Ce guide n’annule pas la responsabilité individuelle des professionnels de la santé dans la prise de décisions appropriées et précises en tenant compte de l’état de santé de chaque patient, en partageant la décision avec le patient ou son soignant chaque fois que cela est approprié et/ou nécessaire. Il appartient également au professionnel de santé de vérifier les normes et réglementations relatives aux médicaments et dispositifs actuellement applicables dans chaque pays de prescription et, le cas échéant, de respecter les normes déontologiques de sa profession.
Les recommandations du CES représentent la position officielle du CES sur un sujet donné, qui sont mises à jour périodiquement. Les politiques et procédures de l’ESC pour la formulation et la publication de ses lignes directrices peuvent être consultées sur le site Web de l’ESC ( https://www.escardio.org/Guidelines ). Cette mise à jour spécifique fournit de nouvelles informations et recommandations du Guide ESC 2021.
Depuis la publication des lignes directrices ESC 2021 pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) aiguë et chronique, plusieurs essais contrôlés randomisés ont été publiés qui devraient modifier les lignes directrices de traitement avant de compléter les prochaines lignes directrices programmées. Cette mise à jour 2023 prend en compte les changements dans les recommandations pour le traitement de l’IC en raison de l’émergence de nouvelles preuves (jusqu’au 31 mars 2023).
Les principaux essais cliniques contrôlés randomisés et méta-analyses ont été présentés et discutés. Les essais ont été inclus par vote, présentés et discutés en détail avant qu’un consensus ne soit atteint sur toute classe possible de recommandations et niveau de preuve à attribuer.
Le groupe de travail a examiné et discuté des nouveaux essais suivants et de toutes méta-analyses qui les incluent : ADVOR (Acetazolamide in Decompensated HF with Volume Overload), CLOROTIC (Combination of Loop Diuretics with Hydrochlorothiazide in Patients with Acute HF), COACH (Comparison Outcomes and Access to HF Care), DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease), DELIVER (Evaluating Dapagliflozin to Améliorer la vie des patients atteints d’IC avec une fraction d’éjection préservée), EMPA-KIDNEY (EMPAglifloz1 fois/jour pour évaluer le système cardiorénal chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique), EMPEROR-Preserved (essai sur les résultats de l’empagliflozine chez les patients atteints d’IC chronique et fraction d’éjection préservée), EMPULSE (Empagliflozine chez les patients hospitalisés atteints d’IC aiguë stabilisée, FIDELIO-DKD (Finerenone dans la néphropathie diabétique progressive), FIGARO -DKD (Finerénone dans la réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaires dans la néphropathie diabétique), IRONMAN (Efficacité du traitement par fer intraveineux par rapport aux soins standard chez les patients atteints d’IC et de carence en fer), PIVOTAL (Thérapie proactive par fer IV chez les patients sous hémodialyse) REVIVED-BCIS2 (Revascularisation pour dysfonctionnement ventriculaire ischémique), STRONG-HF (HF : insuffisance cardiaque) (Sécurité, tolérance, efficacité de l’optimisation rapide assistée par le test NT-proBNP, des thérapies contre l’insuffisance cardiaque), TRANSFORM-HF (Comparaison du Torsémide avec le Furosémide pour le Prise en charge de l’IC) et TRILUMINATE Pivotal (étude clinique visant à évaluer les résultats cardiovasculaires chez les patients traités avec le système de réparation de la valve tricuspide Pyrovtal).
Les essais susceptibles d’avoir un impact sur les recommandations d’autres lignes directrices ESC en préparation n’ont pas été inclus pour éviter toute discordance. C’est le cas de REVIVED-BCIS2, qui sera pris en compte dans les prochaines lignes directrices sur le syndrome coronarien chronique.
