Dieser Leitfaden hebt nicht die individuelle Verantwortung der Angehörigen der Gesundheitsberufe auf, angemessene und genaue Entscheidungen unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands jedes Patienten zu treffen und die Entscheidung dem Patienten oder seinem Betreuer mitzuteilen, wann immer dies angemessen und/oder notwendig ist. Es liegt auch in der Verantwortung des medizinischen Fachpersonals, die derzeit in jedem Verschreibungsland geltenden Standards und Vorschriften für Arzneimittel und Geräte zu überprüfen und gegebenenfalls die ethischen Standards seines Berufsstandes zu respektieren.
Die Empfehlungen des WSA stellen die offizielle Position des WSA zu einem bestimmten Thema dar und werden regelmäßig aktualisiert. Die ESC-Richtlinien und -Verfahren für die Formulierung und Veröffentlichung ihrer Richtlinien finden Sie auf der ESC-Website ( https://www.escardio.org/Guidelines ). Dieses spezielle Update enthält neue Informationen und Empfehlungen aus dem ESC-Leitfaden 2021.
| Einführung |
Seit der Veröffentlichung der ESC-Leitlinien 2021 für die Diagnose und Behandlung von akuter und chronischer Herzinsuffizienz (HF) wurden mehrere randomisierte kontrollierte Studien veröffentlicht, die die Behandlungsleitlinien ändern sollten, bevor die nächsten geplanten Leitlinien fertiggestellt werden. Dieses Update 2023 berücksichtigt Änderungen der Empfehlungen zur Behandlung von Herzinsuffizienz aufgrund des Aufkommens neuer Erkenntnisse (bis zum 31. März 2023).
Die wichtigsten randomisierten kontrollierten klinischen Studien und Metaanalysen wurden vorgestellt und diskutiert. Studien wurden per Abstimmung einbezogen, vorgestellt und im Detail diskutiert, bevor ein Konsens über eine mögliche Empfehlungsklasse und den zuzuordnenden Evidenzgrad erzielt wurde.
Die Arbeitsgruppe berücksichtigte und diskutierte die folgenden neuen Studien und alle Metaanalysen, die sie einbeziehen: ADVOR (Acetazolamid bei dekompensierter Herzinsuffizienz mit Volumenüberlastung), CLOROTIC (Kombination von Schleifendiuretika mit Hydrochlorothiazid bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz), COACH (Vergleichsergebnisse und Zugang zur HF-Versorgung), DAPA-CKD (Dapagliflozin und Prävention von unerwünschten Folgen bei chronischer Nierenerkrankung), DELIVER (Bewertung von Dapagliflozin zur Verbesserung des Lebens von HF-Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion), EMPA-KIDNEY (EMPAglifloz1 Zeit/Tag zur Bewertung von Kardiorenal Ergebnisse bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung), EMPEROR-Preserved (Empagliflozin-Ergebnisstudie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion), EMPULSE (Empagliflozin bei hospitalisierten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz stabilisiert), FIDELIO-DKD (Finerenon bei progressiver diabetischer Nephropathie), FIGARO -DKD (Finerenon zur Reduzierung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei diabetischer Nephropathie), IRONMAN (Wirksamkeit der Behandlung mit intravenösem Eisen im Vergleich zur Standardversorgung bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel), PIVOTAL (Proaktive IV-Eisentherapie bei Hämodialysepatienten) REVIVED-BCIS2 (Revaskularisation bei ischämischer ventrikulärer Dysfunktion), STRONG-HF (HF: Herzinsuffizienz) (Sicherheit, Verträglichkeit, Wirksamkeit der durch NT-proBNP-Tests unterstützten schnellen Optimierung von Herzinsuffizienztherapien), TRANSFORM-HF (Vergleich von Torsemide mit Furosemid für die Management von Herzinsuffizienz) und TRILUMINATE Pivotal (Klinische Studie zur Bewertung kardiovaskulärer Ergebnisse bei Patienten, die mit dem Pyrovtal Trikuspidalklappen-Reparatursystem behandelt wurden).
Studien, die Auswirkungen auf die Empfehlungen anderer in Vorbereitung befindlicher ESC-Leitlinien haben würden, wurden nicht einbezogen, um Unstimmigkeiten zu vermeiden. Dies ist der Fall bei REVIVED-BCIS2, das in den nächsten Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom berücksichtigt wird.
Neben der Auswahl der einzubeziehenden Studien diskutierte die Arbeitsgruppe auch die Änderung der Beschreibung von HF mit konservierter Ejektionsfraktion (HFpEF) zu HF mit normaler Ejektionsfraktion (HFnEF) und den Schwellenwert für die Ejektionsfraktion. linksventrikulär (LVEF) für HFnEF. Letztendlich beschloss die Arbeitsgruppe, den Begriff HFpEF beizubehalten und gab die Absicht auf, künftige Änderungen an der in den kommenden ESC-HF-Richtlinien verwendeten Terminologie vorzunehmen.
