Effetti avversi anticolinergici

L’acetilcolina è un neurotrasmettitore che trasferisce segnali tra le cellule per regolare il funzionamento del corpo. Con un ruolo particolare nella regolazione del movimento, del pensiero e delle emozioni, l’acetilcolina agisce attraverso due tipi di recettori: muscarinici e nicotinici . I recettori muscarinici funzionano nel sistema nervoso periferico e centrale e sono presenti in vari organi del corpo, mentre i recettori nicotinici funzionano nel sistema nervoso centrale e nella giunzione neuromuscolare.

I farmaci anticolinergici agiscono bloccando entrambi i tipi di recettori e sono utili per trattare disturbi respiratori, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), asma, vescica iperattiva, incontinenza urinaria, malattie cardiovascolari, morbo di Parkinson e come antispastici o rilassanti muscolari.​ Nel Regno Unito, la percentuale di pazienti a cui viene prescritto ogni mese almeno un farmaco con proprietà anticolinergiche è aumentata dal 6,1% al 16,7% tra il 1989 e il 2000 e al 18,6% tra il 1989 e il 2016. Ciò potrebbe essere dovuto, almeno nel in parte, all’aumento dei tassi di prescrizione di antidepressivi e farmaci per l’incontinenza urinaria e la vescica iperattiva.

Indicazioni ai farmaci anticolinergici.

Esistono più di 600 farmaci con proprietà anticolinergiche, tra cui:

• Quelli che vengono prescritti principalmente per il loro effetto anticolinergico.
• Quelli che sono prescritti principalmente per altri motivi.

Indipendentemente dall’indicazione primaria, tutti i pazienti a cui vengono prescritti farmaci con proprietà anticolinergiche sono vulnerabili agli effetti collaterali anticolinergici. L’uso di questi farmaci è maggiore tra tre gruppi di pazienti particolarmente vulnerabili: gli anziani, le persone con difficoltà di apprendimento e le persone con problemi di salute mentale .

Per molte persone all’interno di questi gruppi vulnerabili, il farmaco può essere prescritto per indicazioni cliniche diverse dalla diagnosi primaria. Ad esempio, i farmaci anticolinergici vengono prescritti a più della metà dei pazienti con malattia di Parkinson per indicazioni cliniche diverse dal parkinsonismo.

Carico anticolinergico e fisiopatologia.

I farmaci anticolinergici agiscono sui recettori muscarinici dell’acetilcolina. Esistono cinque sottotipi di recettori muscarinici: M1, M2, M3, M4 e M5. Gli anticolinergici bloccano l’acetilcolina legandosi a questi siti recettoriali e bloccando in modo competitivo gli effetti dell’attività nervosa parasimpatica sul sistema nervoso, così come quelli che influenzano la funzione della muscolatura liscia nei sistemi digestivo e urinario.

Molti pazienti tendono ad assumere più farmaci con proprietà anticolinergiche contemporaneamente. Questo uso concomitante aumenta il rischio di effetti collaterali. L’effetto cumulativo dell’assunzione di uno o più farmaci con attività anticolinergica è chiamato carico anticolinergico (ACB). Gli effetti collaterali comuni relativi all’ACB sono elencati di seguito. Possono essere causa di significativa morbilità e mortalità:

• Vertigini
• Vista annebbiata
• Aumento del rischio di cadute
• Ritenzione urinaria
• Stipsi
• Bocca asciutta
• Nausea
• Aumento della frequenza cardiaca
• Occhi asciutti
• Glaucoma ad angolo stretto
• Sedazione
• Eventi vascolari
• Decadimento cognitivo
• Delirio
• Demenza

Il carico anticolinergico (ACB) è particolarmente pronunciato nei gruppi di pazienti vulnerabili sopra menzionati. Ad esempio, i pazienti con problemi di salute mentale, come la psicosi, spesso sperimentano una cascata di prescrizioni. In primo luogo, vengono trattati con farmaci antipsicotici , molti dei quali hanno proprietà anticolinergiche intrinseche, e se sviluppano effetti collaterali extrapiramidali dovuti all’antipsicotico, vengono loro prescritti anche anticolinergici, creando così un effetto cumulativo.

Anche gli adulti con disabilità intellettiva corrono un rischio maggiore di ACB molto elevato a causa della politerapia di più classi di farmaci. Un esempio potrebbero essere quelli con disabilità intellettiva, comportamenti difficili e condizioni di salute mentale concomitanti, come depressione o psicosi. A questi pazienti vengono spesso prescritti antipsicotici, antidepressivi e/o stabilizzatori dell’umore in combinazione, molti dei quali hanno proprietà anticolinergiche. Inoltre, molti di questi pazienti sviluppano effetti collaterali extrapiramidali derivanti dall’uso di farmaci antipsicotici e vengono quindi prescritti più farmaci anticolinergici per combatterli.

Qualsiasi farmaco da banco con effetti anticolinergici (ad esempio gli antistaminici) potrebbe peggiorare la situazione. In generale, la prescrizione di anticolinergici sembra iniziare precocemente in questa popolazione e continuare per diversi anni.

Il deterioramento cognitivo è un altro aspetto della CBA che è stato ampiamente studiato. A causa della sedazione e del delirio derivanti dall’ACB, il rischio di esiti avversi, comprese cadute e ospedalizzazione, aumenta con l’aumentare dell’esposizione agli anticolinergici. L’uso cumulativo di forti anticolinergici è associato ad un aumento del rischio di demenza.

