Anticholinerge Nebenwirkungen

Einführung

Acetylcholin ist ein Neurotransmitter, der Signale zwischen Zellen überträgt, um die Körperfunktionen zu regulieren. Acetylcholin spielt eine besondere Rolle bei der Regulierung von Bewegung, Gedanken und Emotionen und wirkt über zwei Arten von Rezeptoren: Muskarin- und Nikotinrezeptoren . Muskarinrezeptoren wirken im peripheren und zentralen Nervensystem und kommen in verschiedenen Organen des Körpers vor, während Nikotinrezeptoren im Zentralnervensystem und in der neuromuskulären Verbindung wirken.

Anticholinergika wirken durch die Blockierung beider Rezeptortypen und eignen sich zur Behandlung von Atemwegserkrankungen wie chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), Asthma, überaktiver Blase, Harninkontinenz, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Parkinson-Krankheit sowie als krampflösende Mittel oder Muskelrelaxantien. Im Vereinigten Königreich stieg der Anteil der Patienten pro Monat, denen mindestens ein Medikament mit anticholinergen Eigenschaften verschrieben wurde, zwischen 1989 und 2000 von 6,1 % auf 16,7 % und zwischen 1989 und 2016 auf 18,6 % Dies ist zum Teil auf eine erhöhte Verschreibungsrate von Antidepressiva und Medikamenten gegen Harninkontinenz und überaktive Blase zurückzuführen.

Indikationen für anticholinerge Medikamente.

Es gibt mehr als 600 Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften, darunter:

• Diejenigen, die hauptsächlich wegen ihrer anticholinergen Wirkung verschrieben werden.
• Diejenigen, die hauptsächlich aus anderen Gründen verschrieben werden.

Unabhängig von der primären Indikation sind alle Patienten, denen Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften verschrieben werden, anfällig für anticholinerge Nebenwirkungen. Der Einsatz dieser Medikamente ist bei drei besonders gefährdeten Patientengruppen am höchsten: ältere Menschen, Menschen mit Lernschwierigkeiten und Menschen mit psychischen Problemen .

Für viele Menschen dieser gefährdeten Gruppen kann es sein, dass das Medikament aufgrund anderer klinischer Indikationen als der Primärdiagnose verschrieben wird. Beispielsweise werden mehr als der Hälfte der Parkinson-Patienten anticholinerge Medikamente aus anderen klinischen Indikationen als Parkinson verschrieben.

Anticholinerge Belastung und Pathophysiologie.

Anticholinergika wirken auf muskarinische Acetylcholinrezeptoren. Es gibt fünf Subtypen von Muskarinrezeptoren: M1, M2, M3, M4 und M5. Anticholinergika blockieren Acetylcholin, indem sie an diese Rezeptorstellen binden und kompetitiv die Auswirkungen der parasympathischen Nervenaktivität auf das Nervensystem sowie solche, die die Funktion der glatten Muskulatur im Verdauungs- und Harnsystem beeinträchtigen, blockieren.

Viele Patienten neigen dazu, mehrere Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften gleichzeitig einzunehmen. Diese gleichzeitige Anwendung erhöht das Risiko von Nebenwirkungen. Die kumulative Wirkung der Einnahme eines oder mehrerer Medikamente mit anticholinerger Wirkung wird als anticholinerge Belastung (ACB) bezeichnet. Häufige Nebenwirkungen im Zusammenhang mit ACB sind unten aufgeführt. Sie können die Ursache für erhebliche Morbidität und Mortalität sein:

• Schwindel
• Verschwommenes Sehen
• Erhöhtes Sturzrisiko
• Harnverhalt
• Verstopfung
• Trockener Mund
• Brechreiz
• Anstieg der Herzfrequenz
• Trockene Augen
• Engwinkelglaukom
• Sedierung
• Gefäßereignisse
• Kognitive Beeinträchtigung
• Delirium
• Demenz

Die anticholinerge Belastung (ACB) ist bei den oben genannten gefährdeten Patientengruppen besonders ausgeprägt. Beispielsweise erleben Patienten mit psychischen Problemen wie Psychosen häufig eine Kaskade von Verschreibungen. Zunächst werden sie mit Antipsychotika behandelt , von denen viele über inhärente anticholinerge Eigenschaften verfügen. Wenn bei ihnen aufgrund des Antipsychotikums extrapyramidale Nebenwirkungen auftreten, werden ihnen auch Anticholinergika verschrieben, wodurch eine kumulative Wirkung entsteht.

