Komplikationen einer Hysterektomie

Einführung

Hysterektomien gehören zu den häufigsten gynäkologischen Eingriffen in den Vereinigten Staaten. Jährlich werden mehr als 600.000 Eingriffe durchgeführt und es wird geschätzt, dass sich 1/3 der Frauen bis zu ihrem 60. Lebensjahr einer Hysterektomie unterzogen haben (1,2). Zu den chirurgischen Ansätzen für den Eingriff gehören offene Bauch-, transvaginale und laparoskopische Eingriffe. Der gewählte Weg hängt vom Alter der Patientin, dem Uterusvolumen, dem Body-Mass-Index (BMI), früheren Operationen und der Parität ab (1).

Die totale abdominale Hysterektomie (TAH) ist mit einer etwas höheren Komplikationsrate verbunden als die laparoskopische Hysterektomie (LH) oder die vaginale Hysterektomie (VH) (3,4). Operative Komplikationen, die einen chirurgischen Eingriff oder einen Krankenhausaufenthalt erfordern, treten bei etwa 3–6 % aller Hysterektomien auf (5).

Bei einer Hysterektomie werden Gebärmutter und Gebärmutterhals (partielle Hysterektomie) oder Gebärmutter, Gebärmutterhals und Eierstöcke (vollständige Hysterektomie) entfernt. Die Vagina wird als Blindbeutel belassen und die Vaginalmanschette (der Bereich an der Oberseite der Vagina) wird mit Nähten verschlossen. Bei der gynäkologischen Untersuchung dürfen in diesem Schnitt keine Erytheme, kein eitriger Ausfluss, keine Blutung oder keine Öffnung vorhanden sein. Wenn bei der klinischen Untersuchung auffällige Befunde vorliegen, können weitere Tests erforderlich sein.

Häufige Komplikationen

Komplikationen können nach Art der Verletzung und Zeitpunkt des Eingriffs klassifiziert werden. Die zeitliche Kategorisierung umfasst perioperative Komplikationen , die auftreten (<7 Tage nach der Operation) oder Spätkomplikationen , die zwischen 1 und 6 Wochen nach der Operation auftreten können.

• Zu den perioperativen Komplikationen zählen Fieber, Ileus, Lungenembolie, C. difficile-Infektion und postoperative Blutung.
   
• Zu den Spätkomplikationen gehören Wundinfektionen, Serome, Hämatome, Darmverletzungen und eine Dehiszenz der Vaginalmanschette (1).

Komplikationen werden hier nach Kategorien besprochen .

Infektiöse Komplikationen : Das Risiko einer postoperativen Infektion kann ohne adäquate Antibiotikaprophylaxe bis zu 20 % betragen und sinkt bei adäquater Prophylaxe auf ca. 7 % (6). Bei bis zu 50 % der Patienten tritt in der unmittelbaren postoperativen Phase Fieber auf (6). Der Umfang der als Reaktion auf Fieber durchgeführten Tests sollte sich nach den klinischen Symptomen des Patienten richten. Es wurde festgestellt, dass Routineuntersuchungen wie ein großes Blutbild (CBC), Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Blut- oder Urinkulturen selten positive Ergebnisse liefern, wenn keine klinischen Symptome vorliegen (6). Die folgenden sind häufige infektiöse Ursachen von Fieber bei Hysterektomie:

Vaginalmanschettenzellulitis – Diese Erkrankung tritt bei etwa 2 % der Patienten auf und ist eine der häufigsten infektiösen Komplikationen. Sie tritt meist in den ersten Tagen nach der Operation auf (2,6). Das Vorliegen einer bakteriellen Vaginose oder einer Trichomonas-Vaginitis vor der Operation ist mit einem erhöhten Risiko einer Manschettenzellulitis in der postoperativen Phase verbunden. Patienten können Fieber, Rückenschmerzen, Schmerzen im Unterleib, Beckenschmerzen oder vaginalen Ausfluss haben (2). Bei der gynäkologischen Untersuchung kann die Vaginalmanschette verhärtet oder gerötet erscheinen, einen eitrigen Ausfluss aufweisen und beim Abtasten schmerzhaft sein (2,6). Die Behandlung sollte ein Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation umfassen (mit Zusatz von Metronidazol bei assoziierter Trichomoniasis oder Doxycyclin bei Chlamydien) und sollte 48 Stunden nach Ende des Fiebers fortgesetzt werden (2).

