| Punti salienti |
- La cardio-oncologia è una disciplina emergente che coinvolge uno spettro clinico di problemi cardiovascolari che possono insorgere durante, immediatamente o molto tempo dopo il trattamento del cancro. - La tossicità cardiovascolare (CVT) può colpire qualsiasi componente strutturale del sistema cardiovascolare, ma gli agenti terapeutici possono avere un bersaglio predominante. - Gli obiettivi sono individuare e gestire le conseguenze del TCV e considerare strategie cardioprotettive per mitigare il danno ed evitare l’interruzione della terapia antitumorale. - Spesso è necessario un follow-up a lungo termine perché il TCV può comparire anni dopo, come osservato con la radioterapia toracica. |
Negli ultimi dieci anni, con l’emergere di trattamenti contro il cancro innovativi e più efficaci, la sopravvivenza è aumentata. La maggior parte delle malattie oncologiche si verificano in pazienti della stessa fascia di età dei pazienti con malattie cardiovascolari (CVD) perché tali pazienti condividono profili di fattori di rischio simili.
La cardio-oncologia è una disciplina in cui l’assistenza ai pazienti con CVD preesistente o che sviluppano tossicità cardiovascolare (CVT) è fornita da un team multidisciplinare composto da cardiologi, oncologi, ematologi, studenti, infermieri specializzati, fisiologi e farmacisti con il medico di famiglia. supporto. Sono disponibili varie linee guida e dichiarazioni di consenso da parte di società internazionali per consigliare i professionisti.
| Tossicità cardiovascolare correlata al trattamento del cancro |
Sebbene la definizione classica di cardiotossicità si sia concentrata sulla disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (LV), descrizioni recenti evidenziano un danno cardiaco diretto a qualsiasi componente del sistema cardiovascolare, con il potenziale di causare cardiomiopatia e insufficienza cardiaca, miocardite e tossicità vascolare. , aritmie, malattia coronarica, disturbi valvolari prematuri, ipertensione e tromboembolia.
La tossicità indiretta può svilupparsi attraverso effetti sulla tiroide, sulle ghiandole surrenali, sull’ipofisi, sul pancreas e sul sistema vascolare polmonare, con conseguenti conseguenze sul sistema cardiovascolare.
I tre diversi scenari clinici includono CVT acuta, definita durante il trattamento del cancro ; tossicità subacuta, durante i primi 12 mesi dopo il completamento dei trattamenti cardiotossici e a lungo termine, oltre 12 mesi: complicanze cardiovascolari di precedenti trattamenti oncologici. Le cause più comuni di CVT correlata al trattamento del cancro sono riassunte nella Figura 1 .
Fig 1. Tossicità cardiovascolare (CVT) correlata al trattamento del cancro. Sebbene ciascuna classe terapeutica abbia il potenziale di causare TCV multipli, alcuni farmaci oncologici hanno una predilezione per determinati componenti del sistema cardiovascolare. Le chemioterapie convenzionali più comuni sono gli agenti alchilanti (ad esempio, ciclofosfamide), antracicline (ad esempio, doxorubicina ed epirubicina), antimetaboliti (ad esempio, 5-fluorouracile (5-FU) e capecitabina), legame dei microtubuli (ad esempio, paclitaxel e docetaxel) e platino. a base di cisplatino (ad esempio). Le terapie bersaglio più frequentemente utilizzate sono gli inibitori del recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER-2) (ad esempio, trastuzumab e pertuzumab), gli inibitori del proteasoma (ad esempio, bortezomib e carfilzomib), gli inibitori del fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF) (ad esempio, bevacizumab e sunitinib), inibitori di BCR-ABL1 (ad esempio, dasatinib, nilotinib e ponatinib) e inibitori della tirosina chinasi di Bruton (BTK) (ad esempio, ibrutinib e acalabrutinib). Le immunoterapie più recenti includono gli inibitori del checkpoint immunitario (ad esempio, pembrolizumab, nivolumab e atezolizumab) e terapia con cellule T del recettore dell’antigene chimerico (CAR). Gli effetti collaterali delle radiazioni si verificano in genere anni o addirittura decenni dopo l’esposizione e possono influenzare qualsiasi struttura cardiovascolare.
