Complicazioni dell’isterectomia: classificazione e tempistica

L’isterectomia è uno degli interventi ginecologici più comuni eseguiti negli Stati Uniti. Ogni anno vengono eseguite più di 600.000 procedure e si stima che 1/3 delle donne avrà subito un’isterectomia prima dei 60 anni (1,2). Gli approcci chirurgici alla procedura includono addominale aperto, transvaginale e laparoscopico. Il percorso scelto dipende dall’età della paziente, dal volume uterino, dall’indice di massa corporea (BMI), dagli interventi chirurgici precedenti e dalla parità (1).

L’isterectomia addominale totale (TAH) è associata a un tasso di complicanze leggermente più elevato rispetto all’isterectomia laparoscopica (LH) o all’isterectomia vaginale (VH) (3,4). Complicanze operatorie che richiedono intervento chirurgico o ospedalizzazione si verificano in circa il 3-6% di tutte le isterectomie (5).

Durante un’isterectomia, vengono rimossi l’utero e la cervice (isterectomia parziale) oppure l’utero, la cervice e le ovaie (isterectomia completa). La vagina viene lasciata come una sacca cieca e la cuffia vaginale (l’area nella parte superiore della vagina) viene chiusa con suture. All’esame pelvico non dovrebbero essere presenti eritema, drenaggio purulento, sanguinamento o apertura nell’incisione. Se all’esame clinico si riscontrano risultati anomali, potrebbero essere necessari ulteriori test.

Complicazioni comuni

Le complicanze possono essere classificate in base al tipo di lesione e ai tempi della procedura. La categorizzazione temporale comprende le complicanze perioperatorie che si verificano (<7 giorni dopo l’intervento) o le complicanze tardive , che possono verificarsi tra 1 e 6 settimane dopo l’intervento.

• Le complicanze perioperatorie comprendono febbre, ileo, embolia polmonare, infezione da C. difficile ed emorragia postoperatoria.
   
• Le complicanze tardive comprendono l’infezione della ferita, il sieroma, l’ematoma, il danno intestinale e la deiscenza della cuffia vaginale (1).

Le complicazioni verranno discusse qui per categoria .

Complicanze infettive : il rischio di infezione postoperatoria può raggiungere il 20% senza un’adeguata profilassi antibiotica e si riduce a circa il 7% con un’adeguata profilassi (6). La febbre si manifesta nell’immediato periodo postoperatorio fino al 50% dei pazienti (6). Il grado di test eseguito in risposta alla febbre dovrebbe essere dettato dai sintomi clinici del paziente. È stato riscontrato che esami di routine come l’emocromo completo (CBC), la radiografia del torace, le colture di sangue o di urina producono raramente risultati positivi in ​​assenza di sintomi clinici (6). Le seguenti sono le comuni eziologie infettive della febbre con isterectomia:

Cellulite della cuffia vaginale – Questa condizione si verifica in circa il 2% dei pazienti ed è una delle complicanze infettive più comuni. Di solito si verifica nei primi giorni dopo l’operazione (2,6). La presenza di vaginosi batterica o vaginite da Trichomonas nel preoperatorio è associata ad un aumentato rischio di cellulite della cuffia nel periodo postoperatorio. I pazienti possono presentarsi con febbre, mal di schiena, dolore al basso ventre, dolore pelvico o perdite vaginali (2). All’esame pelvico, la cuffia vaginale può apparire indurita o eritematosa, può presentare secrezione purulenta e sarà dolorosa alla palpazione (2,6). Il trattamento dovrebbe includere una cefalosporina di seconda o terza generazione (con l’aggiunta di metronidazolo per la tricomoniasi associata o doxiciclina per la clamidia) e dovrebbe essere continuato per 48 ore dopo la cessazione della febbre (2).