Bei der Vergabe von Empfehlungen, wie in den ESC-HF-Leitlinien 2021, konzentrierte sich die Task Force auf die primären Endpunkte der Studien. Dies bedeutet, dass für die meisten HF-Studien wirksame Behandlungen diejenigen sind, die das Risiko der Zeit bis zum ersten Auftreten der Kombination aus HF-Krankenhausaufenthalt oder kardiovaskulärem (CV) Tod verkürzen. Das bedeutet natürlich nicht, dass jede Komponente einzeln reduziert werden kann.
Alle neuen Empfehlungen ergänzen die Empfehlungen des ESC HF 2021 und die geänderten Empfehlungen ersetzen diejenigen der ESC HF 2021-Richtlinien. Nach reiflicher Überlegung beschloss die Arbeitsgruppe, die Empfehlungen für die folgenden Abschnitte der ESC H-Leitlinien[ F 2021:
• Chronische Herzinsuffizienz : Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) und HFpEF
• Akute Herzinsuffizienz
• Komorbiditäten und Prävention von Herzinsuffizienz.
| Chronische Herzinsuffizienz |
Die ursprüngliche ESC-HF-Leitlinie 2021 übernahm die Klassifizierung chronischer Herzinsuffizienz basierend auf der LV-Ejektionsfraktion (LVEF).
Für Patienten mit HFrEF (reduziert) und LVEF zwischen 41 % und 49 % gab die Task Force schwache Empfehlungen für krankheitsmodifizierende Therapien ab, die Evidenz der Klasse I für den Einsatz bei HFrEF haben. Die Arbeitsgruppe gab keine Empfehlungen für den Einsatz von Natrium-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Inhibitoren ab.
Für Patienten mit HFpEF (konserviert) gab die Task Force keine Empfehlungen für den Einsatz von HFrEF-modifizierenden Therapien ab, da klinische Studien mit Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmern), Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARBs), Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (MRAs) usw. durchgeführt wurden Angiotensin-Neprilysin-Rezeptor-Inhibitoren (ARNIs) erreichten ihre primären Endpunkte nicht.
Zwei Studien mit SGLT2-Inhibitoren, Empagliflozin und Dapagliflozin , wurden bei Patienten mit Herzinsuffizienz und LVEF > 40 % veröffentlicht, was eine Aktualisierung der Empfehlungen sowohl für HFrEF als auch für HFpEF rechtfertigt.
Die erste Studie war EMPEROR-Preserved, an der 5988 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-IV [New York Heart Association]) teilnahmen, deren LVEF > 40 % betrug und erhöhte Plasmakonzentrationen des N-terminalen natriuretischen Pro-B-Typ-Peptids aufwiesen. (NT-proBNP) (>300 pg/ml für Patienten mit Sinusrhythmus oder >900 pg/ml bei Vorhofflimmern). Sie erhielten nach dem Zufallsprinzip Empagliflozin (10 mg, einmal täglich) oder Placebo.
Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 26,2 Monaten reduzierte Empagliflozin den primären Endpunkt. Der Effekt wurde hauptsächlich durch eine Verringerung der Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisungen unter Empagliflozin, jedoch nicht durch eine Verringerung der kardiovaskulären Todesfälle verursacht. Die Auswirkungen wurden bei Patienten mit und ohne DM2 beobachtet. Die meisten Patienten nahmen ACEI/ARB/ARNI (80 %) und einen ß-Blocker (86 %); 37 % erhielten einen ARM.
Ein Jahr später berichtete die DELIVER-Studie über die Wirkung von Dapagliflozin (10 mg, einmal täglich) im Vergleich zu Placebo bei 6263 Patienten mit Herzinsuffizienz. Die Patienten mussten zum Zeitpunkt der Rekrutierung eine LVEF von >40 % haben, es wurden jedoch auch Patienten mit einer vorherigen LVEF von ≤40 % aufgenommen, bei denen sich eine Verbesserung auf >40 % gezeigt hatte. Geeignete Patienten waren ambulante Patienten und solche, die wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Ein zwingendes Einschlusskriterium war eine erhöhte Konzentration natriuretischer Peptide (≥300 pg/ml bei Sinusrhythmus bzw. ≥600 pg/ml bei Vorhofflimmern).
