Optimieren Sie die Behandlung von Diabetes und chronischen Nierenerkrankungen

Der verstärkte Einsatz von Vorsorgeuntersuchungen und Medikamenten gegen diabetesbedingte chronische Nierenerkrankungen (CKD) ist von entscheidender Bedeutung, um Risiken für Patienten zu mindern und unnötige Belastungen für Gesundheitsressourcen zu reduzieren.

Ein kürzlich von Ärzten der Cleveland Clinic im Journal of Diabetes and its Complications veröffentlichter Bericht über die ungedeckten Bedürfnisse von Patienten mit Diabetes und CKD zeigt Möglichkeiten auf, die Versorgung von Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Nierenerkrankungen im Endstadium erheblich zu verbessern ( ESKD). Die Autoren überprüften Daten aus der elektronischen Krankenakte der Cleveland Clinic von 2005 bis 2019. Die Patientengruppe wurde in drei Kohorten eingeteilt: diejenigen mit CKD, diejenigen mit Typ-2-Diabetes (T2D) und diejenigen mit CKD und T2D. Ziel war es, die Akzeptanz von Screening-Tests und den Einsatz geeigneter medizinischer Interventionen besser zu verstehen.

„Wir verfügen mittlerweile über mehrere Medikamente, die dazu beitragen, das Risiko einer CKD-Progression bei Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes zu verringern“, sagt der Endokrinologe Kevin M. Pantalone, Direktor der Diabetes Initiative in der Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechsel. „Aber um diese Patienten zu identifizieren und zu behandeln, muss man sicherstellen, dass man das richtige Screening durchführt.“

Wichtigste Ergebnisse:

• Obwohl die Richtlinien der American Diabetes Association ein jährliches Urinprotein-Screening (durch Ermittlung eines Urin-Albumin/Cr-Verhältnisses, allgemein bekannt als UACR) für Patienten aller drei Krankheitskategorien empfehlen, wurden die meisten nicht untersucht.
   
• Ein geringer Prozentsatz der Patienten nahm ACE-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) oder Natriumglukose-Cotransporter-2-Hemmer (SLGT-2i) ein, was die nierenbezogenen Ergebnisse verbessern könnte.
   
• Mehr als die Hälfte der Patienten mit CKD allein (52,9 %) oder T2D und CKD (54,9 %) waren im Krankenhaus, verglichen mit 41,8 % der Patienten mit T2D allein.

„Als wir Patienten untersuchten, die Therapien erhielten, von denen bekannt ist, dass sie zum Schutz der Nierenfunktion beitragen (ARBs und ACEIs), stellten wir fest, dass zwar viele Patienten diese erhielten, es aber viele Patienten gab, die sie wahrscheinlich hätten erhalten sollen, dies aber nicht getan haben“, sagt er . Dr. Pants allein. „Diese Medikamente gibt es schon seit vielen Jahren und sie sind kostengünstig. Daher kann nicht argumentiert werden, dass die Kosten für Medikamente das Hindernis darstellen.“

Ein Hindernis besteht jedoch darin, dass Tests nicht ausreichend genutzt werden, um Patienten zu identifizieren, die davon profitieren könnten. Im Jahr 2019 lag der Prozentsatz der Patienten, die sich einem Urinproteintest unterzogen, bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung bei 7,6; 30,2 für Patienten mit CKD und T2D; und 20,1 für Menschen mit Typ-2-Diabetes.

Während die Forscher die Gründe für die geringe Inanspruchnahme von Urin-Protein-Screening-Tests nicht ermitteln konnten, sagt Dr. Pantalone, dass dies wahrscheinlich auf eine Kombination aus Ärzten zurückzuführen ist, die die Tests nicht anordnen, und Patienten, die sich nicht daran halten. angeforderte Bestellungen. 

„Es gibt keinen Grund, Ihre Patienten nicht auf Typ-2-Diabetes mit oder ohne CKD zu untersuchen. Jährliche Urinproteintests gelten als Standard für Pflegemaßnahmen“, sagt sie.  

Wenn es darum geht, die Nieren vor diabetesbedingten Schäden zu schützen, steht viel auf dem Spiel.