Ascesso ed ematoma infetto : questa condizione è solitamente ritardata e si verifica più frequentemente tra 10 e 14 giorni dopo l’operazione. I pazienti possono presentare febbre, dolore pelvico o pressione rettale. All’esame pelvico, può essere presente una massa fluttuante nella cuffia vaginale o una secrezione purulenta dalla cuffia (6). Gli esami di laboratorio possono dimostrare anemia nel contesto di un ematoma infetto. Si può anche osservare un numero elevato di globuli bianchi (2). I pazienti devono iniziare la terapia con antibiotici empirici ad ampio spettro per via endovenosa (IV) finché il paziente non rimane apiretico per 48 ore (6). Gli antibiotici dovrebbero coprire i bacilli gram-negativi, gli enterococchi, gli streptococchi e gli anaerobi e le infezioni sono generalmente polimicrobiche (10). Se la raccolta di liquido ha un diametro superiore a 5 cm, deve essere sottoposta a drenaggio chirurgico (2).

Infezione della ferita : le infezioni delle incisioni addominali si osservano solitamente circa 7 giorni dopo l’intervento chirurgico (6). Fino al 20% delle donne può manifestare un’infezione della pelle o dei tessuti molli, ma queste sono meno comuni nell’isterectomia laparoscopica (LH) rispetto all’isterectomia addominale totale (TAH) (2,6). I pazienti possono presentare febbre, dolore, drenaggio purulento, cattivo odore o deiscenza della ferita (2,6). Le infezioni delle ferite devono essere trattate con antibiotici mirati alle infezioni da stafilococco e streptococco e per risolvere l’infezione possono essere necessari l’incisione e lo sbrigliamento (2,6). È inoltre possibile applicare una medicazione per ferite assistita da vuoto per favorire la guarigione (2).

Infezione del tratto urinario (UTI): quando un paziente si presenta con febbre postoperatoria dal 3° al 5° giorno e disuria, è necessario eseguire un’analisi delle urine , soprattutto se il paziente è stato cateterizzato durante la procedura o se presenta segni localizzati di infezione del tratto urinario. (6). Le infezioni delle vie urinarie rappresentano il 40% delle infezioni nosocomiali e l’E. Coli rimane l’organismo identificato più frequentemente (2). I sintomi possono includere febbre, aumento della frequenza urinaria, urgenza, ematuria o disuria. La diagnosi viene confermata dall’analisi delle urine e trattata con antibiotici come nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametossazolo .

Polmonite: la polmonite si verifica nei primi giorni dopo l’intervento chirurgico ed è più comune nei pazienti con malattia polmonare sottostante. I pazienti possono manifestare difficoltà respiratorie, febbre, brividi, tosse, dolore toracico e aumento della produzione di espettorato. L’esame obiettivo può mostrare rantoli, crepitii, ipossia, tachipnea, tachicardia o febbre. I pazienti possono essere trattati con cefalosporine di terza generazione, fluorochinoloni, doxiciclina o amoxicillina-clavulanato (2). Con i cambiamenti nelle linee guida IDSA e l’eliminazione dell’HCAP, la maggior parte delle persone dovrebbe essere trattata con antibiotici che trattano i microrganismi della polmonite acquisita in comunità (CAP), poiché la maggior parte di questi pazienti presenta ancora un’incidenza molto elevata. perdita di organismi multiresistenti. Tuttavia, se un paziente è settico, ha una malattia grave, una storia di organismi multiresistenti o altre caratteristiche preoccupanti, deve essere iniziato un antibiotico ad ampio spettro per coprire i microrganismi della polmonite nosocomiale o della polmonite acquisita in ospedale (HAP). ).

Complicazioni patologiche non infettive

Tromboembolia venosa (TEV): quando un paziente si presenta con febbre nei giorni postoperatori dal 4 al 6, il medico deve considerare il tromboembolia venosa (TEV) come causa (6). La metà di tutte le embolie si verifica entro le prime 24 ore e il 75% si verificherà nel terzo giorno postoperatorio. La TEV è una delle complicanze più comuni della chirurgia ginecologica (2). La diagnosi può essere confermata con l’ecografia (per la trombosi venosa profonda) o l’angio-tomografia computerizzata (TCA) del torace (per l’embolia polmonare) e nei pazienti trattati con anticoagulanti.