Dapagliflozin reduzierte den primären Endpunkt Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz (Krankenhausaufenthalt bei Herzinsuffizienz oder Notfallbesuch bei Herzinsuffizienz). Auch hier war der Haupteffekt auf eine Verringerung der sich verschlechternden Herzinsuffizienz und keine Verringerung der kardiovaskulären Todesfälle zurückzuführen. Dapagliflozin verbesserte auch die Symptomlast. Die Auswirkungen waren unabhängig vom T2DM-Status.
| Definition einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, leicht reduzierter Ejektionsfraktion und erhaltener Ejektionsfraktion. | |||
| IC-Typ | HFrEF | ICFElr | HFpEF |
| Kriterien | |||
| 1 | Symptome ± Anzeichen | Symptome ± Anzeichen | Symptome ± Anzeichen |
| 2 | LVEF ≤410 % | LVEF 41 %–44 %b | LVEF ≥50 %| |
| 3 | __ | __ | Objektiver Nachweis struktureller und/oder funktioneller Herzanomalien im Zusammenhang mit einer linksventrikulären diastolischen Dysfunktion/erhöhten linksventrikulären Füllungsdrücken, einschließlich eines erhöhten c-natriuretischen Peptids |
| LVEF : linksventrikuläre Ejektionsfraktion. IC : Herzinsuffizienz. HFrEF : HF mit reduzierter Ejektionsfraktion. HFrEF : HF mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion. HFpEF : HF mit erhaltener Ejektionsfraktion. a In den frühen Stadien der Herzinsuffizienz (insbesondere HFpEF) und bei optimal behandelten Patienten treten möglicherweise keine Anzeichen auf. b Für die Diagnose einer HFrEF erhöht das Vorhandensein anderer Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung (z. B. Vergrößerung des linken Vorhofs, LV-Hypertrophie oder echokardiographische Messungen einer beeinträchtigten LV-Füllung) die Diagnose wahrscheinlicher. c Für die Diagnose einer HFpEF gilt: Je größer die Anzahl der Anomalien, desto größer die Wahrscheinlichkeit einer HFpEF |
|||
Die Wirksamkeit von Dapagliflozin war bei Patienten, die trotz Verbesserung der LVEF weiterhin symptomatisch blieben, konsistent, was darauf hindeutet, dass diese Patienten möglicherweise auch von SGLT2-Inhibitoren profitieren könnten. Der Nutzen von Dapagliflozin war auch im gesamten untersuchten LVEF-Bereich konsistent.
Der frühere Einsatz von Therapien für begleitende kardiovaskuläre Erkrankungen war hoch: 77 % nahmen ein Schleifendiuretikum ein, 77 % nahmen ein ACEI/ARB/ARNI, 83 % nahmen einen ß-Blocker und 43 % nahmen ein MRA ein.
Eine anschließende Metaanalyse der aggregierten Daten aus den beiden Studien bestätigte eine 20-prozentige Reduzierung des kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod oder erstem Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalt. Der CV-Todesfall wurde nicht signifikant reduziert. Die Herzfrequenz beim Krankenhausaufenthalt wurde um 26 % gesenkt. Im gesamten untersuchten LVEF-Bereich kam es zu konsistenten Reduzierungen des primären Endpunkts. Eine weitere individuelle Patientendaten-Metaanalyse, die Daten aus DAPA-HF (Dapagliflozin und Prävention unerwünschter Folgen bei Herzinsuffizienz) in HFrEF mit DELIVER einbezog, bestätigte, dass es keine Hinweise darauf gab, dass die Wirkung von Dapagliflozin je nach Ejektionsfraktion unterschiedlich war.
Es wurde auch gezeigt, dass Dapagliflozin das Risiko eines Todes aufgrund kardiovaskulärer Ursachen verringert. Die Arbeitsgruppe diskutierte die Ergebnisse dieser Studien eingehend und konzentrierte sich dabei insbesondere auf die Tatsache, dass beide ihre primären Endpunkte erreichten, dies jedoch durch eine Reduzierung der Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisungen und nicht durch eine Reduzierung der kardiovaskulären Todesfälle erreicht wurde.
Die Arbeitsgruppe beschloss, Empfehlungen zu den primären Endpunkten abzugeben. Dies steht im Einklang mit allen Empfehlungen der ESC-HF-Leitlinien von 2021, spezifizierte jedoch keine NT-proBNP-Schwellenwerte für die Behandlung, was mit den Empfehlungen für andere Therapien in den ursprünglichen ESC-HF-Leitlinien von 2021 übereinstimmt. Es ist jedoch zu beachten, dass der HF-Diagnosealgorithmus in den ESC HF 2021-Leitlinien eine hohe Konzentration an natriuretischen Peptiden beinhaltet. Basierend auf diesen beiden Studien wurden die folgenden Empfehlungen für HFrEF und HFpEF abgegeben.
| Akute Herzinsuffizienz |
Die Behandlung der akuten Herzinsuffizienz und eine wissenschaftliche Stellungnahme der Heart Failure Association zu Herzinsuffizienz wurden in der Leitlinie ESC HF 2021 beschrieben. Basierend auf diesen Veröffentlichungen wurden Studien mit Diuretika und auch zu Managementstrategien für Patienten mit akuter Herzinsuffizienz durchgeführt. Die Ergebnisse sind wie folgt zusammengefasst.
| Medizinische Behandlung |
> Diuretika
ADVOR war eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelgruppenstudie, an der 519 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, klinischen Anzeichen einer Volumenüberlastung (Ödeme, Pleuraerguss oder Aszites) und einem NT-proBNP-Spiegel (Anteil) teilnahmen N-Terminus des natriuretischen Peptids des Gehirns) >1000 pg/ml oder ein Gehalt an natriuretischem Peptid vom B-Typ >250 pg/ml. Zufällig verteilt erhielten die Patienten intravenös Acetazolamid (500 mg, einmal täglich) oder Placebo zusätzlich zur Behandlung mit einer standardisierten intravenösen Schleifendiuretikalösung.
