| Casi di studio |
| Caso 1 |
Un maschio di 4,1 kg nasce con taglio cesareo alla 42a settimana di gestazione a causa di toni cardiaci fetali non rassicuranti durante il travaglio. Il bambino è nato da una primigravida di 38 anni senza storia medica significativa. Durante il parto è evidente anche la presenza di liquido amniotico macchiato di meconio al momento della rottura delle membrane. Durante il parto il bambino presenta apnea con scarso tono. Viene trasferito in terapia intensiva neonatale dove gli viene somministrata ventilazione meccanica e dopamina per l’ipotensione. Le viene diagnosticata un’asfissia perinatale con insufficienza respiratoria. Due giorni dopo la nascita presentava sangue residuo gastrico ed ematemesi. Ha una lieve tachicardia ma con una buona perfusione. Altrimenti, i risultati dell’esame fisico non sono rilevanti. |
| Caso 2 |
| Una ragazza nata prematuramente a 29 settimane di età gestazionale a causa di grave preeclampsia materna ha attualmente 8 settimane e ha un’età postmestruale di 37 settimane di gestazione. Ha avuto un decorso ospedaliero senza complicazioni, ma rimane in terapia intensiva neonatale a causa dell’immaturità delle capacità di alimentazione orale. Ha avuto rigurgito durante l’alimentazione per più di 1 mese. Durante questo periodo, sua madre eliminò i latticini dalla sua dieta, ma i sintomi del bambino continuarono a peggiorare. L’infermiera al capezzale esprime preoccupazione perché negli ultimi giorni il bambino ha avuto frequenti feci molli. La bambina appare clinicamente bene, ma le sue feci hanno una sfumatura rossa. |
Il sanguinamento gastrointestinale (HD) è un evento relativamente raro in terapia intensiva neonatale.1 Tipicamente osservato nei neonati prematuri malati, l’HD è più comunemente classificato in base alla sede presunta della perdita di sangue: superiore o superiore (ovvero, sopra il legamento di Treitz) o inferiore o basso (cioè al di sotto del legamento di Treitz).2 Sebbene il volume sanguigno assoluto dei neonati sia significativamente inferiore a quello dei pazienti più anziani, la rapida perdita di sangue viene compensata più facilmente, con conseguente tasso di mortalità per HD significativamente più basso nei neonati e nei bambini .3
La MH nei neonati è caratterizzata da molti fenotipi che esistono in un ampio spettro clinico di minore o maggiore gravità. Pochi studi epidemiologici hanno misurato la frequenza della MH nei neonati e nei bambini piccoli. La maggior parte di queste analisi sono retrospettive e l’unica coorte prospettica ha mostrato un tasso di HD del 6,4% nei bambini ricoverati in terapia intensiva neonatale pediatrica, come descritto da Lacroix et al.4
La tabella 1 descrive i disturbi più comuni che causano MH superiore o inferiore nei neonati. Quando si considerano le potenziali eziologie della MH in un neonato, l’équipe medica dovrebbe cercare di stabilire se questo risultato rappresenta una vera emorragia (ad esempio, esofagite, sanguinamento da varici, gastrite, intolleranza alle proteine del latte vaccino [LVPI], colite) o una "imitazione clinica" "di emorragia. Simili specifici della MH comuni nei neonati comprendono il sangue materno ingerito durante il processo del parto o il sangue ingerito dal capezzolo sanguinante della madre durante l’allattamento diretto.5 Quando sono state escluse le similtime cliniche della MH, devono essere considerati i vari fenotipi della MH. vera emorragia.
| Diagnostica |
> HD più alto o alto
L’ematemesi è il segno clinico più comune di alta HD nel neonato.
L’ematemesi può derivare da esofagite, gastrite o enterite. La manifestazione più comune di ematemesi clinicamente significativa che richiede un trattamento urgente è un parto stressante.6 Altre cause di alta HD acuta includono sepsi, coagulopatia dovuta a carenza di vitamina K, lesioni iatrogene alla mucosa gastrointestinale dovute al posizionamento della sonda, sanguinamento variceo secondario all’ipertensione portale a causa di insufficienza epatica, malattia da reflusso gastroesofageo (GER), gastrite/ulcera peptica, infezioni ed esposizione a farmacoterapia (sia in utero che dopo la nascita). Alcuni scenari clinici comuni nelle unità di terapia intensiva neonatale sembrano predisporre i neonati a un’elevata HD, come il trattamento medico per un dotto arterioso pervio clinicamente significativo con ibuprofene (8,9 neonati con HD secondaria su 100) o l’uso di corticosteroidi sistemici (ad esempio, desametasone).7 ,8
Ci sono anche molte cause croniche e insidiose di alta MH nei neonati. Nello specifico, i neonati possono essere sottoposti a una fase di sensibilizzazione in seguito all’introduzione della nutrizione enterale durante l’esposizione alla caseina e alle proteine del siero di latte, che può portare a IPLV.9 Questa diagnosi può essere vista come reflusso gastroesofageo in un contesto di scarsa crescita e può anche essere accompagnata da segni clinici di bassa HD, come ematochezia (proctocolite indotta da proteine alimentari).
