Teil 1 – Teil 2
Zystische Fibrose (CF) ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, die durch Mutationen im CFTR-Gen (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulatory Protein) verursacht wird. Das CFTR-Gen kodiert einen gleichnamigen Ionenkanal.
Das CFTR-Protein wird im gesamten Magen-Darm-Trakt (GI), einschließlich Bauchspeicheldrüse, Darm und Gallengängen, exprimiert und leitet hauptsächlich Chlorid- und/oder Bicarbonationen.
Ein gestörtes CFTR-Protein führt zu einer abnormalen Elektrolytzusammensetzung, einem veränderten pH-Wert und verdicktem Schleim im Gastrointestinaltrakt, der Lunge, den Fortpflanzungsorganen und anderen Organsystemen. 1
Die Kenntnis der CFTR-Genmutationen von Patienten kann dabei helfen, den Schweregrad ihrer Erkrankung und das Ansprechen auf eine CFTR-modulierende Therapie vorherzusagen. Mehr als 2.000 CFTR-Genmutationen wurden beschrieben und basierend auf ihrem Einfluss auf die CFTR-mRNA- und/oder Proteinsynthese, -funktion oder -stabilität typischerweise in 6 Kategorien eingeteilt.
Mutationen der Klassen I, II und III gelten als schwerwiegend und führen zu einem fehlenden oder nicht funktionierenden CFTR-Protein. Die häufigste CF-Mutation, F508del, die bei etwa 90 % der nicht-hispanischen weißen Patienten mit CF in den Vereinigten Staaten auftritt, wird als Defekt der Klasse II eingestuft.
Mutationen der Klassen IV, V und VI sind Restfunktionsmutationen, die zu einem teilweise funktionsfähigen CFTR-Protein auf der Zelloberfläche führen und typischerweise mit einem milderen Krankheitsverlauf verbunden sind, der durch einen späteren Krankheitsbeginn und eine langsamere Verschlechterung der Lungenfunktion gekennzeichnet ist und erhaltene Pankreasfunktion.
Seit dem Aufkommen der CFTR-modulierenden Therapie wurde ein erweitertes Klassifizierungsschema vorgeschlagen, das Klasse VII umfasst, die durch große Deletionen und Frameshift-Mutationen mit begrenzten therapeutischen Optionen gekennzeichnet ist. 2
Diagnose
In den Vereinigten Staaten wird die Diagnose von CF häufig, aber nicht ausschließlich, durch Neugeborenen-Screening (NC) gestellt.
Die Bedeutung einer rechtzeitigen Diagnose darf nicht unterschätzt werden. Eine frühzeitige Diagnose durch NC führt zu einem früheren Eingriff, was mit besseren Lungen- und Ernährungsergebnissen verbunden ist. 3,4 Dies ist besonders relevant angesichts der spektakulären Fortschritte bei der CFTR-modulierenden Therapie, die, obwohl sie derzeit nicht für Neugeborene zugelassen ist, bei frühzeitiger Einleitung vielversprechend für die Vorbeugung und potenzielle Umkehrung von Magen-Darm-Erkrankungen ist.
In den Vereinigten Staaten variieren die CN-Protokolle der einzelnen Bundesstaaten. Daher ist es wichtig, mit dem Ansatz Ihres Bundesstaates vertraut zu sein. Im Allgemeinen verwenden CN-Protokolle zwei serielle Tests, immunreaktives Trypsinogen (TIS) im Serum, das bei Säuglingen mit CF (aufgrund einer Pankreasschädigung in utero) häufig erhöht ist, und eine DNA-Analyse auf CFTR-Mutationen.
Die Anzahl der CFTR-Genmutationen und/oder die Verwendung einer vollständigen CFTR-Sequenzierung variiert je nach Bundesstaat.
Bemerkenswert ist, dass Patienten mit milderen Mutationen und ohne frühe Pankreasschädigung bei CN aufgrund eines normalen TIS möglicherweise unentdeckt bleiben. Wenn der CN positiv ist, besteht der nächste Schritt darin, mit einem Schweißchloridtest fortzufahren , der bei Säuglingen durchgeführt wird, die älter als 2 Wochen sind und mehr als 2 kg wiegen. 5
- Eine abnormale Chloridkonzentration im Schweiß von mehr als oder gleich 60 mmol/L ist ein diagnostisches Zeichen für CF.