Perdita di sangue – Questa può essere una complicanza relativamente comune dell’isterectomia. Il doppio delle donne sottoposte a isterectomia laparoscopica (LH) necessitano di trasfusioni rispetto a quelle sottoposte a isterectomia vaginale (VH) (6). È necessario prestare attenzione durante l’intervento chirurgico per garantire il raggiungimento di una buona emostasi . Se si sospetta un sanguinamento significativo in base ai risultati clinici di pallore congiuntivale, tachicardia, ipotensione o sanguinamento abbondante, è necessario eseguire un emocromo completo, il tipo, lo screening e studi della coagulazione, tenendo presente che potrebbe verificarsi un calo ritardato del sanguinamento. emoglobina. durante la fase acuta della perdita di sangue. Il sanguinamento può essere riscontrato o meno all’esame obiettivo. All’esame pelvico, il sanguinamento può essere localizzato alla cuffia vaginale e facilmente visualizzato. Se non si osserva alcun sanguinamento esterno, il paziente potrebbe ancora sanguinare internamente (soprattutto se ha aumentato il dolore o la distensione addominale) e un esame FAST o un’ecografia pelvica possono individuare ematomi pelvici o altro liquido libero nell’addome.

Lesioni anatomiche

Lesioni gastrointestinali (GI) : lesioni al tratto gastrointestinale si verificano in circa l’1% delle isterectomie (1). Esistono tre tipi di lesioni all’intestino: lesioni termiche, lesioni meccaniche dirette e lesioni indirette derivanti dall’interruzione dell’afflusso di sangue (1).

Lesioni termiche possono verificarsi quando viene utilizzato il cauterio in cui non vi è una chiara visualizzazione, come nella pelvi profonda, nella cuffia o nel vicolo cieco. Queste lesioni possono passare inosservate al momento dell’intervento chirurgico e, se non riparate, spesso si presentano con un’insorgenza ritardata dell’infezione e dei sintomi (1).

Le lesioni dirette si verificano a causa degli strumenti durante l’intervento chirurgico e si verificano più frequentemente durante la rimozione delle aderenze. Lesioni vascolari possono verificarsi a causa dell’interruzione dell’afflusso di sangue al mesentere e molto raramente si verificano durante un’isterectomia di routine (1). Spesso vengono riconosciute al momento dell’intervento chirurgico, ma se piccole lesioni passano inosservate, i pazienti possono sviluppare segni di peritonite postoperatoria e infezione dopo l’intervento. I pazienti possono presentare febbre, globuli bianchi elevati, nausea, vomito, distensione addominale o peritonite e questo potrebbe non essere visto per giorni o settimane dopo l’intervento chirurgico (2).

Le lesioni termiche e dirette possono essere diagnosticate mediante TC con contrasto orale. Queste lesioni tendono a presentarsi con peritonite quando il contenuto intestinale fuoriesce nell’addome. Il rischio di danno vascolare deve essere valutato con la TC e tende a presentarsi con un dolore grave sproporzionato rispetto all’esame obiettivo. Le lesioni al tratto gastrointestinale richiedono una riparazione chirurgica per il trattamento definitivo e possono richiedere antibiotici per via endovenosa (2).

Lesioni genito-urinarie (GU): le lesioni del tratto genito-urinario si verificano in circa il 2% degli interventi ginecologici maggiori e il 75% di essi si verifica durante un’isterectomia (2). Una lesione GU ha il doppio delle probabilità che si verifichi se l’intervento chirurgico viene eseguito per via laparoscopica (2% contro 1%) (1).

