| Höhepunkte |
- Die Kardioonkologie ist eine aufstrebende Disziplin, die sich mit dem klinischen Spektrum kardiovaskulärer Probleme befasst, die während, unmittelbar nach oder lange nach einer Krebsbehandlung auftreten können. - Kardiovaskuläre Toxizität (CVT) kann jede strukturelle Komponente des Herz-Kreislauf-Systems beeinträchtigen, therapeutische Wirkstoffe können jedoch ein überwiegendes Ziel haben. - Die Ziele bestehen darin, die Folgen von TCV zu erkennen und zu bewältigen und kardioprotektive Strategien zu erwägen, um den Schaden zu mildern und einen Abbruch der Krebstherapie zu vermeiden. - Oft ist eine langfristige Nachsorge erforderlich, da TCV Jahre später auftreten kann, wie es bei einer Thoraxbestrahlungstherapie der Fall ist. |
| Einführung |
Mit dem Aufkommen innovativer und wirksamerer Krebsbehandlungen ist die Überlebensrate im letzten Jahrzehnt gestiegen. Die meisten onkologischen Erkrankungen treten bei Patienten derselben Altersgruppe wie Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) auf, da diese Patienten ähnliche Risikofaktorprofile aufweisen.
Kardioonkologie ist eine Disziplin, in der die Betreuung von Patienten mit bereits bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung oder solchen, die eine kardiovaskuläre Toxizität (CVT) entwickeln, durch ein multidisziplinäres Team aus Kardiologen, Onkologen, Hämatologen, Studenten, spezialisierten Krankenpflegern, Physiologen und Apothekern sowie dem Hausarzt erfolgt Unterstützung. Zur Beratung von Praktikern stehen verschiedene Leitlinien und Konsenserklärungen internationaler Gesellschaften zur Verfügung.
| Kardiovaskuläre Toxizität im Zusammenhang mit der Krebsbehandlung |
Obwohl sich die klassische Definition von Kardiotoxizität auf die systolische Dysfunktion des linken Ventrikels (LV) konzentriert, weisen neuere Beschreibungen auf eine direkte kardiale Schädigung einer der Komponenten des Herz-Kreislauf-Systems hin, mit der Möglichkeit, Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz, Myokarditis und Gefäßtoxizitäten zu verursachen. , Arrhythmien, koronare Herzkrankheit, vorzeitige Herzklappenerkrankungen, Bluthochdruck und Thromboembolien.
Indirekte Toxizität kann sich durch Auswirkungen auf die Schilddrüse, die Nebennieren, die Hypophyse, die Bauchspeicheldrüse und das Lungengefäßsystem entwickeln, mit nachfolgenden Folgen für das Herz-Kreislauf-System.
Die drei verschiedenen klinischen Szenarien umfassen akute CVT, die während einer Krebsbehandlung definiert wird ; subakute Toxizität, während der ersten 12 Monate nach Abschluss kardiotoxischer Behandlungen und langfristig, mehr als 12 Monate: kardiovaskuläre Komplikationen früherer onkologischer Behandlungen. Die häufigsten Ursachen für CVT im Zusammenhang mit der Krebsbehandlung sind in Abbildung 1 zusammengefasst .
Abb. 1. Kardiovaskuläre Toxizität (CVT) im Zusammenhang mit der Krebsbehandlung. Obwohl jede therapeutische Klasse das Potenzial hat, mehrere TCVs zu verursachen, haben einige onkologische Medikamente eine Vorliebe für bestimmte Komponenten des Herz-Kreislauf-Systems. Die häufigsten konventionellen Chemotherapien sind Alkylierungsmittel (z. B. Cyclophosphamid), Anthracycline (z. B. Doxorubicin und Epirubicin), Antimetaboliten (z. B. 5-Fluorouracil (5-FU) und Capecitabin), Mikrotubuli-bindende Substanzen (z. B. Paclitaxel und Docetaxel) und Platin -basiert (z. B. Cisplatin). Die am häufigsten verwendeten Zieltherapien sind Inhibitoren des humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors 2 (HER-2) (z. B. Trastuzumab und Pertuzumab), Proteasom-Inhibitoren (z. B. Bortezomib und Carfilzomib) und Inhibitoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) (z. B. Bevacizumab). und Sunitinib), BCR-ABL1-Inhibitoren (z. B. Dasatinib, Nilotinib und Ponatinib) und Bruton-Tyrosinkinase (BTK)-Inhibitoren (z. B. Ibrutinib und Acalabrutinib). Neuere Immuntherapien umfassen Immun-Checkpoint-Inhibitoren (z. B. Pembrolizumab, Nivolumab und Atezolizumab) und die T-Zelltherapie mit chimären Antigenrezeptoren (CAR). Strahlungsnebenwirkungen treten typischerweise Jahre oder sogar Jahrzehnte nach der Exposition auf und können jede kardiovaskuläre Struktur beeinträchtigen.
