Les hernies inguinales sont une affection courante nécessitant une réparation chirurgicale chez les enfants. En pédiatrie, elles sont généralement indirectes et se caractérisent par la saillie du contenu intra-abdominal à travers le processus vaginal breveté (PVP). L’incidence des hernies inguinales est d’environ 8 à 50 pour 1 000 naissances vivantes chez les nouveau-nés nés à terme et augmente jusqu’à près de 20 % chez les nouveau-nés de poids de naissance extrêmement faible (moins de 1 000 g).1-2
Le risque de hernie inguinale incarcérée chez les enfants est estimé à 4 %, le risque le plus élevé (8 %) étant observé chez les nourrissons ; Par conséquent, ils sont généralement réparés peu de temps après le diagnostic.3,4
Ce rapport passe en revue l’embryologie, la physiopathologie et l’histoire naturelle de la PVP, ainsi que l’évaluation et le traitement contemporains des hernies pédiatriques, avec une attention particulière aux risques de l’anesthésie générale chez les très jeunes enfants.
Certaines controverses dans le traitement des hernies inguinales incluent le moment optimal de la réparation chez les prématurés, qui doit effectuer ces réparations, l’approche optimale, la nécessité d’une évaluation controlatérale, l’approche des hernies récurrentes et le traitement de la PVP asymptomatique. identifié lors d’un examen de l’abdomen sans rapport avec des hernies.
| Embryologie et histoire naturelle du processus vaginal |
La compréhension complète des enjeux liés à la réparation chirurgicale d’une hernie inguinale nécessite une connaissance de l’embryologie et du développement ultérieur du processus vaginal.
Chez les hommes, la descente testiculaire comporte 2 phases : intra-abdominale et extra-abdominale.5 Le testicule en développement est initialement attaché au diaphragme par le ligament craniosensoriel ; La régression de ce ligament entraîne une migration transabdominale du testicule. Simultanément, à mesure que le fœtus mâle grandit et que l’abdomen s’allonge, le testicule devient essentiellement ancré par le gubernaculum épaissi au scrotum dépendant.6
Chez le fœtus féminin, le ligament craniosensoriel est maintenu ; par conséquent, l’ovaire conserve sa localisation dorsale intra-abdominale (rétrocoelomique ou rétropéritonéale). De plus, le gubernaculum ne s’épaissit pas, mais persiste sous forme de ligament rond de l’ovaire.
Durant la phase extra-abdominale (25 à 35 semaines de gestation), le testicule descend par le canal inguinal, entraînant avec lui une extension de la muqueuse péritonéale appelée processus vaginalis.7 Normalement, le processus vaginalis est oblitéré et persiste sous forme de tunique. vaginalis, enveloppant le testicule. . Les cultures de tissus humains in vitro et les études sur des modèles de rongeurs suggèrent que l’innervation génito-fémorale est essentielle à la régulation de la longueur gubernaculaire, ainsi qu’à l’oblitération du processus vaginal.8-10
Une involution incomplète entraîne une PVP qui, lorsqu’elle est remplie de liquide, peut se présenter cliniquement comme une hydrocèle. Si la communication est importante ou si les pressions intra-abdominales sont élevées, les structures intra-abdominales telles que l’intestin peuvent former une hernie, entraînant une hernie inguinale indirecte. Dans ce travail, PVP indique une communication entre les lèvres/scrotum et la cavité péritonéale, « hydrocèle » indique une PVP contenant du liquide et « hernie inguinale » indique une PVP contenant du contenu abdominal.