Sebbene l’IPLV sia un noto potenziatore del GER nei neonati, la malattia da GER può anche presentarsi come HD separatamente dall’IPLV. Ciò si verifica solitamente nei neonati con altre comorbilità specifiche, come malattie neuromuscolari, anomalie anatomiche congenite (p. es., ernia iatale, duplicazione esofagea, ostruzione dello sbocco gastrico, atresia intestinale) o disfunzione del sistema nervoso enterico. In altri scenari, un’alta HD può essere il risultato di un’infezione (p. es., Candida albicans , virus dell’herpes simplex, citomegalovirus) secondaria alla relativa immunosoppressione nel neonato pretermine malato.
Rare cause di HD superiore nei neonati comprendono disfunzioni congenite della cascata della coagulazione (p. es., deficit di fattore [F] II, FVII, FVIII, FIX, FX o FXIII, presenza di inibitori o acquisiti) e anomalie vascolari (p. es., emangioma gastrointestinale , sindrome di Prune Belly/sindrome di Eagle-Barrett, lesione di Dieulafoy, sindrome di Kasabach-Merritt o lesioni gastrointestinali dovute a teleangectasie emorragiche ereditarie).3,10,11
> GHD inferiore o basso
A differenza dell’alta HD, la bassa HD è più comunemente associata all’ematochezia.
Come spiegato sopra, la presentazione più comune di ematochezia nel neonato è dovuta all’IPVL. Altre associazioni comuni con un basso HD in ordine decrescente di incidenza comprendono l’enterocolite necrotizzante (NEC), la coagulopatia, la colite infettiva, la malformazione enterocolonica congenita, l’enterocolite associata alla malattia di Hirschsprung e le lesioni vascolari intestinali (p. es., emangiomi e malformazioni vascolari).
Le malformazioni vascolari e i disturbi anorettali nei neonati hanno un gran numero di eziologie che predispongono al sanguinamento, comprese malformazioni anorettali, ragadi anali ed emorroidi. Masse maligne o malformazioni embrionali congenite intra-addominali possono comprimere il sistema vascolare addominale e manifestarsi come emorroidi esterne. In particolare, le emorroidi neonatali possono essere evolutive e temporanee, secondarie alla pressione prolungata esercitata sulla cavità addominale del neonato durante il parto. Storicamente sono stati motivo di preoccupazione per le malattie epatiche croniche. Infatti, fino al 35% dei bambini con ipertensione portale svilupperà un’emorroide, sebbene non sia stato segnalato alcun caso nei neonati.12
| indagini di laboratorio |
I neonati che presentano segni di MH dovrebbero essere sottoposti ad un’anamnesi dettagliata e ad un esame fisico dedicato considerando sia l’anamnesi che le esposizioni della donna incinta, nonché il decorso peripartum del neonato fino al momento della MH. Le modalità di laboratorio e diagnostiche sono riassunte nella Tabella 2.
