question clinique
Comment puis-je améliorer les résultats pour les personnes âgées atteintes d’insuffisance rénale chronique (IRC) ?
Arrière-plan
L’insuffisance rénale chronique est associée à une morbidité et à des coûts de soins de santé importants. Les stratégies et les outils permettant de prédire et de retarder la progression vers une insuffisance rénale terminale (IRT) sont essentiels, en particulier pour les patients présentant une fragilité clinique ou des comorbidités.
Preuve
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Gestion des facteurs de risque
Le contrôle de la tension artérielle, des taux de lipides et de la glycémie sont les pierres angulaires du traitement de la MRC. Hypertension Canada recommande une tension artérielle cible inférieure à 130/80 mm Hg chez les patients diabétiques et inférieure à 120/80 mm Hg chez les autres.
Maladie rénale : les lignes directrices 2021 pour l’amélioration des résultats mondiaux (KDIGO) recommandent une réduction intensive de la tension artérielle avec ou sans diabète ; Cependant, Hypertension Canada et KDIGO reconnaissent les limites des données probantes sur la réduction de la tension artérielle chez les personnes âgées et les patients présentant une fragilité importante ou une propension aux chutes et nécessitent une approche individualisée. Un exemple d’effets indésirables dus à une baisse agressive de la tension artérielle chez les patients âgés est l’hypotension posturale qui peut entraîner des chutes et des traumatismes.
Figure : Principes des soins liés aux maladies rénales chroniques
De même, il est nécessaire d’individualiser le contrôle glycémique . Les lignes directrices canadiennes recommandent que les objectifs d’hémoglobine A 1c dépendent de la fragilité ou de la cognition, en se concentrant sur l’évitement de niveaux de glycémie extrêmes.
L’effet de la gestion lipidique est atténué chez les personnes de plus de 85 ans. Une réduction des doses de statines doit être envisagée chez les personnes âgées atteintes d’IRC et les patients doivent être surveillés pour détecter une myopathie. Il peut être prudent de différer le traitement par statine chez les patients fragiles présentant une mauvaise alimentation et un risque de sarcopénie.
Autre gestion
L’anémie est courante dans l’IRC et est souvent liée à un déficit relatif en érythropoïétine . Les symptômes peuvent être amplifiés chez les patients âgés et affecter la qualité de vie. L’anémie associée à l’IRC est associée à une augmentation des événements cardiovasculaires, des hospitalisations, des transfusions et des décès.
Bien que les taux de ferritine soient souvent élevés chez les patients atteints d’IRC, une carence en fer reste possible : KDIGO recommande un test de fer intraveineux pour les patients présentant une saturation de la transferrine inférieure à 30 % et des taux de ferritine inférieurs à 500 μg/L malgré une supplémentation orale.
Selon les lignes directrices de la Société canadienne de néphrologie, un agent stimulant l’érythropoïétine doit être instauré lorsque le taux d’hémoglobine se situe entre 90 et 100 g/L, avec une plage cible de 100 à 110 g/L. Le dosage et la surveillance doivent être gérés par des néphrologues.
Il existe un risque élevé de fractures de fragilité chez les patients atteints d’IRC. Les examens de densitométrie osseuse peuvent être difficiles à interpréter dans les cas d’IRC, mais les directives les plus récentes recommandent de les utiliser pour suivre les effets du traitement. À mesure que la maladie rénale progresse, la capacité à hydroxyler la 25-hydroxyvitamine D en 1,25-dihydroxyvitamine D diminue et une supplémentation en calcitriol est souvent nécessaire.
Une perte de bicarbonate et une diminution de l’excrétion d’acide entraînant une acidose métabolique peuvent être observées chez les personnes atteintes d’IRC. L’acidose métabolique chronique peut contribuer à l’ostéopénie, au catabolisme musculaire et à l’inflammation systémique , qui contribuent tous à la fragilité. Il existe une mortalité accrue associée à des taux de bicarbonate inférieurs à 22 mmol/L ; KDIGO recommande de commencer un traitement oral au bicarbonate lorsque les taux sériques tombent en dessous de ce seuil.
Les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) peuvent présenter des symptômes urémiques , notamment fatigue, diminution de l’appétit, goût métallique (dysgueusie), dyspnée, œdème et changements cognitifs. Bien que la dialyse puisse assurer la survie et améliorer les symptômes, ces avantages sont souvent modestes chez les patients fragiles et peuvent entraîner une réduction de la qualité de vie et de l’indépendance. Les patients âgés dialysés présentent une charge symptomatique importante, avec une moyenne de 5 à 6 symptômes, le prédominant étant la fatigue. Les modalités à domicile, telles que la dialyse péritonéale, peuvent être mieux tolérées et peuvent être fournies avec l’aide de programmes de soins à domicile.
Mise en œuvre
Les patients présentant un score KFRE supérieur à 5 % sur 5 ans doivent être référés à un néphrologue , et ceux présentant un risque accru d’insuffisance rénale progressive avancée (KFRE > 10 %) doivent être traités dans une clinique rénale multi-soins par une équipe comprenant infirmières, pharmaciens, diététistes, travailleurs sociaux et médecins. Le traitement des patients âgés doit intégrer des compétences gériatriques, notamment l’évaluation de la fragilité, des troubles cognitifs et de la prise de plusieurs médicaments.
Objectifs de la planification des soins
À mesure que la fonction rénale diminue, il devient impératif de discuter de la planification future et des objectifs liés à l’ESKD et au traitement de remplacement rénal. Il est important que la patiente et sa famille participent à la prise de décision partagée avec les prestataires et soient informées des avantages, des inconvénients ou des conséquences possibles du traitement de remplacement rénal.
Des soins rénaux conservateurs sans dialyse peuvent être une bonne option chez les patients présentant des comorbidités et une fragilité. L’accent est mis sur le soulagement des symptômes et sur l’évitement des thérapies invasives qui apportent peu d’avantages en termes de symptômes et de survie. Des outils tels que l’échelle de fragilité clinique peuvent être utiles pour identifier les patients qui bénéficieraient d’un traitement conservateur.
Favoriser les partenariats entre la médecine familiale, la néphrologie, la gériatrie et la médecine palliative contribuerait à établir une approche holistique des soins et à garantir que les objectifs et les valeurs des patients soient intégrés dans le traitement de l’IRC.
Notes
Geriatric Gems est produit en association avec le Journal of CME de la Société canadienne de gériatrie, une revue gratuite à comité de lecture publiée par la Société canadienne de gériatrie (http://www.geriatricsjournal.ca). Les articles résument les données probantes tirées d’articles de synthèse publiés dans le Journal of CME de la Société canadienne de gériatrie et proposent des approches pratiques aux médecins de famille qui s’occupent de patients âgés.
