Le ernie inguinali sono una condizione comune che richiede una riparazione chirurgica nei bambini. In pediatria sono generalmente indiretti e sono caratterizzati dalla protrusione del contenuto intra-addominale attraverso il processo vaginale pervio (PVP). L’incidenza delle ernie inguinali è di circa 8-50 su 1.000 nati vivi nei neonati a termine e aumenta fino a quasi il 20% nei neonati con peso alla nascita estremamente basso (meno di 1.000 g).1-2
Il rischio di ernia inguinale incarcerata nei bambini è stimato al 4%, con il rischio più elevato (8%) riscontrato nei neonati; Pertanto, di solito vengono riparati subito dopo la diagnosi.3,4
Questo rapporto esamina l’embriologia, la fisiopatologia e la storia naturale della PVP, nonché la valutazione e il trattamento contemporanei delle ernie pediatriche, con particolare attenzione ai rischi dell’anestesia generale nei bambini molto piccoli.
Alcune controversie nel trattamento delle ernie inguinali includono il momento ottimale della riparazione nei neonati prematuri, chi dovrebbe eseguire queste riparazioni, l’approccio ottimale, la necessità di una valutazione controlaterale, l’approccio alle ernie ricorrenti e il trattamento del PVP asintomatico. identificato durante un esame dell’addome non correlato ad ernie.
| Embriologia e storia naturale del processo vaginale |
La completa comprensione delle problematiche legate alla riparazione chirurgica dell’ernia inguinale richiede la conoscenza dell’embriologia e del successivo sviluppo del processus vaginalis.
Nei maschi, la discesa testicolare prevede due fasi: intra-addominale ed extra-addominale.5 Il testicolo in via di sviluppo è inizialmente attaccato al diaframma tramite il legamento craniosensoriale; La regressione di questo legamento provoca la migrazione transaddominale del testicolo. Contemporaneamente, man mano che il feto maschio cresce e l’addome si allunga, il testicolo viene essenzialmente ancorato dal gubernaculum ispessito allo scroto dipendente.6
Nel feto femmina il legamento craniosensoriale viene mantenuto; pertanto, l’ovaio mantiene la sua posizione intra-addominale dorsale (retrocelomica o retroperitoneale). Inoltre il gubernaculum non si ispessisce, ma persiste come legamento rotondo dell’ovaio.
Durante la fase extra-addominale (25-35 settimane di gestazione), il testicolo discende attraverso il canale inguinale, trascinando con sé un prolungamento della mucosa peritoneale chiamata processus vaginalis.7 Normalmente, il processus vaginalis è obliterato e persiste come tunica vaginalis, che avvolge il testicolo. . Sia le colture di tessuti umani in vitro che gli studi su modelli di roditori implicano che l’innervazione genitofemorale è essenziale per la regolazione della lunghezza gubernacolare, nonché per l’obliterazione del processus vaginalis.8-10
L’involuzione incompleta provoca un PVP che, quando è pieno di liquido, può presentarsi clinicamente come un idrocele. Se la comunicazione è ampia o le pressioni intra-addominali sono elevate, le strutture intra-addominali come l’intestino possono erniare, provocando un’ernia inguinale indiretta. In questo lavoro, PVP indica una comunicazione tra le labbra/scroto e la cavità peritoneale, “idrocele” indica un PVP contenente fluido e “ernia inguinale” indica un PVP contenente contenuto addominale.
Si ritiene che la relazione tra il processo vaginale e la discesa testicolare spieghi perché più del 90% delle ernie inguinali pediatriche si verificano nei maschi.11 L’involuzione del processo vaginale sinistro precede quella del destro, il che è coerente con l’osservazione che il 60% delle ernie inguinali indirette le ernie inguinali si verificano sul lato destro.12
La prevalenza della PVP è massima durante l’infanzia (fino al 47% nei neonati e al 27% nei bambini sotto i 2 anni di età) e diminuisce con l’età.13 Gli idroceli congeniti, che sono essenzialmente PVP clinicamente evidenti, di solito si risolvono spontaneamente in le stime sono state generalmente estrapolate dai risultati al momento dell’esplorazione dell’anello interno controlaterale durante la riparazione dell’ernia inguinale e forse sovrastimano la reale prevalenza del PVP. nella popolazione generale. Rowe et al hanno riportato un tasso del 64% di PVP controlaterale identificato al momento della riparazione dell’ernia inguinale nei bambini di età inferiore a 2 mesi.
