| Einführung |
Leistenhernien sind eine häufige Erkrankung, die bei Kindern eine chirurgische Reparatur erfordert. In der Pädiatrie sind sie meist indirekter Natur und zeichnen sich durch das Vorstehen von intraabdominalem Inhalt durch den offenen Vaginalfortsatz (PVP) aus. Die Inzidenz von Leistenhernien liegt bei reifen Neugeborenen bei etwa 8 bis 50 pro 1.000 Lebendgeburten und steigt bei Neugeborenen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (weniger als 1.000 g) auf fast 20 %.1-2
Das Risiko eines eingeklemmten Leistenbruchs bei Kindern wird auf 4 % geschätzt, wobei das höchste Risiko (8 %) bei Säuglingen auftritt; Daher werden sie in der Regel bald nach der Diagnose repariert.3,4
Dieser Bericht untersucht die Embryologie, Pathophysiologie und den natürlichen Verlauf von PVP sowie die aktuelle Bewertung und Behandlung von Hernien bei Kindern, mit besonderem Augenmerk auf die Risiken einer Vollnarkose bei sehr kleinen Kindern.
Einige Kontroversen bei der Behandlung von Leistenhernien betreffen den optimalen Zeitpunkt der Reparatur bei Frühgeborenen, wer diese Reparaturen durchführen sollte, den optimalen Ansatz, die Notwendigkeit einer kontralateralen Beurteilung, den Ansatz bei wiederkehrenden Hernien und die Behandlung von asymptomatischem PVP. bei einer Untersuchung des Abdomens festgestellt, ohne dass es sich um Hernien handelt.
| Embryologie und Naturgeschichte des Vaginalprozesses |
Ein umfassendes Verständnis der Probleme im Zusammenhang mit der chirurgischen Reparatur eines Leistenbruchs erfordert Kenntnisse der Embryologie und der anschließenden Entwicklung des Processus vaginalis.
Bei Männern umfasst der Hodenabstieg zwei Phasen: intraabdominal und extraabdominal.5 Der sich entwickelnde Hoden ist zunächst durch das kraniosensorische Band am Zwerchfell befestigt; Die Rückbildung dieses Bandes führt zu einer transabdominalen Migration des Hodens. Gleichzeitig mit dem Wachstum des männlichen Fötus und der Verlängerung des Abdomens wird der Hoden im Wesentlichen durch das verdickte Gubernaculum am abhängigen Hodensack verankert.6
Beim weiblichen Fötus bleibt das kraniosensorische Band erhalten; Daher behält der Eierstock seine dorsale intraabdominale (retrozölomische oder retroperitoneale) Lage. Darüber hinaus verdickt sich das Gubernaculum nicht, sondern bleibt als rundes Band des Eierstocks bestehen.
Während der extraabdominalen Phase (25.–35. Schwangerschaftswoche) wandert der Hoden durch den Leistenkanal und reißt dabei eine Erweiterung der Bauchfellschleimhaut mit sich, die als Processus vaginalis bezeichnet wird.7 Normalerweise ist der Processus vaginalis obliteriert und bleibt als Tunica bestehen vaginalis, den Hoden umhüllend. . Sowohl in vitro menschliche Gewebekulturen als auch Studien an Nagetiermodellen deuten darauf hin, dass die genitofemorale Innervation für die Regulierung der Gubernakularlänge sowie für die Obliteration des Processus vaginalis von wesentlicher Bedeutung ist.8-10
Eine unvollständige Rückbildung führt zu einer PVP, die sich, wenn sie mit Flüssigkeit gefüllt ist, klinisch als Hydrozele präsentieren kann. Wenn die Kommunikation groß ist oder der intraabdominale Druck hoch ist, können intraabdominale Strukturen wie der Darm herniieren, was zu einem indirekten Leistenbruch führt. In dieser Arbeit weist „PVP“ auf eine Verbindung zwischen den Schamlippen/Hodensack und der Bauchhöhle hin, „Hydrozele“ auf ein flüssigkeitshaltiges PVP und „Leistenbruch“ auf ein PVP mit Bauchinhalt.
