Gradient moyen : > 40 mm Hg Symptômes sévères |
Gradient moyen : 20 - 40 mm Hg EA sévère « faible débit/faible gradient » ? |
Dans le schéma il y a des certitudes et des questions, définies par des points d’interrogation.
Parmi les premiers, la présence d’un gradient moyen LV-Ao > 40 mm Hg implique une SA sévère ne nécessitant pas d’autres mesures.
Avec un gradient moyen de 20 à 40 mmHg, le dilemme est le suivant : MA sévère ou modérée ?
Le problème pourrait être résolu avec l’estimation du débit : si elle est compromise, ( « faible débit ») la AD est sévère ; Sinon, ce sera modéré .
Le calcul de la surface aortique devrait clarifier la question, mais il peut y avoir des difficultés techniques (estimation de la surface sous-aortique) qui déterminent la certitude de la mesure.
Un faible débit est déduit si la fraction d’éjection (EF) est < 50 %. Si, avec la perfusion de dobutamine, le gradient moyen est > 40 mm Hg, la SA est sévère. Mais il existe une autre condition qui implique un faible débit : une diminution du volume systolique (< 35 mL/m 2 ) due à une chambre ventriculaire réduite en l’absence de dysfonctionnement du VG. Cette pathologie, « paradoxale faible débit/faible gradient », est la plus fréquente chez les patients âgés avec une incidence qui va augmenter dans les années à venir. Cependant, l’estimation du volume systolique pose les mêmes problèmes que le calcul de la surface valvulaire.
Dans cette situation, le score Ca par CT est la meilleure méthode pour définir la gravité : (hommes > 2000 ; femmes > 1200). Cette plage de score Ca implique non seulement une sévérité de la MA, mais également une plus grande vitesse de progression.
Un deuxième type de questions concerne la décision d’intervenir, avec remplacement chirurgical d’une valve ou implantation endovasculaire (TAVI).
Avec un gradient moyen > 50 mm Hg, les indications d’intervention sont illustrées dans le schéma.
Avec un gradient moyen de 20 à 40 mm Hg, la prise de décision offre différents scénarios.
En l’absence de symptômes (condition non illustrée dans le graphique), pour certains auteurs, l’intervention est justifiée si la FE est < 50 % et avec la dobutamine le gradient moyen est > 40 mm Hg. Pour prévenir la progression des lésions myocardiques. (Décision discutable)
En ce qui concerne les symptômes, la première question est de savoir s’ils sont dus à la MA ou à une autre comorbidité, courante chez les patients âgés. Il n’existe pas de procédure de diagnostic (consommation de PEG/O2) qui permette d’attribuer avec certitude que les symptômes sont motivés par la MA.
La plus grande question lorsqu’il s’agit d’intervenir est la suivante : AD à faible débit/faible gradient ou AD modérée ? Avec un FE < 50 %, la dobutamine peut clarifier la situation, telle qu’analysée.
La question sera résolue, sous un autre angle, avec les essais cliniques en cours (essai TAVR UNLOAD dans la MA modérée et la FE < 50 %) : si le résultat est favorable, la différence « modéré – sévère » perdra sa validité. Dans le cas du TAVI, l’ intervention reste une option ferme, même avec l’incertitude quant à sa gravité.
En l’absence de dysfonctionnement, FE > 50 %, la « différence modérée-sévère » prend plus d’importance. (Ca comme la meilleure option de diagnostic).
En cas de symptômes et dans le cas du TAVI, certains cardiologues (décision partagée avec le patient) proposeront une intervention, dans l’espoir d’atténuer les symptômes et d’améliorer le pronostic.