I tassi riportati di PVP controlaterale diminuiscono tra il 33% e il 50% nei bambini di età inferiore a 1 anno e raggiungono il 15% a 5 anni.13,17-20 Centeno-Wolf Weaver et al hanno riferito che il tasso di PVP asintomatico nei bambini sottoposti a interventi chirurgici addominali non legati all’ernia erano rispettivamente del 9,1% e del 20%.16,21
La maggior parte dei pazienti inclusi nel primo studio aveva più di 8 anni, il che potrebbe spiegare la prevalenza puntuale stimata più bassa in quel gruppo.17 Non tutti i pazienti con una PVP asintomatica sviluppano successivamente un’ernia inguinale. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per patologia inguinale, Toki et al hanno stimato che il tasso di regressione spontanea del PVP dopo i 9 mesi di età variava tra il 67% e il 91%.22
Rowe et al hanno riferito che il PVP controlaterale viene obliterato in circa il 40% dei pazienti nei primi mesi di vita e in un ulteriore 20% nei successivi 2 anni, con solo il 40% che rimane presente dopo 2 anni.17 Tra coloro che sviluppano una PVP dopo 2 anni, circa la metà svilupperà un’ernia clinica.23
Tra i pazienti senza patologia inguinale precedentemente nota e con una PVP scoperta incidentalmente negli studi di Centeno-Wolf e Weaver et al, un’ernia inguinale clinicamente evidente si è sviluppata in una proporzione rispettivamente del 10,5% e del 13,5%, durante un periodo medio di follow-up di 10,5 e 8,1 anni, rispettivamente.16,21 L’incidenza di PVP scoperta accidentalmente negli adulti è similmente stimata al 12% e la presenza di uno di essi conferisce un rischio del 12% di sviluppare un’ernia inguinale indiretta posteriore.26
| Tempo di riparazione ottimale nei neonati pretermine tra i neonati prematuri |
Nonostante sia una delle operazioni più comuni nei neonati prematuri, il momento ottimale per la riparazione dell’ernia inguinale rimane controverso, come suggerito dalla significativa variabilità nella pratica tra gli specialisti in chirurgia pediatrica. Sulkowski et al hanno riferito che, sebbene i bambini curati negli ospedali partecipanti al Sistema Informativo Sanitario Pediatrico avessero nel complesso più probabilità (67,1%) di sottoporsi a riparazione prima della dimissione ospedaliera, nella pratica si sono verificate notevoli variazioni, poiché tra il 3% e il 74% delle riparazioni a livello individuale i centri sono stati eseguiti su base ambulatoriale.27 Inoltre, poco più della metà (53%) degli specialisti di chirurgia pediatrica, in un sondaggio condotto dall’American Academy of Pediatrics, ha riferito di aver riparato l’ernia inguinale nei neonati prematuri quando appropriato.28
Le possibili motivazioni per ritardare la riparazione dell’ernia inguinale nei neonati prematuri includono difficoltà tecniche, aumento del tasso di recidiva, comorbidità associate alla prematurità e preoccupazioni legate all’anestesia, compreso il rischio di apnea e dipendenza postoperatoria. uso prolungato del respiratore postoperatorio.29,30
Lautz et al., utilizzando il Kids’ Inpatient Database del 2003 e del 2006, hanno dimostrato che il tasso di incarcerazione di ernia inguinale in 49.000 neonati prematuri esaminati era del 16%, con un aumento proporzionale del tasso di incarcerazione con l’aumentare dell’età. corretta gestazione al momento dell’intervento chirurgico.31 Data questa possibile maggiore incidenza di incarcerazione nei neonati pretermine, alcuni chirurghi pediatrici sostengono che il ritardo nella riparazione può aumentare la frequenza di complicanze correlate all’ernia inguinale, come incarcerazione intestinale, strangolamento e atrofia testicolare.32 ,33 Inoltre, in caso di incarcerazione, le riparazioni urgenti in questo gruppo di pazienti comportano anche un rischio maggiore di complicanze perioperatorie.