- Eine Schweißchloridkonzentration von weniger als 30 mmol/L ist normal .
Säuglinge mit abnormalen Chloridbefunden im Schweiß benötigen einen Gentest, um zwei krankheitsverursachende Mutationen im CFTR zu bestätigen. Kinder mit einem unbestimmten Schweißchloridwert (30–59 mmol/L) können als Kinder mit CF-bedingtem metabolischem Syndrom eingestuft werden. 6
In Fällen, in denen die CF-Diagnose unklar ist, weil Bedenken hinsichtlich falsch negativer/positiver Ergebnisse beim Schweißtest oder der Unfähigkeit, wiederholt ausreichend Schweiß zu bekommen, bestehen, können alternative CFTR-Funktionstests durchgeführt werden; Allerdings sind diese Fähigkeiten nicht in allen Zentren einheitlich verfügbar.
Ein alternativer Test der CFTR-Funktion kann die Gewinnung von Nasen- oder Darmepithelzellen (durch Nasenbürsten oder rektale Saugbiopsien bei Neugeborenen) für Kurzschlussstrommessungen oder organoide Ödemtests umfassen.
Messungen der nasalen Potentialdifferenz und andere Schweißtestmodalitäten können bei älteren Kindern durchgeführt werden, werden jedoch nicht bei Säuglingen durchgeführt.
In der pränatalen Phase sollte allen Paaren, die eine Schwangerschaft planen, und schwangeren Frauen ein Trägerscreening angeboten werden.
Zu den Risikofaktoren gehören die persönliche oder familiäre Vorgeschichte von CF, die ethnische Zugehörigkeit (nicht-hispanische weiße Personen und Personen aschkenasischer jüdischer Abstammung) und bestimmte pränatale Ultraschallbefunde, wie echogener Darm im zweiten Trimester, der auf einen Mekoniumileus schließen lässt.
Das Trägerscreening umfasst eine Gruppe von 23 der häufigsten Mutationen, die bei Personen in den Vereinigten Staaten vorkommen. Eine CFTR-Gensequenzierung kann ebenfalls durchgeführt werden, ist jedoch in der Regel Personen mit einer familiären Vorgeschichte von CF mit einer unbekannten genetischen Mutation und einem negativen Träger-Screening vorbehalten.
Diese Diagnosetools unterliegen Einschränkungen. Erstens umfassen die beim NC- und Träger-Screening verwendeten Gentests typischerweise 23 krankheitsverursachende Varianten, was die häufigsten Varianten bei Personen nordeuropäischer Abstammung widerspiegelt.
Die Trägererkennungsraten nach Rasse/ethnischer Gruppe für dieses Panel in den Vereinigten Staaten variieren: aschkenasische jüdische Abstammung (94 %), nicht-hispanische Weiße (88 %), hispanische Weiße (72 %), Schwarze (64 %) und Asiaten – Amerikaner (49 %). 7
Personen, die als Schwarze/Afroamerikaner, Indianer/Eingeborene Alaskas, Asiaten oder Hispanoamerikaner oder andere Rassengruppen klassifiziert sind, weisen unterschiedliche Verteilungen von CFTR-Varianten auf, die beim CN- oder Carrier-Screening möglicherweise unentdeckt bleiben, was zu Verzögerungen bei der Erkennung führt. Intervention und Rassenunterschiede im Vergleich zu denen, die als Weiße und Nicht-Hispanoamerikaner kategorisiert werden. 8.9
In diesen Gruppen mit weniger charakterisierten Mutationen können eine CFTR-Gensequenzierung und eine Amplifikation mehrerer ligandenabhängiger Sonden erforderlich sein, um große Deletionen und Duplikationen zu identifizieren. 10 Darüber hinaus kann sich die Erkennung von TIS bei CN aufgrund des zunehmenden Einsatzes modulierender Therapie bei schwangeren Frauen mit CF verändern.
Angesichts der Einschränkungen des Screenings und der Möglichkeit falsch-negativer Ergebnisse ist es wichtig, CF-Manifestationen so früh wie möglich zu erkennen, um die langfristigen Ernährungs- und Lungenergebnisse zu optimieren. 6,11,12 Gastrointestinale Komplikationen sind in der Regel die erste Manifestation der Krankheit und können in vier Kategorien eingeteilt werden: gastrointestinale, hepatobiliäre, pankreasbedingte und ernährungsbedingte Komplikationen.