On pense que la relation entre le processus vaginal et la descente testiculaire explique pourquoi plus de 90 % des hernies inguinales pédiatriques surviennent chez des hommes.11 L’involution du processus vaginal gauche précède celle du droit, ce qui concorde avec l’observation selon laquelle 60 % des hernies vaginales indirectes les hernies inguinales surviennent du côté droit.12
La prévalence de la PVP est la plus élevée pendant l’enfance (jusqu’à 47 % chez les nouveau-nés et 27 % chez les enfants de moins de 2 ans) et diminue avec l’âge.13 Les hydrocèles congénitales, qui sont essentiellement des PVP cliniquement apparentes, disparaissent généralement spontanément. les estimations ont généralement été extrapolées à partir des résultats obtenus au moment de l’exploration de l’anneau interne controlatéral lors de la réparation d’une hernie inguinale et ont peut-être surestimé la véritable prévalence de la PVP. dans la population générale. Rowe et al. ont rapporté un taux de 64 % de PVP controlatérale identifiée au moment de la réparation d’une hernie inguinale chez les nourrissons de moins de 2 mois.
Les taux signalés de PVP controlatérale diminuent entre 33 % et 50 % chez les enfants de moins d’un an et sont aussi faibles que 15 % à 5 ans.13,17-20 Centeno-Wolf Weaver et al. ont rapporté que le taux de PVP asymptomatique chez les enfants subissant des chirurgies abdominales autres que des hernies étaient de 9,1 % et 20 %, respectivement.16,21
La majorité des patients inclus dans la première étude étaient âgés de plus de 8 ans, ce qui pourrait expliquer la prévalence ponctuelle estimée plus faible dans ce groupe.17 Tous les patients présentant une PVP asymptomatique ne développent pas par la suite une hernie inguinale. Chez les patients subissant une intervention chirurgicale pour une pathologie inguinale, Toki et al. ont estimé que le taux de régression spontanée de la PVP après l’âge de 9 mois variait entre 67 % et 91 %.22
Rowe et al. ont rapporté que la PVP controlatérale est oblitérée chez environ 40 % des patients au cours des premiers mois de la vie et chez 20 % supplémentaires au cours des 2 années suivantes, avec seulement 40 % restant présents après 2 ans.17 Parmi ceux qui développent une PVP PVP après 2 ans, environ la moitié développera une hernie clinique.23
Parmi les patients sans pathologie inguinale connue auparavant et avec une PVP découverte accidentellement dans les études de Centeno-Wolf et Weaver et al, une hernie inguinale cliniquement évidente s’est développée dans une proportion de 10,5 % et 13,5 %, respectivement, au cours d’une période de suivi moyenne de 10,5 et 8,1 ans, respectivement.16,21 L’incidence des PVP découvertes accidentellement chez les adultes est également estimée à 12 %, et la présence de l’une d’elles confère un risque de 12 % de développer une hernie inguinale indirecte postérieure.26
| Temps de réparation optimal chez les prématurés parmi les prématurés |
Bien qu’il s’agisse de l’une des opérations les plus courantes chez les nouveau-nés prématurés, le moment optimal pour la réparation d’une hernie inguinale reste controversé, comme le suggère la variabilité significative de la pratique parmi les spécialistes en chirurgie pédiatrique. Sulkowski et al ont rapporté que même si les enfants traités dans les hôpitaux participant au système d’information sur la santé pédiatrique étaient globalement plus susceptibles (67,1 %) de subir une réparation avant leur sortie de l’hôpital, il y avait des variations notables dans la pratique, puisqu’entre 3 % et 74 % des réparations au niveau individuel. Les centres ont été réalisés en ambulatoire.27 De plus, un peu plus de la moitié (53 %) des spécialistes en chirurgie pédiatrique, dans une enquête menée par l’American Academy of Pediatrics, ont déclaré qu’ils réparaient les hernies inguinales chez les nouveau-nés prématurés, lorsque cela était approprié.28
Les motivations possibles pour retarder la réparation d’une hernie inguinale chez les nouveau-nés prématurés comprennent des difficultés techniques, un taux de récidive accru, des comorbidités associées à la prématurité et des préoccupations liées à l’anesthésie, y compris le risque d’apnée postopératoire et de dépendance. utilisation prolongée d’un respirateur postopératoire.29,30
Lautz et al., en utilisant la base de données des patients hospitalisés pour enfants de 2003 et 2006, ont démontré que le taux d’incarcération pour hernie inguinale chez 49 000 nouveau-nés prématurés examinés était de 16 %, avec une augmentation proportionnelle du taux d’incarcération avec l’âge. gestation corrigée au moment de l’intervention chirurgicale.31 Compte tenu de cette incidence possiblement plus élevée d’incarcération chez les nourrissons prématurés, certains chirurgiens pédiatriques soutiennent que le retard dans la réparation peut augmenter la fréquence des complications liées à la hernie inguinale, telles que l’incarcération intestinale, l’étranglement et l’atrophie testiculaire.32 ,33 De plus, en cas d’incarcération, les réparations urgentes dans ce groupe de patients présentent également un risque plus élevé de complications périopératoires.