„ Die Dialyse ist für die Patienten mit einer sehr hohen Morbiditäts- und Mortalitätsbelastung verbunden“, sagt Dr. Pantalone. „Und aus systemischer Sicht benötigen Dialysepatienten mehr Ressourcen und Interventionen. „Wenn wir also eine Gruppe von Patienten früher im Krankheitsverlauf identifizieren und Maßnahmen ergreifen können, um das Risiko einer Progression zu verringern, werden wir letztendlich in der Lage sein, die Zahl der Patienten zu reduzieren, die letztendlich an ESKD erkranken.“

Die Vermeidung von ESKD ist nicht das einzige Ziel. Chronische Nierenerkrankungen bei Patienten mit niedrigeren geschätzten glomerulären Filtrationsraten (eGFR) haben ein signifikant hohes kardiovaskuläres Risiko. Bei Patienten mit CKD ist die Wahrscheinlichkeit, an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu sterben, fünfmal höher als die Wahrscheinlichkeit, an ESKD zu erkranken.

„Bei einer chronischen Nierenerkrankung besteht das Risiko, unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse zu erleiden, genauso stark wie bei jemandem, bei dem bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung diagnostiziert wurde, da das Risiko, an einem kardiovaskulären Ereignis zu sterben, sehr hoch ist“, sagt er. „Daher ist die Identifizierung dieser Patienten durch Screening und die Bereitstellung geeigneter therapeutischer Interventionen wichtig, um das Risiko einer CKD-Progression sowie das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu verringern.“

In die Zukunft denken

Forscher führen außerdem eine Längsschnittanalyse durch, um zu ermitteln, wie sich CNI-Patienten im Laufe der Zeit entwickeln, und um zu bewerten, wie akute Ereignisse wie Krankenhausaufenthalte die Verschlechterung der Krankheit beschleunigen können.

„Wir wissen, dass sich Patienten im Krankenhaus im Allgemeinen nicht wieder auf das ursprüngliche Krankheitsniveau erholen. Sie haben eine neue Basislinie“, sagt Dr. Pantalone. „Deshalb wird es wichtig sein, Patienten zu beobachten, zu sehen, wie sie sich verändern, und Algorithmen zu entwickeln, um vorherzusagen, wer das höchste Risiko einer Progression hat.“

Es sind auch weitere Informationen erforderlich, um festzustellen, warum Patienten, die sich einer Bestimmung des Urinproteins unterziehen sollten, sich keiner Untersuchung unterziehen.

„Wir wollen uns die Patienten-Anbieter- Beziehungen ansehen, in denen wir Trägheit haben , und sehen, wer sie vorantreibt“, sagt Dr. Pantalone. „Wir haben eine Komponente zur Erhaltung der Diabetes-Gesundheit in unserer elektronischen Gesundheitsakte. Für jeden, der sich angemeldet hat, ist es klar: Dies sollte jedes Jahr zusammen mit einer erweiterten Augenuntersuchung durchgeführt werden. Und in vielen Fällen wird es angeordnet, aber es wird einfach nicht fertiggestellt .“

Für Lieferanten

Für Anbieter, die die Chancen für CKD-Patienten optimal nutzen möchten, weist Dr. Pantalone darauf hin, wie wichtig es ist, die Daten richtig zu erfassen.

„Wir können die GFR gut überwachen, weil wir routinemäßige Bluttests mit Serumkreatinin anordnen und Formeln verwenden, um die geschätzte GFR des Patienten zu berechnen“, sagt er. „Aber eGFR und Urinproteinspiegel sind erforderlich, um das Risiko eines Patienten für eine CKD-Progression angemessen einzuschätzen. „Eine Patientin kann an einer chronischen Nierenerkrankung im dritten Stadium leiden und ein viel höheres Risiko einer Progression haben, wenn sie neben einem erheblichen Proteinverlust im Urin auch eine verringerte GFR aufweist.“

Darüber hinaus liege die Aufgabe, die Arzneimittelentdeckung und -einführung zu verbessern, größtenteils bei den Erstversorgern, sagt er. „Es versorgt mehr als 90 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes“, sagt Dr. Pantalone. „Wir müssen mit unseren Grundversorgern zusammenarbeiten, um Strategien zu entwickeln, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass jährliche UACR-Tests durchgeführt werden und, wenn das Ergebnis abnormal ist, entsprechende Maßnahmen ergriffen werden.“