In passato, era prassi comune per le unità di terapia intensiva neonatale eseguire un’aspirazione periodica del contenuto gastrico dei neonati prima dell’alimentazione, nel tentativo di correlare clinicamente la natura dell’aspirato con i progressi del bambino nel piano di alimentazione con sondino.13 Non esistono prove a supporto un’aspirazione gastrica regolare e di routine prima dell’alimentazione come predittore della presenza di lesioni sanguinanti nei neonati.14 Estrapolando da piccole coorti pediatriche e da studi sugli adulti, la lavanda gastrica non è raccomandata in presenza di HD elevata. neonati in condizioni critiche. La preoccupazione principale è che i neonati che presentano segni di HD elevata possano avere una ridotta integrità luminale e siano ad alto rischio di lesioni iatrogene dei tessuti e/o perforazione durante la procedura. Inoltre, il tasso di risultati falsi negativi con la lavanda gastrica è elevato, il che diminuisce il valore predittivo negativo della procedura diagnostica. Anche la lavanda gastrica è uno scarso predittore di lesioni ad alto rischio e fornisce uno scarso valore prognostico nel determinare quando è giustificata l’endoscopia.15,16,17
Per i pazienti con “mimetismo clinico” di emorragia, come sangue materno ingerito durante il parto o l’allattamento al seno, è possibile eseguire il test Apt per determinare se il sangue presente nell’emesi o nelle feci del neonato è di origine materna o se è dovuto a al sanguinamento del paziente. Quando il sangue è di origine materna, i neonati generalmente hanno un aspetto sano e presentano segni vitali ed emocromo normali.3,5
La valutazione di laboratorio dei neonati con MH dovrebbe essere adattata alla presentazione del bambino. Un’analisi del siero nel contesto di scompenso clinico dovrebbe includere un emocromo completo con conta differenziale, un pannello metabolico completo, marcatori infiammatori (ad esempio, velocità di eritrosedimentazione, proteina C-reattiva, procalcitonina) e studi di coagulazione per valutare anemia e trombocitopenia. alterazioni elettrolitiche, epatite e/o funzionalità epatica compromessa. Inoltre, queste informazioni aiuteranno a determinare se è indicato un protocollo trasfusionale basato sugli obiettivi.
Quando si sospetta una NEC, la calprotectina fecale può fornire una quantificazione confermativa dell’infiammazione luminale per guidare il trattamento. La calprotectina è una proteina eterocomplessa legante calcio e zinco. La calprotectina viene rilasciata in grandi quantità dopo l’aggregazione dei neutrofili della mucosa e la morte cellulare nel lume intestinale e viene quindi escreta nelle feci. Questo test è resistente alla degradazione enzimatica ed è quindi superiore ai leucociti fecali nella misurazione non invasiva dell’infiammazione intestinale e del colon. Questo test ha dimostrato utilità clinica nei neonati prematuri con NEC.18,19,20,21
Per i neonati con NEC precoce, gli studi hanno dimostrato un significativo aumento transitorio e precoce della calprotectina fecale rispetto ai neonati sani.18,19,20,21 Inoltre, un aumento della calprotectina fecale può essere rilevato nei neonati con peso alla nascita molto basso. nati da 12 a 48 ore prima della comparsa dei segni clinici esterni di NEC moderata.18,19,20,21 In studi prevalentemente europei, i livelli medi di calprotectina fecale nei neonati con NEC erano compresi tra 210 e 400 mg/g di feci. 18
La calprotectina fecale ha dimostrato una sensibilità dell’86% e una specificità del 93% quando applicata a neonati ad aumentato rischio di NEC.18,19,20,21 Lo svantaggio di questo test è che la maggior parte dei centri dovrà inviare il campione e potrebbero essere necessari dai 3 ai 5 giorni per ottenere i risultati. Fortunatamente, sono stati sviluppati analizzatori rapidi di calprotectina fecale al punto di cura, dimostrando una forte comparabilità con gli analizzatori di calprotectina tradizionali.22,23 Ciò potrebbe rappresentare un’opportunità per migliorare la qualità dell’assistenza NEC in una grande unità di terapia intensiva neonatale. .
Oltre alla calprotectina fecale, è necessario un ulteriore studio approfondito sulle feci, la tecnologia dei film array gastrointestinali, per diagnosticare le eziologie infettive della MH. Questa tecnologia a film array utilizza la reazione a catena della polimerasi per rilevare agenti patogeni virali, batterici e parassiti nel tratto gastrointestinale.24,25 Da notare che molti di questi test di reazione a catena della polimerasi nelle feci includono il rilevamento delle tossine A e B di Clostridium difficile .
È importante riconoscere che, nonostante il relativo stato di immunosoppressione che possiedono molti neonati in condizioni critiche, è improbabile che un test positivo per le specie di C. difficile e/o per la tossina A/B fornisca informazioni clinicamente significative. Nei casi in cui un neonato risulta positivo al C. difficile , è probabile che sia colonizzato dal batterio.