D’autres émettent l’hypothèse que des réductions répétées des hernies attribuables à une incarcération intermittente pourraient potentiellement conduire à des cicatrices sur le sac herniaire, augmentant ainsi la complexité des réparations ultérieures.34 Une méta-analyse récente incluant 7 études rétrospectives portant sur un total de 2 024 patients a tenté d’identifier le traitement optimal. moment de la réparation.30 Cette analyse a inclus 1 176 patients ayant subi une réparation avant leur sortie de l’USIN et 848 patients ayant subi une réparation après leur sortie de l’USIN, sans aucune différence observée dans les taux d’incarcération : 18,1 % contre 11,3 %, respectivement.
Les taux de récidive (5,7 % contre 1,8 %), de réintervention (5,7 % contre 3,3 %), de complications respiratoires (rapport de cotes 5,4,9) et de durée de l’intervention chirurgicale étaient significativement plus élevés chez ceux qui avaient subi une réparation avant la sortie de l’USIN. En outre, une étude rétrospective portant sur 263 nourrissons prématurés a révélé une durée d’hospitalisation significativement plus courte après réparation dans la cohorte ayant subi une réparation après la sortie de l’USIN (11,75 jours contre 1,02 jours).29
Les auteurs ont conclu qu’il existait des preuves de qualité modérée soutenant le report de la réparation de la hernie inguinale jusqu’à la sortie de l’USIN chez les nourrissons prématurés, car cela pourrait réduire le risque de difficultés respiratoires sans augmenter le risque d’incarcération et de réopération.30 Le moment choisi pour la réparation de la hernie inguinale dans l’essai sur les nourrissons prématurés (#NCT01678638) a récemment terminé le recrutement des patients. Les résultats de cet essai sont attendus et devraient aider à déterminer si une approche de réparation précoce ou tardive est optimale chez les nourrissons prématurés.35
| Qui doit effectuer les réparations de la hernie inguinale pédiatrique ? |
Plusieurs études antérieures ont montré que le volume de formation surspécialisée et le nombre de spécialistes en chirurgie générale pédiatrique peuvent conduire à de meilleurs résultats chirurgicaux.36,37 Lorsque des spécialistes en chirurgie pédiatrique formés en bourse s’occupent de certaines conditions chirurgicales, telles que la pyloromyotomie et l’appendicite aiguë, mieux des résultats ont déjà été démontrés.38
Borenstein et al 41 ont utilisé l’Institut canadien d’information sur la santé pour examiner 20 545 réparations de hernie inguinale pédiatrique et ont montré que, même si les chirurgiens pédiatriques spécialistes soignaient une plus grande proportion de patients de moins d’un an, le risque global de récidive de hernie était 2,4 fois plus élevé chez les patients âgés de moins d’un an. patients traités par des chirurgiens généralistes.
Parmi les spécialistes en chirurgie pédiatrique, le risque estimé de récidive était indépendant des volumes chirurgicaux. Cependant, il existait une relation inversement significative entre les taux de récidive et le volume de cas chez les chirurgiens généralistes : les chirurgiens généralistes qui pratiquaient moins de 10 hernies inguinales pédiatriques par an présentaient l’incidence la plus élevée de récidive, et les chirurgiens généralistes effectuant des volumes plus élevés atteignaient des taux de récidive similaires à ceux des chirurgiens pédiatriques. spécialistes en chirurgie.