La vescica urinaria può subire lesioni durante la dissezione dei piani chirurgici, ma ciò viene solitamente notato al momento dell’intervento. Le lesioni sierose possono passare inosservate poiché non sono lesioni a tutto spessore. Ciò può causare un ritardo nella cistotomia e la formazione di una fistola vescicovaginale. I pazienti corrono un rischio maggiore di lesioni vescicali se hanno avuto un parto cesareo, endometriosi, aderenze pelviche o cancro (1). I pazienti possono presentare febbre, ematuria, dolore addominale, ascite o peritonite. Gli esami di laboratorio possono dimostrare iponatriemia, iperkaliemia e creatinina elevata. Se si sospetta una lesione al sistema genito-urinario, la cistografia o la TC con contrasto endovenoso possono aiutare a identificare la lesione (2).

Neuropatia : si verifica raramente (circa il 2% dei casi ginecologici) (6). Il nervo femorale è il nervo più comunemente colpito dagli interventi chirurgici pelvici e la lesione si verifica quando i divaricatori pelvici vengono posizionati nel punto in cui il nervo corre lungo la parte anteriore del muscolo psoas o quando un paziente è iperflesso sull’anca nella posizione litotomica. , il nervo può rimanere schiacciato nel canale inguinale (2). I pazienti possono avvertire cambiamenti sensoriali nella parte anteriore della coscia fino al piede o debolezza nel muscolo quadricipite. Gli altri nervi che possono essere colpiti durante l’isterectomia sono i nervi ileoipogastrico e ileoinguinale che possono essere feriti durante un’ampia incisione addominale. La risoluzione spontanea delle lesioni nervose può verificarsi in giorni o mesi a seconda della gravità della lesione originale (2).

Deiscenza della cuffia vaginale – Si tratta di una complicanza relativamente rara che si verifica in circa lo 0,3% dei casi e si manifesta in media 11 settimane dopo l’intervento, ma può essere osservata anche diversi anni dopo l’intervento (1,2,6,7). Ciò si osserva più frequentemente anche dopo l’isterectomia laparoscopica (LH) (1,5%) rispetto all’isterectomia vaginale (VH) o all’isterectomia addominale totale (TAH) (0,1%) (1,2,7,8). La chiusura della cuffia vaginale presenta anche il tasso più basso di deiscenza (1).

Può presentarsi con sanguinamento vaginale (il sintomo di presentazione più comune) (3) o perdite vaginali acquose (2,6). Un paziente può avvertire una pressione pelvica o un nodulo nella vagina se si verifica l’eviscerazione intestinale (1,7). Ciò può anche predisporre il paziente alla sepsi, alla peritonite o all’infarto intestinale, che devono essere riconosciuti tempestivamente. Il maggiore fattore di rischio per la deiscenza è il trauma diretto causato dal rapporto sessuale, generalmente durante il primo rapporto postoperatorio (1,6). La diagnosi viene effettuata mediante esame dello speculum (Figura 1). Quando apri lo speculum e guardi la parte superiore della sacca vaginale non dovresti vedere alcun difetto nell’incisione. Se la parte superiore del sacchetto si apre in qualsiasi punto, è possibile la deiscenza. Una volta diagnosticata, la paziente deve essere trattata con antibiotici ad ampio spettro e indirizzata a un ostetrico/ginecologo per la riparazione chirurgica (6).

Figura 1 : Deiscenza della cuffia vaginale con anse intestinali visibili nel sito dell’incisione.

Conclusione

L’isterectomia è un intervento ginecologico comune e il medico d’urgenza deve essere preparato a diagnosticare e trattare le complicanze postoperatorie associate. Le complicanze possono essere infettive, non infettive e anatomiche/chirurgiche e gli esami di laboratorio/le immagini devono essere ottenuti sulla base dei sintomi ottenuti dall’anamnesi del paziente. Molte condizioni richiederanno l’imaging e il medico dovrebbe mantenere una soglia bassa per iniziare la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa se vi è un elevato sospetto di infezione intra-addominale. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di contattare il chirurgo operante il prima possibile, poiché potrebbe essere necessario riammettere il paziente o portarlo in sala operatoria per cure definitive.

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