È improbabile che i neonati possiedano i recettori del colon che faciliterebbero il traffico di tossine e la conseguente risposta infiammatoria, che porterebbe alla colite da C. difficile . Le linee guida e le opinioni di esperti di società professionali, tra cui l’American Society for Health Epidemiology, l’Infectious Diseases Society of America e l’American Academy of Pediatrics, non raccomandano test di routine per C. difficile nei neonati.26
Inoltre, gli autori raccomandano che i team clinici cerchino diagnosi alternative se stanno prendendo in considerazione la colite da C. difficile in un neonato critico con ematochezia e diarrea. Vale anche la pena ricordare che la tecnologia a matrice di film è in grado di rilevare gli agenti patogeni presenti nelle feci che causano malattie nel tratto gastrointestinale superiore. Ciò può rappresentare un’utile opportunità per eseguire test diagnostici in scenari specifici in cui si sospetta esofagite/gastroenterite infettiva ma l’endoscopia superiore è controindicata o non giustificata.
| Diagnostica per immagini |
La radiologia diagnostica ha dimostrato un ruolo in evoluzione sia nella ricerca che nel trattamento della MH nei neonati.27
Le radiografie al letto del paziente possono essere utili per escludere una perforazione o un’ostruzione intestinale. La fluoroscopia può essere utilizzata anche per valutare stenosi del tratto gastrointestinale superiore o patologie ostruttive che possono essere la causa primaria dell’HD (p. es., membrana esofagea, malrotazione con volvolo, ostruzione dello sbocco gastrico).
I clisteri con bario aiutano a commentare il calibro e la presenza di una zona di transizione nei bambini con bassa HD sospettata secondaria alla malattia di Hirschsprung. La radiografia veniva tradizionalmente utilizzata nella categorizzazione dei criteri di stadiazione del Vermont Oxford Network per la NEC (cioè la classificazione di Bell modificata). Stanno emergendo prove a sostegno dell’utilità e della specificità dell’ecografia al letto del paziente/punto di cura in questi contesti, soprattutto quando i risultati della radiografia addominale non sono conclusivi.28
Nello specifico, gli ultrasuoni hanno il vantaggio dell’assenza di radiazioni e della capacità di fornire una valutazione transmurale dinamica dell’intestino in tempo reale. Di conseguenza, l’ecografia addominale può fornire una diagnosi precoce della necrosi intestinale prima dello sviluppo della perforazione intestinale che può essere vista sulla radiografia.29
L’ecografia addominale neonatale viene eseguita al meglio utilizzando trasduttori ad alta risoluzione con una frequenza compresa tra 8 e 15 MHz per visualizzare la parete intestinale. Questa modalità si è rivelata utile nel rilevamento della NEC quando viene utilizzato il protocollo Faingold per valutare ciascun quadrante dell’addome sia sul piano trasversale che su quello sagittale.30
In alcuni casi, potrebbe essere difficile identificare la fonte della MH. In questi rari casi in cui la MH può verificarsi nel digiuno o nell’ileo, le piccole dimensioni del neonato precludono test più avanzati, come la videoendoscopia con capsula, che potrebbe altrimenti essere offerta a bambini o adulti. Pertanto, possono essere indicati test di tomografia computerizzata (TC) o di medicina nucleare più sofisticati. L’angio-TC è facilmente disponibile, ma è associata a una sensibilità pari al 40%.2
Un ulteriore svantaggio dell’angio-TC nei neonati con HD scura è che può rilevare solo sanguinamenti attivi a 1-2 ml/min.2 Tuttavia, l’angiografia offre il vantaggio del suo potenziale diagnostico e terapeutico attraverso l’embolizzazione diretta, soprattutto in caso di sanguinamento massiccio o di grandi dimensioni. anomalie vascolari precludono l’uso dell’endoscopia. Al contrario, la scintigrafia con globuli rossi marcati con tecnezio-99 può aiutare a rilevare sanguinamenti lenti a velocità fino a 0,1 ml/min.31
Lo svantaggio di tale valutazione di medicina nucleare è che, sebbene possa rilevare un’emorragia, la localizzazione specifica di un’oscura MH può essere difficile. In particolare, la scansione dei globuli rossi marcati può essere difficile da interpretare in un paziente di piccole dimensioni, come un neonato, soprattutto in un contesto di sepsi e di infiammazione significativa in cui il radiotracciante può potenzialmente essere distribuito diffusamente in tutto il corpo.32
| Guida |
> Gestione medica
Il principio centrale nel trattamento dei bambini affetti da MH è quello di intervenire adeguatamente sulle vie aeree, sulla respirazione e sulla circolazione. Spesso, i bambini con un singolo episodio di ematemesi, GER in atto e scarsa crescita soddisfano i criteri per l’IPLV. In questo caso, si raccomanda di seguire le Linee guida di pratica clinica della Società nordamericana di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica per la valutazione e il trattamento del reflusso.33 Rosen et al. ha dimostrato che nella gestione del reflusso infantile, le formule di aminoacidi/elementari o ampiamente idrolizzati sono la terapia medica di scelta per le popolazioni a rischio di GER rispetto alla terapia di soppressione acida.33 Si raccomanda di rivedere le linee guida dell’American Society of Parenteral e Nutrizione Enterale per selezionare una formula elementare o ampiamente idrolizzata per questi neonati. ( http://www.nutritioncare.org/Guidelines_and_Clinical_Resources/EN_Formula_Guide/ES_Fórmulas_Infantiles/ )
Rispettando tutti i valori di assunzione dietetici di riferimento per i neonati, queste formule forniscono una nutrizione completa e sono progettate per presentare forme di caseina e siero di latte a peso molecolare inferiore rispetto alla formula standard. Pertanto, questo nutrimento ha maggiori probabilità di essere assorbito dal neonato con un minor dispendio energetico durante l’effetto termico dei pasti, migliorando così la crescita.