Magen-Darm-Komplikationen
> Gastroösophageale Refluxkrankheit
Gastroösophagealer Reflux (GER) ist die physiologische Passage von Mageninhalt in die Speiseröhre. GER ist ein normaler und selbstlimitierender Prozess, im Gegensatz zur gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD), bei der Reflux mit Komplikationen wie Ösophagitis, Atembeschwerden oder Gewichtsverlust einhergeht.
Die Inzidenz von GERD bei Säuglingen mit CF liegt Berichten zufolge bei etwa 20 %. 13
Die Gründe, warum Säuglinge mit CF einen Reflux entwickeln, sind nicht genau bekannt, hängen aber wahrscheinlich mit einem niedrigeren basalen unteren Ösophagussphinkterdruck, vorübergehenden Entspannungen des unteren Ösophagussphinkters, einer verzögerten Magenentleerung und einem erhöhten Druckgradienten zusammen. gastroösophageal aufgrund des geringeren inspiratorischen intrathorakalen Drucks. 14
Bei Säuglingen mit GERD können Erbrechen, Reizbarkeit und Husten auftreten, bei GERD kommt es zu Aspiration, Atemnot und Gewichtsverlust.
Die Diagnose von GERD basiert in der Regel auf klinischen Symptomen, aber ergänzende Instrumente umfassen serielle Bildgebung des oberen Gastrointestinaltrakts, mehrkanalige intraluminale Impedanz- und pH-Tests (IIM-pH) sowie Ösophagogastroduodenoskopie (EGD).
Die obere Gastrointestinalserie wird verwendet, um die Anatomie der Speiseröhre und des Magens zu beurteilen und das Vorhandensein einer tracheoösophagealen Fistel, Achalasie, Hiatushernie und Malrotation zu beurteilen, die sich ähnlich äußern können.
Der IIM-pH-Test ist Fällen von GERD vorbehalten, die auf Änderungen des Lebensstils und die Unterdrückung der Magensäure nicht ansprechen.
Es kann den Rückfluss von saurem und nicht saurem Mageninhalt in die Speiseröhre erkennen und mit den Symptomen korrelieren. EGD wird zur Beurteilung von Ösophagitis und anderen alternativen Ursachen verwendet. Sowohl EGD- als auch IIM-pH-Tests sollten in Absprache mit pädiatrischen Gastroenterologen durchgeführt werden.
Bei Patienten mit CF und GERD unterscheidet sich die Behandlung nicht wesentlich von den GERD-Empfehlungen für Säuglinge ohne CF und umfasst in erster Linie eine Ernährungsumstellung, gefolgt von einer Unterdrückung der Magensäure. fünfzehn
Zu den Ernährungsempfehlungen gehören der Verzehr kleiner, häufiger Mahlzeiten, das Ausprobieren von eingedicktem Futter und der Verzicht auf Kuhmilcheiweiß.
Lagerungstherapien wie Kopfhochlagerung oder Seiten- oder Bauchlage werden wegen des Risikos eines plötzlichen Kindstods nicht zur Behandlung von GERD bei schlafenden Säuglingen empfohlen.
Bei Babys mit Mukoviszidose umfasst die Haltungsdrainage die Positionierung des Babys so, dass der Schleim durch die Schwerkraft aus den Atemwegen entfernt werden kann und für die Lungenbeseitigung verwendet wird, bis es an seiner eigenen Atmungskontrolle teilnehmen kann. Bei dieser Technik besteht jedoch das Risiko einer GER.
Freitas et al. 16 verglichen zwei randomisierte kontrollierte Studien, in denen zwei Haltungsdrainageschemata für GER bei Säuglingen und Kleinkindern mit CF verglichen wurden. Die Autoren fanden heraus, dass die 30-Grad-Kopfneigungsbehandlung mit weniger GER-Episoden und langfristigen Atemwegskomplikationen verbunden war. 16
Bei Babys, die nicht auf eine Änderung des Lebensstils oder der Ernährung reagieren, kann eine Unterdrückung der Magensäure in Betracht gezogen werden.
Es können Histamin-2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpenhemmer (PPI) eingesetzt werden.