Abszess und infiziertes Hämatom : Dieser Zustand tritt normalerweise verzögert auf und tritt am häufigsten zwischen 10 und 14 Tagen nach der Operation auf. Die Patienten können unter Fieber, Beckenschmerzen oder rektalem Druck leiden. Bei der gynäkologischen Untersuchung kann es zu einer schwankenden Masse in der Vaginalmanschette oder zu einem eitrigen Ausfluss aus der Vaginalmanschette kommen (6). Labortests können eine Anämie im Rahmen eines infizierten Hämatoms nachweisen. Es kann auch eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen auftreten (2). Den Patienten sollte mit empirischen intravenösen Breitbandantibiotika (IV) begonnen werden, bis der Patient 48 Stunden lang fieberfrei ist (6). Antibiotika sollten gramnegative Bakterien, Enterokokken, Streptokokken und Anaerobier abdecken und Infektionen sind in der Regel polymikrobiell (10). Wenn die Flüssigkeitsansammlung einen Durchmesser von mehr als 5 cm hat, sollte sie einer chirurgischen Drainage zugeführt werden (2).

Wundinfektion : Infektionen an Bauchschnitten treten normalerweise etwa 7 Tage nach der Operation auf (6). Bei bis zu 20 % der Frauen kann es zu einer Haut- oder Weichteilinfektion kommen, diese kommt jedoch bei der laparoskopischen Hysterektomie (LH) seltener vor als bei der totalen abdominalen Hysterektomie (TAH) (2,6). Die Patienten können unter Fieber, Schmerzen, eitrigem Ausfluss, schlechtem Geruch oder Wunddehiszenz leiden (2,6). Wundinfektionen sollten mit Antibiotika behandelt werden , die gegen Staphylokokken- und Streptokokkeninfektionen wirken. Zur Beseitigung der Infektion können Schnittführung und Débridement erforderlich sein (2,6). Um die Heilung zu unterstützen, kann auch ein vakuumunterstützter Wundverband angelegt werden (2).

Harnwegsinfektion (HWI): Wenn eine Patientin an den Tagen 3 bis 5 postoperatives Fieber und Dysurie aufweist, sollte eine Urinanalyse durchgeführt werden, insbesondere wenn die Patientin während des Eingriffs katheterisiert wurde oder wenn sie lokalisierte Anzeichen einer Harnwegsinfektion aufweist. (6). Harnwegsinfekte machen 40 % der nosokomialen Infektionen aus und E. Coli bleibt der am häufigsten identifizierte Organismus (2). Zu den Symptomen können Fieber, erhöhte Harndrangfrequenz, Harndrang, Hämaturie oder Dysurie gehören. Die Diagnose wird durch eine Urinanalyse bestätigt und mit Antibiotika wie Nitrofurantoin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol behandelt .

Lungenentzündung: Eine Lungenentzündung tritt in den ersten Tagen nach der Operation auf und tritt häufiger bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung auf. Bei Patienten kann es zu Atembeschwerden, Fieber, Schüttelfrost, Husten, Brustschmerzen und einer erhöhten Sputumproduktion kommen. Bei der körperlichen Untersuchung können Rasselgeräusche, Knistern, Hypoxie, Tachypnoe, Tachykardie oder Fieber auftreten. Patienten können mit Cephalosporin der dritten Generation, Fluorchinolon, Doxycyclin oder Amoxicillin-Clavulanat behandelt werden (2). Aufgrund der Änderungen in den IDSA-Richtlinien und der Abschaffung von HCAP sollten die meisten Menschen mit Antibiotika behandelt werden, die ambulant erworbene Pneumonie-Erreger (CAP) behandeln, da die Inzidenz bei der Mehrheit dieser Patienten immer noch sehr hoch ist. Verlust multiresistenter Organismen. Wenn ein Patient jedoch septisch ist, an einer schweren Erkrankung leidet, in der Vorgeschichte multiresistente Organismen aufgetreten ist oder andere besorgniserregende Merkmale aufweist, sollte ein Breitbandantibiotikum eingeleitet werden, um Erreger einer nosokomialen Pneumonie oder einer im Krankenhaus erworbenen Pneumonie (HAP) abzudecken. ).

Nichtinfektiöse pathologische Komplikationen

Venöse Thromboembolie (VTE): Wenn ein Patient an den postoperativen Tagen 4 bis 6 Fieber hat, sollte der Arzt eine venöse Thromboembolie (VTE) als Ursache in Betracht ziehen (6). Die Hälfte aller Embolien treten innerhalb der ersten 24 Stunden auf und 75 % treten am dritten postoperativen Tag auf. VTE ist eine der häufigsten Komplikationen bei gynäkologischen Eingriffen (2). Die Diagnose kann durch Ultraschall (bei tiefer Venenthrombose) oder Computertomographie-Angiographie (CTA) des Brustkorbs (bei Lungenembolie) und bei Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, bestätigt werden.