Occasionalmente, le équipe delle unità di terapia intensiva neonatale possono incontrare neonati con sanguinamento rettale scarso, di colore rosso vivo, situato sul bordo anorettale, caratterizzato da lacerazione della mucosa. Le ragadi anali si sviluppano più comunemente nei neonati con stitichezza secondaria ad alimentazioni ad alta densità calorica che non soddisfano il fabbisogno giornaliero di acqua libera. In questi casi, la gestione conservativa con ossido di zinco topico, affrontando qualsiasi deficit di acqua libera, e la farmacoterapia con il lassativo polietilenglicole 3350 risolveranno la ragade anale.34
Prove aneddotiche suggeriscono che i bambini affetti da stipsi possono ricevere un’integrazione con carboidrati non assorbibili (p. es., sorbitolo nel succo di prugna, pera e mela) per ammorbidire le feci e facilitare la defecazione (il dosaggio tipico è di circa 2 once al giorno). Tuttavia, quando i neonati sperimentano complicazioni come ragadi anali dovute a stitichezza, il polietilenglicole 3350 rappresenta un’opzione di sicurezza comprovata e basata sull’evidenza per prevenire che le feci causino traumi ripetuti al tessuto anale.34,35 Quando i neonati hanno più ragadi anali e/o la stitichezza è recalcitrante al trattamento conservativo, è possibile eseguire la manometria con o senza biopsia di aspirazione rettale al letto del paziente per escludere l’aganglionosi del sistema nervoso enterico distale.36
Al contrario, quando i neonati si presentano con scompenso dovuto a ipovolemia e/o anemia clinicamente significativa, è indicato un protocollo trasfusionale basato sugli obiettivi che affronta la coagulopatia specifica del paziente. Durante il trattamento acuto dell’HD clinicamente significativa, è prudente iniziare una terapia di soppressione acida con inibitori della pompa protonica (PPI) per via endovenosa. È stato dimostrato che l’uso di un antagonista del recettore dell’istamina-2 riduce il rischio di HD nei neonati ad alto rischio.37 Tuttavia, non vi sono prove a sostegno dell’idea che la terapia di soppressione acida alteri la mortalità o la necessità di trasfusioni di sangue nei neonati. .37 Da un punto di vista preventivo, esistono moderate evidenze raccomandate dall’American Gastroenterological Association per l’uso di ceppi probiotici specifici nei neonati prematuri (<37 settimane di età gestazionale) per prevenire lo sviluppo di NEC.38
Quando si esegue la rianimazione acuta su un neonato critico con MH clinicamente significativo, le evidenze disponibili suggeriscono che le équipe mediche dovrebbero fornire al paziente un bolo iniziale precoce di PPI per via endovenosa. Il PPI endovenoso può quindi essere continuato ogni 12 ore come infusione programmata. L’evidenza suggerisce che questo approccio in bolo è probabilmente equivalente a un’infusione continua di PPI per via endovenosa.39
Quando si sospetta sanguinamento da varici, possono essere utilizzati agenti vasoattivi per via endovenosa che agiscono sul sistema vascolare splancnico.2 In particolare, l’analogo della somatostatina, l’octreotide, e l’ormone antidiuretico, la vasopressina, possono essere utilizzati in modo sicuro ed efficace.40,41, 42 Poiché la vasopressina può causare significativa vasocostrizione periferica e può mettere il neonato a rischio di insufficienza renale acuta, l’octreotide è solitamente il farmaco di scelta nel contesto di significativa emorragia da varici.