| Klinischer Verlauf des kardioonkologischen Patienten |
> Basisbewertung der kardiovaskulären Risikostratifizierung
Eine anfängliche klinische Bewertung der kardiovaskulären Risikofaktoren, der Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und kardiotoxischen Therapien, eine körperliche Untersuchung, ein Elektrokardiogramm und Labortests sind obligatorisch ( Abbildung 2 ). Obwohl die Echokardiographie die bevorzugte Goldstandard-Bildgebungsmethode ist, können auch eine kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) und eine kardiale Computertomographie (CT) erforderlich sein.
In der ersten Konsultation mit einem Kardioonkologen wird eine personalisierte kardiale Überwachungs- und Präventionsstrategie formuliert, die auf dem anfänglichen TCV-Risiko, der Art und dem Stadium des Krebses sowie der vorgeschlagenen onkologischen Therapie basiert. Zu den Präventionsstrategien gehören Maßnahmen zur Optimierung der Lebensstilwahl und zur Minderung traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren.
Abb. 2. Klinischer Verlauf des kardioonkologischen Patienten. Das multidisziplinäre Team begleitet den Patienten im Zentrum nach der Diagnose und während der Krebstherapie. Es hat einen Paradigmenwechsel bei Krebs als chronischer Krankheit stattgefunden, da einige Krebsarten auch dann Folgeerscheinungen haben, wenn sie als geheilt gelten. Die kardiovaskuläre Beurteilung vor der Behandlung, die Erkennung und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie die Überwachung von Überlebenden mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) sind Schlüsselaufgaben eines Kardio-Onkologen. CAD = koronare Herzkrankheit; EKG = Elektrokardiogramm.
> Diagnose und Nachsorge von TCV
Während der Krebsbehandlung werden regelmäßige klinische Untersuchungen und körperliche Untersuchungen empfohlen, um frühe Symptome und Anzeichen von TCV zu erkennen. Bei Patienten mit einem Risiko für Herzrhythmusstörungen sind Elektrokardiogramme erforderlich. Herzserum-Biomarker wie natriuretische Peptide und kardiales Troponin können bei der Überwachung des TCV nützlich sein.
Die Echokardiographie kann eine Verschlechterung der LV-Funktion durch Messung der Ejektionsfraktion mit herkömmlichen Techniken oder 3D-Echokardiographie erkennen. CMR bei Patienten mit schlechter Bildqualität oder wenn das Echokardiogramm nicht diagnostisch ist, kann durch die Beurteilung der Herzfunktion und -struktur sowohl funktionelle als auch strukturelle Veränderungen erkennen. Diese Studie ist jedoch durch ihre Verfügbarkeit und Kosten begrenzt.
Die Herz-CT kann zur Beurteilung der Koronararterien eingesetzt werden, um akute Koronarsyndrome auszuschließen und Herzmassen zu beurteilen. In einigen Fällen kann eine Koronarangiographie erforderlich sein, um die Koronararterien direkt darzustellen.
| TCV-Management |
> Herzfunktionsstörung im Zusammenhang mit der Krebsbehandlung
Eine krebsbehandlungsbedingte Herzfunktionsstörung (CTRCD) könnte klinisch auftreten oder bei asymptomatischen Patienten während der Überwachung festgestellt werden. Bei Patienten, die eine mittelschwere bis schwere CTRCD entwickeln, wird ein vorübergehender Abbruch der Behandlung empfohlen. Eine erneute Exposition kann unter Anwendung kardioprotektiver Strategien und engmaschiger Überwachung in Betracht gezogen werden.
Zu den kardioprotektiven Strategien gehören die Minimierung der Medikamentendosis und im Fall von Anthracyclin die Umstellung auf liposomale Anthracyclinpräparate oder die Vorbehandlung mit Dexrazoxan vor jedem weiteren Zyklus. Eine leitliniengerechte Behandlung der Herzinsuffizienz wird bei Patienten empfohlen, die eine symptomatische CVT oder eine mittelschwere bis schwere CTRCD entwickeln.
Empfehlungen sind die Verwendung eines Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers/Angiotensin-II-Rezeptor-Blockers (ACEI/ARB) oder eines Angiotensin-Neprilysin-Rezeptor-Hemmers (ARNI), eines Betablockers, eines Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA). und ein Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitor (SGLT2i) wird empfohlen, wobei je nach Verträglichkeit eine Aufdosierung auf die gewünschte Dosis erfolgen kann.
