Gradiente medio: > 40 mm Hg Sintomi gravi |
Pendenza media: 20 - 40 mm Hg EA grave “basso flusso/basso gradiente”? |
Nello schema ci sono certezze e domande, definite da punti interrogativi.
Tra i primi, la presenza di un gradiente medio LV-Ao > 40 mmHg implica una SA grave, che non richiede altre misurazioni.
Con un gradiente medio di 20-40 mmHg il dilemma è: AD grave o moderato?
Il problema potrebbe essere risolto con la stima del flusso: se è compromesso ( “flusso basso”) l’AD è grave ; Altrimenti sarà moderato .
Il calcolo dell’area aortica dovrebbe chiarire la questione, ma possono esserci difficoltà tecniche (stima dell’area sub-aortica) che determinano la certezza della misurazione.
Si deduce un flusso basso se la frazione di eiezione (EF) è < 50%. Se con l’infusione di dobutamina il gradiente medio è > 40 mmHg, la SA è grave. Ma esiste un’altra condizione che implica un flusso basso: diminuzione del volume sistolico (< 35 mL/m 2 ) a causa di una camera ventricolare ridotta in assenza di disfunzione del ventricolo sinistro. Questa condizione, “ paradossale basso flusso/basso gradiente ”, è la più comune nei pazienti anziani con un’incidenza destinata ad aumentare nei prossimi anni. Tuttavia, la stima del volume di eiezione pone gli stessi problemi del calcolo dell’area della valvola.
In questa situazione, il punteggio Ca mediante TC è il metodo migliore per definire la gravità: (uomini > 2000; donne > 1200) Questo intervallo di punteggio Ca implica non solo la gravità dell’AD, ma anche una maggiore velocità di progressione.
Un secondo tipo di domande si riferisce alla decisione di intervenire, con sostituzione chirurgica della valvola o impianto endovascolare (TAVI).
Con gradiente medio > 50 mm Hg le indicazioni all’intervento sono illustrate nel diagramma.
Con un gradiente medio di 20-40 mm Hg, il processo decisionale offre diversi scenari.
In assenza di sintomi (condizione non illustrata nel grafico), per alcuni autori l’intervento è giustificato se l’EF è < 50% e con dobutamina il gradiente medio è > 40 mm Hg. Per prevenire la progressione del danno miocardico. (Decisione discutibile)
Per quanto riguarda i sintomi, la prima domanda è se siano dovuti all’AD o ad un’altra comorbilità, comune nei pazienti anziani. Non esiste una procedura diagnostica (consumo di PEG/O2 che ci permetta di assegnare con sicurezza che i sintomi siano motivati dall’AD.
La domanda più importante quando si tratta di intervenire è: AD a basso flusso/basso gradiente o AD moderato? Con EF < 50%, la dobutamina può chiarire la situazione, come analizzato.
La questione verrà risolta, da un’altra prospettiva, con studi clinici in corso (studio TAVR UNLOAD in AD moderato ed EF < 50%): se il risultato sarà favorevole, la differenza “moderato – grave” perderà validità. Nel caso della TAVI, invece, l’ intervento resta un’opzione ferma nonostante l’incertezza sulla sua gravità.
In assenza di disfunzione, EF > 50%, la “differenza moderata-grave” assume maggiore significato. (Ca come migliore opzione diagnostica).
In presenza di sintomi e nel caso della TAVI, alcuni cardiologi (decisione condivisa con il paziente) suggeriranno un intervento, sperando di alleviare i sintomi e migliorare la prognosi.