Les spécialistes en chirurgie pédiatrique formés de manière académique ont le taux le plus faible de récidives de hernie. Cependant, si l’accès à un spécialiste en chirurgie pédiatrique est difficile en raison de limitations géographiques, les chirurgiens généralistes qui effectuent un nombre raisonnable de réparations de hernies pédiatriques peuvent obtenir des résultats similaires. De même, il a été démontré que les urologues pédiatriques atteignent des taux très faibles de récidive de hernie inguinale.42
Une autre ressource nécessaire pour des soins optimaux d’un nourrisson subissant une réparation de hernie inguinale sont les soins prodigués sous la direction d’un anesthésiologiste pédiatrique.43
Il a été démontré que les patients pédiatriques vus par un anesthésiologiste pédiatrique par rapport à un anesthésiologiste général présentaient une incidence plus faible d’arrêt cardiaque périopératoire et de complications respiratoires.44,45 Semblable au rapport résultat par volume discuté ci-dessus pour les prestataires de chirurgie, les anesthésiologistes qui effectuent 200 ou Un plus grand nombre d’anesthésies pédiatriques par an semblent entraîner des taux plus faibles de complications périanesthésiques.46
Si l’accès à un anesthésiste pédiatrique est limité en raison de restrictions géographiques, il serait préférable d’avoir des anesthésistes généraux avec le volume annuel décrit. De plus, les patients médicalement complexes présentant un risque plus élevé de complications périopératoires, tels que ceux souffrant d’une cardiopathie congénitale non corrigée, d’une hypertension pulmonaire, etc., bénéficieraient probablement de l’expertise supplémentaire d’un anesthésiologiste pédiatrique.
| Approche ouverte versus laparoscopique |
L’approche traditionnelle de référence en matière de réparation d’une hernie inguinale pédiatrique est la ligature ouverte du sac herniaire. Cependant, les approches laparoscopiques sont de plus en plus populaires, comme en témoigne une multiplication par cinq de la proportion de cas réalisés par laparoscopie entre 2009 et 2018.47,48
Les comparaisons initiales entre réparations ouvertes et laparoscopiques suggèrent des taux de récidive potentiellement plus élevés avec cette dernière approche, ce qui reste une critique courante de cette approche.30 Des données plus récentes n’ont pas étayé ces premiers résultats. Les résultats entre les approches ouvertes et laparoscopiques ont été directement comparés dans 8 essais contrôlés randomisés à ce jour.30
La méta-analyse de ces essais comparant 375 patients dans chaque bras n’a démontré aucune différence dans les taux de complications et de récidive. Il a été observé que l’approche laparoscopique était associée à une durée d’intervention significativement plus courte chez les patients présentant une hernie inguinale bilatérale par rapport à l’approche ouverte.30
Chong et al.49, dans une revue rétrospective de 1 697 hernies inguinales pédiatriques, ont signalé un taux significativement plus élevé de développement d’une hernie inguinale controlatérale métachrone dans l’approche ouverte (10,7 pour 1 000 personnes-années) par rapport à l’approche laparoscopique (3,4 pour 1 000 personnes). -années). Par rapport à la chirurgie ouverte, le risque relatif de nécessité d’une deuxième intervention chirurgicale (hernie controlatérale métachrone ou récidive) avec une approche laparoscopique était de 0,3, avec un nombre de sujets à traiter de 33.
Cette différence s’explique probablement par la capacité de visualiser l’anneau inguinal interne controlatéral avec l’approche laparoscopique, ce qui entraîne un taux significativement plus élevé (38 % contre 17 %) de réparations bilatérales observées dans le groupe laparoscopique par rapport au groupe ouvert.50 De plus , Shalaby et al.,51 dans un essai contrôlé randomisé comparant la réparation ouverte et laparoscopique d’une hernie inguinale, ont rapporté que 4 % des parents des patients ont signalé une cicatrice « laide ». dans le groupe de réparation ouverte, contre aucun dans le groupe laparoscopique.
