Magen-Darm-Blutungen beim Neugeborenen

Studienfälle

Fall 1

Ein 4,1 kg schwerer Mann wird in der 42. Schwangerschaftswoche per Kaiserschnitt geboren, weil die Herztöne des Fötus während der Wehen nicht beruhigend wirken. Das Baby wurde von einer 38-jährigen Primigravida ohne nennenswerte medizinische Vorgeschichte geboren. Während der Geburt fällt auch mekoniumhaltiges Fruchtwasser zum Zeitpunkt des Blasensprungs auf. Während der Geburt leidet das Baby unter Apnoe und schlechtem Tonus. Er wird auf die neonatologische Intensivstation verlegt, wo ihm mechanische Beatmung und Dopamin gegen Hypotonie verabreicht werden. Bei ihr wird eine perinatale Asphyxie mit Atemversagen diagnostiziert. Zwei Tage nach der Geburt zeigte er blutige Magenrückstände und Hämatemesis. Er hat eine leichte Tachykardie, aber eine gute Durchblutung. Ansonsten sind die Befunde der körperlichen Untersuchung nicht relevant.

Fall 2

Ein Mädchen, das aufgrund einer schweren mütterlichen Präeklampsie in der 29. Schwangerschaftswoche zu früh geboren wurde, ist derzeit 8 Wochen alt und hat ein postmenstruelles Alter von 37 Schwangerschaftswochen. Sie hatte einen komplikationslosen Krankenhausverlauf, verbleibt jedoch auf der neonatologischen Intensivstation, da ihre Fähigkeiten zur oralen Ernährung noch nicht ausgereift sind. Seit mehr als einem Monat leidet sie unter Aufstoßen durch die Nahrungsaufnahme. Während dieser Zeit strich ihre Mutter Milchprodukte aus ihrer Ernährung, aber die Symptome des Babys verschlimmerten sich weiter. Die Krankenpflegerin äußert sich besorgt, da das Kind in den letzten Tagen häufig weichen Stuhlgang hatte. Dem Säugling geht es klinisch gut, aber sein Stuhl ist rot gefärbt.

Einführung

Gastrointestinale Blutungen (HD) sind eine relativ seltene Erscheinung auf der neonatologischen Intensivstation.1 Die HD kommt typischerweise bei kranken Frühgeborenen vor und wird am häufigsten anhand der vermuteten Stelle des Blutverlusts klassifiziert: oben oder oben (d. h. über dem Treitzband) oder minderwertig oder niedrig (d. h. unterhalb des Treitz-Bandes).2 Obwohl das absolute Blutvolumen von Neugeborenen deutlich geringer ist als das von älteren Patienten, kann ein schneller Blutverlust leichter ausgeglichen werden, was zu einer deutlich niedrigeren Huntington-Sterblichkeitsrate bei Säuglingen und Kindern führt .3

Die Huntington-Krankheit bei Neugeborenen ist durch viele Phänotypen gekennzeichnet, die in einem breiten klinischen Spektrum von geringerem oder größerem Schweregrad auftreten. Nur wenige epidemiologische Studien haben die Häufigkeit der Huntington-Krankheit bei Säuglingen und Kleinkindern gemessen. Die meisten dieser Analysen sind retrospektiv und die einzige prospektive Kohorte zeigte eine Huntington-Rate von 6,4 % bei Kindern, die auf der pädiatrischen Intensivstation aufgenommen wurden, wie von Lacroix et al.4 beschrieben

Tabelle 1 beschreibt die häufigsten Erkrankungen, die bei Neugeborenen zu einer höheren oder niedrigeren Huntington-Krankheit führen. Bei der Betrachtung möglicher Ursachen der Huntington-Krankheit bei einem Neugeborenen sollte das medizinische Team versuchen festzustellen, ob es sich bei diesem Befund um eine echte Blutung (z. B. Ösophagitis, Varizenblutung, Gastritis, Kuhmilchprotein-Intoleranz [LVPI], Kolitis) oder um eine „klinische Nachahmung“ handelt ” von Blutungen. Spezifische Nachahmer der Huntington-Krankheit, die bei Neugeborenen häufig auftreten, umfassen mütterliches Blut, das während des Geburtsvorgangs aufgenommen wird, oder Blut, das aus der blutenden Brustwarze der Mutter während des direkten Stillens aufgenommen wird.5 Wenn klinische Nachahmer der Huntington-Krankheit ausgeschlossen wurden, müssen die verschiedenen Phänotypen der Huntington-Krankheit berücksichtigt werden. echte Blutung.

Diagnose

> HD höher oder hoch

Hämatemesis ist das häufigste klinische Zeichen einer hohen Huntington-Krankheit bei Neugeborenen.