PPI haben eine überlegene Wirksamkeit bei der Senkung des pH-Werts der Magenflüssigkeit, wurden aber auch mit mehr potenziellen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht, einschließlich einer erhöhten Inzidenz von Lungen- und Clostridium-difficile -Infektionen sowie einer verringerten Absorption von Eisen, Vitamin B 12 und Kalzium. 17,18,19 Darüber hinaus kann die Anwendung einer Magensäureunterdrückung möglicherweise nicht zu einer Verringerung von Beschwerden, Erbrechen, Aufstoßen oder anderen mit GERD verbundenen Symptomen bei Säuglingen führen. 15 Daher muss seine Verwendung sorgfältig geprüft und nach Möglichkeit eingestellt werden.
Schließlich kann bei Patienten, bei denen eine diätetische und medizinische Behandlung versagt hat und bei denen das Risiko einer erheblichen Erkrankung im Zusammenhang mit GERD-Komplikationen besteht, eine Fundoplikatio in Betracht gezogen werden.
Allerdings ist die Fundoplikatio mit erheblichen Komplikationen verbunden, darunter Blähungen, frühes Sättigungsgefühl/Schmerzen, Dysphagie, Würgen, Dumping-Syndrom und ein zunehmendes Aspirationsrisiko aufgrund von Ösophagusstauung und Verrutschen/Entwickeln der Hülle, und eine Untergruppe der Patienten kann danach sogar GERD-Symptome entwickeln Operation. 15,20 Daher sollten Nutzen und Risiken einer Operation in Absprache mit einem pädiatrischen Gastroenterologen sorgfältig abgewogen werden.
> Mekoniumileus
Mekoniumileus (MI) ist eine neonatale Ursache für einen Dünndarmverschluss und kann mit einer Inzidenz von 20 % eine der ersten Manifestationen von CF sein. 21 Früher war sie eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität. Mit zunehmendem Verständnis und Anerkennung dieser Krankheit liegen die aktuellen Überlebensraten bei über 80 %. einundzwanzig
Kenntnisse über die Pathophysiologie von MI wurden durch Tiermodelle erworben, insbesondere mit der Inaktivierung von Frettchen- und Schweine-CFTR. 21,22 Bei der normalen Mukogenese sind Muzine in einer Matrix um Kalziumionen enthalten. Bei der Exozytose in den Darm chelatiert Bikarbonat Kalziumionen, wodurch sich Mucine schnell ausdehnen. Zusammen mit Chlorid und Wasser bildet der Komplex einen normalen, gut hydrierten Schleim.
Das abnormale CFTR-Protein verursacht eine veränderte Sekretion von Chlorid und Bikarbonat, wodurch ein saures und dehydriertes Milieu entsteht. Die komprimierte Matrix wird nicht ausreichend gestört, was zur Bildung eines dichten, dehydrierten Schleims führt, der an den Epithelzellen haften bleibt. Das saure Lumen erhöht auch den Albumin- und Mineralstoff- und Kohlenhydratgehalt im Stuhl, die sich mit zähem Schleim zu zähem Mekonium verbinden und zu einem Darmverschluss führen. 21,22 Dieser Prozess entwickelt sich in der Gebärmutter.
Patienten mit CFTR-Mutationen der Klassen I bis III (F508del, G542X, W1282X, R553X und G551D) haben ein erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt zu entwickeln. 23 Patienten mit 2 Kopien der F508del-Mutationen haben ein Risiko von 24,9 %, einen Herzinfarkt zu entwickeln, F508del in Kombination mit einer anderen Mutation hat ein Risiko von 16,9 % und 2 andere Mutationen haben ein Risiko von 12,5 %. 24 Bei eineiigen Zwillingen besteht eine größere Übereinstimmung. In Familien, in denen ein Kind einen Herzinfarkt hat, ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein weiteres Kind mit Mukoviszidose einen Herzinfarkt entwickelt, höher als erwartet, was auf das Vorhandensein modifizierender Gene schließen lässt. 25
Die IM kann in einfache und komplexe Formen unterteilt werden. Bei einem einfachen Myokardinfarkt ist das terminale Ileum durch viskoses Mekonium verstopft, was zu einer Erweiterung des proximalen Dünndarms führt, der sich mit Mekonium, Gas und Flüssigkeit füllt. Diese Patienten stellen sich in den ersten 48 Stunden nach der Geburt mit galligem Erbrechen, aufgeblähtem Bauch und mangelnder Mekoniumausscheidung vor.