Ils ont également rapporté que 3,3 % des patients du groupe ouvert présentaient une réduction significative de la perfusion et de la taille des testicules, sans aucune différence observée dans les résultats échographiques pré- et postopératoires dans le groupe laparoscopique. Koivusalo et al 52 ont signalé un besoin significativement plus important d’analgésie de secours chez les patients réparés par voie ouverte (79 % contre 42 %) par rapport à l’approche laparoscopique.
Les lignes directrices fondées sur des données probantes de l’International Pediatric Endosurgery Group sur la réparation des hernies inguinales pédiatriques favorisent également les approches mini-invasives par rapport à la chirurgie ouverte, en raison du taux plus faible de complications postopératoires, de la durée chirurgicale plus courte chez les patients nécessitant une réparation bilatérale et des taux de récidive similaires.50
Dans le domaine des approches laparoscopiques, il existe des variations considérables dans les techniques de réparation spécifiques. Speck et Smith, pour l’American Society of Gastrointestinal Surgeons and Endoscopists, ont globalement classé ces approches comme intracorporelles et extracorporelles.53 Les approches intracorporelles visent à fermer l’anneau interne avec une suture placée de manière intracorporelle, tandis que les méthodes extracorporelles utilisent la mise en place d’une suture pour fermer l’anneau interne dans le plan prépéritonéal par une incision inguinale séparée sous guidage laparoscopique.
Trois études randomisées ont comparé directement ces méthodes de réparation mini-invasives, ne révélant aucune différence dans le taux de récidive. Cependant, les durées chirurgicales semblent plus courtes avec la technique extracorporelle.31, 54-56
En résumé, de nombreuses preuves suggèrent que l’approche laparoscopique est au moins aussi efficace que la ligature ouverte. Parmi les approches mini-invasives, il existe certaines preuves en faveur de l’approche extrapéritonéale.
| Nécessité d’une évaluation controlatérale |
Chez les patients présentant une hernie inguinale unilatérale, l’exploration controlatérale a fait l’objet de nombreux débats. Les partisans du dépistage citent un taux de 10 à 15 % de développement d’une hernie métachrone. Par conséquent, l’exploration de routine et, si elle est identifiée, la ligature d’une PVP pourraient potentiellement éviter une anesthésie ultérieure.30
Les détracteurs contestent que toutes les PVP n’évoluent pas vers une hernie inguinale cliniquement significative et que l’exploration de routine expose le patient à des complications opératoires potentiellement inutiles.
La méta-analyse de 23 études rétrospectives portant sur 9 603 patientes a rapporté qu’un processus vaginal controlatéral a été identifié chez 63,5 % des patientes subissant une réparation unilatérale d’une hernie inguinale, avec un taux de complications d’environ 1,9 % avec l’exploration controlatérale de routine.30 Dans cette analyse, seulement 8,4 % des patients bénéficiant d’une réparation unilatérale sans exploration controlatérale ont développé une hernie métachrone. Bien que ces données regroupées suggèrent un taux réduit de développement d’une hernie inguinale métachrone avec une exploration controlatérale systématique, compte tenu de la faible qualité des données, aucune recommandation ferme ne peut être formulée.
Cependant, l’utilisation d’une approche laparoscopique permet d’inspecter le côté controlatéral sans interventions supplémentaires. Cependant, lorsqu’une PVP controlatérale est identifiée chez un enfant par ailleurs asymptomatique, il existe une controverse quant à l’opportunité de procéder à une ligature.
Une revue systématique de 129 études publiées par Kokorowski et al 57 a rapporté qu’il existe un taux de détection de 30 % d’une PVP controlatérale avec seulement un taux de développement de 7,3 % d’une hernie inguinale métachrone controlatérale, ce qui implique qu’il sera nécessaire de fermer 3 PVP asymptomatiques pour prévenir une hernie inguinale métachrone controlatérale.