Erwachsene mit geistiger Behinderung haben aufgrund der Polypharmazie mehrerer Medikamentenklassen auch ein erhöhtes Risiko für einen sehr hohen ACB.​ Ein Beispiel wären Menschen mit geistiger Behinderung, herausforderndem Verhalten und gleichzeitig auftretenden psychischen Erkrankungen wie Depressionen oder Psychosen. Diesen Patienten werden häufig Antipsychotika, Antidepressiva und/oder Stimmungsstabilisatoren in Kombination verschrieben, von denen viele anticholinerge Eigenschaften haben. Darüber hinaus entwickeln viele dieser Patienten extrapyramidale Nebenwirkungen durch die Einnahme antipsychotischer Medikamente und erhalten dann zu ihrer Bekämpfung weitere anticholinerge Medikamente verschrieben.

Alle rezeptfreien Medikamente mit anticholinerger Wirkung (z. B. Antihistaminika) können die Situation verschlimmern. Im Allgemeinen scheint die Verschreibung von Anticholinergika bei dieser Population früh zu beginnen und mehrere Jahre anzuhalten.

Kognitive Beeinträchtigung ist ein weiterer Aspekt der CBA, der ausführlich untersucht wurde. Aufgrund der Sedierung und des Deliriums infolge von ACB steigt das Risiko unerwünschter Folgen, einschließlich Stürzen und Krankenhausaufenthalten, mit zunehmender Exposition gegenüber Anticholinergika. Die kumulative Einnahme starker Anticholinergika ist mit einem erhöhten Demenzrisiko verbunden.

Mundhygiene

Die Nebenwirkungen von Anticholinergika können häufig die Mundgesundheit beeinträchtigen. Im Jahr 2016 erklärte der Weltzahnärzteverband FDI, dass „Mundgesundheit vielfältig ist und die Fähigkeit umfasst, selbstbewusst und schmerzfrei zu sprechen, zu lächeln, zu riechen, zu schmecken, zu berühren, zu kauen, zu schlucken und eine Vielzahl von Emotionen durch Gesichtsausdrücke zu vermitteln.“ Beschwerden und Erkrankungen des kraniofazialen Komplexes.“

Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der anticholinergen Belastung (ACB) und dem Vorliegen einer Xerostomie (d. h. Mundtrockenheit). Mundtrockenheit wird vom Patienten subjektiv als Symptom erlebt und kann durch Messung der Speichelproduktion objektiv nachgewiesen werden. Deutsch und Jay fassen zusammen, wie wichtig eine normale Speichelfunktion für Sprache, Verdauung und Schlucken ist . Antimikrobielle Wirkstoffe im Speichel verhindern Karies und Zahnverschleiß. Stimulierter Speichel hat ein hohes seröses Volumen und höhere Konzentrationen an Bikarbonat zur Neutralisierung von Säuren im Mund, in der Nahrung und im Plaque als ruhender Speichel. Hohe Durchflussmengen verbessern die effektive Pufferkapazität und helfen bei der Beseitigung von Glukose und Bakterien.

Anticholinergika verändern die Stimulation des Speichelflusses und reduzieren den Speichelfluss. Eine Veränderung der Schutzfunktionen des Speichels in der Mundhöhle führt zu mehr Mundgesundheitsproblemen. Es kann zu einer Reduzierung des Speichelflusses um 5 % kommen, bevor Patienten sich ihrer Mundgesundheitsprobleme bewusst werden.

Mundgesundheitsprobleme können wiederum zu einer Reihe schwerwiegender gesundheitlicher Folgen führen, darunter Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Daher ist eine frühzeitige Erkennung und Intervention wichtig, um diese oralen Nebenwirkungen zu bekämpfen. Apotheker spielen dabei eine entscheidende Rolle: Sie können Servicenutzer über Mundtrockenheit und seine Ursachen, Folgen und Behandlung aufklären; Überweisungen an geeignete Dienstleister wie Zahnärzte, Dentalhygieniker, Psychiater und Hausärzte vornehmen; Unterstützung von Krankenhäusern mit Mundpflegerichtlinien und Audits; und weisen Patienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus an geeignete zahnärztliche Dienste weiter.