> Valutazione endoscopica e gestione terapeutica
Quando il trattamento medico non è completamente efficace o quando la MH continua a lungo termine, dovrebbe essere effettuata la consultazione con un gastroenterologo pediatrico per prendere in considerazione una o più valutazioni endoscopiche. Da notare che le limitate prove disponibili per l’esecuzione dell’endoscopia nei neonati con MH suggeriscono che questa procedura ha un beneficio diagnostico o terapeutico limitato.43 Bose et al. identificato la fonte della perdita di sangue solo in 7 neonati su 56 con HD elevata durante l’endoscopia superiore.43 Solo 3 neonati su 56 sono stati sottoposti a intervento terapeutico durante l’endoscopia.43 Il 5% (n=3) di questi neonati ha presentato perforazione gastrointestinale nel periodo postoperatorio acuto dopo l’endoscopia.43
Quando si prende in considerazione l’endoscopia per questi neonati, le équipe mediche dovrebbero essere consapevoli degli effetti delle dimensioni del paziente e dello stato clinico sulla pianificazione pre-endoscopica e sulla probabilità di successo. I neonati necessitano di gastroscopi più piccoli (tipicamente < 6 mm di diametro esterno e canale operativo di 2,0-2,4 mm).44 Tipicamente, se è necessaria una colonscopia, il gastroenterologo pediatrico utilizzerà lo stesso gastroscopio per l’endoscopia inferiore.
Al di là dell’endoscopio stesso, i membri del team clinico devono riconoscere che non tutti i centri di endoscopia pediatrica avranno accesso all’arsenale completo e specifico di dispositivi emostatici per neonati prima della comparsa dei segni clinici di sanguinamento. Nello specifico, le tecnologie endoscopiche che possono essere utilizzate nell’intervento terapeutico dei neonati devono essere in grado di passare attraverso un canale operativo da 2,0 a 2,4 mm.
Tipicamente, questi strumenti includono un ago per iniezione per fornire adrenalina e sclerosanti sottomucosi, una sonda bipolare per l’elettrocoagulazione a contatto e una sonda per coagulazione con plasma di argon per fornire emostasi termica senza contatto. Attualmente sul mercato statunitense non esistono clip emostasi che possano passare attraverso un canale operativo del gastroscopio da 2,0 a 2,4 mm. Inoltre, è possibile apportare modifiche alla polvere emostatica spray da somministrare attraverso un catetere da 5 Fr, consentendo il passaggio attraverso un canale di lavoro da 2,0 mm. Tuttavia, l’uso di alcuni di questi dispositivi può essere considerato "off-label" dal produttore e dovrebbe pertanto essere gestito a discrezione dell’endoscopista.
La partecipazione dell’équipe medica primaria nella pianificazione della procedura endoscopica è essenziale. Nello specifico, i suoi membri dovrebbero assistere l’équipe endoscopica prima dell’intervento, assicurandosi che al paziente venga detto di non mangiare nulla per via orale, continuando la terapia di soppressione acida pre-endoscopia con un PPI per via endovenosa e considerando la somministrazione di eritromicina per via endovenosa circa 30 minuti prima dell’endoscopia (in il caso di HD alto). È improbabile che questa singola dose di eritromicina, un agonista del recettore della motilina, aumenti il rischio di stenosi pilorica in questa popolazione.
È stato dimostrato che l’uso di eritromicina o metoclopramide per via endovenosa immediatamente prima dell’endoscopia migliora la visualizzazione del lume gastrointestinale e riduce la necessità di ripetere le procedure nei pazienti con HD elevata.45,46 I dati provenienti dagli adulti suggeriscono che l’endoscopia non è raccomandata. screening di routine nei pazienti con alta HD, ma mancano dati neonatali.47,48,49
> Valutazione e intervento chirurgico
In rari casi, i trattamenti medici, endoscopici o angiografici falliranno e i neonati affetti da MH necessiteranno di una laparotomia per identificare la fonte del sanguinamento. Di routine, questi interventi operativi comportano la legatura sutura dei vasi sanguigni colpevoli. Sfortunatamente, ci sono casi in cui sono necessarie ulteriori misure aggressive. La resezione tissutale è giustificata quando le lesioni sono estese (p. es., resezione a cuneo gastrico per lesione di Dieulafoy, gastrectomia/antrectomia per ulcere peptiche gravi, bypass splenorenale selettivo per gastropatia portale ipertensiva).50,51
| Risultato |
| Caso 1 |