Es wird angenommen, dass die Beziehung des Processus vaginalis zum Hodenabstieg erklärt, warum mehr als 90 % der pädiatrischen Leistenhernien bei Männern auftreten.11 Die Involution des linken Processus vaginalis geht der des rechten Processus vaginalis voraus, was mit der Beobachtung übereinstimmt, dass 60 % der indirekten Hernien auftreten Leistenbrüche treten auf der rechten Seite auf.12
Die Prävalenz von PVP ist im Kindesalter am höchsten (bis zu 47 % bei Neugeborenen und 27 % bei Kindern unter 2 Jahren) und nimmt mit zunehmendem Alter ab.13 Angeborene Hydrozelen, bei denen es sich im Wesentlichen um klinisch erkennbare PVP handelt, bilden sich in der Regel spontan zurück. Diese Prävalenz ist jedoch gering Schätzungen wurden im Allgemeinen aus Befunden zum Zeitpunkt der kontralateralen Untersuchung des inneren Rings während der Reparatur von Leistenhernien extrapoliert und überschätzen möglicherweise die tatsächliche Prävalenz von PVP. in der Allgemeinbevölkerung. Rowe et al. berichteten von einer kontralateralen PVP-Rate von 64 %, die zum Zeitpunkt der Leistenhernienreparatur bei Säuglingen unter 2 Monaten festgestellt wurde.
Berichtete Raten kontralateraler PVP sinken bei Kindern unter 1 Jahr auf 33 % bis 50 % und liegen nach 5 Jahren bei nur 15 %.13,17-20 Centeno-Wolf Weaver et al. berichteten, dass die Rate asymptomatischer PVP bei Kindern 9,1 % bzw. 20 % der Patienten unterzogen sich Bauchoperationen, bei denen es sich nicht um einen Leistenbruch handelte.16,21
Die Mehrheit der in die erste Studie einbezogenen Patienten war älter als 8 Jahre, was die niedrigere geschätzte Punktprävalenz in dieser Gruppe erklären könnte.17 Nicht alle Patienten mit einer asymptomatischen PVP entwickeln anschließend einen Leistenbruch. Toki et al. schätzten, dass bei Patienten, die sich einer Operation wegen einer Leistenpathologie unterzogen, die spontane Rückbildungsrate der PVP nach 9 Monaten zwischen 67 % und 91 % lag.22
Rowe et al. berichteten, dass das kontralaterale PVP bei etwa 40 % der Patienten in den ersten Lebensmonaten und bei weiteren 20 % in den nächsten 2 Jahren ausgelöscht wird, wobei nur 40 % nach 2 Jahren noch vorhanden sind.17 Unter denen, die a entwickeln Nach 2 Jahren entwickelt etwa die Hälfte der PVP einen klinischen Leistenbruch.23
Bei Patienten ohne zuvor bekannte Leistenpathologie und einem zufällig entdeckten PVP in den Studien von Centeno-Wolf und Weaver et al. entwickelte sich während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 10,5 % bzw. 13,5 % ein klinisch manifester Leistenbruch 10,5 bzw. 8,1 Jahre.16,21 Die Inzidenz zufällig entdeckter PVP bei Erwachsenen wird ebenfalls auf 12 % geschätzt, und das Vorhandensein einer dieser PVP birgt ein Risiko von 12 % für die Entwicklung eines hinteren indirekten Leistenbruchs.26
| Optimale Reparaturzeit bei Frühgeborenen unter Frühgeborenen |
Obwohl es sich um eine der häufigsten Operationen bei Frühgeborenen handelt, bleibt der optimale Zeitpunkt für die Reparatur von Leistenhernien umstritten, wie aus der erheblichen Variabilität in der Praxis bei Fachärzten für Kinderchirurgie hervorgeht. Sulkowski et al. berichteten, dass bei Kindern, die in Krankenhäusern behandelt wurden, die am pädiatrischen Gesundheitsinformationssystem teilnehmen, insgesamt eine höhere Wahrscheinlichkeit (67,1 %) vor der Entlassung aus dem Krankenhaus einer Reparatur unterzogen wurde, es in der Praxis jedoch deutliche Unterschiede gab, da zwischen 3 % und 74 % der Reparaturen bei einzelnen Patienten durchgeführt wurden Die Behandlungszentren wurden auf ambulanter Basis durchgeführt.27 Darüber hinaus gaben in einer von der American Academy of Pediatrics durchgeführten Umfrage etwas mehr als die Hälfte (53 %) der Fachärzte für Kinderchirurgie an, dass sie bei Bedarf Leistenbrüche bei Frühgeborenen reparierten.28
Zu den möglichen Beweggründen für die Verzögerung der Reparatur von Leistenhernien bei Frühgeborenen gehören technische Schwierigkeiten, eine erhöhte Rezidivrate, Komorbiditäten im Zusammenhang mit Frühgeburten und Bedenken im Zusammenhang mit der Anästhesie, einschließlich des Risikos einer postoperativen Apnoe und Abhängigkeit. Längerer Einsatz eines postoperativen Beatmungsgeräts.29,30
Lautz et al. zeigten anhand der Kids‘ Inpatient Database aus den Jahren 2003 und 2006, dass die Inguinalhernien-Inkarzerationsrate bei 49.000 untersuchten Frühgeborenen 16 % betrug, wobei die Inguinalhernienrate mit zunehmendem Alter proportional zunahm. korrigierte Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Operation.31 Angesichts dieser möglicherweise höheren Inzidenz von Inhaftierungen bei Frühgeborenen behaupten einige Kinderchirurgen, dass eine Verzögerung der Reparatur die Häufigkeit von Komplikationen im Zusammenhang mit Leistenhernien, wie Darminkarzeration, Strangulation und Hodenatrophie, erhöhen kann.32 ,33 Darüber hinaus bergen dringende Reparaturen bei dieser Patientengruppe im Falle einer Inhaftierung auch ein erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen.