Altri ipotizzano che ripetute riduzioni dell’ernia attribuibili all’incarcerazione intermittente possano potenzialmente portare alla cicatrizzazione del sacco erniario, aumentando così la complessità della successiva riparazione.34 Una recente meta-analisi che includeva 7 studi retrospettivi con un totale di 2.024 pazienti ha tentato di identificare la soluzione ottimale tempi di riparazione.30 Questa analisi ha incluso 1.176 pazienti sottoposti a riparazione prima della dimissione dalla NICU e 848 pazienti sottoposti a riparazione dopo la dimissione dalla NICU, senza differenze osservate nei tassi di incarcerazione: 18,1% contro 11,3%, rispettivamente.
I tassi di recidiva (5,7% vs 1,8%), reintervento (5,7% vs 3,3%), complicanze respiratorie (odds ratio 5 ± 4,9) e durata dell’intervento chirurgico erano significativamente più alti nei soggetti sottoposti a riparazione prima della dimissione dalla terapia intensiva neonatale. Inoltre, uno studio retrospettivo su 263 neonati pretermine ha rivelato una durata della degenza ospedaliera dopo la riparazione significativamente più breve nella coorte sottoposta a riparazione dopo la dimissione dalla terapia intensiva neonatale (11,75 contro 1,02 giorni).29
Gli autori hanno concluso che esistevano prove di qualità moderata a sostegno del ritardo della riparazione dell’ernia inguinale fino a dopo la dimissione dalla terapia intensiva neonatale nei neonati prematuri, poiché ciò potrebbe ridurre il rischio di difficoltà respiratorie senza aumentare il rischio di incarcerazione e reintervento.30 I tempi della riparazione dell’ernia inguinale nello studio sui neonati prematuri (#NCT01678638) ha recentemente completato il reclutamento dei pazienti. Si attendono i risultati di questo studio che dovrebbero aiutare a determinare se un approccio di riparazione precoce o tardiva sia ottimale nei neonati prematuri.35
| Chi dovrebbe eseguire le riparazioni dell’ernia inguinale pediatrica? |
Diversi studi precedenti hanno dimostrato che il volume della formazione in sottospecialità e il volume degli specialisti in chirurgia generale pediatrica possono portare a risultati chirurgici migliori. i risultati sono stati precedentemente dimostrati.38
Borenstein et al. 41 hanno utilizzato il Canadian Institute for Health Information per revisionare 20.545 riparazioni pediatriche di ernia inguinale e hanno dimostrato che, sebbene gli specialisti in chirurgia pediatrica si prendessero cura di una percentuale maggiore di pazienti di età inferiore a 1 anno, il rischio complessivo di recidiva di ernia era 2,4 volte più alto tra i pazienti di età inferiore a 1 anno. pazienti trattati da chirurghi generali.
Tra gli specialisti in chirurgia pediatrica, il rischio stimato di recidiva era indipendente dai volumi chirurgici. Tuttavia, è stata riscontrata una significativa relazione inversa tra i tassi di recidiva e il volume dei casi di chirurgia generale: i chirurghi generali che hanno eseguito meno di 10 ernie inguinali pediatriche all’anno hanno avuto la più alta incidenza di recidiva, e i chirurghi generali con volumi più elevati hanno raggiunto tassi di recidiva simili a quelli dei chirurghi pediatrici. specialisti in chirurgia.