L’analisi del siero dopo l’ematemesi rivela una concentrazione di emoglobina di 19 g/dL (190 g/L) e una conta piastrinica di 270 × 103/mL (270 × 109/L). I pannelli elettrolitici e di coagulazione rientrano nei limiti normali. Il bambino viene trattato empiricamente. con un PPI endovenoso. Nelle 24 ore successive, continua ad avere ematemesi episodica, che richiede un’ulteriore valutazione. La sua emoglobina scende a 16,8 g/dL (168 g/L) e la conta piastrinica rimane stabile. Viene consultata la gastroenterologia pediatrica per eseguire un’esofagogastroduodenoscopia al letto del paziente. Dopo aver ricevuto eritromicina per via endovenosa preoperatoria, l’endoscopia rivela una gastrite da stress diffusa con sanguinamento ad azione lenta. Si osservano ulcerazioni gastriche lievi e diffuse che vengono gestite terapeuticamente con iniezione di epinefrina sottomucosa. Dopo l’intervento endoscopico il bambino non presenta successivi episodi di ematemesi. Data la storia nota di asfissia perinatale, il quadro clinico di questo bambino è più indicativo di una gastrite da stress correlata alla nascita che causa un’alta HD. |
| Caso 2 |
Dopo la revisione, il neonato mostra una crescita scarsa nonostante abbia raggiunto un obiettivo di liquidi totale di 120 kcal/kg/giorno utilizzando latte materno spremuto e latte artificiale liquido per neonati prematuri. Data l’anamnesi di GER, la scarsa crescita nonostante un adeguato apporto calorico e l’ematochezia di nuova insorgenza, si sospetta IPLV. L’apporto di formule a base di aminoacidi elementari è stato avviato con un obiettivo calorico di 120 kcal/kg/giorno. Lei prospera con questa formula e viene dimessa circa 1 mese dopo con risoluzione di GER ed ematochezia in un contesto di tasso di crescita migliorato. |
| Conclusioni |
L’HD nei neonati comprende un ampio spettro di morbilità, dai sintomi minori di reflusso e ritardo della crescita all’anemia grave e clinicamente significativa che richiede terapia intensiva.
Negli ultimi anni sono emersi molteplici strumenti diagnostici, tra cui la calprotectina fecale e l’ecografia al letto del paziente, che si sono dimostrati utili nel riconoscimento precoce delle fonti di MH nei neonati. Ulteriori evidenze continuano a dimostrare che la terapia medica tradizionale con un PPI endovenoso è ben tollerata e che l’endoscopia superiore ha un valore diagnostico e terapeutico limitato ma può essere necessaria in determinati scenari clinici.
Infine, sono in corso ulteriori ricerche e miglioramenti della qualità per determinare il modo migliore per prevenire, riconoscere e gestire la MH nei neonati critici.
| Commento |
Il sanguinamento gastrointestinale è più comunemente classificato in base alla sede presunta della perdita di sangue e nei neonati è caratterizzato da diversi fenotipi che esistono in un ampio spettro clinico di minore o maggiore gravità.
Quando si considerano le possibili eziologie della MH in un neonato, si dovrebbe cercare di stabilire se questo reperto rappresenta una vera emorragia o una sua “imitazione clinica”. Attualmente esistono diversi strumenti diagnostici che aiuteranno nel riconoscimento precoce della causa dell’emorragia.
La gestione medica, endoscopica e/o chirurgica dipenderà dall’origine dell’HD, dallo stato clinico del paziente e dalla sua evoluzione durante il processo.
(Vedi tabelle sotto)
Tabella 1. Eziologie del sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore e inferiore.
| Posizione del sanguinamento | Eziologia |
| Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore | Sangue materno ingerito Intolleranza alle proteine del latte vaccino/allergia alle proteine del latte vaccino Malattia da reflusso gastroesofageo Gastrite/ulcera peptica Disfunzione congenita della cascata della coagulazione (ad es. carenza, inibitori o acquisita) Trauma (ad es. posizionamento del sondino naso/orogastrico) Varicose sanguinamento secondario a ipertensione portale dovuta a insufficienza epatica Infezione Esposizione a farmacoterapia (sia in utero che postnatale) |
| Sanguinamento gastrointestinale inferiore | Enterocolite necrotizzante Intolleranza alle proteine del latte vaccino/allergia alle proteine del latte vaccino Malformazioni vascolari (ad es., emangioma, emorroidi, ragade anale) Intussuscezione Malrotazione con volvolo Infezione Malformazioni anorettali Enterocolite associata a Hirschsprung |
Tabella 2. Strumenti diagnostici per la valutazione della MH.