Andere gehen davon aus, dass wiederholte Hernienreduktionen, die auf intermittierende Inhaftierung zurückzuführen sind, möglicherweise zu einer Narbenbildung des Bruchsacks führen und dadurch die Komplexität der anschließenden Reparatur erhöhen könnten.34 Eine aktuelle Metaanalyse, die sieben retrospektive Studien mit insgesamt 2.024 Patienten umfasste, versuchte, das Optimum zu ermitteln Zeitpunkt der Reparatur.30 Diese Analyse umfasste 1.176 Patienten, die sich einer Reparatur vor der Entlassung aus der neonatologischen Intensivstation unterzogen, und 848 Patienten, die sich einer Reparatur nach der Entlassung aus der neonatologischen Intensivstation unterzogen, wobei keine Unterschiede in der Inhaftierungsrate beobachtet wurden: 18,1 % bzw. 11,3 %.
Die Rezidivraten (5,7 % vs. 1,8 %), erneute Interventionen (5,7 % vs. 3,3 %), respiratorische Komplikationen (Odds Ratio 5 4,9) und die Operationsdauer waren bei denjenigen, die sich vor der Entlassung aus der neonatologischen Intensivstation einer Operation unterzogen, deutlich höher. Darüber hinaus ergab eine retrospektive Studie mit 263 Frühgeborenen eine deutlich kürzere Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Operation in der Kohorte, die sich nach der Entlassung aus der neonatologischen Intensivstation einer Operation unterzog (11,75 vs. 1,02 Tage).29
Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es Evidenz mittlerer Qualität dafür gibt, die Reparatur von Leistenhernien bei Frühgeborenen bis nach der Entlassung aus der neonatologischen Intensivstation aufzuschieben, da dies das Risiko von Atembeschwerden verringern kann, ohne das Risiko einer Inhaftierung und erneuten Operation zu erhöhen.30 Der Zeitpunkt der Reparatur von Leistenhernien In der Frühgeborenenstudie (#NCT01678638) wurde die Patientenrekrutierung kürzlich abgeschlossen. Die Ergebnisse dieser Studie werden erwartet und sollen dabei helfen, festzustellen, ob ein früher oder später Reparaturansatz bei Frühgeborenen optimal ist.35
| Wer sollte Leistenbruchreparaturen bei Kindern durchführen? |
Mehrere frühere Studien haben gezeigt, dass der Umfang der Facharztausbildung und die Zahl der pädiatrischen Fachärzte für Allgemeinchirurgie zu besseren Operationsergebnissen führen können.36,37 Wenn von der Gemeinschaft ausgebildete Fachärzte für Kinderchirurgie bestimmte chirurgische Erkrankungen wie Pyloromyotomie und akute Blinddarmentzündung besser behandeln Ergebnisse wurden bereits zuvor nachgewiesen.38
Borenstein et al. 41 nutzten das Canadian Institute for Health Information, um 20.545 Leistenbruchreparaturen bei Kindern zu überprüfen und zeigten, dass, obwohl Kinderchirurgiespezialisten einen größeren Anteil der Patienten unter einem Jahr betreuten, das Gesamtrisiko eines erneuten Auftretens eines Leistenbruchs bei ihnen 2,4-mal höher war Patienten, die von Allgemeinchirurgen behandelt werden.
Unter pädiatrischen Chirurgiespezialisten war das geschätzte Rezidivrisiko unabhängig vom Operationsvolumen. Es gab jedoch einen signifikanten umgekehrten Zusammenhang zwischen den Rezidivraten und dem Fallvolumen von Allgemeinchirurgen: Allgemeinchirurgen, die weniger als 10 pädiatrische Leistenhernien pro Jahr durchführten, hatten die höchste Rezidivhäufigkeit, und Allgemeinchirurgen mit höherem Volumen erreichten Rezidivraten, die denen von pädiatrischen Leistenbrüchen ähnelten Chirurgie-Spezialisten.