Hämatemesis kann durch Ösophagitis, Gastritis oder Enteritis verursacht werden. Die häufigste Erscheinungsform einer klinisch signifikanten Hämatemesis, die eine dringende Behandlung erfordert, ist eine stressige Entbindung.6 Weitere Ursachen für eine akute hohe Huntington-Krankheit sind Sepsis, Koagulopathie aufgrund von Vitamin-K-Mangel, iatrogene Schädigung der Magen-Darm-Schleimhaut durch die Platzierung einer Ernährungssonde, sekundäre Varizenblutung bis hin zu portaler Hypertonie aufgrund von Leberversagen, gastroösophagealer Refluxkrankheit (GER), Gastritis/peptischem Geschwür, Infektion und Exposition gegenüber Pharmakotherapie (sowohl in utero als auch postnatal). Bestimmte häufige klinische Szenarien auf der neonatologischen Intensivstation scheinen Neugeborene für eine hohe Huntington-Krankheit zu prädisponieren, beispielsweise die medizinische Behandlung eines klinisch signifikanten persistierenden Ductus arteriosus mit Ibuprofen (8,9 Neugeborene mit sekundärer Huntington-Krankheit pro 100) oder die Verwendung systemischer Kortikosteroide (z. B. Dexamethason).7 ,8

Es gibt auch viele chronische und heimtückische Ursachen für eine hohe Huntington-Krankheit bei Neugeborenen. Insbesondere kann es bei Neugeborenen nach der Einführung einer enteralen Ernährung während der Exposition gegenüber Kasein und Molkenproteinen zu einer Sensibilisierungsphase kommen, die zu IPLV führen kann.9 Diese Diagnose kann als gastroösophagealer Reflux bei schlechtem Wachstum angesehen werden und kann auch mit einer solchen Erkrankung einhergehen klinische Anzeichen einer niedrigen HD, wie Hämatochezie (Nahrungsmittelprotein-induzierte Proktokolitis).

Obwohl IPLV bekanntermaßen die GER bei Neugeborenen verstärkt, kann die GER-Erkrankung auch unabhängig von IPLV als Huntington-Krankheit auftreten. Dies tritt normalerweise bei Neugeborenen mit anderen spezifischen Komorbiditäten auf, wie z. B. neuromuskulären Erkrankungen, angeborenen anatomischen Anomalien (z. B. Hiatushernie, Duplikation der Speiseröhre, Obstruktion des Magenausgangs, Darmatresie) oder Funktionsstörungen des enterischen Nervensystems. In anderen Szenarien kann eine hohe Huntington-Krankheit das Ergebnis einer Infektion (z. B. Candida albicans , Herpes-simplex-Virus, Cytomegalievirus) sein, die auf eine relative Immunsuppression beim kranken Frühgeborenen zurückzuführen ist.

Zu den seltenen Ursachen einer überlegenen Huntington-Krankheit bei Neugeborenen zählen angeborene Funktionsstörungen der Gerinnungskaskade (z. B. Mangel an Faktor [F] II, FVII, FVIII, FIX, FX oder FXIII, Vorhandensein von Inhibitoren oder erworben) und Gefäßanomalien (z. B. gastrointestinales Hämangiom). , Prune-Belly-Syndrom/Eagle-Barrett-Syndrom, Dieulafoy-Läsion, Kasabach-Merritt-Syndrom oder gastrointestinale Läsionen aufgrund einer hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie).3,10,11

> Geringerer oder niedriger GHD

Im Gegensatz zu einer hohen HD wird eine niedrige HD häufiger mit Hämatochezie in Verbindung gebracht.

Wie oben beschrieben, ist die häufigste Erscheinung einer Hämatochezie bei Neugeborenen auf IPVL zurückzuführen. Weitere häufige Assoziationen mit niedriger Huntington-Krankheit in absteigender Reihenfolge der Inzidenz sind nekrotisierende Enterokolitis (NEC), Koagulopathie, infektiöse Kolitis, angeborene Enterokolonfehlbildung, Enterokolitis im Zusammenhang mit der Hirschsprung-Krankheit und intestinale Gefäßläsionen (z. B. Hämangiome und Gefäßmissbildungen).

Gefäßfehlbildungen und anorektale Erkrankungen bei Neugeborenen haben eine Vielzahl von Ursachen, die zu Blutungen prädisponieren, darunter anorektale Fehlbildungen, Analfissuren und Hämorrhoiden. Bösartige Raumforderungen oder intraabdominelle angeborene embryonale Fehlbildungen können das Bauchgefäßsystem komprimieren und sich als äußere Hämorrhoiden manifestieren. Insbesondere neonatale Hämorrhoiden können evolutionär und vorübergehend auftreten und auf einen anhaltenden Druck auf die Bauchhöhle des Neugeborenen während der Geburt zurückzuführen sein. In der Vergangenheit gaben sie Anlass zur Sorge bei chronischen Lebererkrankungen. Tatsächlich entwickeln bis zu 35 % der Kinder mit portaler Hypertonie eine Hämorrhoide, obwohl bei Neugeborenen keine Fälle gemeldet wurden.12

Laboruntersuchungen

Neugeborene mit Anzeichen der Huntington-Krankheit sollten sich einer detaillierten Anamnese und einer speziellen körperlichen Untersuchung unterziehen, wobei sowohl die Vorgeschichte und die Exposition der schwangeren Frau als auch der peripartale Verlauf des Neugeborenen bis zum Zeitpunkt der Huntington-Krankheit berücksichtigt werden sollten. Die Labor- und Diagnosemodalitäten sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

