klinische Frage
Wie kann ich die Ergebnisse für ältere Erwachsene mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) verbessern?
Hintergrund
Eine chronische Nierenerkrankung ist mit erheblichen Morbiditäts- und Gesundheitskosten verbunden. Strategien und Instrumente zur Vorhersage und Verzögerung des Fortschreitens einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) sind von entscheidender Bedeutung, insbesondere für Patienten mit klinischer Gebrechlichkeit oder Komorbiditäten.
Beweis
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Risikofaktormanagement
Die Kontrolle des Blutdrucks, der Lipidwerte und des Blutzuckerspiegels sind Eckpfeiler der CNI-Behandlung. Hypertension Canada empfiehlt einen Zielblutdruck von weniger als 130/80 mm Hg bei Patienten mit Diabetes und von weniger als 120/80 mm Hg bei anderen.
Nierenerkrankungen : Die 2021 Guidelines for Improving Global Outcomes (KDIGO) empfehlen eine intensive Blutdrucksenkung mit oder ohne Diabetes; Hypertension Canada und KDIGO erkennen jedoch die Grenzen der Evidenz zur Senkung des Blutdrucks bei älteren Erwachsenen an und Patienten mit erheblicher Gebrechlichkeit oder Sturzneigung erfordern einen individuellen Ansatz. Ein Beispiel für Nebenwirkungen einer aggressiven Blutdrucksenkung bei älteren Patienten ist die posturale Hypotonie, die zu Stürzen und Traumata führen kann.
Abbildung: Prinzipien der Behandlung chronischer Nierenerkrankungen
Ebenso ist es notwendig, die Blutzuckerkontrolle zu individualisieren . Kanadische Richtlinien empfehlen, dass die Hämoglobin-A-1c-Ziele von Gebrechlichkeit oder Kognition abhängen und sich auf die Vermeidung extremer Blutzuckerwerte konzentrieren.
Bei Personen über 85 Jahren ist die Wirkung des Lipidmanagements abgeschwächt. Bei älteren Menschen mit chronischer Nierenerkrankung sollte eine Reduzierung der Statindosen in Betracht gezogen und die Patienten auf Myopathie überwacht werden. Bei gebrechlichen Patienten mit schlechter Ernährung und Sarkopenierisiko kann es sinnvoll sein, die Statinbehandlung zu verschieben.
Anderes Management
Anämie kommt bei chronischer Nierenerkrankung häufig vor und hängt oft mit einem relativen Mangel an Erythropoietin zusammen . Bei älteren Patienten können die Symptome verstärkt sein und die Lebensqualität beeinträchtigen. Anämie bei CKD ist mit einer Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse, Krankenhausaufenthalten, Transfusionen und Tod verbunden.
Obwohl der Ferritinspiegel bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung häufig erhöht ist, ist ein Eisenmangel dennoch möglich: KDIGO empfiehlt einen intravenösen Eisentest für Patienten mit einer Transferrinsättigung von weniger als 30 % und einem Ferritinspiegel von weniger als 500 μg/l trotz oraler Nahrungsergänzung.
Gemäß den Richtlinien der Canadian Society of Nephrology sollte ein Erythropoetin-stimulierendes Mittel eingeleitet werden, wenn der Hämoglobinspiegel zwischen 90 und 100 g/L liegt, mit einem Zielbereich von 100 bis 110 g/L. Dosierung und Überwachung sollten von Nephrologen durchgeführt werden.
Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung besteht ein hohes Risiko für Fragilitätsfrakturen . Knochendichtemessungen können bei chronischer Nierenerkrankung schwer zu interpretieren sein, die neuesten Leitlinien empfehlen jedoch, sie zur Überwachung der Behandlungseffekte zu verwenden. Mit fortschreitender chronischer Nierenerkrankung nimmt die Fähigkeit zur Hydroxylierung von 25-Hydroxyvitamin D zu 1,25-Dihydroxyvitamin D ab und eine Calcitriol-Ergänzung ist häufig erforderlich.