Der primäre Endpunkt, eine erfolgreiche Entstauung, definiert als das Fehlen von Anzeichen einer Volumenüberlastung, wurde bei 108 von 256 Patienten (42,2 %) in der Acetazolamid-Gruppe und bei 79 von 259 Patienten (30,5 %) in der Placebo-Gruppe erreicht. innerhalb von 3 Tagen nach der Randomisierung und ohne Indikation zur Verstärkung der Entstauungstherapie. Es kam zu einer Rehospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Tod jeglicher Ursache. Bei 76 Patienten (29,7 %) in der Acetazolamid-Gruppe und bei 72 Patienten (27,8 %) in der Placebo-Gruppe.
Die Dauer des Krankenhausaufenthalts war unter Acetazolamid im Vergleich zu Placebo um einen Tag kürzer. Es wurde kein Unterschied zwischen der Acetazolamid- und der Placebogruppe festgestellt. für andere Ergebnisse und unerwünschte Ereignisse. Obwohl diese Ergebnisse die Zugabe von Acetazolamid zu einem Standard-Diuretika-Regime unterstützen könnten. Zur Entstauung sind weitere Daten zu Ergebnissen und Sicherheit erforderlich. An der CLOROTIC-Studie nahmen 230 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz teil, die randomisiert oralem Hydrochlorothiazid (25 bis 100 mg/Tag, abhängig von der geschätzten glomerulären Filtrationsrate: eGFR) oder Placebo zusätzlich zu intravenösem Furosemid verabreicht wurden.
Die Studie hatte zwei koprimäre Endpunkte: Veränderung des Körpergewichts und Veränderung der vom Patienten berichteten Dyspnoe vom Ausgangswert bis 72 Stunden nach der Randomisierung. Bei Patienten, die mit Hydrochlorothiazid behandelt wurden, kam es nach 72 Stunden zu einer stärkeren Abnahme des Körpergewichts als bei Patienten, die Placebo erhielten. Die Veränderungen bei Patienten mit Dyspnoe waren in beiden Gruppen ähnlich. Es kam zu einem Anstieg des Serumkreatinins, der bei mit Hydrochlorothiazid behandelten Patienten (46,5 %) häufiger auftrat als bei Patienten, die Placebo erhielten (17,2 %).
Die Häufigkeit von Herzinsuffizienz-Rehospitalisierungen und Todesfällen jeglicher Ursache war zwischen den Gruppen ähnlich, ebenso wie die Verweildauer. Das Fehlen einer Auswirkung auf die klinischen Ergebnisse schließt jegliche Empfehlungen in der vorliegenden Leitlinienaktualisierung aus. Weitere Daten zu Ergebnissen und Sicherheit sind erforderlich.
Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren EMPULSE testete die Wirksamkeit einer frühen Behandlung mit Empagliflozin bei Patienten, die wegen akuter Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Der primäre Endpunkt war der „klinische Nutzen“, definiert anhand einer hierarchischen Kombination aus Tod jeglicher Ursache, Anzahl der Herzinsuffizienz-Ereignisse und Zeit bis zum ersten Herzinsuffizienz-Ereignis oder einer Änderungsdifferenz von ≥5 Punkten gegenüber dem Ausgangswert im gesamten Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Symptom Ergebnis nach 90 Tagen, bewertet mit der „Win-Ratio“-Indexmethode (NT: Gewinnanalyse). Als Herzinsuffizienz-Ereignisse wurden Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisungen, dringende Herzinsuffizienz-Besuche und ungeplante ambulante Herzinsuffizienz-Besuche definiert.
Ein HF-bedingtes Ereignis wurde nur dann in Betracht gezogen, wenn sich die HF-Anzeichen und -Symptome mit der Intensivierung der Behandlung verschlimmerten (definiert als ein Anstieg der oralen oder intravenösen Diuretika, ein Anstieg eines vasoaktiven Mittels oder die Einleitung eines mechanischen oder chirurgischen Eingriffs). ). Die Patienten wurden im Krankenhaus randomisiert, wenn sie klinisch stabil waren, wobei die durchschnittliche Zeit von der Krankenhauseinweisung bis zur Randomisierung 3 Tage betrug, und sie wurden bis zu 90 Tage lang behandelt. Der primäre Endpunkt wurde bei mehr Patienten erreicht, die mit Empagliflozin behandelt wurden als mit Placebo. Die Wirksamkeit war unabhängig von LVEF und Diabetesstatus.