| Traiettoria clinica del paziente cardio-oncologico |
> Valutazione della stratificazione del rischio cardiovascolare al basale
Sono obbligatori la valutazione clinica iniziale dei fattori di rischio cardiovascolare, l’anamnesi di malattie cardiovascolari e terapie cardiotossiche, l’esame obiettivo, l’elettrocardiogramma e gli esami di laboratorio ( figura 2 ). Sebbene l’ecocardiografia sia la modalità di imaging gold standard preferita, possono essere necessarie anche la risonanza magnetica cardiaca (CMR) e la tomografia computerizzata cardiaca (TC).
Nel primo consulto con un cardio-oncologo viene formulata una strategia personalizzata di sorveglianza e prevenzione cardiaca, basata sul rischio iniziale di TCV, sul tipo e sullo stadio del cancro e sulla terapia oncologica proposta. Le strategie di prevenzione includono misure per ottimizzare le scelte di stile di vita e mitigare i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare.
Fig 2. Traiettoria clinica del paziente cardio-oncologico. L’équipe multidisciplinare segue il paziente presso il centro dopo la diagnosi e durante la terapia antitumorale. C’è stato un cambiamento di paradigma nel cancro come malattia cronica, perché alcuni tumori hanno sequele anche quando sono considerati curati. La valutazione cardiovascolare pretrattamento, l’individuazione e il trattamento delle malattie cardiovascolari e la sorveglianza dei sopravvissuti ad aumentato rischio di malattie cardiovascolari (CVD) sono funzioni chiave di un cardio-oncologo. CAD = malattia coronarica; ECG = elettrocardiogramma.
> Diagnosi e follow-up del TCV
Si raccomandano valutazioni cliniche ed esami fisici regolari durante il trattamento del cancro per rilevare i primi sintomi e segni di TCV. Gli elettrocardiogrammi sono necessari nei pazienti a rischio di aritmie cardiache. I biomarcatori sierici cardiaci, come i peptidi natriuretici e la troponina cardiaca, possono essere utili nel monitoraggio del TCV.
L’ecocardiografia può rilevare il deterioramento della funzione ventricolare sinistra misurando la frazione di eiezione con tecniche convenzionali o ecocardiografia 3D. La RMC nei pazienti con scarsa qualità dell’immagine o quando l’ecocardiogramma non è diagnostico può rilevare cambiamenti sia funzionali che strutturali valutando la funzione e la struttura cardiaca. Tuttavia, questo studio è limitato dalla sua disponibilità e dai suoi costi.
La TC cardiaca può essere utilizzata per valutare le arterie coronarie per escludere sindromi coronariche acute e valutare le masse cardiache. In alcuni casi, può essere necessaria l’angiografia coronarica per visualizzare direttamente le arterie coronarie.
| Gestione del TCV |
> Disfunzione cardiaca correlata al trattamento del cancro
La disfunzione cardiaca correlata al trattamento del cancro (CTRCD) potrebbe presentarsi clinicamente o essere rilevata in pazienti asintomatici durante la sorveglianza. Si raccomanda la sospensione temporanea del trattamento nei pazienti che sviluppano CTRCD da moderata a grave e si può prendere in considerazione una nuova esposizione, utilizzando strategie cardioprotettive con stretto monitoraggio.
Le strategie cardioprotettive comprendono la riduzione al minimo del dosaggio del farmaco e, nel caso dell’antraciclina, il passaggio a preparazioni di antracicline liposomiali o al pretrattamento con dexrazoxano prima di ogni ciclo aggiuntivo. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca secondo le linee guida è raccomandato nei pazienti che sviluppano TVC sintomatica o CTRCD da moderata a grave.
Le raccomandazioni sono l’uso di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina/bloccante del recettore dell’angiotensina II (ACEI/ARB) o di un inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI), un beta-bloccante, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA). e si raccomanda un inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i), con titolazione verso l’alto fino alle dosi desiderate in base alla tolleranza.