Gli specialisti in chirurgia pediatrica con formazione accademica hanno il tasso più basso di recidive di ernia. Tuttavia, se l’accesso a uno specialista in chirurgia pediatrica è difficile a causa di limitazioni geografiche, i chirurghi generali che eseguono un numero ragionevole di riparazioni di ernia pediatriche possono ottenere risultati simili. Allo stesso modo, è stato dimostrato che gli urologi pediatrici raggiungono tassi molto bassi di recidiva dell’ernia inguinale.42
Un’altra risorsa necessaria per la cura ottimale di un neonato sottoposto a riparazione dell’ernia inguinale è l’assistenza fornita sotto la direzione di un anestesista pediatrico.43
È stato dimostrato che i pazienti pediatrici visitati da un anestesista pediatrico rispetto a un anestesista generale presentano un’incidenza inferiore di arresto cardiaco perioperatorio e complicanze respiratorie.44,45 Similmente al rapporto risultato per volume discusso sopra per gli operatori chirurgici, gli anestesisti che eseguono 200 o più anestesie pediatriche all’anno sembrano avere tassi più bassi di complicanze perianestetiche.46
Se l’accesso a un anestesista pediatrico è limitato a causa di restrizioni geografiche, sarebbe preferibile avere anestesisti generali con il volume annuale descritto. Inoltre, i pazienti clinicamente complessi a rischio più elevato di complicanze perioperatorie, come quelli con cardiopatia congenita non corretta, ipertensione polmonare, ecc., trarrebbero probabilmente beneficio dall’esperienza aggiuntiva di un anestesista pediatrico.
| Approccio aperto versus laparoscopico |
Il tradizionale approccio gold standard alla riparazione dell’ernia inguinale pediatrica è stato la legatura alta aperta del sacco erniario. Tuttavia, gli approcci laparoscopici sono sempre più popolari, come evidenziato da un aumento di cinque volte della percentuale di casi eseguiti per via laparoscopica tra il 2009 e il 2018.47,48
I confronti iniziali tra le riparazioni a cielo aperto e quelle laparoscopiche hanno suggerito tassi di recidiva potenzialmente più elevati con quest’ultimo approccio, che rimane una critica comune a questo approccio.30 Dati più recenti non hanno supportato questi risultati iniziali. I risultati tra l’approccio aperto e quello laparoscopico sono stati confrontati direttamente in 8 studi randomizzati e controllati fino ad oggi.30
La meta-analisi di questi studi che ha confrontato 375 pazienti in ciascun braccio non ha dimostrato differenze nei tassi di complicanze e recidiva. È stato osservato che l’approccio laparoscopico era associato ad un tempo di intervento significativamente più breve nei pazienti con ernie inguinali bilaterali rispetto all’approccio aperto.30
Chong et al.,49 in una revisione retrospettiva di 1.697 ernie inguinali pediatriche, hanno riportato un tasso significativamente più elevato di sviluppo di ernia inguinale controlaterale metacrona nell’approccio aperto (10,7 per 1.000 persone-anno) rispetto all’approccio laparoscopico (3,4 per 1.000 persone). -anni). Rispetto alla chirurgia a cielo aperto, l’hazard ratio derivante dalla necessità di una seconda procedura chirurgica (ernia controlaterale metacrona o recidiva) con approccio laparoscopico era 0,3, con un numero necessario da trattare pari a 33.
Questa differenza è probabilmente spiegata dalla capacità di visualizzare l’anello inguinale interno controlaterale con l’approccio laparoscopico, con conseguente tasso significativamente più elevato (38% contro 17%) di riparazioni bilaterali osservate nel gruppo laparoscopico rispetto al gruppo aperto.50 Inoltre , Shalaby et al.,51 in uno studio randomizzato e controllato che ha confrontato la riparazione dell’ernia inguinale a cielo aperto con quella laparoscopica, hanno riferito che il 4% dei genitori dei pazienti riportava una cicatrice "brutta". nel gruppo di riparazione a cielo aperto rispetto a nessuno nel gruppo laparoscopico.