In der Vergangenheit war es auf neonatologischen Intensivstationen üblich, vor dem Füttern regelmäßig den Mageninhalt von Säuglingen abzusaugen, um die Art der Aspiration klinisch mit dem Fortschritt des Kindes bei der Sondenernährung in Zusammenhang zu bringen.13 Es gibt keine Belege dafür Regelmäßige, routinemäßige Magenaspiration vor der Nahrungsaufnahme als Prädiktor für das Vorhandensein von Blutungsläsionen bei Neugeborenen.14 Extrapoliert aus kleinen pädiatrischen Kohorten sowie Studien an Erwachsenen, wird eine Magenspülung bei Vorliegen einer hohen Huntington-Krankheit nicht empfohlen. Neugeborene in kritischem Zustand. Die Hauptsorge besteht darin, dass Neugeborene, die Anzeichen einer hohen Huntington-Krankheit aufweisen, möglicherweise eine verminderte Lumenintegrität aufweisen und während des Eingriffs einem hohen Risiko einer iatrogenen Gewebeschädigung und/oder Perforation ausgesetzt sind. Darüber hinaus ist die Rate falsch negativer Ergebnisse bei der Magenspülung hoch, was den negativen Vorhersagewert des diagnostischen Verfahrens verringert. Eine Magenspülung ist außerdem ein schlechter Prädiktor für Hochrisikoläsionen und liefert nur wenig prognostischen Wert bei der Bestimmung, wann eine Endoskopie gerechtfertigt ist.15,16,17

Bei Patienten mit „klinischer Nachahmung“ einer Blutung, wie z. B. mütterlichem Blut, das während der Geburt oder beim Stillen aufgenommen wurde, kann der Apt-Test durchgeführt werden, um festzustellen, ob das Blut, das im Erbrechen oder Stuhl eines Neugeborenen vorhanden ist, von der Mutter stammt oder ob es fällig ist auf die eigene Blutung des Patienten. Wenn das Blut mütterlichen Ursprungs ist, sehen Neugeborene im Allgemeinen gesund aus und haben normale Vitalfunktionen und Blutwerte.3,5

Die Laboruntersuchung von Neugeborenen mit Huntington-Krankheit sollte auf das Erscheinungsbild des Kindes zugeschnitten sein. Eine Serumanalyse im Rahmen einer klinischen Dekompensation sollte ein großes Blutbild mit Differenzialzählung, ein umfassendes Stoffwechselpanel, Entzündungsmarker (z. B. Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein, Procalcitonin) und Gerinnungsstudien zur Beurteilung von Anämie und Thrombozytopenie umfassen. Elektrolytveränderungen, Hepatitis und/oder eingeschränkte Leberfunktion. Darüber hinaus helfen diese Informationen dabei, festzustellen, ob ein zielorientiertes Transfusionsprotokoll angezeigt ist.

Bei Verdacht auf NEC kann fäkales Calprotectin eine bestätigende Quantifizierung der Lumenentzündung als Leitfaden für die Behandlung liefern. Calprotectin ist ein heterokomplexes Calcium- und Zink-bindendes Protein. Calprotectin wird nach der Neutrophilenaggregation der Schleimhaut und dem Zelltod im Darmlumen in großen Mengen freigesetzt und dann mit dem Kot ausgeschieden. Dieser Test ist resistent gegen enzymatischen Abbau und ist daher bei der nicht-invasiven Messung von Darm- und Dickdarmentzündungen den fäkalen Leukozyten überlegen. Dieser Test hat sich bei Frühgeborenen mit NEC als klinischer Nutzen erwiesen.18,19,20,21

Bei Säuglingen mit NEC im Frühstadium haben Studien einen signifikanten frühen vorübergehenden Anstieg des fäkalen Calprotectins im Vergleich zu gesunden Säuglingen gezeigt.18,19,20,21 Darüber hinaus kann ein Anstieg des fäkalen Calprotectins bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht festgestellt werden. geboren 12 bis 48 Stunden vor dem Einsetzen äußerer klinischer Anzeichen einer mittelschweren NEC.18,19,20,21 In überwiegend europäischen Studien lagen die mittleren Calprotectinspiegel im Stuhl bei Säuglingen mit NEC zwischen 210 und 400 mg/g Stuhl. 18

Fäkales Calprotectin hat eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 93 % gezeigt, wenn es bei Säuglingen mit erhöhtem Risiko für NEC angewendet wird.18,19,20,21 Der Nachteil dieses Tests besteht darin, dass die meisten Zentren die Probe überweisen müssen, und zwar Es kann 3 bis 5 Tage dauern, bis die Ergebnisse vorliegen. Glücklicherweise wurden schnelle Point-of-Care-Analysegeräte für fäkales Calprotectin entwickelt, die eine gute Vergleichbarkeit mit herkömmlichen Calprotectin-Analysegeräten aufweisen.22,23 Dies könnte eine Gelegenheit zur Verbesserung der Qualität der NEC-Versorgung auf einer großen neonatologischen Intensivstation darstellen. .

Zusätzlich zum fäkalen Calprotectin ist eine zusätzliche robuste Stuhlstudie, die gastrointestinale Film-Array-Technologie, erforderlich, um infektiöse Ätiologien der Huntington-Krankheit zu diagnostizieren. Diese Film-Array-Technologie nutzt die Polymerase-Kettenreaktion zum Nachweis viraler, bakterieller und parasitärer Krankheitserreger im Magen-Darm-Trakt.24,25 Bemerkenswert ist, dass viele dieser Stuhl-Polymerase-Kettenreaktionstests den Nachweis der Clostridium difficile- Toxine A und B umfassen.

Es ist wichtig zu erkennen, dass trotz der relativen Immunsuppression, die viele schwerkranke Neugeborene aufweisen, ein positiver Test auf C. difficile- Spezies und/oder Toxin A/B wahrscheinlich keine klinisch bedeutsamen Informationen liefert. In Fällen, in denen ein Neugeborenes positiv auf C. difficile getestet wird , ist das Kind wahrscheinlich mit den Bakterien besiedelt.