> Myokarditis
Myokarditis ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die durch schwere kardiovaskuläre Symptome, einen Anstieg des Troponins und elektrokardiographische Anomalien (atrioventrikuläre oder ventrikuläre Erregungsleitungsstörungen, Bradykardie und Tachyarrhythmien) gekennzeichnet ist. Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte umgehend mit der Behandlung mit hochdosiertem Methylprednisolon begonnen werden, bis weitere Bestätigungstests mittels Echokardiographie und CMR vorliegen.
> Akutes Koronarsyndrom
Die Diagnose des akuten Koronarsyndroms (ACS) basiert auf denselben Prinzipien wie bei Patienten ohne Krebs, einschließlich Symptomen, einem frühen 12-Kanal-Elektrokardiogramm und seriellen Troponinmessungen. Einige Wirkstoffe, wie z. B. Fluorpyrimidine, können mehrere Tage nach der Verabreichung in Ruhe einen Koronarvasospasmus und eine Myokardischämie auslösen.
> Arrhythmien
Chemotherapie, Strahlentherapie, onkologische Chirurgie, Krebs selbst (Invasion) sowie damit verbundene oder bereits bestehende Elektrolytveränderungen können das Risiko von Herzrhythmusstörungen erhöhen. Vorhofflimmern ist die häufigste Arrhythmie und das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer langfristigen Antikoagulation bei Krebspatienten gibt Anlass zu großer Sorge.
Durch eine Krebstherapie verursachte ventrikuläre Arrhythmien sind selten und gehen mit einer QT-Verlängerung einher. Das sofortige Absetzen aller Medikamente, die das QT-Intervall verlängern, die Korrektur von Elektrolytanomalien und eine engmaschige elektrokardiographische Überwachung sind unerlässlich.
> Hoher Blutdruck
Hoher Blutdruck bei Krebspatienten kann durch onkologische Behandlungen, nicht-onkologische Medikamente und andere Faktoren wie Stress, Schmerzen, Nierenversagen oder Stoffwechselstörungen verursacht werden. Aufgrund ihrer bekannten kardioprotektiven Wirkung sind ACEIs oder ARBs in diesem Zusammenhang Therapien der ersten Wahl.
> Strahlenbedingte Erkrankung der Herzkranzgefäße, Herzklappen und des Herzbeutels
Viele Jahre nach einer Strahlentherapie können Schäden an Herzkranzgefäßen, Herzklappen und Herzbeutel festgestellt werden, insbesondere wenn die Herzkammern im Therapiebereich liegen. Es sollten eine Dosisanpassung und ein geeigneter Brustschutz verwendet werden.
> Herzmassen und Infiltration
Sowohl CMR als auch CT können dabei helfen, zwischen einem Tumor und einem Thrombus in den Herzkammern zu unterscheiden. Dank der Fähigkeit, Stoffwechselaktivitäten zu erkennen, kann die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) dabei helfen, Primär- und Sekundärtumoren zu erkennen
| Langzeitbeobachtung der Überlebenden nach der Behandlung: Spätfolgen |
Im ersten Jahr nach der Behandlung sollte eine CVD-Risikobewertung durchgeführt werden, um einen langfristigen Nachsorgeplan zu erstellen.
Eine langfristige Überlebensüberwachungsstrategie ist erforderlich, um diejenigen zu identifizieren, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung von Spätfolgen besteht, insbesondere Patienten, die hohe Doxorubicin-Dosen und vorherige Bestrahlung erhalten haben.
Auch die Herzrehabilitation für Menschen mit Funktionseinschränkungen ist wichtig.
| Schlussfolgerungen |
Die Kardioonkologie hat sich im letzten Jahrzehnt durch den Ausbau mehrerer umfassender und multidisziplinärer Einheiten zu einem neuen Fachgebiet entwickelt. Der Wert, den Kardioonkologen bieten, umfasst die Entwicklung personalisierter Managementstrategien für Krebspatienten trotz der begrenzten, wenn auch wachsenden Evidenzbasis.
Um neue Dienste zu etablieren und bestehende weiterzuentwickeln, ist ein anhaltendes Interesse von Onkologen und Kardiologen erforderlich. Um die Ergebnisse bei Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen zu verbessern, müssen sich Haus- und Allgemeinmediziner der Vielzahl potenzieller Nachteile bewusst sein. Wenn letztlich alle Krankenhäuser über lokale kardioonkologische Referenzen verfügen, wäre dies ein großer Fortschritt in der Behandlung von CT.
