Un maggiore utilizzo di screening e farmaci per la malattia renale cronica correlata al diabete è fondamentale per mitigare i rischi per i pazienti e ridurre gli oneri inutili sulle risorse sanitarie.
Un recente rapporto sui bisogni insoddisfatti dei pazienti con diabete e insufficienza renale cronica, pubblicato dai medici della Cleveland Clinic nel Journal of Diabetes and its Complications , identifica opportunità per migliorare significativamente l’assistenza ai pazienti ad alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e malattie renali allo stadio terminale ( ESKD). Gli autori hanno esaminato i dati della cartella clinica elettronica della Cleveland Clinic dal 2005 al 2019. Il gruppo di pazienti è stato diviso in tre coorti: quelli con insufficienza renale cronica, quelli con diabete di tipo 2 (T2D) e quelli con insufficienza renale cronica e T2D. L’obiettivo era comprendere meglio la diffusione dei test di screening e l’utilizzo di interventi medici appropriati.
"Ora disponiamo di più farmaci per aiutare a ridurre il rischio di progressione della malattia renale cronica nei pazienti con e senza diabete di tipo 2", afferma l’endocrinologo Kevin M. Pantalone, direttore della Diabetes Initiative presso il Dipartimento di Endocrinologia, Diabete e Metabolismo. "Ma per identificare questi pazienti e curarli, devi assicurarti di fare lo screening giusto."
Risultati chiave:
- Sebbene le linee guida dell’American Diabetes Association raccomandino uno screening annuale delle proteine urinarie (ottenendo un rapporto albumina/Cr nelle urine, comunemente noto come UACR) per i pazienti in tutte e tre le categorie di malattie, la maggior parte non era stata sottoposta a screening.
- Una bassa percentuale di pazienti stava assumendo ACE inibitori (ACE inibitori), bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) o inibitori del cotrasportatore sodio glucosio 2 (SLGT-2i), che possono migliorare gli esiti correlati ai reni.
- Più della metà dei pazienti con solo insufficienza renale cronica (52,9%) o T2D e insufficienza renale cronica (54,9%) erano stati ricoverati in ospedale, rispetto al 41,8% dei pazienti con solo T2D.
"Quando abbiamo esaminato i pazienti che ricevevano terapie note per aiutare a proteggere la funzione renale (ARB e ACEI), abbiamo visto che mentre molti pazienti le ricevevano, c’erano molti pazienti che probabilmente avrebbero dovuto riceverle e non lo fecero", afferma . Il dottor Pants da solo. “Questi farmaci esistono da molti anni e sono poco costosi. Pertanto, non si può sostenere che il costo dei farmaci costituisca la barriera”.
Tuttavia, un ostacolo è il sottoutilizzo dei test per identificare i pazienti che potrebbero trarne beneficio. Nel 2019, le percentuali di pazienti sottoposti a test delle proteine urinarie erano 7,6 per quelli con insufficienza renale cronica; 30,2 per quelli con insufficienza renale cronica e T2D; e 20,1 per quelli con diabete di tipo 2.
Sebbene i ricercatori non abbiano determinato le ragioni della scarsa diffusione dei test di screening delle proteine urinarie, il dottor Pantalone afferma che è probabilmente dovuto a una combinazione di medici che non prescrivono i test e pazienti che non si attengono. ordini richiesti.
“Non c’è motivo di non sottoporre i pazienti allo screening per il diabete di tipo 2 con o senza insufficienza renale cronica. Il test annuale delle proteine nelle urine è considerato un intervento standard di cura”, afferma.
Quando si tratta di proteggere i reni dai danni legati al diabete, la posta in gioco è alta.
" La dialisi comporta un carico molto elevato di morbilità e mortalità per i pazienti", afferma il dottor Pantalone. “E da una prospettiva di sistema, i pazienti in dialisi richiedono più risorse e interventi. “Quindi, se riusciamo a identificare un gruppo di pazienti nelle prime fasi del decorso della malattia e a implementare interventi per ridurre il rischio di progressione, alla fine saremo in grado di ridurre il numero di pazienti che finiscono per soffrire di ESKD”.