Es ist unwahrscheinlich, dass Neugeborene über die Rezeptoren im Dickdarm verfügen, die den Toxintransport und die anschließende Entzündungsreaktion erleichtern würden, die zu einer C. difficile- Kolitis führen würde. Leitlinien und Expertenmeinungen von Fachgesellschaften, darunter der American Society for Health Epidemiology, der Infectious Diseases Society of America und der American Academy of Pediatrics, empfehlen keine Routinetests auf C. difficile bei Neugeborenen.26

Darüber hinaus empfehlen die Autoren, dass klinische Teams nach alternativen Diagnosen suchen, wenn sie eine C. difficile- Kolitis bei einem kritisch kranken Neugeborenen mit Hämatochezie und Durchfall in Betracht ziehen. Erwähnenswert ist auch, dass die Film-Array-Technologie im Kot ausgeschiedene Krankheitserreger erkennen kann, die Erkrankungen im oberen Magen-Darm-Trakt verursachen. Dies kann eine nützliche Gelegenheit zur Durchführung diagnostischer Tests in bestimmten Fällen darstellen, in denen der Verdacht auf eine infektiöse Ösophagitis/Gastroenteritis besteht, eine obere Endoskopie jedoch kontraindiziert oder nicht gerechtfertigt ist.

Diagnostische Bildgebung

Die diagnostische Radiologie hat gezeigt, dass sie sowohl in der Erforschung als auch in der Behandlung der Huntington-Krankheit bei Säuglingen eine immer wichtigere Rolle spielt.27

Röntgenaufnahmen am Krankenbett können hilfreich sein, um eine Darmperforation oder -obstruktion auszuschließen. Die Durchleuchtung kann auch verwendet werden, um Strikturen des oberen Gastrointestinaltrakts oder obstruktive Pathologien zu beurteilen, die die Hauptursache für die Huntington-Krankheit sein können (z. B. Ösophagusmembran, Malrotation mit Volvulus, Obstruktion des Magenausgangs).

Bariumeinläufe helfen dabei, das Ausmaß und das Vorhandensein einer Übergangszone bei Kindern mit niedriger Huntington-Krankheit zu beurteilen, bei denen der Verdacht besteht, dass sie eine Folge der Hirschsprung-Krankheit sind. Radiographie wurde traditionell bei der Kategorisierung der Einstufungskriterien des Vermont Oxford Network für NEC (d. h. der modifizierten Bell-Klassifikation) verwendet. Es gibt Belege für den Nutzen und die Spezifität von Ultraschall am Krankenbett bzw. am Point-of-Care-Ultraschall in diesen Situationen, insbesondere wenn die Röntgenbefunde des Abdomens nicht eindeutig sind.28

Insbesondere hat Ultraschall den Vorteil, dass es keine Strahlung gibt und eine dynamische transmurale Beurteilung des Darms in Echtzeit ermöglicht. Folglich kann eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens eine frühzeitige Erkennung von Darmnekrose ermöglichen, bevor sich eine Darmperforation entwickelt, die im Röntgenbild sichtbar ist.29

Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens bei Neugeborenen wird am besten mit hochauflösenden Schallköpfen mit einer Frequenz von 8 bis 15 MHz durchgeführt, um die Darmwand sichtbar zu machen. Diese Modalität hat sich bei der Erkennung von NEC als nützlich erwiesen, wenn das Faingold-Protokoll zur Beurteilung jedes Quadranten des Abdomens sowohl in der Transversal- als auch in der Sagittalebene verwendet wird.30

In manchen Fällen kann es schwierig sein, die Quelle der Huntington-Krankheit zu identifizieren. In diesen seltenen Fällen, in denen die Huntington-Krankheit im Jejunum oder Ileum auftreten kann, schließt die geringe Größe des Neugeborenen fortgeschrittenere Tests wie eine Kapselvideoendoskopie aus, die andernfalls Kindern oder Erwachsenen angeboten würden. Daher können anspruchsvollere Computertomographie (CT) oder nuklearmedizinische Untersuchungen angezeigt sein. Eine CT-Angiographie ist leicht verfügbar, weist jedoch eine Sensitivität von nur 40 % auf.2

Ein zusätzlicher Nachteil der CT-Angiographie bei Neugeborenen mit dunkler Huntington-Krankheit besteht darin, dass aktive Blutungen nur bei 1 bis 2 ml/min erkannt werden können.2 Die Angiographie bietet jedoch den Vorteil ihres diagnostischen und therapeutischen Potenzials durch direkte Embolisation, insbesondere bei massiven oder großen Blutungen Gefäßanomalien schließen den Einsatz einer Endoskopie aus. Im Gegensatz dazu kann die Szintigraphie mit Technetium-99-markierten roten Blutkörperchen dabei helfen, langsame Blutungen bei niedrigen Raten von nur 0,1 ml/min zu erkennen.31

Der Nachteil einer solchen nuklearmedizinischen Untersuchung besteht darin, dass zwar eine Blutung erkannt werden kann, die spezifische Lokalisierung einer unklaren Huntington-Krankheit jedoch schwierig sein kann. Insbesondere bei einem kleinen Patienten wie einem Neugeborenen kann der markierte Erythrozyten-Scan schwer zu interpretieren sein, insbesondere bei Sepsis und schweren Entzündungen, bei denen der Radiotracer möglicherweise diffus im Körper verteilt sein kann.32