Blutverlust – Dies kann eine relativ häufige Komplikation einer Hysterektomie sein. Doppelt so viele Frauen, die sich einer laparoskopischen Hysterektomie (LH) unterziehen, benötigen eine Transfusion als eine vaginale Hysterektomie (VH) (6). Während der Operation muss darauf geachtet werden, dass eine gute Blutstillung erreicht wird. Wenn aufgrund klinischer Befunde wie Bindehautblässe, Tachykardie, Hypotonie oder starke Blutungen Bedenken hinsichtlich einer erheblichen Blutung bestehen, sollten ein vollständiges Blutbild, ein Typ- und Screening sowie Gerinnungsuntersuchungen durchgeführt werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass es zu einem verzögerten Abfall kommen kann Hämoglobin. während der akuten Phase des Blutverlustes. Blutungen können bei der körperlichen Untersuchung sichtbar sein oder auch nicht. Bei der gynäkologischen Untersuchung kann die Blutung an der Vaginalmanschette lokalisiert und leicht sichtbar gemacht werden. Wenn keine äußere Blutung zu sehen ist, kann es sein, dass die Patientin immer noch innere Blutungen hat (insbesondere, wenn sie verstärkte Bauchschmerzen oder Blähungen hat), und eine FAST-Untersuchung oder eine Ultraschalluntersuchung des Beckens kann Beckenhämatome oder andere freie Flüssigkeit im Bauchraum lokalisieren.

Anatomische Verletzungen

Verletzungen des Gastrointestinaltrakts : Verletzungen des Magen-Darm-Trakts treten bei etwa 1 % der Hysterektomien auf (1). Es gibt drei Arten von Verletzungen des Darms: thermische Verletzungen, direkte mechanische Verletzungen und indirekte Verletzungen durch Unterbrechung der Blutversorgung (1).

Thermische Verletzungen können auftreten, wenn ein Kauter an Stellen verwendet wird, an denen keine klare Sicht besteht, beispielsweise im tiefen Becken, in der Manschette oder in der Sackgasse. Diese Läsionen bleiben zum Zeitpunkt der Operation möglicherweise unbemerkt und führen, wenn sie nicht repariert werden, häufig zu einem verzögerten Auftreten von Infektionen und Symptomen (1).

Direkte Verletzungen entstehen durch Instrumente während der Operation und treten am häufigsten bei der Entfernung von Adhäsionen auf. Gefäßverletzungen können aufgrund einer Unterbrechung der Blutversorgung des Mesenteriums auftreten und treten sehr selten während einer routinemäßigen Hysterektomie auf (1). Sie werden oft zum Zeitpunkt der Operation erkannt, aber wenn kleine Läsionen unbemerkt bleiben, können bei Patienten nach der Operation Anzeichen einer postoperativen Peritonitis und einer Infektion auftreten . Patienten können unter Fieber, erhöhten weißen Blutkörperchen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen oder Bauchfellentzündung leiden, was möglicherweise erst Tage oder Wochen nach der Operation auftritt (2).

Thermische und direkte Verletzungen können mittels CT mit oralem Kontrastmittel diagnostiziert werden. Diese Läsionen neigen dazu, eine Peritonitis hervorzurufen, wenn Darminhalt in den Bauchraum gelangt. Bedenken hinsichtlich einer Gefäßverletzung sollten mittels CT beurteilt werden und neigen dazu, starke Schmerzen hervorzurufen, die in keinem Verhältnis zur körperlichen Untersuchung stehen. Verletzungen des Magen-Darm-Trakts erfordern zur endgültigen Behandlung eine chirurgische Reparatur und erfordern möglicherweise intravenöse Antibiotika (2).

Verletzungen des Urogenitaltrakts : Verletzungen des Urogenitaltrakts treten bei etwa 2 % der größeren gynäkologischen Operationen auf, 75 % davon treten während einer Hysterektomie auf (2). Bei einer laparoskopischen Operation ist die Wahrscheinlichkeit einer GU-Verletzung doppelt so hoch (2 % vs. 1 %) (1).