Aus Sicherheitsgründen war die Rate unerwünschter Ereignisse in beiden Behandlungsgruppen ähnlich. Diese Ergebnisse stimmen mit denen überein, die mit SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, unabhängig von der LVEF, und auch bei Patienten, die kürzlich wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden, nachdem sie klinisch stabil waren, gefunden wurden. Allerdings ist bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM), bei denen das Risiko einer Ketoazidose besteht, insbesondere bei mit Insulin behandelten Patienten, Vorsicht geboten, wenn die Kohlenhydrataufnahme reduziert oder die Insulindosis geändert wird. SGLT2-Hemmer sind bei Patienten mit Typ-1-Diabetes nicht indiziert.
| Managementstrategien |
Seit den letzten Leitlinien wurden zwei große Studien veröffentlicht: COACH und STRONG-HF.
> Aufnahmephase
Die COACH-Studie war eine schrittweise, Cluster-randomisierte Querschnittsstudie und umfasste 5452 Patienten (2972 während der Kontrollphase und 2480 während der Interventionsphase), die an 10 Zentren in Ontario, Kanada, eingeschrieben waren. Während der Interventionsphase verwendete das Krankenhauspersonal die 30-Tage-Mortalitäts-ST-Depression bei Notfallherzinsuffizienz (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade 30 Day Mortality-ST Depression), um zu bestimmen, ob bei den Patienten innerhalb von 7 Tagen ein niedriges, mittleres oder hohes Sterberisiko bestand. Tage oder innerhalb von 30 Tagen.
Das Studienprotokoll empfahl eine frühzeitige Entlassung von Patienten mit geringem Risiko (≤ 3 Tage) und eine standardisierte ambulante Behandlung mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 30 Tagen, während empfohlen wurde, Patienten mit mittlerem und hohem Risiko ins Krankenhaus einzuweisen. Obwohl es in der Interventions- und Kontrollgruppe ähnlich häufig zu vorzeitigen Entlassungen kam (57 % vs. 58 %), konnte in der Studie eine Reduzierung des Ergebnisses von Gesamttod oder kardiovaskulärer Krankenhauseinweisung in der Gruppe der Interventionisten in der Grundversorgung um 12 % nachgewiesen werden , im Vergleich zum Kontrollarm, was mit einem günstigen Effekt der Pflege nach der Entlassung vereinbar ist. Möglicherweise bedarf die Studie einer weiteren multinationalen Bestätigung, bevor eine Empfehlung in eine Leitlinie aufgenommen werden kann.
> Phasen vor der Entladung und erste Phasen nach der Entladung
Die Bedeutung der Beurteilung vor und nach der Entlassung bei Patienten, die wegen einer akuten Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden, wurde bereits in der ursprünglichen ESC-HF-Leitlinie 2021 hervorgehoben.
Kürzlich hat die STRONG-HF-Studie die Sicherheit und Wirksamkeit eines Ansatzes gezeigt, der auf der Einleitung und Titration einer oralen medikamentösen Behandlung von Herzinsuffizienz innerhalb von zwei Tagen vor der geplanten Entlassung aus dem Krankenhaus und bei kurz nach der Entlassung geplanten Nachuntersuchungen basiert. In dieser Studie wurden 1078 Patienten wegen akuter Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert, die noch nicht die volle Dosis einer evidenzbasierten Herzinsuffizienzbehandlung erhielten und hämodynamisch stabil waren, mit erhöhten NT-proBNP-Konzentrationen beim Screening (>2500 pg/ml) und einem Rückgang von >10 % In der Konzentration zwischen Screening und Randomisierung wurden sie vor der Entlassung nach dem Zufallsprinzip der üblichen Pflege oder der Intensivpflege zugewiesen.
Patienten in der Intensivgruppe erhielten eine frühe und schnelle Intensivierung der oralen HF-Behandlung mit ACEIs (oder ARBs) oder ARNIs, β-Blockern und MRAs. Das Ziel des ersten Titrationsbesuchs, der innerhalb von 48 Stunden vor der Entlassung aus dem Krankenhaus stattfand, bestand darin, mindestens die Hälfte der empfohlenen Medikamentenzieldosen zu erreichen. Innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung wurde versucht, die volle Zieldosis oraler Therapien zu erreichen, wobei zur Sicherheitsüberwachung geeignete Messungen durchgeführt wurden.
Bei Nachuntersuchungen wurden zusätzlich zur physikalischen und biochemischen Untersuchung Auswertungen wie die Messung von NT-proBNP 1, 2, 3 und 6 Wochen nach der Randomisierung durchgeführt, um die Sicherheit und Verträglichkeit der medizinischen Behandlung zu bewerten. Bei Patienten, die auf der Intensivstation behandelt wurden, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie die volle Dosis oraler Behandlungen erhielten, höher als bei denen in der Gruppe mit üblicher Pflege (ACEIs 55 % vs. 2 %, β-Blocker 49 % vs. 4 % und MRAs 84 % vs. 46). %). Aufgrund der erzielten Vorteile wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. Nach 180 Tagen traten bei 15,2 % der Intensivbehandlungsgruppe und bei 23,3 % der Normalbehandlungsgruppe die Wiedereinweisung wegen Herzinsuffizienz oder der Tod jeglicher Ursache als primäres Ergebnis auf.