Fahren

> Medizinisches Management

Das zentrale Prinzip bei der Behandlung von Kindern mit Huntington-Krankheit besteht darin, die Atemwege, die Atmung und den Kreislauf angemessen zu behandeln. Oft erfüllen Kinder mit einer einzelnen Hämatemesis-Episode, anhaltender GER und schlechtem Wachstum die Kriterien für IPLV. In diesem Fall wird empfohlen, die klinischen Praxisrichtlinien der North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition für die Beurteilung und Behandlung von Reflux zu befolgen.33 Rosen et al. haben gezeigt, dass bei der Behandlung von Reflux im Kindesalter Aminosäure-/elementare oder stark hydrolysierte Formeln die medizinische Therapie der Wahl für Bevölkerungsgruppen mit GER-Risiko sind, im Gegensatz zu einer Säuresuppressionstherapie.33 Es wird empfohlen, die Leitlinie der American Society of Parenteral zu lesen und Enteral Nutrition, um für diese Neugeborenen eine elementare oder stark hydrolysierte Formel auszuwählen. ( http://www.nutritioncare.org/Guidelines_and_ Clinical_Resources/EN_Formula_Guide/ES_Fórmulas_Infantiles/)

Diese Formeln erfüllen alle Referenzwerte für die Nahrungsaufnahme von Neugeborenen, bieten eine vollständige Ernährung und sind so konzipiert, dass sie im Vergleich zur Standardformel Formen von Kasein und Molke mit niedrigerem Molekulargewicht enthalten. Daher ist es wahrscheinlicher, dass diese Nahrung vom Neugeborenen mit geringerem Energieaufwand während der thermischen Wirkung der Mahlzeiten aufgenommen wird, wodurch das Wachstum gefördert wird.

Gelegentlich können die Teams auf der neonatologischen Intensivstation auf Säuglinge stoßen, die an der anorektalen Kante eine leichte, hellrote rektale Blutung aufweisen, die durch Schleimhautrisse gekennzeichnet ist. Analfissuren entwickeln sich am häufigsten bei Neugeborenen mit Verstopfung als Folge einer kalorienreichen Ernährung, die ihren täglichen Bedarf an freiem Wasser nicht deckt. In diesen Fällen kann die Analfissur durch eine konservative Behandlung mit topischem Zinkoxid, der Beseitigung eines etwaigen Mangels an freiem Wasser und einer Pharmakotherapie mit dem Abführmittel Polyethylenglykol 3350 behoben werden.34

Anekdotische Hinweise deuten darauf hin, dass Säuglinge mit Verstopfung mit nicht resorbierbaren Kohlenhydraten (z. B. Sorbit in Pflaumen-, Birnen- und Apfelsaft) ergänzt werden können, um den Stuhl weicher zu machen und den Stuhlgang zu erleichtern (typische Dosierung beträgt etwa 2 Unzen pro Tag). Wenn bei Säuglingen jedoch Komplikationen wie Analfissuren aufgrund von Verstopfung auftreten, stellt Polyethylenglykol 3350 eine evidenzbasierte und bewährte Sicherheitsoption dar, um zu verhindern, dass der Stuhlgang wiederholt zu Verletzungen des Analgewebes führt.34,35 Wenn Säuglinge mehrere Analfissuren haben und/oder Ihre Verstopfung widersteht einer konservativen Behandlung. Eine Manometrie mit oder ohne rektale Saugbiopsie am Krankenbett kann durchgeführt werden, um eine Aganglionose des distalen enterischen Nervensystems auszuschließen.36

Umgekehrt ist bei Neugeborenen mit Dekompensation aufgrund von Hypovolämie und/oder klinisch signifikanter Anämie ein zielorientiertes Transfusionsprotokoll angezeigt, das auf die spezifische Koagulopathie des Patienten eingeht. Während der akuten Behandlung einer klinisch signifikanten Huntington-Krankheit ist es ratsam, eine Säuresuppressionstherapie mit intravenösen Protonenpumpenhemmern (PPIs) einzuleiten. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung eines Histamin-2-Rezeptorantagonisten das Risiko einer Huntington-Krankheit bei Säuglingen mit hohem Risiko verringert.37 Es gibt jedoch keine Beweise, die die Annahme stützen, dass eine Säuresuppressionstherapie die Sterblichkeit oder die Notwendigkeit einer Bluttransfusion bei Säuglingen verändert .37 Aus präventiver Sicht gibt es moderate Hinweise, die von der American Gastroenterological Association für den Einsatz spezifischer probiotischer Stämme bei Frühgeborenen (<37 Schwangerschaftswochen) empfohlen werden, um die Entwicklung von NEC zu verhindern .38

Bei der Durchführung einer akuten Wiederbelebung eines kritisch kranken Neugeborenen mit klinisch signifikanter Huntington-Krankheit legen die verfügbaren Erkenntnisse nahe, dass medizinische Teams dem Patienten frühzeitig einen ersten Bolus intravenösen PPI verabreichen sollten. Anschließend kann die intravenöse PPI alle 12 Stunden als geplante Infusion fortgesetzt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass dieser Bolus-Ansatz wahrscheinlich einer kontinuierlichen Infusion von intravenösem PPI entspricht.39

Bei Verdacht auf eine Varizenblutung können intravenöse vasoaktive Wirkstoffe eingesetzt werden, die das Splanchnikus-Gefäßsystem beeinflussen.2 Insbesondere können das Somatostatin-Analogon Octreotid und das antidiuretische Hormon Vasopressin sicher und wirksam eingesetzt werden.40,41, 42 Denn Vasopressin kann dazu führen Da es zu einer erheblichen peripheren Vasokonstriktion kommt und das Neugeborene dem Risiko eines akuten Nierenversagens ausgesetzt ist, ist Octreotid in der Regel das Mittel der Wahl bei erheblichen Varizenblutungen.