Die Harnblase kann während der Präparation der Operationsebenen verletzt werden, dies wird jedoch normalerweise zum Zeitpunkt der Operation bemerkt. Seröse Läsionen können unbemerkt bleiben, da es sich nicht um Läsionen voller Dicke handelt. Dies kann zu einer Verzögerung der Zystotomie und zur Bildung einer vesikovaginalen Fistel führen. Patienten haben ein erhöhtes Risiko einer Blasenverletzung, wenn sie einen Kaiserschnitt, Endometriose, Verwachsungen im Beckenbereich oder Krebs hatten (1). Patienten können Fieber, Hämaturie, Bauchschmerzen, Aszites oder Peritonitis aufweisen. Labortests können Hyponatriämie, Hyperkaliämie und erhöhtes Kreatinin nachweisen. Bei Verdacht auf eine Verletzung des Magen-Darm-Trakts kann eine Zystographie oder CT mit intravenösem Kontrastmittel zur Identifizierung der Verletzung beitragen (2).

Neuropathie : tritt selten auf (etwa 2 % der gynäkologischen Fälle) (6). Der N. femoralis ist der Nerv, der am häufigsten von Beckenoperationen betroffen ist. Verletzungen treten auf, wenn Beckenretraktoren an der Stelle platziert werden, an der der Nerv entlang der vorderen Seite des Psoas-Muskels verläuft, oder wenn ein Patient in der Steinschnittposition an der Hüfte hyperflexiert ist. kann der Nerv im Leistenkanal eingeklemmt werden (2). Bei Patienten kann es zu sensorischen Veränderungen an der Vorderseite des Oberschenkels bis zum Fuß oder zu einer Schwäche des Quadrizepsmuskels kommen. Die anderen Nerven, die während der Hysterektomie betroffen sein können, sind der Nervus iliohypogastricus und der Nervus ilioinguinalis, die bei einem breiten Bauchschnitt verletzt werden können. Die spontane Heilung von Nervenverletzungen kann je nach Schwere der ursprünglichen Verletzung innerhalb von Tagen oder Monaten erfolgen (2).

Dehiszenz der Vaginalmanschette – Dies ist eine relativ seltene Komplikation, die in etwa 0,3 % der Fälle auftritt und im Durchschnitt 11 Wochen nach der Operation auftritt, aber auch mehrere Jahre nach der Operation beobachtet werden kann (1,2,6,7). Dies wird auch häufiger nach einer laparoskopischen Hysterektomie (LH) (1,5 %) beobachtet als nach einer vaginalen Hysterektomie (VH) oder einer totalen abdominalen Hysterektomie (TAH) (0,1 %) (1,2,7,8). Der Vaginalmanschettenverschluss weist auch die geringste Dehiszenzrate auf (1).

Es kann sich um Vaginalblutungen (das häufigste Symptom) (3) oder wässrigen Vaginalausfluss (2,6) handeln. Wenn es zu einer Darmausweidung kommt, kann es bei der Patientin zu einem Beckendruck oder einem Knoten in der Vagina kommen (1,7). Dies kann auch zu einer Sepsis, Peritonitis oder einem Darminfarkt führen, die rechtzeitig erkannt werden müssen. Der größte Risikofaktor für eine Dehiszenz ist ein direktes Trauma durch Geschlechtsverkehr, im Allgemeinen während des ersten postoperativen Geschlechtsverkehrs (1,6). Die Diagnose erfolgt durch Spekulumuntersuchung (Abbildung 1). Wenn Sie das Spekulum öffnen und auf die Oberseite des Vaginalbeutels schauen, sollten Sie im Schnitt keine Mängel erkennen. Wenn sich die Oberseite des Beutels an irgendeiner Stelle öffnet, ist eine Dehiszenz möglich. Nach der Diagnose sollte der Patient mit Breitbandantibiotika behandelt und zur chirurgischen Reparatur an einen Geburtshelfer/Gynäkologen überwiesen werden (6).

Abbildung 1 : Dehiszenz der Vaginalmanschette mit sichtbaren Darmschlingen an der Inzisionsstelle.

Abschluss

Die Hysterektomie ist ein häufiger gynäkologischer Eingriff und der Notarzt muss auf die Diagnose und Behandlung der damit verbundenen postoperativen Komplikationen vorbereitet sein. Komplikationen können infektiöser, nichtinfektiöser und anatomischer/chirurgischer Natur sein . Labortests/Bildgebungsverfahren sollten auf der Grundlage der Symptome aus der Anamnese des Patienten durchgeführt werden. Viele Erkrankungen erfordern eine Bildgebung, und der Arzt sollte die Schwelle für die Einleitung intravenöser Breitbandantibiotika niedrig halten, wenn ein hoher Verdacht auf eine intraabdominale Infektion besteht. Es sollte darüber nachgedacht werden, den operierenden Chirurgen so schnell wie möglich zu kontaktieren, da der Patient möglicherweise erneut aufgenommen oder zur endgültigen Versorgung in den Operationssaal gebracht werden muss.

Bibliografische Hinweise

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