Die Wiedereinweisungen wegen Herzinsuffizienz gingen zurück, während die Todesfälle jeglicher Ursache unverändert blieben. In jeder Gruppe wurden ähnliche Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (16 % gegenüber 17 %) und tödlicher unerwünschter Ereignisse (5 % gegenüber 6 %) beobachtet. Basierend auf den Ergebnissen von STRONG-HF werden eine anfängliche Intensivpflege und eine schnelle Dosissteigerung der oralen HF-Therapie sowie eine engmaschige Überwachung des akuten HF-Krankenhausaufenthalts während der ersten 6 Wochen nach der Entlassung empfohlen, um die Zahl der HF-Wiederaufnahmen oder Todesfälle jeglicher Ursache zu reduzieren.
Bei Nachuntersuchungen sollte besonderes Augenmerk auf Symptome und Anzeichen einer Stauung, Blutdruck, Herzfrequenz, NT-proBNP-Werte, Kalium und eGFR gelegt werden.
Die STRONG-HF-Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Zunächst wurde die Population sorgfältig auf der Grundlage der NT-proBNP-Ausgangskonzentrationen und ihres Rückgangs während des Krankenhausaufenthalts ausgewählt. Zweitens erhielten die meisten Patienten in der Kontrollgruppe weniger als die Hälfte der vollen optimalen Dosen von ACE-I/ARB/ARNI und β-Blockern, und obwohl sie vielen realen klinischen Situationen ähnelten, könnte ihre relative Unterbehandlung die hohen Dosen begünstigt haben. Intensivpflegearm. Drittens wurde die Studie vor aktuellen Erkenntnissen und Empfehlungen für SGLT2-Inhibitoren begonnen, die im Protokoll nicht vorgeschrieben waren.
| Komorbiditäten |
> Chronische Nierenerkrankung und Diabetes mellitus Typ 2
ESC HF 2021 gab Empfehlungen zur Prävention von Herzinsuffizienz bei Patienten mit Diabetes heraus. Dieses Update enthält neue Empfehlungen zur Prävention von Herzinsuffizienz bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und T2DM. Frühere Studien haben die Wirkung von ARBs bei der Vorbeugung von Herzinsuffizienzereignissen bei Patienten mit diabetischer Nephropathie gezeigt. Sowohl die Empfehlungen „Kidney Disease: Improving Global Outcomes“ (KDIGO) als auch die Empfehlungen der American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes aus dem Jahr 2022 deuten auf eine Behandlung mit einem ACEI oder einem ARB für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Diabetes und Bluthochdruck oder Albuminurie hin.
> Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren
Kürzlich wurden zwei randomisierte kontrollierte Studien, die aus Wirksamkeitsgründen vorzeitig abgebrochen wurden, und eine Metaanalyse veröffentlicht. DAPA-CKD war eine multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte, randomisierte Studie, an der Diabetiker und Nicht-Diabetiker mit Harnproblemen, einem Albumin-Kreatinin-Verhältnis ≥ 200 mg/g und einer eGFR von 25 bis 75 ml/min/1,73 m2 teilnahmen. denen nach dem Zufallsprinzip 1:1 bis 10 mg Dapagliflozin einmal täglich oder Placebo zugewiesen wurde.
Insgesamt hatten 468 der 4304 eingeschlossenen Patienten (11 %) eine Vorgeschichte von Herzinsuffizienz. Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,4 Jahren wurde bei 39 % der Patienten mit Dapagliflozin eine Verringerung des primären Ergebnisses, eine Kombination aus anhaltendem eGFR-Rückgang um ≥ 50 %, terminaler Nierenerkrankung oder nierenbedingter Erkrankung oder kardiovaskulärer Tod, beobachtet. im Vergleich zu Placebo.
Darüber hinaus war das Risiko des sekundären Ergebnisses einer Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisung oder eines kardiovaskulären Todes unter Dapagliflozin im Vergleich zu Placebo verringert. EMPA-KIDNEY rekrutierte eine größere Gruppe von CKD-Patienten und verglich sie mit denen bei DAPA-CKD, darunter Patienten mit einer eGFR von 20–45 ml/min/1,73 m2, auch ohne Albuminurie, oder mit einer eGFR von 45–90 ml /min/1,73 m2 und ein Albumin:Kreatinin-Verhältnis im Urin ≥200 mg/g.
Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhielten einmal täglich 10 mg Empagliflozin oder Placebo. Insgesamt hatten 658 der 6609 eingeschlossenen Patienten (10 %) eine Vorgeschichte von Herzinsuffizienz. Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren wurde eine Verringerung des primären kombinierten Endpunkts Fortschreiten der Nierenerkrankung oder kardiovaskulärer Tod beobachtet. Das Risiko einer Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisung oder eines kardiovaskulären Todes wurde nicht signifikant verringert.