Akademisch ausgebildete Fachärzte für Kinderchirurgie weisen die geringste Rate an Hernienrezidiven auf. Wenn der Zugang zu einem Spezialisten für Kinderchirurgie aufgrund geografischer Einschränkungen jedoch schwierig ist, können Allgemeinchirurgen, die eine angemessene Anzahl von Hernienreparaturen bei Kindern durchführen, ähnliche Ergebnisse erzielen. In ähnlicher Weise wurde gezeigt, dass Kinderurologen sehr niedrige Raten an Leistenhernien-Rezidiven erzielen.42
Eine weitere notwendige Ressource für die optimale Versorgung eines Säuglings, der sich einer Leistenhernienreparatur unterzieht, ist die Betreuung unter der Leitung eines Kinderanästhesisten.43
Bei pädiatrischen Patienten, die von einem pädiatrischen Anästhesisten im Vergleich zu einem Allgemeinanästhesisten behandelt werden, ist die Inzidenz von perioperativem Herzstillstand und Atemwegskomplikationen nachweislich geringer.44,45 Ähnlich dem oben für chirurgische Anbieter diskutierten Ergebnis-zu-Volumen-Verhältnis, Anästhesisten, die 200 oder durchführen Bei mehr pädiatrischen Anästhesien pro Jahr scheinen die Raten perianästhetischer Komplikationen geringer zu sein.46
Wenn der Zugang zu einem Kinderanästhesisten aufgrund geografischer Beschränkungen eingeschränkt ist, wäre es vorzuziehen, Allgemeinanästhesisten mit dem beschriebenen jährlichen Volumen zu haben. Darüber hinaus würden medizinisch komplexe Patienten mit einem höheren Risiko für perioperative Komplikationen, wie etwa solche mit unbehandeltem angeborenem Herzfehler, pulmonaler Hypertonie usw., wahrscheinlich von der zusätzlichen Expertise eines Kinderanästhesisten profitieren.
| Offener versus laparoskopischer Ansatz |
Der traditionelle Goldstandard-Ansatz zur Reparatur von Leistenhernien bei Kindern war die offene Unterbindung des Bruchsacks. Laparoskopische Ansätze erfreuen sich jedoch immer größerer Beliebtheit, was sich in einer Verfünffachung des Anteils laparoskopisch durchgeführter Fälle zwischen 2009 und 2018 zeigt.47,48
Erste Vergleiche zwischen offenen und laparoskopischen Reparaturen deuteten auf potenziell höhere Rezidivraten bei letzterem Ansatz hin, was nach wie vor ein häufiger Kritikpunkt an diesem Ansatz ist.30 Neuere Daten haben diese ersten Ergebnisse nicht gestützt. Die Ergebnisse zwischen offenen und laparoskopischen Ansätzen wurden bisher in 8 randomisierten kontrollierten Studien direkt verglichen.30
Die Metaanalyse dieser Studien, bei der 375 Patienten in jedem Arm verglichen wurden, zeigte keine Unterschiede in den Komplikations- und Rezidivraten. Es wurde beobachtet, dass der laparoskopische Zugang im Vergleich zum offenen Zugang bei Patienten mit bilateralen Leistenhernien mit einer deutlich kürzeren Interventionszeit verbunden war.30
Chong et al.49 berichteten in einer retrospektiven Untersuchung von 1.697 pädiatrischen Leistenhernien über eine signifikant höhere Entwicklungsrate metachroner kontralateraler Leistenhernien beim offenen Ansatz (10,7 pro 1.000 Personenjahre) im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz (3,4 pro 1.000 Personen). -Jahre). Im Vergleich zur offenen Operation betrug die Hazard-Ratio für die Notwendigkeit eines zweiten chirurgischen Eingriffs (metachrone kontralaterale Hernie oder Rezidiv) bei einem laparoskopischen Ansatz 0,3, mit einem Number Needed to Treat von 33.
Dieser Unterschied lässt sich wahrscheinlich durch die Fähigkeit erklären, den kontralateralen inneren Leistenring mit dem laparoskopischen Ansatz sichtbar zu machen, was zu einer deutlich höheren Rate (38 % gegenüber 17 %) bilateraler Reparaturen in der laparoskopischen Gruppe im Vergleich zur offenen Gruppe führt.50 Darüber hinaus Shalaby et al.51 berichteten in einer randomisierten kontrollierten Studie, in der die offene mit der laparoskopischen Leistenhernienreparatur verglichen wurde, dass 4 % der Eltern der Patienten über eine „hässliche“ Narbe berichteten. in der offenen Reparaturgruppe im Vergleich zu keinem in der laparoskopischen Gruppe.