Hanno inoltre riferito che il 3,3% dei pazienti nel gruppo aperto aveva una riduzione significativa della perfusione e delle dimensioni dei testicoli, senza differenze osservate nei risultati ecografici pre e postoperatori nel gruppo laparoscopico. Koivusalo et al. 52 hanno riportato una necessità significativamente maggiore di analgesia di salvataggio nei pazienti riparati utilizzando l’approccio aperto (79% contro 42%) rispetto all’approccio laparoscopico.
Anche le linee guida basate sull’evidenza dell’International Pediatric Endosurgery Group sulla riparazione dell’ernia inguinale pediatrica favoriscono approcci minimamente invasivi rispetto alla chirurgia a cielo aperto, a causa del tasso inferiore di complicanze postoperatorie, del tempo chirurgico più breve nei pazienti che necessitano di riparazione bilaterale e di tassi di recidiva simili.50
Nell’ambito degli approcci laparoscopici, esiste una notevole variazione nelle tecniche di riparazione specifiche. Speck e Smith, per l’American Society of Gastrointestinal Surgeons and Endoscopists, hanno ampiamente classificato questi approcci come intracorporei ed extracorporei.53 Gli approcci intracorporei mirano a chiudere l’anello interno con una sutura posizionata intracorporea, mentre i metodi extracorporei utilizzano il posizionamento di una sutura per chiudere l’anello interno nel piano preperitoneale attraverso un’incisione inguinale separata sotto guida laparoscopica.
Tre studi randomizzati hanno confrontato direttamente questi metodi di riparazione minimamente invasivi, non rivelando differenze nel tasso di recidiva. Tuttavia i tempi chirurgici sembrano essere più brevi con la tecnica extracorporea.31, 54-56
In sintesi, ampie evidenze suggeriscono che l’approccio laparoscopico è efficace almeno quanto la legatura alta aperta. Tra gli approcci mini-invasivi vi sono evidenze a favore dell’approccio extraperitoneale.
| Necessità di una valutazione controlaterale |
Tra i pazienti con ernia inguinale monolaterale, l’esplorazione controlaterale è stata oggetto di un notevole dibattito. I sostenitori dello screening citano un tasso del 10%-15% di sviluppare un’ernia metacrona. Pertanto, l’esplorazione di routine e, se identificata, la legatura di un PVP potrebbero potenzialmente evitare la successiva anestesia.30
I detrattori contestano che non tutti i PVP progrediscono verso un’ernia inguinale clinicamente significativa e l’esplorazione di routine espone il paziente a complicazioni operatorie potenzialmente non necessarie.
La meta-analisi di 23 studi retrospettivi con 9.603 pazienti ha riportato che un processo vaginale controlaterale è stato identificato nel 63,5% delle pazienti sottoposte a riparazione unilaterale dell’ernia inguinale, con un tasso di complicanze di circa l’1,9% con l’esplorazione controlaterale di routine.30 In questa analisi, solo L’8,4% dei pazienti sottoposti a riparazione unilaterale senza esplorazione controlaterale ha sviluppato un’ernia metacrona. Sebbene questi dati suggeriscano un tasso ridotto di sviluppo di un’ernia inguinale metacrona con esplorazione sistematica controlaterale, data la bassa qualità dei dati, non è possibile fornire raccomandazioni definitive.
Tuttavia, l’uso di un approccio laparoscopico consente l’ispezione del lato controlaterale senza ulteriori interventi. Tuttavia, quando viene identificata una PVP controlaterale in un bambino altrimenti asintomatico, vi è controversia sull’opportunità di eseguire la legatura.
Una revisione sistematica di 129 studi pubblicati da Kokorowski et al. 57 ha riportato che esiste un tasso del 30% di rilevamento di una PVP controlaterale con solo un tasso del 7,3% di sviluppo di un’ernia inguinale metacrona controlaterale, il che implica che sarà necessario chiudere 3 PVP asintomatici per prevenire un’ernia inguinale metacrona controlaterale.