En plus de sélectionner les essais à inclure, le groupe de travail a également discuté du changement dans la description de l’HF avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) en HF avec fraction d’éjection normale (HFnEF) et du seuil de fraction d’éjection. ventriculaire gauche (FEVG) pour HFnEF. En fin de compte, le groupe de travail a décidé de conserver le terme HFpEF et a abandonné l’intention d’apporter des modifications futures à la terminologie utilisée dans les prochaines lignes directrices ESC HF.
Lors de l’attribution de recommandations, comme dans les lignes directrices ESC HF 2021, le groupe de travail s’est concentré sur les principaux critères d’évaluation des essais. Cela signifie que, pour la plupart des essais sur l’IC, les traitements efficaces sont ceux qui réduisent le risque de délai avant la première apparition de la combinaison d’une hospitalisation pour IC ou d’un décès cardiovasculaire (CV). Bien entendu, cela ne signifie pas que chaque composant peut être réduit individuellement.
Toutes les nouvelles recommandations s’ajoutent aux recommandations ESC HF 2021 et les recommandations modifiées remplacent celles des lignes directrices ESC HF 2021. Après délibération, le groupe de travail a décidé de mettre à jour les recommandations pour les sections suivantes des lignes directrices ESC H [F 2021 :
• IC chronique : IC avec fraction d’éjection légèrement réduite (HFrEF) et HFpEF
• IC aiguë
• Comorbidités et prévention de l’IC.
| Insuffisance cardiaque chronique |
La directive originale ESC HF 2021 a adopté la classification de l’IC chronique basée sur la fraction d’éjection du VG (FEVG).
Pour les personnes présentant une HFrEF (réduite) et une FEVG comprise entre 41 % et 49 %, le groupe de travail a formulé de faibles recommandations pour les thérapies modificatrices de la maladie qui ont des preuves de classe I pour une utilisation dans l’ICFrEF. Le groupe de travail n’a formulé aucune recommandation concernant l’utilisation d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2).
Pour les patients atteints d’HFpEF (conservé), le groupe de travail n’a formulé aucune recommandation concernant l’utilisation de traitements modifiant l’HFrEF depuis les essais cliniques avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (inhibiteurs de l’ECA), des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) et les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine-néprilysine (ARNI) n’ont pas atteint leurs critères d’évaluation principaux.
Deux essais portant sur les inhibiteurs du SGLT2, l’empagliflozine et la dapagliflozine , ont été publiés chez des patients présentant une insuffisance cardiaque et une FEVG > 40 %, justifiant une mise à jour des recommandations, tant pour l’ICFr que pour l’HFpEF.
Le premier essai, EMPEROR-Preserved, a porté sur 5 988 patients atteints d’IC (classes II-IV de la NYHA [New York Heart Association]) dont la FEVG était > 40 % et présentaient des concentrations plasmatiques élevées de peptide natriurétique de type pro-B N-terminal. (NT-proBNP) (> 300 pg/ml pour les personnes ayant un rythme sinusal ou > 900 pg/ml en présence de fibrillation auriculaire). Ils ont été randomisés pour recevoir de l’empagliflozine (10 mg, une fois/jour) ou un placebo.
Le critère de jugement principal était une combinaison d’hospitalisations pour IC ou de décès d’origine CV. Après un suivi médian de 26,2 mois, l’empagliflozine a réduit le critère d’évaluation principal. L’effet était principalement dû à une réduction des hospitalisations pour IC avec l’empagliflozine, mais à aucune réduction des décès d’origine CV. Les effets ont été observés chez des patients avec et sans DM2. La plupart des patients prenaient ACEI/ARB/ARNI (80 %) et un ß-bloquant (86 %) ; 37% ont reçu un ARM.
Un an plus tard, l’essai DELIVER rapportait les effets de la dapagliflozine (10 mg, une fois/jour) par rapport au placebo chez 6 263 patients atteints d’IC. Les patients devaient avoir une FEVG > 40 % au moment du recrutement, mais ceux avec une FEVG antérieure ≤ 40 % qui s’étaient améliorées à > 40 % étaient également inscrits. Les patients éligibles étaient les patients ambulatoires et ceux qui avaient été hospitalisés pour IC. Un critère d’inclusion obligatoire était une concentration élevée de peptides natriurétiques (≥ 300 pg/ml en rythme sinusal ou ≥ 600 pg/ml en fibrillation auriculaire).