Sie berichteten auch, dass 3,3 % der Patienten in der offenen Gruppe eine signifikante Verringerung der Hodenperfusion und -größe aufwiesen, wobei in der laparoskopischen Gruppe keine Unterschiede bei den prä- und postoperativen Ultraschallbefunden beobachtet wurden. Koivusalo et al. 52 berichteten über einen deutlich größeren Bedarf an Notfallanalgesie bei Patienten, die mit dem offenen Zugang repariert wurden (79 % vs. 42 %), verglichen mit dem laparoskopischen Zugang.
Die evidenzbasierten Leitlinien der International Pediatric Endosurgery Group zur Reparatur von Leistenhernien bei Kindern bevorzugen ebenfalls minimalinvasive Ansätze gegenüber offenen chirurgischen Eingriffen, da die Rate postoperativer Komplikationen geringer ist, die Operationszeit bei Patienten, die eine bilaterale Reparatur benötigen, kürzer ist und die Rezidivraten ähnlich sind.50
Im Bereich der laparoskopischen Ansätze gibt es erhebliche Unterschiede bei den spezifischen Reparaturtechniken. Speck und Smith von der American Society of Gastrointestinal Surgeons and Endoscopists haben diese Ansätze grob in intrakorporal und extrakorporal eingeteilt.53 Intrakorporale Ansätze zielen darauf ab, den inneren Ring mit einer intrakorporal platzierten Naht zu schließen, während extrakorporale Methoden die Platzierung einer Naht zum Schließen nutzen der innere Ring in der präperitonealen Ebene durch einen separaten Leistenschnitt unter laparoskopischer Führung.
Drei randomisierte Studien haben diese minimalinvasiven Reparaturmethoden direkt verglichen und keine Unterschiede in der Rezidivrate festgestellt. Allerdings scheinen die Operationszeiten mit der extrakorporalen Technik kürzer zu sein.31, 54-56
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass umfangreiche Belege dafür sprechen, dass der laparoskopische Ansatz mindestens genauso wirksam ist wie die offene Hochligatur. Unter den minimalinvasiven Ansätzen gibt es einige Hinweise, die für den extraperitonealen Ansatz sprechen.
| Notwendigkeit einer kontralateralen Bewertung |
Bei Patienten mit einseitigem Leistenbruch war die kontralaterale Untersuchung Gegenstand erheblicher Debatten. Befürworter des Screenings geben an, dass die Rate der Entwicklung einer metachronen Hernie bei 10 bis 15 % liegt. Daher könnte eine routinemäßige Untersuchung und, falls identifiziert, die Ligatur eines PVP möglicherweise eine nachfolgende Anästhesie vermeiden.30
Kritiker bestreiten, dass nicht alle PVP zu einem klinisch bedeutsamen Leistenbruch führen und dass eine routinemäßige Untersuchung den Patienten potenziell unnötigen operativen Komplikationen aussetzt.
Die Metaanalyse von 23 retrospektiven Studien mit 9.603 Patienten ergab, dass bei 63,5 % der Patienten, die sich einer einseitigen Leistenhernienreparatur unterzogen, ein kontralateraler Vaginalfortsatz festgestellt wurde, mit einer Komplikationsrate von etwa 1,9 % bei der routinemäßigen kontralateralen Untersuchung.30 Nur in dieser Analyse 8,4 % der Patienten, die sich einer einseitigen Reparatur ohne kontralaterale Exploration unterzogen, entwickelten eine metachrone Hernie. Obwohl diese gepoolten Daten auf eine verringerte Entwicklungsrate einer metachronen Leistenhernie bei systematischer kontralateraler Exploration hinweisen, können angesichts der geringen Qualität der Daten keine eindeutigen Empfehlungen abgegeben werden.
Die Verwendung eines laparoskopischen Ansatzes ermöglicht jedoch die Inspektion der Gegenseite ohne zusätzliche Eingriffe. Wenn jedoch bei einem ansonsten asymptomatischen Kind eine kontralaterale PVP festgestellt wird, gibt es Kontroversen darüber, ob eine Ligatur durchgeführt werden soll.
Eine systematische Überprüfung von 129 veröffentlichten Studien von Kokorowski et al. 57 ergab, dass die Erkennungsrate einer kontralateralen PVP bei 30 % liegt und die Entwicklung einer kontralateralen metachronen Leistenhernie nur bei 7,3 % liegt, was bedeutet, dass ein Verschluss erforderlich sein wird 3 asymptomatische PVPs zur Vorbeugung einer kontralateralen metachronen Leistenhernie.