> Endoskopische Beurteilung und therapeutisches Management 

Wenn die medizinische Behandlung nicht vollständig wirksam ist oder wenn die Huntington-Krankheit langfristig anhält, sollte ein pädiatrischer Gastroenterologe konsultiert werden, um eine oder mehrere endoskopische Untersuchungen in Betracht zu ziehen. Bemerkenswert ist, dass die begrenzte Evidenz zur Durchführung einer Endoskopie bei Säuglingen mit Huntington-Krankheit darauf hindeutet, dass dieses Verfahren einen begrenzten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen hat.43 Bose et al. identifizierten die Ursache des Blutverlusts bei nur 7 von 56 Säuglingen mit hoher Huntington-Krankheit während der oberen Endoskopie.43 Nur 3 von 56 Säuglingen unterzogen sich während der Endoskopie einer therapeutischen Intervention.43 Fünf Prozent (n=3) dieser Säuglinge zeigten in der akuten postoperativen Phase eine Magen-Darm-Perforation nach Endoskopie.43

Bei der Erwägung einer Endoskopie für diese Neugeborenen sollten sich die Ärzteteams der Auswirkungen der Patientengröße und des klinischen Status auf die Planung vor der Endoskopie und die Erfolgswahrscheinlichkeit bewusst sein. Neugeborene benötigen kleinere Gastroskope (typischerweise < 6 mm Außendurchmesser und 2,0–2,4 mm Arbeitskanal).44 Wenn eine Koloskopie erforderlich ist, verwendet der pädiatrische Gastroenterologe normalerweise dasselbe Gastroskop für die untere Endoskopie.

Über das Endoskop selbst hinaus müssen sich die Mitglieder des klinischen Teams darüber im Klaren sein, dass nicht alle pädiatrischen Endoskopiezentren Zugriff auf das vollständige und spezifische Arsenal an hämostatischen Geräten für Neugeborene haben, bevor klinische Anzeichen einer Blutung auftreten. Insbesondere müssen endoskopische Technologien, die bei therapeutischen Eingriffen bei Neugeborenen eingesetzt werden können, einen Arbeitskanal von 2,0 bis 2,4 mm passieren können.

Typischerweise umfassen diese Werkzeuge eine Injektionsnadel zur submukösen Verabreichung von Adrenalin und Sklerosierungsmittel, eine bipolare Sonde zur Kontaktelektrokoagulation und eine Argonplasma-Koagulationssonde zur kontaktlosen thermischen Blutstillung. Derzeit gibt es auf dem US-Markt keine Hämostase-Clips, die durch einen 2,0 bis 2,4 mm großen Gastroskop-Arbeitskanal passen. Darüber hinaus können Modifikationen am hämostatischen Pulverspray vorgenommen werden, das über einen 5-Fr-Katheter verabreicht werden kann und den Durchgang durch einen 2,0-mm-Arbeitskanal ermöglicht. Allerdings kann die Verwendung einiger dieser Geräte vom Hersteller als „Off-Label“ betrachtet werden und sollte daher im Ermessen des Endoskopikers erfolgen.

Die Beteiligung des primärmedizinischen Teams an der Planung des endoskopischen Eingriffs ist unerlässlich. Insbesondere sollten seine Mitglieder das Endoskopieteam präoperativ unterstützen und sicherstellen, dass der Patient angewiesen wird, nichts oral zu essen, die Säureunterdrückungstherapie vor der Endoskopie mit einem intravenösen PPI fortzusetzen und die Verabreichung von intravenösem Erythromycin etwa 30 Minuten vor der Endoskopie in Betracht zu ziehen im Fall von High HD). Es ist unwahrscheinlich, dass diese Einzeldosis Erythromycin, ein Motilinrezeptor-Agonist, das Risiko einer Pylorusstenose in dieser Population erhöht.

Es hat sich gezeigt, dass die Anwendung von intravenösem Erythromycin oder Metoclopramid unmittelbar vor der Endoskopie die Darstellung des Magen-Darm-Lumens verbessert und die Notwendigkeit wiederholter Eingriffe bei Patienten mit hoher HD verringert.45,46 Daten von Erwachsenen legen nahe, dass eine Endoskopie nicht empfohlen wird. Routine-Screening bei Patienten mit hoher Huntington-Krankheit, es fehlen jedoch Daten zu Neugeborenen.47,48,49

> Beurteilung und chirurgischer Eingriff

In seltenen Fällen schlagen medizinische, endoskopische oder angiographische Behandlungen fehl und bei Neugeborenen mit Huntington-Krankheit ist eine Laparotomie erforderlich, um die Blutungsquelle zu identifizieren. Bei diesen operativen Eingriffen handelt es sich routinemäßig um eine Nahtligatur der betroffenen Blutgefäße. Leider gibt es Fälle, in denen zusätzliche aggressive Maßnahmen erforderlich sind. Bei ausgedehnten Läsionen ist eine Geweberesektion erforderlich (z. B. Magenkeilresektion bei Dieulafoy-Läsion, Gastrektomie/Antrektomie bei schweren Magengeschwüren, selektiver splenorenaler Bypass bei hypertensiver portaler Gastropathie).50,51