La dapagliflozine a réduit le critère d’évaluation principal du décès ou de l’aggravation de l’IC (hospitalisation pour IC ou visite d’urgence pour IC). Là encore, le principal effet était dû à une réduction de l’aggravation de l’IC et à l’absence de réduction des décès d’origine CV. La dapagliflozine a également amélioré la charge de symptômes. Les effets étaient indépendants du statut du DT2.
| Définition de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, fraction d’éjection légèrement réduite et fraction d’éjection préservée. | |||
| Type de CI | HFrEF | ICFElr | HFpEF |
| Critères | |||
| 1 | Symptômes ± signes | Symptômes ± signes | Symptômes ± signes |
| 2 | FEVG ≤410% | FEVG 41%-44%b | FEVG ≥50%| |
| 3 | __ | __ | Preuve objective d’anomalies cardiaques structurelles et/ou fonctionnelles compatibles avec un dysfonctionnement diastolique du VG/une augmentation des pressions de remplissage du VG, y compris une augmentation du peptide c-natriurétique |
| FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche. IC : insuffisance cardiaque. HFrEF : HF à fraction d’éjection réduite. HFrEF : HF avec fraction d’éjection légèrement réduite. HFpEF : HF à fraction d’éjection préservée. a Les signes peuvent ne pas apparaître aux premiers stades de l’IC (en particulier HFpEF) et chez les patients traités de manière optimale. b Pour le diagnostic d’ICFrEF, la présence d’autres signes de cardiopathie structurelle (par exemple, hypertrophie de l’oreillette gauche, hypertrophie du VG ou mesures échocardiographiques d’un remplissage altéré du VG) rend le diagnostic plus probable. c Pour le diagnostic d’ICFpEF, plus le nombre d’anomalies est élevé, plus la possibilité d’ICFpEF est grande. |
|||
L’efficacité de la dapagliflozine était constante chez ceux qui restaient symptomatiques malgré l’amélioration de la FEVG, ce qui suggère que ces patients pourraient également bénéficier des inhibiteurs du SGLT2. Le bénéfice de la dapagliflozine était également constant dans toute la gamme de FEVG étudiée.
L’utilisation antérieure de traitements pour les maladies cardiovasculaires concomitantes était élevée : 77 % prenaient un diurétique de l’anse, 77 % prenaient un IECA/ARB/ARNI, 83 % prenaient un β-bloquant et 43 % prenaient un ARM.
Une méta-analyse ultérieure des données globales des 2 essais a confirmé une réduction de 20 % du critère composite de décès d’origine CV ou de première hospitalisation pour IC. Les décès d’origine CV n’ont pas été significativement réduits. La fréquence cardiaque à l’hospitalisation a été réduite de 26 %. Il y a eu des réductions constantes du critère d’évaluation principal dans toute la plage de FEVG étudiée. Une autre méta-analyse de données individuelles de patients intégrant les données du DAPA-HF (dapagliflozine et prévention des effets indésirables de l’IC) dans l’ICFrEF avec DELIVER a confirmé qu’il n’y avait aucune preuve que l’effet de la dapagliflozine était différent selon la fraction d’éjection.
Il a également été démontré que la dapagliflozine réduit le risque de décès d’origine cardiovasculaire. Le groupe de travail a discuté en profondeur des résultats de ces essais, en se concentrant particulièrement sur le fait que les deux ont atteint leurs critères d’évaluation principaux, mais l’ont fait en réduisant les hospitalisations pour IC et non les décès d’origine CV.