Mangels besserer Datenqualität bleibt unklar, ob diese zufällig identifizierten PPVs repariert werden sollten. Eine familienzentrierte präoperative Diskussion, die das geringe, aber bestehende Risiko der Entwicklung eines kontralateralen Leistenbruchs, das sehr geringe, aber potenziell schädliche Risiko eines eingeklemmten Leistenbruchs und die mögliche Notwendigkeit eines weiteren chirurgischen Eingriffs in der Zukunft umfasst, kann die chirurgische Behandlung leiten, wie es bei verschiedenen Familien der Fall sein kann haben unterschiedliche Perspektiven in Bezug auf Risiko und Nutzen.
| Optimaler Ansatz bei wiederkehrenden Leistenhernien |
Rezidive bleiben eine seltene Komplikation, mit einer geschätzten Rate von etwa 1 % nach elektiven Hernienreparaturen.58
Die Rezidivrate kann bei bestimmten Patientenfaktoren wie Inhaftierung, Vorhandensein von Aszites oder einem ventrikuloperitonealen Shunt um bis zu 24 % ansteigen.58
Mehrere technische Faktoren können zum Risiko der Entwicklung eines erneuten Leistenbruchs nach einer offenen Reparatur beitragen. Dazu gehören das Versäumnis, den Sack in ausreichender Höhe zu unterbinden, die Reparatur eines übermäßig großen inneren Leistenrings und eine übermäßige Dissektion, die zu einer Beschädigung des Leistenbodens führt, was zu einer anschließenden direkten Hernie führt.58 Ebenso nach einer laparoskopischen Operation nach der Reparatur übermäßige Spannung und das Vorhandensein Auslassungsbereiche (insbesondere in der Nähe der Hodengefäße, Samenleiter und epigastrischen Gefäße) können ein höheres Risiko für ein Wiederauftreten verursachen.59
Die Reparatur dieser wiederkehrenden Hernien durch wiederholte Untersuchung der Leistengegend kann insbesondere bei männlichen Patienten aufgrund der Schwierigkeit, kritische Strukturen zu identifizieren, äußerst schwierig sein und ist bekanntermaßen mit einem erhöhten Risiko einer Hodenatrophie verbunden.60 Der laparoskopische Ansatz dieser wiederkehrenden Hernien Hernien bieten den Vorteil eines bisher unerforschten Feldes (sofern der Indexansatz offen war), die Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache des Wiederauftretens und die Möglichkeit, seltene Defekte wie einen Oberschenkelbruch zu identifizieren.
Shalaby et al. berichteten in ihrer Beschreibung ihrer Serie von 42 rezidivierenden Leistenhernien, dass die empfundene Schwierigkeit des Eingriffs und die Operationszeiten bei laparoskopisch behandelten rezidivierenden Leistenhernien dieselben waren wie bei einer primären laparoskopischen Reparatur.58
Yildiz et al. 61 verglichen den offenen mit dem laparoskopischen Ansatz bei rezidivierenden Leistenhernien bei Kindern und beobachteten eine erheblich kürzere Operationszeit in der laparoskopischen Gruppe (32,4 gegenüber 61 Minuten), ohne dass es während der 8 bis 10-minütigen Nachbeobachtungszeit zu postoperativen Rezidiven oder Hodenatrophie kam -hoch. 16 Monate. Auf der Grundlage retrospektiver Daten und intuitiv angesichts der oben aufgeführten Vorteile scheint die Laparoskopie eine praktikable Option bei der Behandlung rezidivierender Leistenhernien bei Kindern zu sein.
| Vollnarkose und Wirkung auf die neurologische Entwicklung |
Die Besorgnis über die Auswirkungen einer Vollnarkose auf die neurologische Entwicklung bei Kindern hat in den letzten Jahren nach der Veröffentlichung einer „Drug Safety Communication“ der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugenommen, die eine Warnung vor den Auswirkungen einer Vollnarkose auf die neurologische Entwicklung enthielt.62
Diese Besorgnis entstand ursprünglich aus Tierstudien, die die Entwicklung von Lern- und Verhaltensdefiziten nach der Exposition gegenüber einer Vollnarkose im späteren Leben zeigten.63 Mehrere Studien am Menschen haben auch den Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber einer Vollnarkose und nachfolgenden neurologischen Entwicklungsdefiziten bei Kindern untersucht. Wie in einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersicht festgestellt wurde, haben 64 Humanstudien widersprüchliche Beweise für einen Zusammenhang zwischen der Anästhesieexposition in der frühen Kindheit und langfristigen negativen Folgen für die neurologische Entwicklung geliefert.