DAPA-CKD, EMPA-NIERE, CREDENCE (Canagliflozin und renale Ereignisse bei Diabetes mit klinischer Bewertung einer etablierten Nephropathie) und SCORED (Auswirkung von Sotagliflozin auf die kardiovaskuläre und renale Gesundheit bei Patienten mit T2DM und mittelschwerer Niereninsuffizienz, die einem kardiovaskulären Risiko ausgesetzt sind) wurden kürzlich veröffentlicht in eine Metaanalyse mit CI-Studien einbezogen. Wenn Herzinsuffizienz- und CKD-Studien einbezogen wurden, war die Reduzierung der Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisungen und der kardiovaskulären Todesfälle ähnlich, unabhängig von der Vorgeschichte von Diabetes bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Allerdings waren die Ergebnisse bei Patienten ohne Diabetes nicht signifikant, wenn nur CKD-Studien einbezogen wurden.
Basierend auf diesen Ergebnissen werden SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Typ-2-Diabetes sowie mit zusätzlichen Merkmalen der Teilnehmer dieser Studien, einschließlich einer eGFR >20–25 ml/min/1,73 m2, empfohlen, um das Risiko einer Krankenhauseinweisung aufgrund von Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod zu verringern .
> Finerenon
Finerenon ist ein selektives nichtsteroidales MRA, das in zwei Studien an Patienten mit diabetischer Nephropathie getestet wurde. An der FIDELIO-DKD-Studie nahmen 5734 Patienten mit einem Albumin:Kreatinin-Verhältnis im Urin von 30 bis 300 mg/g, einer eGFR von 25 bis 60 ml/min/1,73 m2 und diabetischer Retinopathie oder Harnwegserkrankung mit einem Albumin:Kreatinin-Verhältnis von 300 teil -5000 mg/g und eine eGFR von 25–75 ml/min/1,73 m2.
Das primäre Ergebnis der Studie, das in einer Time-to-Event-Analyse bewertet wurde, war eine Kombination aus Nierenversagen, einem Rückgang der eGFR um ≥ 40 % gegenüber dem Ausgangswert über einen Zeitraum von ≥ 4 Wochen oder Tod aufgrund renaler Ursachen. Nierenversagen wurde als Nierenerkrankung im Endstadium oder als eGFR <15 ml/min/1,73 m2 definiert.
Eine Nierenerkrankung im Endstadium wurde als Beginn einer Langzeitdialyse (über ≥90 Tage) oder einer Nierentransplantation definiert. Der primäre Endpunkt der Studie wurde in der Finerenon-Gruppe im Vergleich zu Placebo über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 2,6 Jahren um 18 % reduziert. Bei diesem Medikament gab es im Vergleich zu Placebo keine Hinweise auf eine Verringerung der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz, obwohl Finerenon mit einem geringeren Auftreten des wichtigsten sekundären Endpunkts, einer Kombination aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt, Schlaganfall und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz, verbunden war.
Patienten mit HFrEF und Herzinsuffizienz der Klassen II–IV der NYHA (New York Heart Association) wurden von dieser Studie ausgeschlossen. Allerdings konnten asymptomatische Patienten oder Patienten mit HFrEF der NYHA-Klasse I oder solche mit HFrEF oder HFpEF eingeschlossen werden, sodass 7,7 % der eingeschlossenen Patienten eine Vorgeschichte von Herzinsuffizienz hatten. Die Auswirkungen von Finerenon auf kombinierte kardiovaskuläre und renale Ergebnisse, einschließlich Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalten, waren unabhängig von einer Vorgeschichte von Herzinsuffizienz.
In der jüngsten FIGARO-DKD-Studie war der primäre Endpunkt, der in einer Time-to-Event-Analyse bewertet wurde, eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz. An der Studie nahmen erwachsene Patienten mit T2DM und CKD teil, die mit ACEIs in der maximal verträglichen Dosis behandelt wurden. CKD wurde durch einen von zwei Kriteriensätzen definiert: anhaltende, mäßig erhöhte Albuminurie (Urin-Albumin:Kreatinin-Verhältnis 30 bis <300 mg/g) und eine eGFR von 25 bis 90 ml/min/1,73 m2 (CKD im Stadium 2 bis 4). ); oder Albuminurie und stark erhöhtes Albumin:Kreatinin-Verhältnis im Urin, 300 bis 5000 mg/g) und eine eGFR >60 ml/min/1,73 m2 (CKD-Stadium 1-2).
Erforderlich waren Patienten mit einem Serumkaliumspiegel von ≤ 4,8 mmol/L zum Zeitpunkt des Screenings. An der Studie nahmen 7.437 Patienten teil, die nach dem Zufallsprinzip Finerenon oder Placebo erhielten. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,4 Jahren waren die Raten kardiovaskulärer Todesfälle, nicht tödlicher Myokardinfarkte, nicht tödlicher Schlaganfälle oder Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalte in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Placebogruppe niedriger. Der Nutzen beruhte auf einer zahlenmäßig geringen, aber statistisch signifikant geringeren Inzidenz von Herzinsuffizienz-Krankenhausaufenthalten unter Finerenon im Vergleich zu Placebo, ohne Unterschied bei kardiovaskulären Todesfällen.