Bei einem komplexen Myokardinfarkt führt die Ileumdehnung zu weiteren Komplikationen wie Volvulus, ischämischer Nekrose, Darmatresie und Darmperforation, die zu einer Mekoniumperitonitis führen können. Bei Patienten mit Peritonitis können Bauchschmerzen, Fieber und hämodynamische Instabilität auftreten. Mekonium kann sich auch verkapseln, was zu einer riesigen zystischen Mekoniumperitonitis führt, die bei der körperlichen Untersuchung als tastbare Masse sichtbar sein kann. Es ist wichtig, andere Ursachen einer neonatalen Obstruktion auszuschließen, wie Darmatresie, Mekoniumpfropfen und Morbus Hirschsprung, die durch Bildgebung unterschieden werden können. 26
MI kann pränatal im Ultraschall des zweiten Trimesters erkannt werden und kann echoreiche Massen aufgrund von dickem Mekonium im terminalen Ileum, erweitertem Darm und mangelnder Sicht auf die Gallenblase umfassen. Für sich genommen sind diese nicht spezifisch für IM. Ein echoreicher Darm kann beim Down-Syndrom, bei intrauteriner Wachstumsstörung, bei einer Cytomegalievirus-Infektion und bei normaler Schwangerschaft beobachtet werden.
Eine mangelnde Visualisierung der Gallenblase kann auch bei Gallengangsatresie, Omphalozele, Zwerchfellhernie, Chromosomenanomalien und normaler Schwangerschaft beobachtet werden. Bei verdächtigen Ultraschallbefunden sollte der Fötus mindestens alle 6 Wochen einer Ultraschalluntersuchung unterzogen werden. 27,28 Den Wunscheltern sollte ein Trägerscreening und eine genetische Beratung angeboten werden.
Postnatal zeigt die Bildgebung des Abdomens typischerweise erweiterte Darmschlingen mit oder ohne Luft-Flüssigkeits-Spiegel. Bei einer vollständigen Obstruktion ist möglicherweise keine Luft im Rektum vorhanden. Es kann auch das „Seifenblasen“-Zeichen beobachtet werden, das auftritt, wenn sich Mekonium im distalen Dünndarm mit verschluckter Luft vermischt. 26 Bei einem stabilen Säugling wird zur Bestätigung der Diagnose ein hyperosmotischer Kontrasteinlauf durchgeführt, der in der Regel ein Mikrokolon zeigt, da der Dickdarm distal der Obstruktion im terminalen Ileum nicht genutzt wird. einundzwanzig
Bei Babys mit MI hängt die postnatale Behandlung von der Stabilität des Patienten ab und davon, ob der MI einfach oder komplex ist. Stabile Patienten mit einfachem Myokardinfarkt werden konservativ mit Darmruhe, Magendekompression, empirischer Antibiotikagabe und Gastrografin-Einläufen behandelt. Nach der Verabreichung des Gastrografin-Einlaufs kann im Allgemeinen innerhalb von 24 bis 48 Stunden eine Mekoniumpassage beobachtet werden.
Eine Bildgebung des Abdomens sollte alle 8 bis 12 Stunden nach der Verabreichung des Einlaufs durchgeführt werden, um die Entleerung zu bestätigen und eine Perforation auszuschließen. Wenn die Evakuierung unvollständig ist oder wenn Gastrografin die Stelle der Obstruktion nicht erreicht, kann bei Bedarf alle 12 bis 24 Stunden ein Einlauf wiederholt werden. 22.29
Wenn hyperosmolares Gastrografin verwendet wird, ist eine ausreichende intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit mindestens 150 ml/kg täglich erforderlich, um eine daraus resultierende Hypovolämie und einen Schock sowie Endorganschäden zu vermeiden. Ein weiteres Risiko besteht in der Perforation aufgrund einer Darmaufblähung durch Flüssigkeit oder einer direkten Schleimhautschädigung durch Kontrastmittel, die durch die Verabreichung des Einlaufs unter Durchleuchtungskontrolle und die Vermeidung des Aufblasens von Kathetern mit Ballonspitze verringert werden kann. Die Erfolgsquote bei einem einfachen Myokardinfarkt mit dem Gastrografin-Einlauf liegt zwischen 36 % und 85 %. 30 Jüngste Studien haben von geringeren Erfolgsraten berichtet, wahrscheinlich aufgrund weniger Einlaufversuche vor der chirurgischen Behandlung oder der Verwendung von Einläufen mit geringerer Osmolarität.