Ergebnis

Fall 1

Die Serumanalyse nach Hämatemesis zeigt eine Hämoglobinkonzentration von 19 g/dl (190 g/l) und eine Thrombozytenzahl von 270 × 103/ml (270 × 109/l). Elektrolyt- und Koagulationswerte liegen im Normbereich. Das Kind wird empirisch behandelt. mit einem intravenösen PPI. In den nächsten 24 Stunden leidet sie weiterhin unter episodischem Hämatemesis, was einer weiteren Untersuchung bedarf. Sein Hämoglobinwert sinkt auf 16,8 g/dl (168 g/l) und seine Thrombozytenzahl bleibt stabil. Für die Durchführung einer Ösophagogastroduodenoskopie am Krankenbett wird die pädiatrische Gastroenterologie hinzugezogen. Nach präoperativer intravenöser Gabe von Erythromycin zeigt die Endoskopie eine diffuse Stressgastritis mit langsam wirkender Blutung. Es werden leichte und diffuse Magengeschwüre beobachtet, die therapeutisch mit submuköser Adrenalininjektion behandelt werden. Nach dem endoskopischen Eingriff kommt es beim Baby nicht zu weiteren Hämatemesis-Episoden. Angesichts der bekannten perinatalen Asphyxie in der Vorgeschichte lässt das klinische Bild dieses Babys eher auf eine geburtsbedingte Stressgastritis schließen, die zu einer hohen Huntington-Krankheit führt.

Fall 2

Bei der Untersuchung zeigt das Kind ein schlechtes Wachstum, obwohl es mit abgepumpter Muttermilch und flüssiger Frühgeborenennahrung ein Gesamtflüssigkeitsziel von 120 kcal/kg/Tag erreicht hat. Aufgrund der Vorgeschichte von GER, schlechtem Wachstum trotz ausreichender Kalorienzufuhr und neu aufgetretener Hämatochezie besteht der Verdacht auf IPLV. Der Beitrag der auf elementaren Aminosäuren basierenden Formel wurde mit einem Kalorienziel von 120 kcal/kg/Tag begonnen. Sie kommt mit dieser Formel gut zurecht und wird etwa einen Monat später entlassen, wobei GER und Hämatochezie bei verbesserter Wachstumsrate abgeklungen sind.

 

Schlussfolgerungen

Die Huntington-Krankheit bei Neugeborenen umfasst ein breites Spektrum an Krankheitsmorbidität, von geringfügigen Symptomen von Reflux und Wachstumsstörungen bis hin zu schwerer, klinisch bedeutsamer Anämie, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordert.

In den letzten Jahren sind mehrere diagnostische Instrumente entstanden, darunter fäkales Calprotectin und Ultraschall am Krankenbett, die sich bei der Früherkennung von Huntington-Quellen bei Neugeborenen als nützlich erwiesen haben. Weitere Belege belegen weiterhin, dass die traditionelle medizinische Therapie mit einem intravenösen PPI gut vertragen wird und dass die obere Endoskopie nur einen begrenzten diagnostischen und therapeutischen Wert hat, in bestimmten klinischen Szenarien jedoch erforderlich sein kann.

Schließlich sind weitere Forschungsarbeiten und Qualitätsverbesserungen im Gange, um herauszufinden, wie die Huntington-Krankheit bei kritisch kranken Neugeborenen am besten verhindert, erkannt und behandelt werden kann.

Kommentar

Gastrointestinale Blutungen werden am häufigsten anhand des vermuteten Ortes des Blutverlusts klassifiziert und sind bei Neugeborenen durch verschiedene Phänotypen gekennzeichnet, die in einem breiten klinischen Spektrum von geringerem oder größerem Schweregrad auftreten.

Bei der Betrachtung möglicher Ursachen der Huntington-Krankheit bei einem Neugeborenen sollte man versuchen herauszufinden, ob dieser Befund eine echte Blutung oder eine „klinische Nachahmung“ davon darstellt. Derzeit gibt es mehrere Diagnosetools, die dabei helfen, die Ursache einer Blutung frühzeitig zu erkennen.

Die medizinische, endoskopische und/oder chirurgische Behandlung hängt von der Ursache der Huntington-Krankheit, dem klinischen Status des Patienten und seiner Entwicklung während des Prozesses ab.

(Siehe Tabellen unten)

Tabelle 1. Ursachen von Blutungen aus dem oberen und unteren Gastrointestinaltrakt.

Ort der Blutung	Ätiologie
Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt	Verschlucktes mütterliches Blut  , Kuhmilchprotein-Intoleranz/Kuhmilchprotein-Allergie,  gastroösophageale Refluxkrankheit,  Gastritis/peptisches Ulkus,  angeborene Dysfunktion der Gerinnungskaskade (z. B. Mangel, Inhibitoren oder erworben),  Trauma (z. B. Platzierung einer Nasen-/Magensonde),  Krampfadern Blutungen als Folge einer portalen Hypertonie aufgrund von Leberversagen,  Infektionen,  Exposition gegenüber Pharmakotherapie (sowohl in utero als auch postnatal)
Untere Magen-Darm-Blutung	Nekrotisierende Enterokolitis  Kuhmilchprotein-Intoleranz/Kuhmilchprotein-Allergie  Gefäßfehlbildungen (z. B. Hämangiom, Hämorrhoiden, Analfissur)  Intussuszeption  Fehlrotation mit Volvulus  Infektion  Anorektale Fehlbildungen  Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis

Tabelle 2. Diagnosetools zur Beurteilung der Huntington-Krankheit.