Igiene orale

Gli effetti collaterali degli anticolinergici possono spesso influire sulla salute orale. Nel 2016, la World Dental Federation FDI ha affermato che “la salute orale è multiforme e comprende la capacità di parlare, sorridere, annusare, gustare, toccare, masticare, deglutire e trasmettere una varietà di emozioni attraverso le espressioni facciali con sicurezza e senza dolore”. disagio e malattia del complesso craniofacciale”.

Esiste una correlazione significativa tra il carico anticolinergico (ACB) e la presenza di xerostomia (cioè secchezza delle fauci). La secchezza delle fauci viene vissuta soggettivamente dal paziente come un sintomo e può essere dimostrata oggettivamente misurando la produzione di saliva. Deutsch e Jay riassumono come la normale funzione salivare sia essenziale nel parlare, nella digestione e nella deglutizione . Gli antimicrobici presenti nella saliva prevengono la carie e l’usura dei denti. La saliva stimolata ha un volume sieroso elevato, con concentrazioni più elevate di bicarbonato per neutralizzare gli acidi nella bocca, nel cibo e nella placca rispetto alla saliva a riposo. I volumi di flusso elevati migliorano l’efficace capacità tampone e aiutano a eliminare glucosio e batteri.

Gli anticolinergici alterano la stimolazione della saliva e riducono il flusso salivare. L’alterazione delle funzioni protettive della saliva nel cavo orale causa ulteriori problemi di salute orale. Può verificarsi una riduzione del 5% del flusso salivare prima che i pazienti si rendano conto dei loro problemi di salute orale.

I problemi di salute orale possono, a loro volta, portare a una serie di gravi conseguenze per la salute, tra cui diabete, malattie cardiovascolari e cancro. Pertanto, l’identificazione e l’intervento precoce sono importanti per affrontare questi effetti collaterali orali. I farmacisti svolgono un ruolo fondamentale in questo: possono educare gli utenti del servizio sulla secchezza delle fauci e sulle sue cause, conseguenze e gestione; indirizzare i fornitori di servizi appropriati, come dentisti, igienisti dentali, psichiatri e medici di base; sostenere gli ospedali con politiche e audit in materia di igiene orale; e indirizzare i pazienti ai servizi odontoiatrici appropriati dopo la dimissione dall’ospedale.

Strategie di prevenzione e intervento

Le revisioni dei farmaci da parte dei farmacisti ospedalieri e delle cure primarie possono identificare tutti i farmaci con potenziali effetti anticolinergici. Inoltre, l’ottimizzazione dei farmaci può aiutare a ridurre o eliminare la politerapia anticolinergica , sulla base dei consigli forniti ai prescrittori dai farmacisti di base o ospedalieri. I medici possono anche utilizzare farmaci con un punteggio ACB inferiore e prescriverli solo se necessario, soprattutto nei gruppi ad alto rischio. Una volta prescritti i farmaci anticolinergici, i farmacisti e i medici dovrebbero:

• Insegnare al paziente ad automonitorarsi e fornire consigli specifici su come cercare aiuto (ad esempio, segnalare i sintomi della secchezza delle fauci a un farmacista, dentista, medico di famiglia, psichiatra curante, ecc.).
   
• Garantire revisioni regolari dell’efficacia e monitorare gli effetti collaterali.
   
• Affrontare eventuali effetti collaterali in modo proattivo, compresi i cambiamenti dello stile di vita (come ridurre l’assunzione di bevande acide, alcol, bevande contenenti caffeina, tabacco e abuso di sostanze, poiché questi possono causare cattiva salute orale).
   
• Consigliare l’uso di frequenti sorsi d’acqua durante la giornata per alleviare la secchezza delle fauci, gomme da masticare senza zucchero per stimolare il flusso salivare e l’uso di prodotti idratanti orali.
   
• Considerare la prescrizione di farmaci anticolinergici, se clinicamente appropriato
   
• Potrebbero suggerire che i pazienti ricevano valutazioni regolari della loro salute orale da parte del servizio odontoiatrico; I farmacisti comunitari o ospedalieri possono monitorare se ciò avviene come previsto. Il servizio odontoiatrico potrà decidere se sono necessari o meno i test della saliva.

Pratiche migliori

È necessario considerare attentamente se il paziente appartiene a un gruppo ad alto rischio di ACB (p. es., anziani, deficit cognitivi, disabilità intellettiva, problemi di salute mentale). Quando possibile, dovrebbe esserci un’attenta discussione tra il medico e il paziente sui rischi e sui benefici dei farmaci anticolinergici. Ciò può comportare il riepilogo delle ragioni della prescrizione, della risposta al farmaco, dell’aderenza, degli effetti collaterali e del punto di vista del paziente sulla continuazione del trattamento. Se il paziente non ha la capacità di partecipare a tale discussione, dovrebbero essere seguiti i principi decisionali del miglior interesse.

Prima di decidere di iniziare o continuare il trattamento con un farmaco con effetti anticolinergici, considerare quanto segue:

• Sono state ottimizzate le strategie non farmacologiche?
   
• È stata presa in considerazione la possibilità di trattare la patologia con farmaci senza effetto anticolinergico o con minore potenziale anticolinergico?
   
• È stata intrapresa una revisione per ridurre al minimo la prescrizione congiunta di altri medicinali con proprietà anticolinergiche (compresi farmaci da banco come gli antistaminici)?
   
• Utilizzare la dose più bassa di anticolinergico necessaria per controllare la condizione per il minor tempo possibile.