Le groupe de travail a décidé de formuler des recommandations sur les principaux critères d’évaluation. Ceci est cohérent avec toutes les recommandations formulées dans les lignes directrices ESC HF 2021, mais ne précise pas les seuils NT-proBNP pour le traitement, conformément aux recommandations pour d’autres thérapies dans les lignes directrices originales ESC HF 2021. Cependant, il convient de noter que l’algorithme de diagnostic HF des lignes directrices ESC HF 2021 implique une concentration élevée de peptides natriurétiques. Sur la base de ces 2 essais, les recommandations suivantes ont été formulées pour l’ICFrEF et l’HFpEF.
| Insuffisance cardiaque aiguë |
Le traitement de l’IC aiguë et une déclaration scientifique de la Heart Failure Association sur l’IC ont été décrits dans la directive ESC HF 2021. Sur la base de ces publications, des essais ont été réalisés avec des diurétiques ainsi que des stratégies de prise en charge des patients atteints d’IC aiguë. Les résultats sont résumés comme suit.
| Traitement médical |
> Diurétiques
ADVOR était une étude multicentrique, randomisée, en groupes parallèles, en double aveugle, contrôlée par placebo, qui a recruté 519 patients souffrant d’IC aiguë, présentant des signes cliniques de surcharge volémique (œdème, épanchement pleural ou ascite) et un taux de NT-proBNP (portion N-terminale du peptide natriurétique cérébral) > 1 000 pg/ml ou un niveau de peptide natriurétique de type B > 250 pg/ml. Répartis au hasard, les patients ont reçu de l’acétazolamide IV (500 mg, une fois/jour) ou un placebo ajouté au traitement avec une solution diurétique de l’anse IV standardisée.
Le critère d’évaluation principal, une décongestion réussie définie comme l’absence de signes de surcharge volémique, a été atteint chez 108 des 256 patients (42,2 %) du groupe acétazolamide et chez 79 des 259 patients (30,5 %) du groupe placebo. dans les 3 jours suivant la randomisation et sans indication d’augmenter le traitement décongestif. Une réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès toutes causes confondues est survenue. Chez 76 patients (29,7 %) du groupe acétazolamide et chez 72 patients (27,8 %) du groupe placebo.
La durée d’hospitalisation était d’un jour plus courte avec l’acétazolamide qu’avec le placebo). Aucune différence n’a été constatée entre les groupes acétazolamide et placebo. pour d’autres résultats et événements indésirables. Bien que ces résultats puissent soutenir l’ajout d’acétazolamide à un régime diurétique standard. Plus de données sur les résultats et la sécurité sont nécessaires pour aider à décongestionner. L’essai CLOROTIC a inclus 230 patients atteints d’IC aiguë et randomisés pour recevoir de l’hydrochlorothiazide oral (25 à 100 mg/jour, selon le débit de filtration glomérulaire estimé : DFGe) ou un placebo, en plus du furosémide IV.
L’essai comportait deux critères d’évaluation principaux : la modification du poids corporel et la modification de la dyspnée signalée par les patients entre le départ et 72 heures après la randomisation. Les patients traités par hydrochlorothiazide ont présenté une diminution plus importante de leur poids corporel après 72 heures par rapport à ceux recevant le placebo. Les changements chez les patients souffrant de dyspnée étaient similaires entre les 2 groupes. Une augmentation de la créatinine sérique a été observée plus fréquemment chez les patients traités par hydrochlorothiazide (46,5 %) que chez ceux recevant le placebo (17,2 %).
Les taux de réhospitalisation pour IC et de décès toutes causes confondues étaient similaires entre les groupes, tout comme la durée du séjour. L’absence d’impact sur les résultats cliniques exclut toute recommandation dans la présente mise à jour des lignes directrices. Plus de données sur les résultats et la sécurité sont nécessaires.
Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2, EMPULSE a testé l’efficacité de l’instauration précoce de l’empagliflozine chez des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë. Le critère d’évaluation principal était le « bénéfice clinique », défini à l’aide d’une combinaison hiérarchique de décès quelle qu’en soit la cause, du nombre d’événements d’IC et du délai écoulé avant le premier événement d’IC, ou d’une différence de changement ≥ 5 points par rapport à la valeur initiale dans le symptôme total du questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City. score à 90 jours, évalué selon la méthode de l’indice « win-ratio » (NT : gain Analysis). Les événements d’IC ont été définis comme les hospitalisations pour IC, les visites urgentes pour IC et les visites ambulatoires imprévues pour IC.
