questione clinica
Come posso migliorare i risultati per gli anziani con malattia renale cronica (IRC)?
Sfondo
La malattia renale cronica è associata a morbilità e costi sanitari sostanziali. Le strategie e gli strumenti per prevedere e ritardare la progressione verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) sono vitali, soprattutto per i pazienti con fragilità clinica o comorbidità.
Prova
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Gestione dei fattori di rischio
Il controllo della pressione arteriosa, dei livelli lipidici e dei livelli di glucosio nel sangue sono i pilastri del trattamento della malattia renale cronica. Hypertension Canada raccomanda un obiettivo di pressione sanguigna inferiore a 130/80 mm Hg nei pazienti con diabete e inferiore a 120/80 mm Hg negli altri.
Malattia renale : le Linee guida 2021 per l’improving global outcomes (KDIGO) raccomandano una riduzione intensiva della pressione arteriosa con o senza diabete; Tuttavia, Hypertension Canada e KDIGO riconoscono i limiti delle prove per l’abbassamento della pressione sanguigna negli anziani e i pazienti con sostanziale fragilità o propensione alle cadute richiedono un approccio personalizzato. Un esempio di effetti avversi dovuti all’abbassamento aggressivo della pressione sanguigna nei pazienti anziani è l’ipotensione posturale che può portare a cadute e traumi.
Figura: Principi di cura della malattia renale cronica
Allo stesso modo, è necessario individualizzare il controllo glicemico . Le linee guida canadesi raccomandano che gli obiettivi di emoglobina A 1c dipendano dalla fragilità o dalle capacità cognitive, concentrandosi sull’evitare livelli estremi di glucosio nel sangue.
L’effetto della gestione dei lipidi è attenuato nei soggetti di età superiore a 85 anni. Si dovrebbe prendere in considerazione la riduzione delle dosi di statine nelle persone anziane con insufficienza renale cronica e i pazienti dovrebbero essere monitorati per la miopatia. Può essere prudente rinviare il trattamento con statine nei pazienti fragili con scarsa nutrizione e rischio di sarcopenia.
Altra gestione
L’anemia è comune nella malattia renale cronica ed è spesso correlata a una relativa carenza di eritropoietina . I sintomi possono essere amplificati nei pazienti anziani e influenzare la qualità della vita. L’anemia con insufficienza renale cronica è associata ad un aumento di eventi cardiovascolari, ricoveri ospedalieri, trasfusioni e morte.
Sebbene i livelli di ferritina siano spesso elevati nei pazienti con insufficienza renale cronica, è ancora possibile una carenza di ferro: KDIGO raccomanda un test del ferro per via endovenosa per i pazienti con saturazione di transferrina inferiore al 30% e livelli di ferritina inferiori a 500 μg/L nonostante l’integrazione orale.
Secondo le linee guida della Canadian Society of Nephrology, un agente stimolante l’eritropoietina dovrebbe essere iniziato quando il livello di emoglobina è compreso tra 90 e 100 g/L, con un intervallo target compreso tra 100 e 110 g/L. Il dosaggio e il monitoraggio dovrebbero essere gestiti dai nefrologi.
Esiste un alto rischio di fratture da fragilità nei pazienti con insufficienza renale cronica. Le scansioni di densitometria ossea possono essere difficili da interpretare nella malattia renale cronica, ma le linee guida più recenti raccomandano di utilizzarle per seguire gli effetti del trattamento. Con il progredire della malattia renale cronica, la capacità di idrossilare la 25-idrossivitamina D in 1,25-diidrossivitamina D diminuisce ed è spesso necessaria l’integrazione di calcitriolo.
Nelle persone affette da insufficienza renale cronica si possono riscontrare perdita di bicarbonato e diminuzione dell’escrezione acida con conseguente acidosi metabolica . L’acidosi metabolica cronica può contribuire all’osteopenia, al catabolismo muscolare e all’infiammazione sistemica , che contribuiscono tutti alla fragilità. Vi è un aumento della mortalità associato a livelli di bicarbonato inferiori a 22 mmol/L; KDIGO raccomanda di iniziare il trattamento orale con bicarbonato quando i livelli sierici scendono al di sotto di questa soglia.
I pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) possono manifestare sintomi uremici tra cui affaticamento, diminuzione dell’appetito, gusto metallico (disgeusia), dispnea, edema e cambiamenti cognitivi. Sebbene la dialisi possa garantire la sopravvivenza e migliorare i sintomi, questi benefici sono spesso modesti nei pazienti fragili e possono comportare una ridotta qualità della vita e indipendenza. I pazienti anziani sottoposti a dialisi sperimentano un notevole carico di sintomi, con una media di 5-6 sintomi, di cui quello predominante è l’affaticamento. Le modalità domiciliari, come la dialisi peritoneale, possono essere meglio tollerate e possono essere fornite con l’aiuto di programmi di assistenza domiciliare.
Implementazione
I pazienti con un punteggio KFRE superiore al 5% in 5 anni dovrebbero essere indirizzati a un nefrologo e quelli ad aumentato rischio di malattia renale progressiva avanzata (KFRE> 10%) dovrebbero essere trattati in una clinica renale multi-terapia da un team che includa infermieri, farmacisti, dietologi, assistenti sociali e medici. Il trattamento dei pazienti anziani dovrebbe includere competenze geriatriche, compresa la valutazione della fragilità, del deterioramento cognitivo e della somministrazione di più farmaci.
Obiettivi della pianificazione assistenziale
Con il declino della funzionalità renale, diventa imperativo discutere la pianificazione futura e gli obiettivi relativi all’ESKD e alla terapia sostitutiva renale. È importante che il paziente e la sua famiglia partecipino al processo decisionale condiviso con i fornitori e siano informati sui possibili benefici, danni o conseguenze della terapia sostitutiva renale.
L’assistenza renale conservativa senza dialisi può essere una buona opzione nei pazienti con comorbilità e fragilità. Questo si concentra sull’alleviare i sintomi e sull’evitare terapie invasive che forniscono scarsi benefici in termini di sintomi e sopravvivenza. Strumenti come la Clinical Frailty Scale possono essere utili per identificare i pazienti che trarrebbero beneficio da un trattamento conservativo.
Promuovere partenariati tra medicina di famiglia, nefrologia, geriatria e medicina palliativa aiuterebbe a stabilire un approccio olistico alla cura e garantire che gli obiettivi e i valori dei pazienti siano incorporati nel trattamento della malattia renale cronica.
gradi
Le gemme Geriatric sono prodotte in associazione con il Canadian Geriatrics Society Journal of CME, una rivista gratuita sottoposta a peer review pubblicata dalla Canadian Geriatrics Society (http://www.geriatricsjournal.ca). Gli articoli riassumono le prove tratte da articoli di revisione pubblicati nel Canadian Geriatrics Society Journal of CME e offrono approcci pratici per i medici di famiglia che si prendono cura dei pazienti anziani.
