| Points forts |
- La cardio-oncologie est une discipline émergente qui implique un spectre clinique de problèmes cardiovasculaires pouvant survenir pendant, immédiatement après ou longtemps après le traitement du cancer. - La toxicité cardiovasculaire (TVC) peut affecter n’importe quel composant structurel du système cardiovasculaire, mais les agents thérapeutiques peuvent avoir une cible prédominante. - Les objectifs sont de détecter et de gérer les conséquences du TCV et d’envisager des stratégies cardioprotectrices pour atténuer les dommages et éviter l’arrêt du traitement anticancéreux. - Un suivi à long terme est souvent nécessaire car le TCV peut apparaître des années plus tard, comme on le voit avec la radiothérapie thoracique. |
Au cours de la dernière décennie, avec l’émergence de traitements anticancéreux innovants et plus efficaces, la survie a augmenté. La plupart des maladies oncologiques surviennent chez des patients du même groupe d’âge que les patients atteints de maladies cardiovasculaires (MCV), car ces patients partagent des profils de facteurs de risque similaires.
La cardio-oncologie est une discipline dans laquelle la prise en charge des patients atteints de maladies cardiovasculaires préexistantes ou développant une toxicité cardiovasculaire (TVC) est assurée par une équipe multidisciplinaire composée de cardiologues, oncologues, hématologues, étudiants, infirmiers spécialisés, physiologistes et pharmaciens avec le médecin généraliste. soutien. Diverses lignes directrices et déclarations de consensus émanant de sociétés internationales sont disponibles pour conseiller les praticiens.
| Toxicité cardiovasculaire liée au traitement du cancer |
Bien que la définition classique de la cardiotoxicité se concentre sur le dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (VG), des descriptions récentes mettent en évidence des lésions cardiaques directes de l’un des composants du système cardiovasculaire, susceptibles de provoquer une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque, une myocardite et des toxicités vasculaires. , arythmies, maladies coronariennes, troubles valvulaires prématurés, hypertension et thromboembolie.
Une toxicité indirecte peut se développer par le biais d’effets sur la thyroïde, les glandes surrénales, l’hypophyse, le pancréas et le système vasculaire pulmonaire, avec des conséquences ultérieures sur le système cardiovasculaire.
Les trois scénarios cliniques différents incluent la TVC aiguë, définie lors d’un traitement contre le cancer ; toxicité subaiguë, pendant les 12 premiers mois après la fin des traitements cardiotoxiques et à long terme, plus de 12 mois : complications cardiovasculaires des traitements oncologiques antérieurs. Les causes les plus fréquentes de TVC liées au traitement du cancer sont résumées dans la Figure 1 .
Fig 1. Toxicité cardiovasculaire (CVT) liée au traitement du cancer. Bien que chaque classe thérapeutique puisse potentiellement provoquer de multiples TCV, certains médicaments oncologiques ont une prédilection pour certaines composantes du système cardiovasculaire. Les chimiothérapies conventionnelles les plus courantes sont les agents alkylants (par exemple, le cyclophosphamide), les anthracyclines (par exemple, la doxorubicine et l’épirubicine), les antimétabolites (par exemple, le 5-fluorouracile (5-FU) et la capécitabine), la liaison des microtubules (par exemple, le paclitaxel et le docétaxel) et le platine. -à base de (par exemple, cisplatine). Les thérapies cibles les plus fréquemment utilisées sont les inhibiteurs du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER-2) (par exemple, le trastuzumab et le pertuzumab), les inhibiteurs du protéasome (par exemple, le bortézomib et le carfilzomib), les inhibiteurs du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) (par exemple, le bevacizumab). et sunitinib), les inhibiteurs de BCR-ABL1 (par exemple, dasatinib, nilotinib et ponatinib) et les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) (par exemple (par exemple, ibrutinib et acalabrutinib). Les immunothérapies plus récentes incluent des inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (par exemple, pembrolizumab, nivolumab et atezolizumab) et la thérapie par lymphocytes T à récepteur d’antigène chimérique (CAR) Les effets secondaires des radiations surviennent généralement des années, voire des décennies, après l’exposition et peuvent affecter n’importe quelle structure cardiovasculaire.