Un événement lié à l’IC n’était considéré que s’il y avait une aggravation des signes et symptômes de l’IC avec l’intensification du traitement (définie comme une augmentation des diurétiques oraux ou IV, une augmentation d’un agent vasoactif ou le début d’une intervention mécanique ou chirurgicale). ). Les patients ont été randomisés à l’hôpital lorsqu’ils étaient cliniquement stables, avec un délai médian entre l’admission à l’hôpital et la randomisation de 3 jours, et ont été traités pendant 90 jours maximum. Le critère d’évaluation principal a été atteint chez un plus grand nombre de patients traités par empagliflozine que par placebo. L’efficacité était indépendante de la FEVG et du statut diabétique.
Du point de vue de la sécurité , le taux d’événements indésirables était similaire dans les deux groupes de traitement. Ces résultats sont cohérents avec ceux trouvés avec les inhibiteurs du SGLT2 chez les patients atteints d’IC chronique, quelle que soit la FEVG, ainsi que chez ceux récemment hospitalisés pour IC, une fois qu’ils étaient cliniquement stables. Cependant, des précautions doivent être prises chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 (DT2) à risque d’acidocétose, en particulier ceux traités par insuline, lors de la réduction de l’apport en glucides ou de la modification de la dose d’insuline. Les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas indiqués chez les patients diabétiques de type 1.
| Stratégies de gestion |
Depuis les dernières lignes directrices, 2 grands essais ont été publiés : COACH et STRONG-HF.
> Phase d’admission
L’essai COACH était une étude transversale, par étapes et randomisée en grappes et incluait 5 452 patients (2 972 pendant la phase de contrôle et 2 480 pendant la phase d’intervention) inscrits dans 10 centres en Ontario, au Canada. Au cours de la phase d’intervention, le personnel hospitalier a utilisé l’outil Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade 30 Day Mortality-ST Depression (’EHMRG30-ST’) pour déterminer si les patients présentaient un risque de décès faible, intermédiaire ou élevé dans les 7 jours. jours ou dans les 30 jours.
Le protocole de l’étude recommandait une sortie précoce des patients à faible risque (≤ 3 jours) et un traitement avec des soins ambulatoires standardisés, avec un suivi allant jusqu’à 30 jours, tandis qu’il était recommandé que les patients à risque intermédiaire et élevé soient admis à l’hôpital. Bien que les sorties précoces se soient produites à un taux similaire dans les groupes d’intervention et de contrôle (57 % contre 58 %), l’essai a pu montrer une réduction de 12 % des résultats de décès toutes causes confondues ou d’hospitalisations cardiovasculaires dans le groupe interventionniste en soins primaires. , par rapport au bras témoin, ce qui correspond à un effet favorable des soins après la sortie. L’essai pourrait nécessiter une confirmation multinationale supplémentaire avant qu’une recommandation puisse être incluse dans une ligne directrice.
> Phases avant décharge et premières phases après décharge
L’importance de l’évaluation avant et après la sortie chez les patients hospitalisés pour un épisode d’IC aiguë a déjà été soulignée dans la ligne directrice originale de l’ESC HF de 2021.
Récemment, l’essai STRONG-HF a démontré l’innocuité et l’efficacité d’une approche basée sur l’initiation et la titration d’un traitement médical oral pour l’IC dans les 2 jours précédant la sortie prévue de l’hôpital et lors des visites de suivi prévues peu de temps après la sortie. Dans cet essai, 1 078 patients hospitalisés pour une IC aiguë qui ne recevaient pas encore de doses complètes d’un traitement contre l’IC fondé sur des données probantes et étaient hémodynamiquement stables, avec des concentrations élevées de NT-proBNP au moment du dépistage (> 2 500 pg/ml) et une diminution > 10 %. en concentration entre le dépistage et la randomisation, avant leur sortie, ils ont été assignés au hasard aux soins habituels ou aux soins intensifs.