Bei Menschen mit chronischer Nierenerkrankung kommt es zu einem Bikarbonatverlust und einer verminderten Säureausscheidung, die zu einer metabolischen Azidose führen. Chronische metabolische Azidose kann zu Osteopenie, Muskelkatabolismus und systemischen Entzündungen führen , die alle zur Gebrechlichkeit beitragen. Bei Bikarbonatspiegeln unter 22 mmol/L ist die Mortalität erhöht; KDIGO empfiehlt, mit der oralen Bikarbonatbehandlung zu beginnen, wenn der Serumspiegel unter diesen Schwellenwert fällt.
Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) können urämische Symptome wie Müdigkeit, verminderter Appetit, metallischer Geschmack (Dysgeusie), Atemnot, Ödeme und kognitive Veränderungen auftreten. Obwohl die Dialyse das Überleben sichern und die Symptome verbessern kann, sind diese Vorteile bei gebrechlichen Patienten oft bescheiden und können zu einer verminderten Lebensqualität und Unabhängigkeit führen. Ältere Patienten, die sich einer Dialyse unterziehen, leiden unter einer erheblichen Symptombelastung, wobei durchschnittlich 5 bis 6 Symptome auftreten, wobei Müdigkeit das vorherrschende ist. Häusliche Modalitäten wie die Peritonealdialyse werden möglicherweise besser vertragen und können mit Hilfe von häuslichen Pflegeprogrammen durchgeführt werden.
Implementierung
Patienten mit einem KFRE-Score von mehr als 5 % über einen Zeitraum von 5 Jahren sollten an einen Nephrologen überwiesen werden , und Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine fortgeschrittene progressive Nierenerkrankung (KFRE > 10 %) sollten in einer Nierenklinik mit mehreren Behandlungsmöglichkeiten von einem Team behandelt werden, das Folgendes umfasst: Krankenschwestern, Apotheker, Ernährungsberater, Sozialarbeiter und Ärzte. Die Behandlung älterer Patienten sollte geriatrische Kompetenzen einbeziehen, einschließlich der Beurteilung von Gebrechlichkeit, kognitiven Beeinträchtigungen und der Einnahme mehrerer Medikamente.
Ziele der Pflegeplanung
Da die Nierenfunktion nachlässt, ist es unerlässlich, zukünftige Planungen und Ziele im Zusammenhang mit ESKD und Nierenersatztherapie zu besprechen. Es ist wichtig, dass die Patientin und ihre Familie an der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit den Anbietern beteiligt sind und über den möglichen Nutzen, Schaden oder die Folgen einer Nierenersatztherapie informiert werden.
Bei Patienten mit Komorbiditäten und Gebrechlichkeit kann eine konservative Nierenversorgung ohne Dialyse eine gute Option sein. Dabei liegt der Schwerpunkt auf der Linderung der Symptome und der Vermeidung invasiver Therapien, die hinsichtlich Symptomen und Überleben kaum Vorteile bringen. Instrumente wie die Clinical Frailty Scale können bei der Identifizierung von Patienten hilfreich sein, die von einer konservativen Behandlung profitieren würden.
Die Förderung von Partnerschaften zwischen Familienmedizin, Nephrologie, Geriatrie und Palliativmedizin würde dazu beitragen, einen ganzheitlichen Pflegeansatz zu etablieren und sicherzustellen, dass die Ziele und Werte der Patienten in die CNE-Behandlung einbezogen werden.
Noten
Geriatric Gems werden in Zusammenarbeit mit dem Canadian Geriatrics Society Journal of CME erstellt, einer kostenlosen, von Experten begutachteten Zeitschrift, die von der Canadian Geriatrics Society (http://www.geriatricsjournal.ca) herausgegeben wird. Die Artikel fassen Erkenntnisse aus Übersichtsartikeln zusammen, die im Journal of CME der Canadian Geriatrics Society veröffentlicht wurden , und bieten praktische Ansätze für Hausärzte, die ältere Patienten betreuen.