In assenza di dati di migliore qualità, non è chiaro se questi PPV identificati incidentalmente debbano essere riparati. Una discussione preoperatoria centrata sulla famiglia che comprenda il rischio basso ma attuale di sviluppare un’ernia controlaterale, il rischio molto basso ma potenzialmente dannoso di un’ernia incarcerata e la possibile necessità di un’altra procedura chirurgica in futuro può guidare il trattamento chirurgico, poiché diverse famiglie possono avere una varietà di prospettive relative al rischio e al beneficio.
| Approccio ottimale alle ernie inguinali ricorrenti |
La recidiva rimane una complicanza rara, con un tasso stimato di circa l’1% dopo riparazioni elettive dell’ernia.58
Il tasso di recidiva può aumentare fino al 24% con alcuni fattori del paziente, come l’incarcerazione, la presenza di ascite o uno shunt ventricoloperitoneale.58
Diversi fattori tecnici possono contribuire al rischio di sviluppare un’ernia ricorrente dopo una riparazione a cielo aperto. Questi includono la mancata legatura del sacco ad un’altezza sufficiente, la riparazione di un anello inguinale interno eccessivamente grande e un’eccessiva dissezione che causa danni al pavimento inguinale con conseguente ernia diretta.58 Allo stesso modo, dopo la riparazione chirurgica laparoscopica, tensione eccessiva e presenza delle aree di omissione (specialmente vicino ai vasi testicolari, ai dotti deferenti e ai vasi epigastrici) può causare un rischio maggiore di recidiva.59
La riparazione di queste ernie ricorrenti mediante ripetizione dell’esplorazione inguinale può essere estremamente difficile, soprattutto nei pazienti di sesso maschile, a causa della difficoltà di identificare le strutture critiche, ed è noto che sono associate ad un aumentato rischio di atrofia testicolare.60 L’approccio laparoscopico di queste ernie ricorrenti Le ernie offrono il vantaggio di un campo precedentemente inesplorato (se l’approccio indice era aperto), l’identificazione della causa sottostante della recidiva e l’opportunità di identificare difetti rari, come un’ernia femorale.
Shalaby et al, descrivendo la loro serie di 42 ernie inguinali ricorrenti, hanno riferito che la difficoltà percepita della procedura e i tempi operatori per le ernie inguinali ricorrenti trattate per via laparoscopica erano gli stessi di quelli per una riparazione laparoscopica primaria.58
Yildiz et al. 61 hanno confrontato l’approccio aperto rispetto a quello laparoscopico per le ernie inguinali pediatriche ricorrenti e hanno osservato un tempo chirurgico considerevolmente più breve nel gruppo laparoscopico (32,4 rispetto a 61 minuti), senza recidive postoperatorie o atrofia testicolare durante i 8-10 minuti di follow-up. -su. 16 mesi. Sulla base di dati retrospettivi e intuitivamente considerati i vantaggi sopra elencati, la laparoscopia sembra essere un’opzione fattibile nel trattamento delle ernie inguinali ricorrenti in età pediatrica.
| Anestesia generale ed effetti sullo sviluppo neurologico |
La preoccupazione riguardante l’effetto dell’anestesia generale sullo sviluppo neurologico pediatrico è aumentata negli ultimi anni in seguito alla pubblicazione di una "Comunicazione sulla sicurezza dei farmaci" da parte della Food and Drug Administration statunitense, che includeva un avvertimento riguardante gli effetti dell’anestesia generale sullo sviluppo neurologico.62
Questa preoccupazione è nata originariamente da studi sugli animali che hanno dimostrato lo sviluppo di deficit di apprendimento e comportamentali in seguito all’esposizione all’anestesia generale in età avanzata.63 Diversi studi sull’uomo hanno anche esplorato la relazione tra l’esposizione all’anestesia generale e i successivi deficit dello sviluppo neurologico nei bambini. Come osservato in una recente revisione sistematica, 64 studi sull’uomo hanno fornito prove contrastanti di qualsiasi associazione tra l’esposizione all’anestesia nella prima infanzia e gli esiti avversi sullo sviluppo neurologico a lungo termine.