Die chirurgische Behandlung ist Patienten vorbehalten, bei denen die medizinische Behandlung versagt, oder bei denen ein komplexer Myokardinfarkt vorliegt. Zu den Zielen der Operation gehören die Evakuierung von Mekonium und die Herstellung der Darmkontinuität unter Beibehaltung der maximalen Darmlänge. Zu den Ansätzen gehören Enterostomie mit Spülung, gefolgt von primärer Anastomose und Dekompression durch Stomaanlage.
Der Vergleich dieser beiden Ansätze hat zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt. Karimi et al. (30) untersuchten 34 Patienten, die chirurgisch mit MI behandelt wurden, und verglichen die Komplikationsraten infolge einer Resektion mit primärer Anastomose vs. Enterostomie. Die Autoren berichteten über die Notwendigkeit einer Operation bei 11 Patienten mit einfacher MR und 23 mit komplexer MR, von denen 21 % mit primärer Anastomose eine Peritonitis entwickelten, während dies bei keinem Patienten mit Enterostomie der Fall war. 30
Jawaheer et al. 31 untersuchten 13 Kinder mit MI, die mit Resektion und primärer Anastomose behandelt wurden, und fanden eine Rate chirurgischer Komplikationen von 31 % (Anastomosenstrikturen, adhäsive Darmobstruktion, Retraktion der intraabdominalen Drainage). In einer früheren Studie von Del Pin et al. 32 fanden die Autoren keine signifikanten Unterschiede in der Morbidität zwischen chirurgischen Ansätzen.
> Mekoniumpfropfen-Syndrom
Das Mekonium-Plug-Syndrom ist eine weitere Ursache für einen Darmverschluss bei Neugeborenen, aber hier verstopft der dicke Lumeninhalt den Dickdarm, anders als das terminale Ileum bei MI. Das Mekoniumpfropf-Syndrom ist seltener mit CF verbunden, reagiert meist auf hyperosmolare Einläufe und erfordert selten eine Operation. 33
> Invagination
Obwohl eine Invagination mit CF in Zusammenhang steht, verlaufen die meisten Fälle unkompliziert und nur 1 % der Fälle erfordert eine medizinische Behandlung. Die Altersverteilung ist bimodal, wobei der erste Höhepunkt im Kindesalter und der zweite im Alter von etwa 10 Jahren auftritt. 34 Der häufigste Ort der Pathologie ist der ileokolonische Abschnitt, der möglicherweise auf dicke Sekrete zurückzuführen ist, die einen Führungspunkt für den teleskopischen Abschnitt des Darms bilden.
Dies wird wahrscheinlich durch die bei CF beobachtete veränderte Motilität, Darmverdickung und Erweiterung des Blinddarms noch verstärkt. 35 Babys können kolikartige Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und blutigen Stuhlgang haben.
Bei der Untersuchung kann eine tastbare Raumforderung im rechten Quadranten festgestellt werden. Im Ultraschall sind die Zeichen „Donut“ bzw. „Pseudoniere“ zu erkennen, die jeweils den Teleskopabschnitt des Darms in Quer- bzw. Längsansicht darstellen. Das Zeichen der „gewundenen Feder“ ist bei einem Kontrastmitteleinlauf zu sehen, der sowohl diagnostischer als auch therapeutischer Bedeutung ist. 35 In Fällen, in denen Kontrastmittel oder Lufteinlauf versagen, ist eine Laparotomie mit manueller Reposition angezeigt.
> Dysbiose
Die Darmmikrobiota im Kindesalter weist in den ersten zwei bis drei Lebensjahren die größte Variabilität auf, danach weist sie ein stabileres Muster im Erwachsenenalter auf. Säuglinge haben bei der Geburt einen nahezu sterilen Darm und erreichen diese Variabilität, indem sie sich schon früh im Leben Bakterien aneignen. Umwelteinflüsse prägen weitgehend die Mikrobiota, einschließlich der Art der Verabreichung, der Ernährung und der Medikamente.