Mehrere dieser Studien weisen erhebliche Unterschiede in der Studienmethodik auf, einschließlich der zur Beurteilung der neurologischen Entwicklung verwendeten Instrumente: Einige haben sich in Umfragen auf die Meinung von Lehrern oder Eltern verlassen, andere bewerten immer noch die Exposition gegenüber einer Vielzahl von Anästhetika. Da sich kleine Kinder häufig einer Vollnarkose für chirurgische Eingriffe oder Forschungsstudien unterziehen, ist es möglich, dass zugrunde liegende Pathologien oder andere Komorbiditäten wichtige unbereinigte Störfaktoren für das Risiko späterer schlechter neurologischer Entwicklungsergebnisse sind.
Die beiden solidesten verfügbaren Studien zur Analyse dieses Zusammenhangs sind die Studien „Allgemeinanästhesie im Vergleich zu Spinalanästhesie“ (GAS) und „Bewertung der neurologischen Entwicklung in der Kinderanästhesie“. In der GAS-Studie wurden 65,66 Säuglinge bis zur 60. Woche nach der Menstruation, bei denen eine einseitige oder beidseitige Leistenhernienreparatur vorgesehen war und die nach der 26. Schwangerschaftswoche geboren wurden, in 28 teilnehmenden Krankenhäusern auf drei Kontinenten in diese randomisierte Kontrollstudie einbezogen. .
Personen mit Risikofaktoren für eine mögliche neurologische Schädigung oder vorherige Exposition gegenüber volatiler Vollnarkose wurden von der Studie ausgeschlossen, und 363 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer Wach-Regionalanästhesie (spinal, kaudal oder kombiniert) und 359 einer Vollnarkose mit Sevofluran zugeteilt. Das primäre Ergebnis der Studie war der vollständige IQ-Wert auf der Wechsler-Skala für Vorschule und primäre Intelligenz im Alter von 5 Jahren. Das sekundäre Ergebnis war der zusammengesetzte kognitive Score der Bayley Scales of Infant and Toddler Development III, der im Alter von 2 Jahren ermittelt wurde.
Die mittlere Anästhesiedauer in der Vollnarkosegruppe betrug 54 Minuten. Im Alter von 2 Jahren wurden Sekundärdaten von 238 Kindern in der Wach-Regionalanästhesie-Gruppe und 294 Kindern in der Vollnarkose-Gruppe analysiert. Der mittlere (SD) zusammengesetzte kognitive Score in der Wach-Regionalanästhesie-Gruppe und der Vollnarkose-Gruppe war gleich (98,6 [14,2] vs. 98,2 [14,7]). Im Alter von 5 Jahren wurden Primärdaten von 205 Kindern in der Wach-Regionalanästhesie-Gruppe und 242 in der Vollnarkose-Gruppe analysiert.
Der mittlere (SD) volle IQ betrug 99,08 (18,35) in der Wach-Regionalanästhesie-Gruppe und 98,97 (19,66) in der Vollnarkose-Gruppe, mit einem mittleren Unterschied (Wach-Regionalanästhesie minus Vollnarkose) von 0,23 (95 %-Konfidenzintervall, 2,59 bis 3,06), was einen starken Beweis für die Äquivalenz liefert.
Die Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessment-Studie67 bewertete neuropsychologische Funktionen und Verhalten im Alter zwischen 8 und 15 Jahren mithilfe eines passenden Geschwisterkohortendesigns bei Patienten, die während einer Leistenbruchoperation einmal einer Vollnarkose ausgesetzt waren. vor dem 36. Lebensmonat zwischen 2000 und 2010. Die globale kognitive Funktion (IQ) war der primäre Endpunkt, und domänenspezifische neurokognitive Funktionen und Verhalten waren sekundäre Endpunkte.
Insgesamt 105 Geschwisterpaare (exponierte vs. nicht exponierte) wurden im Durchschnittsalter von 10,6 bzw. 10,9 Jahren einem IQ-Test unterzogen. Alle exponierten Kinder erhielten durchschnittlich 80 Minuten lang inhalative Anästhetika. Die mittleren IQ-Werte zwischen exponierten Geschwistern (Werte: volle Skala = 111; Leistung = 108; verbal = 111) und nicht exponierten Geschwistern (Werte: volle Skala = 111; Leistung = 107; verbal = 111) unterschieden sich statistisch nicht signifikant. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Durchschnittswerten zwischen Geschwisterpaaren in Bezug auf Gedächtnis/Lernen, motorische/Verarbeitungsgeschwindigkeit, visuell-räumliche Funktion, Aufmerksamkeit, exekutive Funktion, Sprache oder Verhalten gefunden.