En l’absence de données de meilleure qualité, il reste difficile de savoir si ces PPV identifiés accidentellement doivent être réparés. Une discussion préopératoire centrée sur la famille, englobant le risque faible mais présent de développer une hernie controlatérale, le risque très faible mais potentiellement nocif d’une hernie incarcérée et la nécessité éventuelle d’une autre intervention chirurgicale à l’avenir, peut guider le traitement chirurgical, comme le peuvent différentes familles. ont une variété de perspectives liées aux risques et aux avantages.
| Approche optimale des hernies inguinales récurrentes |
La récidive reste une complication rare, avec un taux estimé à environ 1 % après une réparation élective d’une hernie.58
Le taux de récidive peut augmenter jusqu’à 24 % avec certains facteurs liés au patient, comme l’incarcération, la présence d’ascite ou un shunt ventriculo-péritonéal.58
Plusieurs facteurs techniques peuvent contribuer au risque de développer une hernie récurrente après une réparation ouverte. Ceux-ci incluent l’incapacité à ligaturer le sac à une hauteur suffisante, la réparation d’un anneau inguinal interne trop grand et une dissection excessive causant des dommages au plancher inguinal conduisant à une hernie directe ultérieure.58 De même, après réparation par chirurgie laparoscopique, une tension excessive et la présence L’apparition de zones d’omission (en particulier à proximité des vaisseaux testiculaires, des canaux déférents et des vaisseaux épigastriques) peut entraîner un risque plus élevé de récidive.59
La réparation de ces hernies récurrentes par exploration inguinale répétée peut être extrêmement difficile, en particulier chez les patients de sexe masculin, en raison de la difficulté d’identifier les structures critiques, et on sait qu’elles sont associées à un risque accru d’atrophie testiculaire.60 L’approche laparoscopique de ces hernies récurrentes Les hernies offrent l’avantage d’un domaine jusqu’alors inexploré (si l’approche index était ouverte), l’identification de la cause sous-jacente de la récidive et la possibilité d’identifier des défauts rares, comme une hernie fémorale.
Shalaby et al., décrivant leur série de 42 hernies inguinales récurrentes, ont rapporté que la difficulté perçue de la procédure et la durée opératoire des hernies inguinales récurrentes traitées par laparoscopie étaient les mêmes que celles d’une réparation laparoscopique primaire.58
Yildiz et al 61 ont comparé l’approche ouverte versus laparoscopique des hernies inguinales pédiatriques récurrentes et ont observé un temps chirurgical considérablement plus court dans le groupe laparoscopique (32,4 contre 61 minutes), sans récidive postopératoire ni atrophie testiculaire pendant les 8 à 10 minutes de suivi. -en haut. 16 mois. Sur la base de données rétrospectives et compte tenu intuitivement des avantages énumérés ci-dessus, la laparoscopie semble être une option réalisable dans le traitement des hernies inguinales pédiatriques récurrentes.
| Anesthésie générale et effet sur le développement neurologique |
Les inquiétudes concernant l’effet de l’anesthésie générale sur le développement neurologique pédiatrique ont augmenté ces dernières années à la suite de la publication d’une « communication sur la sécurité des médicaments » par la Food and Drug Administration des États-Unis, qui comprenait un avertissement concernant les effets de l’anesthésie générale sur le développement neurologique.62
Cette préoccupation est née à l’origine d’études animales démontrant le développement de déficits d’apprentissage et de comportement suite à une exposition à une anesthésie générale plus tard dans la vie.63 Plusieurs études humaines ont également exploré la relation entre l’exposition à l’anesthésie générale et les déficits neurodéveloppementaux ultérieurs chez les enfants. Comme indiqué dans une revue systématique récente, 64 études réalisées sur des humains ont fourni des preuves contradictoires d’une association entre l’exposition à l’anesthésie pendant la petite enfance et les conséquences néfastes à long terme sur le développement neurologique.