| Trajectoire clinique du patient en cardio-oncologie |
> Évaluation de base de la stratification du risque cardiovasculaire
Une évaluation clinique initiale des facteurs de risque cardiovasculaire, des antécédents de maladies cardiovasculaires et de thérapies cardiotoxiques, un examen physique, un électrocardiogramme et des tests de laboratoire sont obligatoires ( figure 2 ). Bien que l’échocardiographie soit la modalité d’imagerie de référence préférée, l’imagerie par résonance magnétique cardiaque (CMR) et la tomodensitométrie cardiaque (TDM) peuvent également être nécessaires.
Lors de la première consultation avec un cardio-oncologue, une stratégie personnalisée de surveillance et de prévention cardiaque est formulée, basée sur le risque initial de TCV, le type et le stade du cancer et le traitement oncologique proposé. Les stratégies de prévention comprennent des mesures visant à optimiser les choix de mode de vie et à atténuer les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels.
Fig 2. Trajectoire clinique du patient en cardio-oncologie. L’équipe multidisciplinaire suit le patient au centre après le diagnostic et pendant le traitement du cancer. Il y a eu un changement de paradigme concernant le cancer en tant que maladie chronique, car certains cancers ont des séquelles même lorsqu’ils sont considérés comme guéris. L’évaluation cardiovasculaire avant le traitement, la détection et le traitement des maladies cardiovasculaires, ainsi que la surveillance des survivants présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV) sont des fonctions clés d’un cardio-oncologue. CAD = maladie coronarienne ; ECG = électrocardiogramme.
> Diagnostic et suivi du TCV
Des évaluations cliniques et des examens physiques réguliers sont recommandés pendant le traitement du cancer pour détecter les premiers symptômes et signes du TCV. Des électrocardiogrammes sont nécessaires chez les patients à risque d’arythmies cardiaques. Les biomarqueurs sériques cardiaques, tels que les peptides natriurétiques et la troponine cardiaque, peuvent être utiles dans la surveillance du TCV.
L’échocardiographie peut détecter une détérioration de la fonction VG en mesurant la fraction d’éjection avec des techniques conventionnelles ou une échocardiographie 3D. La CMR chez les patients présentant une mauvaise qualité d’image ou lorsque l’échocardiogramme n’est pas diagnostique peut détecter à la fois des changements fonctionnels et structurels en évaluant la fonction et la structure cardiaques. Cependant, cette étude est limitée par sa disponibilité et son coût.
La tomodensitométrie cardiaque peut être utilisée pour évaluer les artères coronaires afin d’exclure les syndromes coronariens aigus et d’évaluer les masses cardiaques. Dans certains cas, une coronarographie peut être nécessaire pour visualiser directement les artères coronaires.
| Gestion TCV |
> Dysfonctionnement cardiaque lié au traitement du cancer
Un dysfonctionnement cardiaque lié au traitement du cancer (CTRCD) pourrait se présenter cliniquement ou être détecté chez des patients asymptomatiques au cours de la surveillance. L’arrêt temporaire du traitement est recommandé chez les patients qui développent une CTRCD modérée à sévère et une réexposition peut être envisagée, en utilisant des stratégies cardioprotectrices avec une surveillance étroite.
Les stratégies cardioprotectrices comprennent la minimisation de la posologie du médicament et, dans le cas de l’anthracycline, le passage à des préparations d’anthracycline liposomales ou un prétraitement au dexrazoxane avant chaque cycle supplémentaire. Le traitement de l’insuffisance cardiaque conformément aux lignes directrices est recommandé chez les patients qui développent une TVC symptomatique ou une CTRCD modérée à sévère.
Les recommandations sont l’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine/inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine II (ACEI/ARB) ou d’un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine-néprilysine (ARNI), d’un bêtabloquant, d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM). , et un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2i) est recommandé, avec une titration ascendante jusqu’aux doses souhaitées selon la tolérance.