Molti di questi studi sono viziati da variazioni significative nella metodologia di studio, compresi gli strumenti utilizzati per la valutazione dello sviluppo neurologico: alcuni si sono affidati alle opinioni di insegnanti o genitori attraverso sondaggi e altri ancora valutano l’esposizione a qualsiasi numero di anestetici. Poiché i bambini piccoli spesso vengono sottoposti ad anestesia generale per procedure chirurgiche o studi di ricerca, è possibile che la patologia sottostante o altre comorbilità siano importanti fattori confondenti non corretti del rischio di successivi esiti negativi sullo sviluppo neurologico.
I 2 studi più solidi disponibili per analizzare questa associazione sono gli studi sull’anestesia generale rispetto all’anestesia spinale (GAS) e sulla valutazione dello sviluppo neurologico nell’anestesia pediatrica. Nello studio GAS, 65,66 neonati fino a 60 settimane di età postmestruale programmati per la riparazione dell’ernia inguinale unilaterale o bilaterale e nati a più di 26 settimane di gestazione sono stati inclusi in questo studio di controllo randomizzato in 28 ospedali partecipanti in 3 continenti. .
Quelli con fattori di rischio per potenziali lesioni neurologiche o precedente esposizione all’anestesia generale volatile sono stati esclusi dallo studio e 363 pazienti sono stati assegnati in modo casuale all’anestesia regionale da sveglio (spinale, caudale o combinata) e 359 all’anestesia generale con sevoflurano. L’esito primario dello studio era il punteggio completo del QI sulla Wechsler Preschool and Primary Intelligence Scale all’età di 5 anni. L’outcome secondario era il punteggio cognitivo composito della Bayley Scale of Infant and Infant Development III, valutato a 2 anni di età.
La durata media dell’anestesia nel gruppo dell’anestesia generale è stata di 54 minuti. A 2 anni di età sono stati analizzati i dati secondari di 238 bambini nel gruppo in stato di veglia con anestesia regionale e 294 bambini nel gruppo in anestesia generale. Il punteggio cognitivo composito medio (DS) nel gruppo sottoposto ad anestesia regionale in stato di veglia e nel gruppo sottoposto ad anestesia generale era equivalente (98,6 [14,2] vs. 98,2 [14,7]). A 5 anni di età, sono stati analizzati i dati primari di 205 bambini nel gruppo in stato di veglia con anestesia regionale e 242 nel gruppo in anestesia generale.
Il QI medio (DS) a fondo scala era 99,08 (18,35) nel gruppo in stato di veglia con anestesia regionale e 98,97 (19,66) nel gruppo in anestesia generale, con una differenza media (anestesia regionale in stato di veglia meno anestesia generale) di 0,23 (intervallo di confidenza al 95%, 2.59-3.06), fornendo una forte prova di equivalenza.
Lo studio Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessment67 ha valutato le funzioni neuropsicologiche e il comportamento tra gli 8 e i 15 anni di età utilizzando un disegno di coorte di fratelli abbinati in pazienti che erano stati sottoposti a una singola esposizione all’anestesia generale durante un intervento chirurgico di ernia inguinale. prima dei 36 mesi di età tra il 2000 e il 2010. La funzione cognitiva globale (QI) era l’esito primario, mentre le funzioni neurocognitive e il comportamento dominio-specifico erano gli esiti secondari.
Un totale di 105 coppie di fratelli (esposti vs. non esposti) sono stati sottoposti a test del QI all’età media di 10,6 e 10,9 anni, rispettivamente. Tutti i bambini esposti hanno ricevuto agenti anestetici inalatori per una durata media di 80 minuti. I punteggi medi del QI tra fratelli esposti (punteggi: scala completa = 111; prestazioni = 108; verbale = 111) e fratelli non esposti (punteggi: scala completa = 111; prestazioni = 107; verbale = 111) non erano diversi in modo statisticamente significativo. Non sono state trovate differenze statisticamente significative nei punteggi medi tra coppie di fratelli in memoria/apprendimento, velocità motoria/di elaborazione, funzione visuospaziale, attenzione, funzione esecutiva, linguaggio o comportamento.