> Miocardite
La miocardite è una complicanza rara ma grave, caratterizzata da gravi sintomi cardiovascolari, aumento della troponina e anomalie elettrocardiografiche (disturbi della conduzione atrioventricolare o ventricolare, bradicardia e tachiaritmie). Il trattamento con metilprednisolone ad alte dosi deve essere iniziato tempestivamente nei pazienti emodinamicamente instabili, in attesa di ulteriori test di conferma con ecocardiografia e RMC.
> Sindrome coronarica acuta
La diagnosi di sindrome coronarica acuta (SCA) si basa sugli stessi principi dei pazienti senza cancro, inclusi i sintomi, un elettrocardiogramma precoce a 12 derivazioni e misurazioni seriali della troponina. Alcuni agenti, come le fluoropirimidine, possono indurre vasospasmo coronarico e ischemia miocardica a riposo diversi giorni dopo la somministrazione.
> Aritmie
La chemioterapia, la radioterapia, la chirurgia oncologica, il cancro stesso (invasione), alterazioni elettrolitiche correlate o preesistenti, possono aumentare il rischio di aritmie. La fibrillazione atriale è l’aritmia più diffusa e il rapporto rischio-beneficio della terapia anticoagulante a lungo termine nei pazienti affetti da cancro costituisce una delle principali preoccupazioni.
Le aritmie ventricolari indotte dalla terapia antitumorale sono rare e sono associate al prolungamento dell’intervallo QT. Sono essenziali l’immediata sospensione di qualsiasi farmaco che prolunga l’intervallo QT, la correzione delle anomalie elettrolitiche e un attento monitoraggio elettrocardiografico.
> Pressione alta
L’ipertensione nei malati di cancro può essere causata dai trattamenti oncologici, dai farmaci non oncologici e da altri fattori, come stress, dolore, insufficienza renale o disturbi metabolici. Considerati i loro effetti cardioprotettivi consolidati, gli ACEI o gli ARB sono terapie di prima linea in questo contesto.
> Malattia radioindotta delle arterie coronarie, delle valvole e del pericardio
Molti anni dopo la radioterapia è possibile rilevare danni alle arterie coronarie, alle valvole cardiache e al pericardio, soprattutto se le camere cardiache si trovano nel campo della terapia. Dovrebbero essere utilizzate la modulazione della dose e un’adeguata protezione del torace.
> Masse cardiache e infiltrazioni
Sia la RMC che la TC possono aiutare a distinguere tra un tumore e un trombo nelle camere cardiache. Grazie alla sua capacità di identificare l’attività metabolica, la tomografia a emissione di positroni (PET) può aiutare a riconoscere i tumori primari e secondari
| Follow-up a lungo termine dei sopravvissuti dopo il trattamento: effetti tardivi |
Nel primo anno dopo il trattamento, dovrebbe essere effettuata una valutazione del rischio CVD per stabilire un piano di follow-up a lungo termine.
È necessaria una strategia di sorveglianza dei sopravvissuti a lungo termine per identificare i soggetti ad alto rischio di sviluppare effetti tardivi, in particolare i pazienti che hanno ricevuto alte dosi di doxorubicina e precedenti radiazioni.
Importante è anche la riabilitazione cardiaca per i soggetti con compromissione funzionale.
| Conclusioni |
La cardio-oncologia è diventata una nuova sottospecialità nell’ultimo decennio, con l’espansione di diverse unità complete e multidisciplinari. Il valore fornito dai cardio-oncologi include lo sviluppo di strategie di gestione personalizzate per i pazienti affetti da cancro nonostante la base di prove limitata, sebbene in crescita.
È necessario un interesse continuo da parte di oncologi e cardiologi per creare nuovi servizi e sviluppare ulteriormente quelli attuali. Per migliorare gli esiti cardiovascolari e oncologici, i medici di base e i medici di medicina generale devono essere consapevoli dell’ampia gamma di potenziali inconvenienti. In definitiva, se tutti gli ospedali avessero riferimenti cardio-oncologici locali, questo sarebbe un grande passo avanti nel trattamento della TC.
