Effets indésirables anticholinergiques

L’acétylcholine est un neurotransmetteur qui transfère des signaux entre les cellules pour réguler le fonctionnement du corps. Jouant un rôle particulier dans la régulation du mouvement, de la pensée et des émotions, l’acétylcholine agit à travers deux types de récepteurs : muscariniques et nicotiniques . Les récepteurs muscariniques fonctionnent dans le système nerveux périphérique et central et sont présents dans divers organes du corps, tandis que les récepteurs nicotiniques fonctionnent dans le système nerveux central et la jonction neuromusculaire.

Les médicaments anticholinergiques agissent en bloquant les deux types de récepteurs et sont utiles pour traiter les troubles respiratoires, tels que la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l’asthme, l’hyperactivité vésicale, l’incontinence urinaire, les maladies cardiovasculaires, la maladie de Parkinson, et comme antispasmodiques ou relaxants musculaires.​ Au Royaume-Uni, la proportion de patients mensuels à qui au moins un médicament ayant des propriétés anticholinergiques a été prescrite est passée de 6,1 % à 16,7 % entre 1989 et 2000 et à 18,6 % entre 1989 et 2016. Cela peut être dû, au moins en en partie à l’augmentation des taux de prescription d’antidépresseurs et de médicaments contre l’incontinence urinaire et l’hyperactivité vésicale.

Indications des médicaments anticholinergiques.

Il existe plus de 600 médicaments dotés de propriétés anticholinergiques, notamment :

• Ceux qui sont prescrits principalement pour leur effet anticholinergique.
• Ceux qui sont prescrits principalement pour d’autres raisons.

Quelle que soit l’indication principale, tous les patients à qui l’on prescrit des médicaments ayant des propriétés anticholinergiques sont vulnérables aux effets secondaires anticholinergiques. L’utilisation de ces médicaments est la plus élevée parmi trois groupes de patients particulièrement vulnérables : les personnes âgées, les personnes ayant des troubles d’apprentissage et les personnes souffrant de problèmes de santé mentale .

Pour de nombreuses personnes appartenant à ces groupes vulnérables, le médicament peut être prescrit pour des indications cliniques autres que le diagnostic principal. Par exemple, des médicaments anticholinergiques sont prescrits à plus de la moitié des patients atteints de la maladie de Parkinson pour des indications cliniques autres que le parkinsonisme.

Charge anticholinergique et physiopathologie.

Les médicaments anticholinergiques agissent sur les récepteurs muscariniques de l’acétylcholine. Il existe cinq sous-types de récepteurs muscariniques : M1, M2, M3, M4 et M5. Les anticholinergiques bloquent l’acétylcholine en se liant à ces sites récepteurs et en bloquant de manière compétitive les effets de l’activité nerveuse parasympathique sur le système nerveux, ainsi que ceux qui affectent la fonction des muscles lisses des systèmes digestif et urinaire.

De nombreux patients ont tendance à prendre simultanément plusieurs médicaments dotés de propriétés anticholinergiques. Cette utilisation concomitante augmente le risque d’effets secondaires. L’effet cumulatif de la prise d’un ou plusieurs médicaments ayant une activité anticholinergique est appelé charge anticholinergique (ACB). Les effets secondaires courants liés à l’ACB sont répertoriés ci-dessous. Ils peuvent être à l’origine d’une morbi-mortalité importante :

• Vertiges
• Vision trouble
• Risque accru de chutes
• Rétention urinaire
• Constipation
• Bouche sèche
• Nausée
• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Yeux secs
• Glaucome à angle fermé
• Sédation
• Événements vasculaires
• Déficience cognitive
• Délire
• Démence

La charge anticholinergique (ACB) est particulièrement prononcée dans les groupes de patients vulnérables mentionnés ci-dessus. Par exemple, les patients souffrant de problèmes de santé mentale, comme la psychose, subissent souvent une cascade de prescriptions. Premièrement, ils sont traités avec des médicaments antipsychotiques , dont beaucoup ont des propriétés anticholinergiques inhérentes, et s’ils développent des effets secondaires extrapyramidaux dus à l’antipsychotique, des anticholinergiques leur sont également prescrits, créant ainsi un effet cumulatif.

Les adultes ayant une déficience intellectuelle courent également un risque accru d’ACB très élevé en raison de la polypharmacie de plusieurs classes de médicaments.​ Un exemple serait celui des personnes ayant une déficience intellectuelle, un comportement difficile et des problèmes de santé mentale concomitants, tels que la dépression ou la psychose. Ces patients se voient souvent prescrire en association des antipsychotiques, des antidépresseurs et/ou des stabilisateurs de l’humeur, dont beaucoup ont des propriétés anticholinergiques. De plus, beaucoup de ces patients développent des effets secondaires extrapyramidaux dus à l’utilisation de médicaments antipsychotiques et se voient ensuite prescrire davantage de médicaments anticholinergiques pour les combattre.

Tout médicament en vente libre ayant des effets anticholinergiques (par exemple, les antihistaminiques) pourrait aggraver la situation. En général, la prescription d’anticholinergiques semble commencer tôt dans cette population et se poursuivre pendant plusieurs années.

La déficience cognitive est un autre aspect de l’ABC qui a été largement étudié. En raison de la sédation et du délire résultant d’un ACN, le risque d’effets indésirables, notamment de chutes et d’hospitalisation, augmente avec l’exposition aux anticholinergiques. L’utilisation cumulative d’anticholinergiques puissants est associée à un risque accru de démence.