In den FIDELIO-DKD- und FIGARO-DKD-Studien war das Auftreten von Hyperkaliämie in der Finerenon-Gruppe häufiger als in der Placebo-Gruppe. Allerdings war die Rate unerwünschter Ereignisse in beiden Gruppen ähnlich.
Eine vorab festgelegte gepoolte Analyse auf individueller Patientenebene, die 13.026 Patienten mit diabetischer Nephropathie mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren in den FIDELIO-DKD- und FIGARO-DKD-Studien umfasste, zeigte eine Verringerung des zusammengesetzten CV-Ergebnisses, einschließlich CV-Tod, nicht - tödlicher Schlaganfall, nicht tödlicher Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisungen sowie alleinige Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisungen mit Finerenon vs. Placebo. Daher wird Finerenon zur Vorbeugung einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Typ-2-Diabetes empfohlen.
| Eisenmangel |
ESC HF 2021 gab starke Empfehlungen (COR I, LOE C) für die Diagnose von Eisenmangel, moderate Empfehlungen (COR IIa, LOE A) zur Verbesserung der HF-Symptome, Belastungstoleranz und Lebensqualität sowie schwache Empfehlungen (COR IIa, LOE B). ), um Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz zu reduzieren, für die Behandlung mit Eisencarboxymaltose.
IRONMAN ist eine neue prospektive, randomisierte, offene, verblindete Studie mit Endpunkten, die Patienten mit Herzinsuffizienz, LVEF ≤ 45 % und einer Transferrinsättigung < 20 % oder Serumferritin < 100 μg/l umfassten und im Verhältnis 1:1 zufällig zugewiesen wurden zur Behandlung mit intravenöser Eisenderisomaltose oder zur üblichen Behandlung. Bei den eingeschlossenen Patienten handelte es sich in erster Linie um ambulante Patienten, obwohl 14 % während eines Krankenhausaufenthalts wegen Herzinsuffizienz aufgenommen wurden und 18 % in den letzten 6 Monaten wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,7 Jahren betrug das Ratenverhältnis für den primären Endpunkt, eine Kombination aus Herzinsuffizienz-Krankenhauseinweisungen und allen kardiovaskulären Todesfällen (erstmals und wiederkehrend), 0,82.
Die Gesamtzahl der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz wurde mit Eisenderisomaltose im Vergleich zur üblichen Therapie nicht signifikant reduziert. Diese Ergebnisse wurden in eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien einbezogen, in denen die Auswirkungen der intravenösen Eisenverabreichung mit der Standardbehandlung oder einem Placebo bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel verglichen wurden.
In der Analyse von Graham et al. In der Studie, die 10 Studien mit 3.373 Patienten umfasste, reduzierte IV-Eisen die Gesamtzahl der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz- und kardiovaskulärer Todesfälle sowie der ersten Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz- oder kardiovaskulärer Todesfälle. Es gab keine Auswirkungen auf die CV-Mortalität oder die Gesamtmortalität. Ähnliche Ergebnisse wurden in anderen Metaanalysen gefunden. In der PIVOTAL-Studie reduzierte eine hochdosierte intravenöse Eisenbehandlung im Vergleich zu einer niedrig dosierten Behandlung das Auftreten erster und wiederkehrender Herzinsuffizienz bei Patienten, die sich wegen einer chronischen Nierenerkrankung im Endstadium einer Dialyse unterzogen.
Jüngsten Studien und Metaanalysen zufolge wird bei Patienten mit HFrEF oder HFrEF und Eisenmangel mittlerweile eine intravenöse Eisenergänzung empfohlen, um die Symptome und die Lebensqualität zu verbessern. Es sollte berücksichtigt werden, dass dadurch das Risiko einer Krankenhauseinweisung aufgrund von Herzinsuffizienz verringert wird. Ein Eisenmangel wurde durch eine niedrige Transferrinsättigung (<20 %) oder eine niedrige Konzentration (<100 μg/L) von Serumferritin diagnostiziert. Insbesondere wurden beim IRONMAN Patienten mit Hämoglobin >13 g/dl (bei Frauen) und >14 g/dl (bei Männern) ausgeschlossen.
Die neuen Empfehlungen lauten wie folgt.
| Empfehlung der Klasse IA: |
| Ergänzung mit intravenösem Eisen bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und rEFI und Eisenmangel, um HF-Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. |
| Empfehlung der Klasse IIa A |
| Iv-Eisenergänzung mit Eisencarboxymaltose oder Eisenderisomaltose bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und HFrEF und Eisenmangel, um das Risiko einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz zu verringern. |