Bei Patienten mit CF wurde eine Stuhldysbiose nachgewiesen, die durch ein Ungleichgewicht in der mikrobiellen Gemeinschaft des Darms definiert ist. Im Vergleich zu Nicht-CF-Patienten weist das fäkale Mikrobiom von CF-Patienten typischerweise eine geringere mikrobielle Diversität, eine höhere Häufigkeit proinflammatorischer Mikrobiota (einschließlich Enterobacteriaceae , Staphylococcus , Streptococcus und Veillonella ) und eine geringere Häufigkeit nützlicher Mikrobiota (wie Bifidobacterium ) auf. und Clostridium ). 36,37,38
Dieses Ungleichgewicht ist wahrscheinlich auf Störungen im CF-GI-Trakt zurückzuführen, die auf veränderte Mikrobiota selektieren, wie z. B. Ionen- und Flüssigkeitsanomalien, abnormaler Schleim und pH-Wert, Malabsorption, Entzündung, verzögerte Darmtransitzeit und Defekte der mukosalen Immunfunktion. 39 Variationen in der Ernährung (Muttermilch vs. Säuglingsnahrung), Antibiotika-Exposition und Unterdrückung der Magensäure prägen das fäkale Mikrobiom zusätzlich.
Stuhldysbiose im Kindesalter wurde mit gastrointestinalen Komplikationen in Verbindung gebracht, einschließlich eines frühen Versagens des linearen Wachstums. Hayden et al. 37 charakterisierten die fäkale Mikrobiota von CF im ersten Jahr nach der Geburt und untersuchten den Zusammenhang zwischen Veränderungen der Mikrobiota und dem Körperwachstum bei Säuglingen mit CF.
Durch den Vergleich von Säuglingen mit CF und gesunden Kontrollkindern stellten die Autoren fest, dass die fäkale Mikrobiota von Säuglingen mit CF im Vergleich zur fäkalen Mikrobiota gesunder Kontrollpersonen eine verzögerte Reifung aufwies. 37 Darüber hinaus wurde beim Vergleich kleiner CF-Säuglinge mit Säuglingen mit normaler Körpergröße eine veränderte Häufigkeit von Mikroben festgestellt, die wichtige Funktionen für die Magen-Darm-Gesundheit erfüllen, einschließlich einer geringeren Anzahl von Bacteroidetes und einer größeren Häufigkeit von Proteobakterien bei Säuglingen kleiner Größe im Vergleich zu Säuglingen normaler Größe. 37
Derzeit gibt es keine spezifischen Empfehlungen zur Vorbeugung oder Behandlung von Dysbiose bei Säuglingen mit CF. Muttermilch hat bei Patienten mit Mukoviszidose positive Vorteile gezeigt, einschließlich einer Erhöhung der mikrobiellen Diversität in der fäkalen Mikrobiota und einer Verlängerung der Zeit bis zur anfänglichen Pseudomonas aeruginosa- Kolonisierung und der ersten Mukoviszidose-Exazerbation. Sie ist die empfohlene Nahrungsquelle für betroffene Säuglinge. 40
Obwohl Probiotika Berichten zufolge die Häufigkeit von Mukoviszidose-Exazerbationen verringern und Entzündungen und Magen-Darm-Symptome lindern, werden sie derzeit nicht allgemein empfohlen, da es an qualitativ hochwertigen Beweisen für ihre Verwendung mangelt. 41,42
Ärzte sollten sich der potenziellen Auswirkungen von Medikamenten auf die Mikrobiomformung bewusst sein und den Einsatz von Antibiotika und die Unterdrückung der Magensäure einschränken, sofern dies nicht klinisch angezeigt ist. Dieses Gebiet entwickelt sich rasant weiter und Empfehlungen können sich mit neuen Fortschritten in der Forschung ändern.
> Rektalprolaps
Die Inzidenz von Rektumprolaps ist seit dem Aufkommen der CN zurückgegangen. Frühen Berichten zufolge kam es bei 23 % der CF-Patienten zu einem Rektumprolaps und bei 78 % vor der CF-Diagnose zu einem Rektumprolaps. 43 In jüngerer Zeit liegt die gemeldete Inzidenz jedoch bei 3,5 %, was wahrscheinlich auf eine frühere Diagnose und den Beginn einer Pankreasenzymersatztherapie (PRT) zurückzuführen ist, die bei der Behandlung der meisten Prolapsfälle wirksam ist. 44,45}
Möglicherweise ist auch eine manuelle Reduzierung und Behandlung der Verstopfung erforderlich. Eine Operation oder Sklerotherapie kann bei komplexen und refraktären Fällen eingesetzt werden, ist jedoch selten notwendig, da die meisten Fälle im Alter zwischen 3 und 5 Jahren verschwinden.
Teil 1 – Teil 2