Santé bucco-dentaire

Les effets secondaires des anticholinergiques peuvent souvent affecter la santé bucco-dentaire. En 2016, la Fédération dentaire mondiale (FDI) a déclaré que « la santé bucco-dentaire présente de multiples facettes et inclut la capacité de parler, de sourire, de sentir, de goûter, de toucher, de mâcher, d’avaler et de transmettre une variété d’émotions à travers des expressions faciales avec confiance et sans douleur ». inconfort et maladie du complexe cranio-facial.

Il existe une corrélation significative entre la charge anticholinergique (ACB) et la présence de xérostomie (bouche sèche). La bouche sèche est ressentie subjectivement par le patient comme un symptôme et peut être démontrée objectivement en mesurant la production de salive. Deutsch et Jay résument à quel point une fonction salivaire normale est essentielle à la parole, à la digestion et à la déglutition . Les antimicrobiens présents dans la salive préviennent les caries et l’usure dentaire. La salive stimulée a un volume séreux élevé, avec des concentrations de bicarbonate plus élevées pour neutraliser les acides dans la bouche, les aliments et la plaque que la salive au repos. Les volumes à débit élevé améliorent la capacité tampon efficace et aident à éliminer le glucose et les bactéries.

Les anticholinergiques modifient la stimulation de la salive et réduisent le flux salivaire. L’altération des fonctions protectrices de la salive dans la cavité buccale entraîne davantage de problèmes de santé bucco-dentaire. Une réduction de 5 % du flux salivaire peut survenir avant que les patients ne prennent conscience de leurs problèmes de santé bucco-dentaire.

Les problèmes de santé bucco-dentaire peuvent, à leur tour, entraîner un certain nombre de conséquences graves sur la santé, notamment le diabète, les maladies cardiovasculaires et le cancer.​ Par conséquent, une identification et une intervention précoces sont importantes pour lutter contre ces effets secondaires bucco-dentaires. Les pharmaciens jouent un rôle essentiel à cet égard : ils peuvent informer les utilisateurs des services sur la sécheresse buccale et ses causes, ses conséquences et sa gestion ; orienter vers des prestataires de services appropriés, tels que des dentistes, des hygiénistes dentaires, des psychiatres et des médecins de premier recours ; soutenir les hôpitaux avec des politiques et des audits en matière de soins bucco-dentaires ; et diriger les patients vers les services dentaires appropriés à leur sortie de l’hôpital.

Stratégies de prévention et d’intervention

Les examens des médicaments par les pharmaciens de soins primaires et hospitaliers peuvent identifier tous les médicaments ayant des effets anticholinergiques potentiels. De plus, l’optimisation des médicaments peut contribuer à réduire ou à éliminer la polypharmacie anticholinergique , sur la base des conseils des pharmaciens de soins primaires ou hospitaliers aux prescripteurs. Les médecins peuvent également utiliser des médicaments avec un score ACB inférieur et les prescrire uniquement si nécessaire, en particulier dans les groupes à haut risque. Une fois les médicaments anticholinergiques prescrits, les pharmaciens et les médecins doivent :

• Apprenez au patient à s’auto-surveiller et donnez des conseils spécifiques sur la manière de demander de l’aide (par exemple, signaler les symptômes de sécheresse buccale à un pharmacien, un dentiste, un médecin généraliste, un psychiatre traitant, etc.).
   
• Assurer des examens réguliers de l’efficacité et surveiller les effets secondaires.
   
• Traitez tous les effets secondaires de manière proactive, y compris les changements de mode de vie (comme la réduction de la consommation de boissons acides, d’alcool, de boissons contenant de la caféine, du tabac et de la toxicomanie, car ceux-ci peuvent nuire à la santé bucco-dentaire).
   
• Conseillez l’utilisation de gorgées d’eau fréquentes tout au long de la journée pour soulager la bouche sèche, de gommes sans sucre pour stimuler le flux salivaire et l’utilisation de produits hydratants oraux.
   
• Envisagez de prescrire des médicaments anticholinergiques, si cela est cliniquement approprié.​
   
• Ils peuvent suggérer que les patients reçoivent des évaluations régulières de leur santé bucco-dentaire par le service dentaire ; Les pharmaciens communautaires ou hospitaliers peuvent vérifier si cela se produit comme prévu. Le service dentaire pourra décider si des tests salivaires sont nécessaires ou non.

Meilleures pratiques

Il convient d’examiner attentivement si le patient fait partie d’un groupe à haut risque d’ACB (par exemple, personnes âgées, déficits cognitifs, déficience intellectuelle, problèmes de santé mentale). Dans la mesure du possible, une discussion approfondie doit avoir lieu entre le médecin et le patient sur les risques et les bénéfices des médicaments anticholinergiques. Cela peut impliquer de résumer les raisons de la prescription, la réponse au médicament, l’observance, les effets secondaires et l’opinion du patient sur la poursuite du traitement. Si le patient n’a pas la capacité de participer à une telle discussion, les principes de prise de décision dans l’intérêt supérieur doivent être suivis.

Avant de décider de commencer ou de poursuivre un traitement avec un médicament ayant des effets anticholinergiques, tenez compte des éléments suivants :

• Les stratégies non pharmacologiques ont-elles été optimisées ?
   
• La possibilité de traiter la maladie avec des médicaments sans effet anticholinergique ou avec un potentiel anticholinergique plus faible a-t-elle été envisagée ?
   
• Une révision a-t-elle été entreprise pour minimiser la co-prescription d’autres médicaments ayant des propriétés anticholinergiques (y compris les médicaments en vente libre tels que les antihistaminiques) ?
   
• Utilisez la dose la plus faible d’anticholinergique nécessaire pour contrôler la maladie pendant la durée la plus courte possible.