla gestione del diabete. Livelli elevati di stress da diabete influenzano il diabete e l’autogestione della glicemia, che sono fattori essenziali nella prevenzione delle malattie del piede ad alto rischio.
Le persone con multimorbilità si rivolgono allo studio medico di medicina generale più frequentemente rispetto a quelle senza multimorbilità. Ciò offre l’opportunità di valutare attentamente la PND e altre alterazioni microvascolari (comprese le variazioni annuali del rapporto albumina/creatinina urinaria e la velocità di filtrazione glomerulare stimata, nonché una valutazione almeno biennale della retinopatia correlata al diabete), con l’obiettivo di sviluppare una gestione personalizzata.
Sebbene il diabete di lunga data sia un fattore di rischio per la neuropatia, ci sono altri fattori che possono coesistere e contribuire alla neuropatia periferica, come l’età, il consumo di alcol, la carenza di vitamina B12 e le malattie della tiroide.
| Cause di neuropatia periferica nelle persone con e senza diabete |
| A. Consumo di alcol, condizioni autoimmuni (p. es., artrite reumatoide, sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico) |
| B. Carenza di vitamina B12/B6 |
| C. Malattia renale cronica |
| D. Farmaci (ad es. metronidazolo, nitrofurantoina; amiodarone; fenitoina; colchicina; agenti chemioterapici: vincristina, cisplatino e paclitaxel. |
Il rischio di carenza di vitamina B12 quando si utilizza metformina aumenta fino a quasi il 20% dopo 5 anni. Il peggioramento della neuropatia periferica nelle persone con diabete di tipo 2 che assumono metformina giustifica lo studio della vitamina B12.
| Rilevazione della neuropatia periferica correlata al diabete |
Fino a un quinto delle persone con diabete di tipo 2 presenterà segni di polineuropatia simmetrica distale (DNP) correlata al diabete al momento della diagnosi del diabete.
La PND è una diagnosi clinica e l’entità e la progressione della neuropatia devono essere documentate. Poiché la PND è spesso asintomatica, le linee guida raccomandano uno screening annuale per trovare prove di una diagnosi di PND correlata al diabete di tipo 2. Recentemente, il National Diabetes Services Scheme ha lanciato moduli di apprendimento che possono aiutare a valutare la pratica del diabete. salute del piede.
La valutazione dei sintomi e i risultati degli esami rilevanti, in particolare per il piede diabetico, sono riepilogati nella tabella seguente. Una storia di ulcerazione del piede, l’incapacità di sentire un monofilamento da 10 g o l’assenza di pulsazione del piede identificano in modo affidabile il rischio futuro di ulcerazione del piede.
| Sintomi e segni di polineuropatia simmetrica distale | |
| Sintomi | • Asintomatico (50%) • Intorpidimento, formicolio, mancanza di equilibrio (grandi fibre mielinizzate) • Dolore, bruciore, scosse elettriche, spari (piccole fibre mielinizzate) |
| Anamnesi importante | • Precedente ulcerazione del piede • Amputazione degli arti inferiori • Malattia arteriosa periferica o claudicatio intermittente • Storia di malattia renale cronica • Storia di fumo |
| esame diretto | • Ispezione : caduta dei capelli, atrofia, ulcera alle dita e teste metatarsali, eventuali zone di pressione, calli, infezioni superficiali, infezioni fungine delle unghie, atrofia della muscolatura intrinseca del piede associata a dita in artigliamento, anidrosi, fessure cutanee • Stato vascolare : palpazione dei polsi del piede; • Percezione della pressione : monofilamento da 10 g per testare la sensibilità • Percezione delle vibrazioni : diapason a 128 Hz sul dorso dell’alluce • Riflessi della caviglia e del ginocchio • Valutazioni dell’andatura |
| Misura degli esiti riferiti dal paziente per supportare la valutazione della neuropatia periferica correlata al diabete | • Punteggio dei sintomi per la neuropatia diabetica |
La valutazione della perdita della sensazione protettiva utilizzando un monofilamento è una componente essenziale dell’esame obiettivo. Si consiglia di effettuare il test in 3 punti su ciascun piede – superficie plantare delle teste del primo e quinto metatarso e dell’alluce – passando un monofilamento da 10 g fino a quando non si piega.
La mancanza di sensibilità al monofilamento in 1 o 2 siti indica una perdita di sensibilità protettiva. Si sconsiglia di eseguire test su siti con callo significativo o ulcerazione attiva poiché i risultati non possono essere interpretati. Se il test del monofilamento non è disponibile, è possibile eseguire altri test come il test del tocco di Ipswich.
Si esegue toccando leggermente la superficie plantare del primo, terzo e quinto metatarso e dell’alluce; chiedendo al paziente di chiudere gli occhi che dovrebbe indicare quando sente il tocco.
Le deformità ossee , come le teste metatarsali prominenti, l’alluce valgo e le dita ad artiglio (o a martello), rappresentano aree di alta pressione e potenziale ulcerazione nelle persone con DPN. In particolare, le dita ad artiglio sono più comuni a causa della perdita funzionale dei muscoli intrinseci del piede dovuta alla neuropatia motoria.