Eine Art Untersuchung	Diagnosetest	Spezifische Angabe	Wichtige Hinweise und häufige Fehler
Serum	Komplettes Blutbild	Es kann für die meisten anhaltenden Huntington-Ursachen nützlich sein.  Nützlich zur Erkennung von Anämie und Thrombozytopenie.	Unspezifische Befunde.  Akute Blutungen zeigen möglicherweise keine Auffälligkeiten im Blutbild.
	Gerinnungspanel (Fibrinogen, TP, TTP, RIN)	Zielgerichtete Transfusion bei anhaltender Huntington-Krankheit	Die Thromboelastographie ist spezifischer und kann zusätzliche Informationen über die Dysfunktion der Gerinnungskaskade liefern.
	Entzündungsmarker  (ESR, Procalcitonin, CRP)	Generalisierte Entzündungsmarker.	Später Höhepunkt des Tests nach Auftreten klinischer Symptome.  Es sind keine normativen Werte zur Unterscheidung von Entzündungsursachen bekannt.
Schemel	Test auf okkultes Blut im Stuhl	Nachweis von Blut im Stuhl.	Bei einer übermäßigen Vermehrung von Bakterien im Dünndarm kann es zu falsch negativen Ergebnissen kommen.
	Calprotectin	Erkennung von Entzündungen im Darmlumen.	Überwiesenes Labor, Ergebnisse verspäten sich um 3–5 Tage (Point-of-Care-Analysegeräte verfügbar)
	Gastrointestinale Filmmatrix-Polymerase-Kettenreaktion im Stuhl	Infektiöse Ursachen der Huntington-Krankheit	Abgabe von Labortests in vielen Institutionen. Ermöglicht die Erkennung von Folgendem: Bakterien: Campylobacter, Clostridioides (Clostridium) difficile (Toxin A/B), Plesiomonas shigelloides, Salmonellen, Yersinia enterocolitica, Vibrio, Escherichia coli Parasiten: Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia Viren: Adenovirus F40/41, Astrovirus, Norovirus, Rotavirus A, Sapovirus (I, II, IV und V)
Diagnostische Bildgebung	Bauch-Ultraschall	Nekrotisierende Enterokolitis, Darminvagination	Hohe Spezifität und Sensitivität, aber benutzerabhängig.  Es gibt Standardprotokolle.
	Röntgenaufnahme des Abdomens	Nekrotisierende Enterokolitis.	Pneumatosis intestinalis und Perforation sind in der Regel späte klinische Befunde, die durch Röntgenaufnahmen beurteilt werden können.  Ultraschall kann klinische Veränderungen in einem früheren Stadium erkennen.
	Durchleuchtung (serieller oberer Gastrointestinaltrakt, Bariumeinlauf)	Malrotation, angeborene Magen-Darm-Anomalien.	Nützlich bei Anomalien des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts.  Eine Dünndarmüberwachung ist nur bei Verdacht auf distale Dünndarmdefekte (Jejunum oder Ileum) indiziert.
	Anorektale Manometrie	Hirschsprung-Krankheit (oder ein anderer abweichender Phänotyp des enterikodistalen Nervensystems)	Eine Sedierung ist im Allgemeinen nicht erforderlich.  Der Test wird nicht dynamisch sein; Nur der rekto-anale Hemmreflex wird geschätzt.
	Computertomographie mit Angiographie.	Dunkles HD	Hoher Strahlungsgrad, 40 % Empfindlichkeit, erkennt aktive Blutungen erst bei 1 bis 2 ml/min.  Es bietet den Vorteil des diagnostischen und therapeutischen Potenzials durch direkte Embolisation.
	Szintigraphie von mit Technetium 99 markierten roten Blutkörperchen	Dunkles HD	Erkennt Blutungen bereits bei 0,1 ml/min.  Im Falle einer Sepsis kann sich der Radiotracer möglicherweise diffus im Körper verteilen, was die Lokalisierung einer Blutung erschwert.
Endoskopie	Obere Endoskopie	Stressgeschwür/Gastritis, Ösophagitis, anhaltende Symptome einer Kuhmilcheiweißunverträglichkeit.	Die Durchführbarkeit einer Endoskopie wird durch die Größe des Babys und die endoskopischen Therapietechnologien begrenzt.
	Ileokoloskopie	Zeigen Sie direkt viele Ursachen für eine geringere HD an	Es bietet lediglich eine Visualisierung des distalen/terminalen Ileums des Dünndarms und des Dickdarms.  Ein erheblicher Teil des Jejunums und Ileums wird bei der oberen Endoskopie und Koloskopie übersehen.
Operation	Laparotomie	Seltene Fälle von dunkler/chronischer Huntington-Krankheit	Es sollte eingesetzt werden, wenn medizinische Therapien versagen. Die pH-Impedanz kann dabei helfen, festzustellen, ob eine Nissen-Fundoplikatio indiziert ist.
CRP = C-reaktives Protein; ESR = Erythrozytensedimentationsrate; HD = Magen-Darm-Blutung; INR = International Normalized Ratio; PT = Prothrombinzeit; PTT = partielle Thromboplastinzeit