Plusieurs de ces études sont entachées par des variations significatives dans la méthodologie d’étude, y compris les outils utilisés pour l’évaluation neurodéveloppementale : certaines se sont appuyées sur les opinions des enseignants ou des parents au moyen d’enquêtes et d’autres évaluent encore l’exposition à un certain nombre d’anesthésiques. Étant donné que les jeunes enfants subissent souvent une anesthésie générale pour des interventions chirurgicales ou des études de recherche, il est possible que la pathologie sous-jacente ou d’autres comorbidités soient d’importants facteurs de confusion non ajustés du risque de mauvais résultats neurodéveloppementaux ultérieurs.
Les 2 études les plus solides disponibles pour analyser cette association sont les études sur l’anesthésie générale comparée à l’anesthésie rachidienne (GAS) et l’évaluation neurodéveloppementale en anesthésie pédiatrique. Dans l’essai GAS, 65,66 nourrissons jusqu’à 60 semaines d’âge postmenstruel devant subir une réparation unilatérale ou bilatérale d’une hernie inguinale et nés à plus de 26 semaines de gestation ont été inclus dans cet essai contrôlé randomisé dans 28 hôpitaux participants sur 3 continents. .
Ceux présentant des facteurs de risque de lésions neurologiques potentielles ou une exposition antérieure à une anesthésie générale volatile ont été exclus de l’étude, et 363 patients ont été assignés au hasard à une anesthésie régionale éveillée (rachidienne, caudale ou combinée) et 359 à une anesthésie générale au sévoflurane. Le principal résultat de l’essai était le score de QI à grande échelle sur l’échelle d’intelligence préscolaire et primaire de Wechsler à l’âge de 5 ans. Le résultat secondaire était le score cognitif composite composite des échelles de Bayley pour le développement du nourrisson et du tout-petit, évalué à l’âge de 2 ans.
La durée moyenne de l’anesthésie dans le groupe anesthésie générale était de 54 minutes. À l’âge de 2 ans, les données secondaires de 238 enfants du groupe éveillé sous anesthésie régionale et de 294 enfants du groupe sous anesthésie générale ont été analysées. Le score cognitif composite moyen (SD) dans le groupe éveillé sous anesthésie régionale et dans le groupe sous anesthésie générale était équivalent (98,6 [14,2] vs 98,2 [14,7]). À l’âge de 5 ans, les données primaires de 205 enfants du groupe éveillé sous anesthésie régionale et de 242 dans le groupe sous anesthésie générale ont été analysées.
Le QI moyen (SD) à grande échelle était de 99,08 (18,35) dans le groupe anesthésie régionale éveillée et de 98,97 (19,66) dans le groupe anesthésie générale, avec une différence moyenne (anesthésie régionale éveillée moins anesthésie générale) de 0,23 (intervalle de confiance à 95 %, 2.59 à 3.06), fournissant des preuves solides d’équivalence.
L’étude Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessment67 a évalué les fonctions et le comportement neuropsychologiques entre 8 et 15 ans à l’aide d’une cohorte de frères et sœurs appariés chez des patients ayant subi une seule exposition à une anesthésie générale au cours d’une opération pour une hernie inguinale. avant l’âge de 36 mois entre 2000 et 2010. La fonction cognitive globale (QI) était le critère de jugement principal, et les fonctions neurocognitives et le comportement spécifiques à un domaine étaient des critères de jugement secondaires.
Au total, 105 paires de frères et sœurs (exposés ou non) ont subi des tests de QI à des âges moyens de 10,6 et 10,9 ans, respectivement. Tous les enfants exposés ont reçu des agents anesthésiques inhalés pendant une durée moyenne de 80 minutes. Les scores moyens de QI entre les frères et sœurs exposés (scores : pleine échelle = 111 ; performance = 108 ; verbal = 111) et les frères et sœurs non exposés (scores : pleine échelle = 111 ; performance = 107 ; verbal = 111) n’étaient pas statistiquement différents. Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée dans les scores moyens entre les paires de frères et sœurs en matière de mémoire/apprentissage, de vitesse motrice/de traitement, de fonction visuospatiale, d’attention, de fonction exécutive, de langage ou de comportement.