Grabowski et al.64 kamen in ihrer systematischen Übersicht über Studien, in denen die Auswirkungen einer Vollnarkose auf die Ergebnisse der neurologischen Entwicklung analysiert wurden, zu dem Schluss, dass es zwar sinnvoll wäre, bei elektiven chirurgischen Eingriffen Mehrfachexpositionen oder verlängerte Narkosen zu vermeiden, es jedoch keine Hinweise darauf gibt, dass die Exposition gegenüber einer einzigen Eine kurze Vollnarkose birgt ein erhebliches Risiko für die neurologische Entwicklung, die schulischen Leistungen oder das Risiko einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung oder einer Autismus-Spektrum-Störung.
Die American Academy of Pediatrics stellte in ihrer Antwort auf die Warnung der US-amerikanischen Food and Drug Administration zur Verwendung von Anästhetika bei Kindern außerdem fest, dass kontrollierte Studien am Menschen und mehrere epidemiologische Studien keine Entwicklungsprobleme bei Kindern gezeigt hätten, die einer einzelnen Anästhesie oder einer Anästhesie ausgesetzt waren Sedierung.68
| Vollnarkose und Risiko einer postanästhetischen Apnoe |
Bei Frühgeborenen ist das Risiko einer postoperativen Apnoe ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Entscheidung für eine ambulante Behandlung zur Reparatur. In mehreren prospektiven und retrospektiven Studien wurde versucht, Patienten mit dem höchsten Risiko zu identifizieren.69-72 Eine gepoolte Analyse von 8 prospektiven Studien ergab, dass das Risiko einer postoperativen Apnoe stark mit dem Gestationsalter, dem postkonzeptionellen Alter und der Anämie zusammenhängt.72
Bei nichtanämischen Säuglingen ohne Apnoe im Aufwachraum sank das Risiko einer postoperativen Apnoe nicht unter 1 %, bis das postkonzeptionelle Alter 56 Wochen bei einem Gestationsalter von 32 Wochen betrug oder das postkonzeptionelle Alter 54 Wochen betrug und ein Gestationsalter von 35 Wochen betrug.
Eine Sekundäranalyse der GAS-Studie ergab, dass das Gesamtrisiko einer postoperativen Apnoe unabhängig von der verwendeten Anästhesietechnik war, obwohl die Spinal-/Regionalanästhesie mit einem geringeren Risiko einer frühen Apnoe verbunden war; Die Studienautoren empfahlen eine kardiorespiratorische Überwachung bei Frühgeborenen unter 60 Wochen korrigiertem Gestationsalter.73 Angesichts dieser Daten sollten institutionelle Richtlinien entwickelt werden, die die Notwendigkeit und Dauer der Beobachtung nach der Anästhesie bei Frühgeborenen definieren.
| Kommentar |
Leistenhernien sind eine häufige chirurgische Pathologie in der Pädiatrie. Fragen im Zusammenhang mit dem Vorgehen und dem optimalen Zeitpunkt für ihre Lösung werden jedoch weiterhin in Frage gestellt.
Im Allgemeinen bestimmt das Risiko einer Inhaftierung den Zeitpunkt einer chirurgischen Reparatur. Bei Frühgeborenen wird eine Operation in der Regel sicher nach der Entlassung aus der neonatologischen Intensivstation in Betracht gezogen, da zu diesem Zeitpunkt das Risiko der Technik, die höhere Rezidivrate, mit der Frühgeburt verbundene Komorbiditäten und mit der Anästhesie verbundene Probleme minimiert sind.
Optimale Ergebnisse sollten Fachärzte für Kinderchirurgie, Kinderurologen oder Allgemeinchirurgen mit einem großen Fallaufkommen erzielen. Der laparoskopische Ansatz ist mindestens so effektiv wie die offene Operation.
Im Zusammenhang mit der Reparatur zufällig entdeckter kontralateraler PVP müssen Fragen im Zusammenhang mit den Risiken und Vorteilen jedes Ansatzes berücksichtigt werden. Die Laparoskopie scheint eine praktikable Alternative bei der Behandlung rezidivierender Hernien zu sein.
Es gibt keine schlüssigen Beweise dafür, dass die Exposition gegenüber einem einzelnen Anästhetikum von relativ kurzer Dauer negative Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung ansonsten gesunder Kinder hat.
