Durchschnittlicher Gradient: > 40 mm Hg Schwere AD- |
Durchschnittlicher Gradient: 20 - 40 mm Hg Schwerwiegende EA mit „geringem Durchfluss/geringem Gefälle“? |
Im Schema gibt es Gewissheiten und Fragen, definiert durch Fragezeichen.
Unter den ersteren deutet das Vorhandensein eines mittleren LV-Ao-Gradienten > 40 mm Hg auf eine schwere AS hin und erfordert keine weiteren Messungen.
Bei einem durchschnittlichen Gradienten von 20–40 mmHg lautet das Dilemma: Schwere oder mittelschwere AD?
Das Problem könnte mit der Durchflussschätzung gelöst werden: Wenn sie beeinträchtigt ist ( „geringer Durchfluss“) , ist die AD schwerwiegend ; Ansonsten wird es moderat ausfallen .
Die Berechnung der Aortenfläche sollte die Frage klären, es können jedoch technische Schwierigkeiten (Schätzung der Subaortenfläche) bestehen, die die Sicherheit der Messung beeinträchtigen.
Wenn die Auswurffraktion (EF) < 50 % beträgt, wird auf einen geringen Durchfluss geschlossen. Wenn bei der Dobutamin-Infusion der mittlere Gradient > 40 mm Hg beträgt, liegt eine schwere AS vor. Aber es gibt noch eine weitere Bedingung, die auf einen geringen Fluss hindeutet: verringertes Schlagvolumen (< 35 ml/m 2 ) aufgrund einer reduzierten Ventrikelkammer ohne LV-Dysfunktion. Diese Erkrankung, „ paradoxer geringer Fluss/niedriger Gradient “, kommt am häufigsten bei älteren Patienten vor und wird in den kommenden Jahren häufiger auftreten. Allerdings wirft die Schätzung des Hubvolumens die gleichen Probleme auf wie die Berechnung der Ventilfläche.
In dieser Situation ist der Ca-Score mittels CT die beste Methode, um den Schweregrad zu bestimmen: (Männer > 2000; Frauen > 1200) Dieser Ca-Score-Bereich impliziert nicht nur den Schweregrad der AD, sondern auch eine schnellere Progression.
Eine zweite Art von Fragen bezieht sich auf die Entscheidung, einzugreifen, mit einem chirurgischen Klappenersatz oder einer endovaskulären Implantation (TAVI).
Bei einem mittleren Gradienten > 50 mm Hg sind die Interventionsindikationen im Diagramm dargestellt.
Bei einem durchschnittlichen Gradienten von 20–40 mm Hg bietet die Entscheidungsfindung unterschiedliche Szenarien.
Ohne Symptome (Zustand in der Grafik nicht dargestellt) ist für einige Autoren ein Eingriff gerechtfertigt, wenn die EF < 50 % beträgt und bei Dobutamin der mittlere Gradient > 40 mm Hg beträgt. Um das Fortschreiten einer Myokardschädigung zu verhindern. (Fragwürdige Entscheidung)
Bei Symptomen stellt sich zunächst die Frage, ob sie auf AD oder eine andere Komorbidität zurückzuführen sind, die bei älteren Patienten häufig vorkommt. Es gibt kein diagnostisches Verfahren (PEG/O2-Verbrauch), das uns sicher zuordnen lässt, dass die Symptome durch AD motiviert sind.
Die größte Frage beim Eingreifen ist: Low Flow/Low Gradient AD oder moderate AD? Bei EF < 50 % kann Dobutamin laut Analyse Abhilfe schaffen.
Das Problem wird aus einer anderen Perspektive durch laufende klinische Studien (TAVR UNLOAD-Studie bei mittelschwerer AD und EF < 50 %) gelöst: Bei einem positiven Ergebnis verliert der Unterschied „mittel – schwer“ seine Gültigkeit. Bei einer TAVI hingegen ist der Eingriff trotz der Ungewissheit über den Schweregrad eine sichere Option.
Liegt keine Funktionsstörung vor, EF > 50 %, gewinnt der „mittelschwere bis schwere Unterschied“ an Bedeutung. (Ca als beste diagnostische Option).
Bei Symptomen und im Falle einer TAVI schlagen einige Kardiologen (gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten) einen Eingriff vor, in der Hoffnung, die Symptome zu lindern und die Prognose zu verbessern.