I calli, che si verificano in risposta alla pressione cronica sulle aree ossee, sono associati a un rischio 11 volte maggiore di ulcerazione nelle persone con PND. Tuttavia, non tutte le aree deformate svilupperanno un callo. Pertanto, si raccomanda un esame del piede per identificare deformità del piede e altre lesioni non ulcerative poiché contribuiscono al rischio di ulcera, in particolare in presenza di PND.
Il Gruppo di Lavoro Internazionale sul Sistema di Stratificazione del Rischio del Piede Diabetico si basa sull’anamnesi e sui risultati dell’esame obiettivo. Secondo tale sistema, chiunque sia a rischio da moderato ad alto richiede l’invio a un podologo per le persone con diabete, per qualsiasi patologia del piede, come calli, unghie incarnite o ispessite e infezioni fungine. Si consigliano visite podologiche per prevenire le ulcere del piede.
I sintomi di arteriopatia periferica (p. es., dolore muscolare al polpaccio sotto sforzo) o segni come polso assente o sordo in un adulto con diabete richiedono esami vascolari non invasivi.
La neuroartropatia di Charcot è caratterizzata da frattura e lussazione, che possono verificarsi in presenza di PND o altre neuropatie avanzate, più tipicamente del piede o della caviglia. Si presenta unilateralmente, con il piede caldo, gonfio e indolore (o leggermente dolorante). Può essere preceduto o meno da un infortunio o da un evento, come un intervento chirurgico o un’infezione. Spesso un infortunio non viene segnalato, potenzialmente a causa della perdita di sensibilità.
La neuroartropatia di Charcot può simulare altre condizioni comuni come cellulite, lesioni dei tessuti molli, gotta o trombosi venosa profonda. Se si sospetta una neuroartropatia di Charcot, si raccomanda di ridurre immediatamente al minimo il carico e indirizzare il paziente diabetico a un Servizio per il piede ad alto rischio o a un medico con esperienza nella valutazione e nella gestione del piede diabetico. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dalla gestione con un gesso a contatto completo per diversi mesi, fino alla cessazione dell’infiammazione e alla guarigione della frattura (se presente).
| Strategie pratiche per prevenire le ulcere del piede e l’amputazione |
Per le persone con polineuropatia simmetrica distale (DNP) correlata al diabete, traumi minori legati a scarpe inadeguate possono precedere l’ulcerazione del piede.
In Australia, le linee guida internazionali sono state adattate al contesto locale, dando priorità alle raccomandazioni basate sull’evidenza e sull’educazione.
Per le persone affette da PND, il primo passo è l’educazione del paziente diabetico e dei suoi familiari per aiutarli a comprendere che la sensibilità del piede è ridotta. Dovrebbe essere sviluppato un piano d’azione per il piede che includa un’educazione strutturata sulla cura del piede e l’ispezione delle scarpe.
La discussione iniziale nella medicina generale (in attesa della revisione podologica) per le persone a rischio moderato e alto può includere consigli su calzature sicure, evitare lesioni termiche e imparare a controllare i propri piedi per prevenire complicazioni.
La discussione essenziale include l’importanza della protezione del piede. Le persone con diabete non dovrebbero camminare a piedi nudi o con i calzini, sia all’interno che all’esterno, e dovrebbero tagliarsi le unghie dei piedi in linea retta. Se si nota un aumento del carico di attività sui piedi, le persone con diabete dovrebbero essere incoraggiate a indossare calzature adeguate e ad aumentare l’automonitoraggio per eventuali segni di lesione.
Tutte le persone con diabete e perdita della sensibilità protettiva o con malattia arteriosa periferica dovrebbero sottoporsi a un’ispezione quotidiana dei piedi, asciugando attentamente le pieghe interdigitali e applicando emollienti topici per prevenire la secchezza della pelle. Le persone affette da PND e le loro famiglie dovrebbero capire che i problemi ai piedi possono verificarsi senza dolore e che dovrebbero cercare rapidamente un trattamento per qualsiasi problema ai piedi che si presenti.
| Sistema di Stratificazione del Rischio del Gruppo di Lavoro Internazionale sul Piede Diabetico (IWGDF) | |||
| Categoria WGDF | Rischio ulcera | Fattori di rischio | Rivalutazione e rinvio |
| 0 | Molto basso | Nessuna perdita della sensazione protettiva o malattia arteriosa periferica | Valutazione annuale |
| 1 | Basso | Perdita della sensazione protettiva o malattia arteriosa periferica | Rivalutazione ogni 6-12 mesi |
| 2 | Moderare | Perdita della sensibilità protettiva e arteriopatia periferica o Perdita della sensibilità protettiva e deformità del piede o Arteriopatia periferica e deformità del piede |
Rivalutazione ogni 3-6 mesi Invio a Podologia Entro 6-8 settimane |
| 3 | Alto | Perdita della sensazione protettiva o deformità del piede e uno dei seguenti: • storia di ulcera del piede • amputazione dell’arto inferiore • malattia renale allo stadio terminale |
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| Conclusioni |
Tutti gli adulti con diabete necessitano di una valutazione annuale per la perdita della sensazione protettiva. La perdita della sensazione protettiva in una persona con diabete indica un piede a rischio.
I medici di medicina generale possono ridurre lo sviluppo di ulcere del piede legate al diabete attraverso un maggiore monitoraggio del piede, un’educazione all’autocura del piede e calzature adeguate e un tempestivo riferimento al podologia per problemi del piede non ulcerosi.