Grabowski et al.,64 nella loro revisione sistematica degli studi che analizzavano l’effetto dell’anestesia generale sugli esiti dello sviluppo neurologico, hanno concluso che, sebbene sarebbe ragionevole evitare esposizioni multiple o anestesia prolungata per procedure chirurgiche elettive, non vi è prova che l’esposizione a un singolo una breve anestesia generale comporta un rischio significativo per lo sviluppo neurologico, il rendimento scolastico o il rischio di disturbo da deficit di attenzione e iperattività o disturbo dello spettro autistico.
L’American Academy of Pediatrics ha inoltre osservato, nella sua risposta all’avvertimento della Food and Drug Administration statunitense sull’uso dell’anestesia nei bambini, che studi controllati sull’uomo e molteplici studi epidemiologici non hanno dimostrato alcun problema di sviluppo nei bambini esposti ad una singola anestesia o a brevi sedazione.68
| Anestesia generale e rischio di apnea post-anestesia |
Tra i neonati prematuri, il rischio di apnea postoperatoria è una considerazione importante quando si decide se effettuare la riparazione in regime ambulatoriale. Numerosi studi prospettici e retrospettivi hanno tentato di identificare i pazienti a rischio più elevato.69-72 Un’analisi aggregata di 8 studi prospettici ha rilevato che il rischio di apnea postoperatoria era fortemente associato all’età gestazionale, all’età postconcezionale e all’anemia.72
Tra i neonati non anemici senza apnea nella sala risveglio, il rischio di apnea postoperatoria non è diminuito al di sotto dell’1% fino a quando l’età postconcezionale non è stata di 56 settimane con un’età gestazionale di 32 settimane o l’età postconcezionale è stata di 54 settimane con un’età gestazionale di 35 settimane.
Un’analisi secondaria dello studio GAS ha rilevato che il rischio complessivo di apnea postoperatoria era indipendente dalla tecnica anestetica utilizzata, sebbene l’anestesia spinale/regionale fosse associata a un rischio inferiore di apnea precoce; Gli autori dello studio hanno raccomandato il monitoraggio cardiorespiratorio nei neonati pretermine di età gestazionale corretta inferiore a 60 settimane.73 Alla luce di questi dati, dovrebbero essere sviluppate politiche istituzionali che definiscano la necessità e la durata dell’osservazione dopo l’anestesia nei neonati prematuri.
| Commento |
Le ernie inguinali sono una patologia chirurgica comune in pediatria, tuttavia, le questioni relative all’approccio e al tempo ottimale per risolverle continuano a essere messe in discussione.
In generale il rischio di incarcerazione determina i tempi della riparazione chirurgica. Nei neonati prematuri, l’intervento chirurgico viene solitamente considerato con sicurezza dopo la dimissione dalla terapia intensiva neonatale poiché in quel momento il rischio della tecnica, il tasso di recidiva più elevato, le comorbilità associate alla prematurità e i problemi inerenti all’anestesia sono ridotti al minimo.
Gli specialisti in chirurgia pediatrica, gli urologi pediatrici o i chirurghi generali con un volume di casi significativo dovrebbero ottenere risultati ottimali. L’approccio laparoscopico è efficace almeno quanto la chirurgia a cielo aperto.
In relazione alla riparazione del PVP controlaterale scoperto incidentalmente, devono essere considerate le questioni relative ai rischi e ai benefici di ciascun approccio. La laparoscopia sembra essere una valida alternativa nel trattamento delle ernie ricorrenti.
Non esistono prove conclusive che suggeriscano che l’esposizione a un singolo anestetico di durata relativamente breve abbia effetti avversi sullo sviluppo neurologico in bambini altrimenti sani.