| Tipo di indagine | Test diagnostico | Indicazione specifica | Note importanti ed errori comuni |
| Siero | Emocromo completo | Potrebbe essere utile per la maggior parte delle eziologie MH in corso. Utile per la rilevazione di anemia e trombocitopenia. |
Risultati non specifici. Le emorragie acute potrebbero non rivelare anomalie nell’emocromo. |
| Pannello di coagulazione (fibrinogeno, TP,TTP, RIN) | Trasfusione basata sugli obiettivi per la MH in corso | La tromboelastografia è più specifica e può fornire informazioni aggiuntive sulla disfunzione della cascata coagulativa. | |
| Marker infiammatori (VES, procalcitonina, CRP) |
Marcatori generalizzati di infiammazione. | Picco tardivo del test dopo la comparsa dei sintomi clinici. Non sono noti valori normativi per distinguere le cause dell’infiammazione. |
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| Sgabello | Esame del sangue occulto nelle feci | Rilevazione di sangue nelle feci. | Potrebbe avere risultati falsi negativi nel caso di una crescita eccessiva di batteri nell’intestino tenue. |
| Calprotectina | Rilevazione di infiammazione nel lume intestinale. | Laboratorio referenziato, risultati ritardati di 3-5 giorni (analizzatori point-of-care disponibili) | |
| Reazione a catena della polimerasi della matrice del film gastrointestinale nelle feci | Cause infettive della MH | Presentazione di test di laboratorio in molte istituzioni. Consente di rilevare quanto segue: Batteri: Campylobacter, Clostridioides (Clostridium) difficile (tossina A/B), Plesiomonas shigelloides, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Vibrio, Escherichia coli Parassiti: Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia Virus: Adenovirus F40/41, Astrovirus, Norovirus, Rotavirus A, Sapovirus (I, II, IV e V) |
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| Diagnostica per immagini | ecografia addominale | Enterocolite necrotizzante, intussuscezione intestinale | Elevata specificità e sensibilità, ma dipendente dall’utente. Esistono protocolli standard. |
| radiografia addominale | Enterocolite necrotizzante. | La pneumatosi intestinale e la perforazione sono solitamente reperti clinici tardivi apprezzabili dalla radiografia. Gli ultrasuoni possono rilevare cambiamenti clinici in una fase precedente. |
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| Fluoroscopia (seriale gastrointestinale superiore, clisma con bario) | Malrotazione, anomalie gastrointestinali congenite. | Utile per le anomalie del tratto gastrointestinale superiore e inferiore. Il monitoraggio dell’intestino tenue è indicato solo quando si sospettano difetti distali dell’intestino tenue (digiuno o ileo). |
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| Manometria anorettale |
Malattia di Hirschsprung (o altro fenotipo aberrante del sistema nervoso entericodistale) |
In genere non è necessaria la sedazione. La prova non sarà dinamica; Verrà apprezzato solo il riflesso inibitorio retto-anale. |
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| Tomografia computerizzata con angiografia. | HD scuro | Alto grado di radiazioni, sensibilità del 40%, rileva solo sanguinamento attivo a 1-2 ml/min. Offre il vantaggio del potenziale diagnostico e terapeutico attraverso l’embolizzazione diretta. |
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| Scintigrafia dei globuli rossi marcati con tecnezio 99 | HD scuro | Rileva sanguinamenti lenti fino a 0,1 ml/min. In caso di sepsi, il radiotracciante può potenzialmente distribuirsi diffusamente in tutto il corpo, rendendo difficile la localizzazione del sanguinamento. |
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| Endoscopia | Endoscopia superiore | Ulcera da stress/gastrite, esofagite, sintomi persistenti di intolleranza alle proteine del latte vaccino. | La fattibilità dell’endoscopia è limitata dalle dimensioni del bambino e dalle tecnologie terapeutiche endoscopiche. |
| Ileocolonscopia | Visualizza direttamente molte cause di HD inferiore | Fornisce solo la visualizzazione dell’ileo distale/terminale dell’intestino tenue e del colon. Una porzione significativa del digiuno e dell’ileo non viene rilevata dall’endoscopia superiore e dalla colonscopia. |
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| Chirurgia | Laparotomia | Rari casi di MH oscura/cronica | Dovrebbe essere utilizzato quando le terapie mediche falliscono. L’impedenza del pH può aiutare a determinare se è indicata la fundoplicatio secondo Nissen. |
| CRP = proteina C-reattiva; VES = velocità di eritrosedimentazione; HD = sanguinamento gastrointestinale; INR = rapporto normalizzato internazionale; PT = tempo di protrombina; PTT = tempo di tromboplastina parziale | |||