> Myocardite
La myocardite est une complication rare mais grave, caractérisée par des symptômes cardiovasculaires sévères, une augmentation de la troponine et des anomalies électrocardiographiques (troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ou ventriculaire, bradycardie et tachyarythmies). Un traitement par méthylprednisolone à forte dose doit être instauré rapidement chez les patients hémodynamiquement instables, en attendant des tests de confirmation supplémentaires par échocardiographie et CMR.
> Syndrome coronarien aigu
Le diagnostic du syndrome coronarien aigu (SCA) repose sur les mêmes principes que chez les patients sans cancer, notamment les symptômes, un électrocardiogramme précoce à 12 dérivations et des mesures en série de la troponine. Certains agents, tels que les fluoropyrimidines, peuvent induire un vasospasme coronarien et une ischémie myocardique au repos plusieurs jours après l’administration.
> Arythmies
La chimiothérapie, la radiothérapie, la chirurgie oncologique, le cancer lui-même (invasion), les altérations électrolytiques liées ou préexistantes, peuvent augmenter le risque d’arythmies. La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus répandue et le rapport bénéfice-risque de l’anticoagulation à long terme chez les patients cancéreux est une préoccupation majeure.
Les arythmies ventriculaires induites par le traitement anticancéreux sont rares et sont associées à un allongement de l’intervalle QT. L’arrêt immédiat de tout médicament prolongeant l’intervalle QT, la correction des anomalies électrolytiques et une surveillance électrocardiographique étroite sont essentiels.
> Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle chez les patients atteints de cancer peut être causée par leurs traitements oncologiques, leurs médicaments non oncologiques et d’autres facteurs, tels que le stress, la douleur, l’insuffisance rénale ou les troubles métaboliques. Compte tenu de leurs effets cardioprotecteurs bien établis, les IECA ou les ARA constituent des thérapies de première intention dans ce contexte.
> Maladie radio-induite des artères coronaires, des valvules et du péricarde
De nombreuses années après la radiothérapie, des lésions des artères coronaires, des valvules cardiaques et du péricarde peuvent être détectées, surtout si les cavités cardiaques se trouvent dans le champ thérapeutique. Une modulation de la dose et une protection thoracique appropriée doivent être utilisées.
> Masses cardiaques et infiltrations
La CMR et la tomodensitométrie peuvent aider à différencier une tumeur d’un thrombus dans les cavités cardiaques. Grâce à sa capacité à identifier l’activité métabolique, la tomographie par émission de positons (TEP) peut aider à reconnaître les tumeurs primaires et secondaires
| Suivi à long terme des survivants après traitement : effets tardifs |
Au cours de la première année suivant le traitement, une évaluation du risque de MCV doit être réalisée afin d’établir un plan de suivi à long terme.
Une stratégie de surveillance des survivants à long terme est nécessaire pour identifier les personnes présentant un risque élevé de développer des effets tardifs, en particulier les patients qui ont reçu de fortes doses de doxorubicine et une radiothérapie antérieure.
La réadaptation cardiaque pour les personnes souffrant de déficience fonctionnelle est également importante.
| Conclusions |
La cardio-oncologie est devenue une nouvelle sous-spécialité au cours de la dernière décennie, avec l’expansion de plusieurs unités globales et multidisciplinaires. La valeur apportée par les cardio-oncologues comprend le développement de stratégies de prise en charge personnalisées pour les patients atteints de cancer malgré la base de données probantes limitée, bien que croissante.
L’intérêt continu des oncologues et des cardiologues est nécessaire pour créer de nouveaux services et pour développer davantage les services actuels. Pour améliorer les résultats cardiovasculaires et cancéreux, les médecins généralistes et généralistes doivent être conscients du large éventail d’inconvénients potentiels. A terme, si tous les hôpitaux disposent de références locales en cardio-oncologie, ce sera une grande avancée dans le traitement de la tomodensitométrie.