Präventions- und Interventionsstrategien

Mithilfe von Medikamentenbewertungen durch Hausapotheker und Krankenhausapotheker können alle Medikamente mit potenzieller anticholinerger Wirkung identifiziert werden. Darüber hinaus kann die Medikamentenoptimierung dazu beitragen, die anticholinerge Polypharmazie zu reduzieren oder zu beseitigen , basierend auf den Ratschlägen von Hausapothekern oder Krankenhausapothekern an verschreibende Ärzte. Ärzte können insbesondere bei Hochrisikogruppen auch Medikamente mit einem niedrigeren ACB-Score verwenden und diese nur bei Bedarf verschreiben. Sobald Anticholinergika verschrieben werden, sollten Apotheker und Ärzte:

• Bringen Sie dem Patienten bei, sich selbst zu überwachen, und geben Sie ihm spezifische Ratschläge, wie er Hilfe suchen kann (z. B. Symptome von Mundtrockenheit einem Apotheker, Zahnarzt, Hausarzt, behandelnden Psychiater usw. melden).
   
• Sorgen Sie für eine regelmäßige Überprüfung der Wirksamkeit und überwachen Sie Nebenwirkungen.
   
• Behandeln Sie Nebenwirkungen proaktiv, einschließlich Änderungen des Lebensstils (z. B. Reduzierung der Aufnahme von säurehaltigen Getränken, Alkohol, koffeinhaltigen Getränken, Tabak- und Drogenmissbrauch, da diese zu einer schlechten Mundgesundheit führen können).
   
• Empfehlenswert ist die Verwendung von häufigen Schlucken Wasser über den Tag verteilt, um Mundtrockenheit zu lindern, zuckerfreies Kaugummi zur Anregung des Speichelflusses und die Verwendung oraler Feuchtigkeitsprodukte.
   
• Erwägen Sie die Verschreibung von Anticholinergika, sofern dies klinisch angemessen ist.​
   
• Sie schlagen möglicherweise vor, dass Patienten ihre Mundgesundheit regelmäßig vom zahnärztlichen Dienst beurteilen lassen; Gemeinde- oder Krankenhausapotheker können überwachen, ob dies wie erwartet geschieht. Der zahnärztliche Dienst kann entscheiden, ob Speicheltests erforderlich sind oder nicht.

Bessere Praktiken

Es sollte sorgfältig abgewogen werden, ob der Patient zu einer Hochrisikogruppe für ACB gehört (z. B. ältere Menschen, kognitive Defizite, geistige Behinderung, psychische Gesundheitsprobleme). Wann immer möglich, sollte zwischen Arzt und Patient ein sorgfältiges Gespräch über Risiken und Nutzen anticholinerger Medikamente stattfinden. Dies kann eine Zusammenfassung der Gründe für die Verschreibung, des Ansprechens auf das Medikament, der Therapietreue, der Nebenwirkungen und der Meinung des Patienten zur Fortsetzung der Medikation umfassen. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, an einer solchen Diskussion teilzunehmen, sollten die Grundsätze der Entscheidungsfindung im besten Interesse befolgt werden.

Bevor Sie sich entscheiden, eine Behandlung mit einem Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung zu beginnen oder fortzusetzen, sollten Sie Folgendes bedenken:

• Wurden nicht-pharmakologische Strategien optimiert?
   
• Wurde die Möglichkeit in Betracht gezogen, die Erkrankung mit Arzneimitteln ohne anticholinerge Wirkung oder mit geringerem anticholinergen Potenzial zu behandeln?
   
• Wurde eine Überprüfung durchgeführt, um die gleichzeitige Verschreibung anderer Arzneimittel mit anticholinergen Eigenschaften (einschließlich rezeptfreier Arzneimittel wie Antihistaminika) zu minimieren?
   
• Verwenden Sie die niedrigste Dosis des Anticholinergikums, die erforderlich ist, um den Zustand so schnell wie möglich unter Kontrolle zu bringen.