Grabowski et al.,64 dans leur revue systématique des études analysant l’effet de l’anesthésie générale sur les résultats neurodéveloppementaux, ont conclu que même s’il serait raisonnable d’éviter les expositions multiples ou l’anesthésie prolongée pour les interventions chirurgicales électives, il n’existe aucune preuve que l’exposition à un seul une brève anesthésie générale présente un risque important pour le développement neurologique, les résultats scolaires ou le risque de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité ou de trouble du spectre autistique.
L’Académie américaine de pédiatrie a également noté dans sa réponse à l’avertissement de la Food and Drug Administration des États-Unis sur l’utilisation de l’anesthésie chez les enfants, que des essais contrôlés sur l’homme et de multiples études épidémiologiques n’ont démontré aucun problème de développement chez les enfants exposés à une seule anesthésie ou à une brève anesthésie. sédation.68
| Anesthésie générale et risque d’apnée post-anesthésique |
Chez les nourrissons prématurés, le risque d’ apnée postopératoire est une considération importante lors du choix d’un traitement ambulatoire pour la réparation. Plusieurs études prospectives et rétrospectives ont tenté d’identifier les patientes les plus à risque.69-72 Une analyse groupée de 8 études prospectives a révélé que le risque d’apnée postopératoire était fortement associé à l’âge gestationnel, à l’âge postconceptionnel et à l’anémie.72
Parmi les nourrissons non anémiques sans apnée en salle de réveil, le risque d’apnée postopératoire n’a pas diminué en dessous de 1 % jusqu’à ce que l’âge postconceptionnel soit de 56 semaines avec un âge gestationnel de 32 semaines ou jusqu’à ce que l’âge postconceptionnel soit de 54 semaines avec un âge gestationnel de 35 semaines.
Une analyse secondaire de l’étude GAS a révélé que le risque global d’apnée postopératoire était indépendant de la technique d’anesthésie utilisée, bien que l’anesthésie rachidienne/régionale soit associée à un risque plus faible d’apnée précoce ; Les auteurs de l’étude ont recommandé une surveillance cardiorespiratoire chez les prématurés âgés de moins de 60 semaines d’âge gestationnel corrigé.73 À la lumière de ces données, des politiques institutionnelles devraient être élaborées pour définir le besoin et la durée de l’observation après l’anesthésie chez les nouveau-nés prématurés.
| Commentaire |
Les hernies inguinales sont une pathologie chirurgicale courante en pédiatrie, cependant, les problèmes liés à l’approche et au moment optimal pour les résoudre continuent d’être remis en question.
En général, le risque d’incarcération détermine le moment de la réparation chirurgicale. Chez les nouveau-nés prématurés, la chirurgie est généralement envisagée en toute sécurité après la sortie de l’USIN, car à ce moment-là, le risque de la technique, le taux de récidive plus élevé, les comorbidités associées à la prématurité et les problèmes inhérents à l’anesthésie sont minimisés.
Les spécialistes en chirurgie pédiatrique, les urologues pédiatriques ou les chirurgiens généralistes ayant un volume de cas important devraient obtenir des résultats optimaux. L’approche laparoscopique est au moins aussi efficace que la chirurgie ouverte.
En ce qui concerne la réparation d’une PVP controlatérale découverte accidentellement, les questions liées aux risques et aux avantages de chaque approche doivent être prises en compte. La laparoscopie semble être une alternative envisageable dans le traitement des hernies récurrentes.
Il n’existe aucune preuve concluante suggérant que l’exposition à un seul anesthésique d’une durée relativement courte ait des effets néfastes sur les résultats neurodéveloppementaux chez des enfants par ailleurs en bonne santé.