Evitare l’ESKD non è l’unico obiettivo. La malattia renale cronica nei pazienti che hanno tassi di filtrazione glomerulare stimati (eGFR) più bassi hanno un rischio cardiovascolare significativamente elevato. I pazienti con insufficienza renale cronica hanno cinque volte più probabilità di morire per malattie cardiovascolari che di sviluppare ESKD.
"Avere una malattia renale cronica comporta un rischio di subire eventi cardiovascolari avversi equivalente a quello di qualcuno che ha già avuto una diagnosi di malattia cardiovascolare, perché il rischio di morire a causa di un evento cardiovascolare è molto alto", afferma. "Pertanto, identificare questi pazienti attraverso lo screening e fornire interventi terapeutici adeguati è importante dal punto di vista della riduzione del rischio di progressione della malattia renale cronica, nonché del rischio di eventi cardiovascolari."
Pensando al futuro
I ricercatori stanno inoltre conducendo un’analisi longitudinale per identificare come i pazienti con insufficienza renale cronica progrediscono nel tempo e valutare i modi in cui eventi acuti, come i ricoveri ospedalieri, possono accelerare il peggioramento della malattia.
“Sappiamo che quando i pazienti vengono ricoverati in ospedale, generalmente non recuperano al livello iniziale della loro malattia. Hanno una nuova linea di base”, afferma il dottor Pantalone. "Ecco perché sarà importante seguire i pazienti, vedere come cambiano e sviluppare algoritmi per prevedere chi è a maggior rischio di progressione".
Sono inoltre necessarie ulteriori informazioni per stabilire perché i pazienti che dovrebbero sottoporsi alla valutazione delle proteine urinarie non si sottopongono al test.
"Vogliamo esaminare le relazioni tra paziente e fornitore in cui c’è inerzia e vedere chi la guida", afferma il dottor Pantalone. “Abbiamo una componente per il mantenimento della salute del diabete nella nostra cartella clinica elettronica. È ovvio per chiunque abbia effettuato la chiamata: dovrebbe essere fatto ogni anno insieme a un esame oculistico dilatato. E in molti casi viene ordinato, ma semplicemente non è completato ”.
Per i fornitori
Per i fornitori che desiderano sfruttare al massimo le opportunità per i pazienti con insufficienza renale cronica, il dottor Pantalone sottolinea l’importanza di ottenere i dati corretti.
"Facciamo un buon lavoro di monitoraggio della GFR perché ordiniamo esami del sangue di routine contenenti creatinina sierica e utilizziamo formule per calcolare la GFR stimata del paziente", afferma. “Ma l’eGFR e il livello di proteine nelle urine sono necessari per stratificare adeguatamente il rischio di progressione della malattia renale cronica per un paziente. "Un paziente può avere una malattia renale cronica allo stadio tre e avere un rischio molto più elevato di progredire se ha una GFR ridotta oltre a una significativa perdita di proteine nelle urine."
Inoltre, afferma, il compito di migliorare la scoperta e l’adozione dei farmaci ricade in gran parte sugli operatori sanitari di base. "Serve a oltre il 90% dei pazienti con diabete di tipo 2", afferma il dottor Pantalone. "Dobbiamo lavorare con i nostri fornitori di cure primarie per sviluppare strategie che migliorino la probabilità di ottenere i test UACR annuali e, se il risultato è anomalo, di agire di conseguenza".
Messaggio finale Nel complesso, i nostri dati hanno confermato che i pazienti con insufficienza renale cronica, diabete di tipo 2 o sia insufficienza renale cronica che diabete di tipo 2 rappresentano un onere notevole per il sistema sanitario ed economico, come dimostrato dall’alto tasso di ricoveri ospedalieri e di visite al pronto soccorso. Affrontare i bisogni insoddisfatti e ottimizzare il trattamento per questi pazienti sarà fondamentale per ridurre la progressione della malattia e la malattia cardiovascolare e renale allo stadio terminale derivanti da questi stati patologici diffusi. Con l’introduzione sul mercato di nuove terapie, i fornitori saranno meglio attrezzati che mai e avranno il compito di identificare e trattare la malattia renale cronica nelle fasi iniziali nei pazienti con diabete di tipo 2 per prevenire e ritardare la progressione della malattia, così come i pilastri terapeutici tradizionali che ottimizzano la pressione sanguigna. e controllo glicemico e uso di ACEI/ARB. |