Les patients du groupe de soins intensifs ont reçu une intensification précoce et rapide du traitement oral de l’IC avec des IECA (ou ARA) ou des ARNI, des β-bloquants et des ARM. L’objectif de la première visite de titration, qui a eu lieu dans les 48 heures précédant la sortie de l’hôpital, était d’atteindre au moins la moitié des doses cibles recommandées du médicament. Une titration jusqu’aux doses cibles complètes de thérapies orales a été tentée dans les 2 semaines suivant la sortie, avec des mesures appropriées pour la surveillance de la sécurité.
Lors des visites de suivi, en plus de l’examen physique et biochimique, des évaluations telles que la mesure du NT-proBNP ont été réalisées 1, 2, 3 et 6 semaines après la randomisation, pour évaluer la sécurité et la tolérance du traitement médical. Les patients affectés aux soins intensifs étaient plus susceptibles de recevoir des doses complètes de traitements oraux que ceux du groupe de soins habituels (ACEI 55 % contre 2 %, β-bloquants 49 % contre 4 % et ARM 84 % contre 46). %). L’étude a été arrêtée prématurément en raison des bénéfices obtenus. À 180 jours, le principal résultat de réadmission pour IC ou de décès toutes causes confondues s’est produit dans 15,2 % du groupe de traitement intensif et 23,3 % du groupe de soins habituels.
Les réadmissions pour IC ont diminué tandis que les décès toutes causes confondues sont restés inchangés. Des taux similaires d’événements indésirables graves (16 % contre 17 %) et d’événements indésirables mortels (5 % contre 6 %) ont été observés dans chaque groupe. Sur la base des résultats de STRONG-HF, des soins intensifs initiaux et une augmentation rapide de la dose du traitement oral pour IC, ainsi qu’une surveillance étroite de l’hospitalisation aiguë pour IC au cours des 6 premières semaines après la sortie, sont recommandés pour réduire les réadmissions ou les décès pour IC, toutes causes confondues.
Lors des visites de suivi, une attention particulière doit être portée aux symptômes et signes de congestion, à la tension artérielle, à la fréquence cardiaque, aux valeurs du NT-proBNP, au potassium et au DFGe.
L’essai STRONG-HF présente plusieurs limites. Premièrement, la population a été soigneusement sélectionnée sur la base des concentrations de base de NT-proBNP et de leur diminution au cours de l’hospitalisation. Deuxièmement, la plupart des patients du groupe témoin ont reçu moins de la moitié des doses optimales complètes d’ACE-I/ARB/ARNI et de β-bloquants et, bien que similaire à de nombreux contextes cliniques réels, leur sous-traitement relatif peut avoir favorisé les patients à forte dose. bras de soins d’intensité. Troisièmement, l’étude a été lancée avant les preuves et recommandations actuelles concernant les inhibiteurs du SGLT2, qui n’étaient pas obligatoires dans le protocole.
| Comorbidités |
> Maladie rénale chronique et diabète sucré de type 2
L’ESC HF 2021 a publié des recommandations pour la prévention de l’IC chez les patients diabétiques. Cette mise à jour fournit de nouvelles recommandations pour la prévention de l’IC chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) et de DT2. Des essais antérieurs ont démontré les effets des ARA dans la prévention des événements d’IC chez les patients atteints de néphropathie diabétique. Les recommandations de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) et de 2022 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes indiquent un traitement avec un IECA ou un ARA pour les patients atteints d’IRC, de diabète et d’hypertension ou d’albuminurie.
> Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2
Récemment, 2 essais contrôlés randomisés, suspendus prématurément pour des raisons d’efficacité, ainsi qu’une méta-analyse, ont été publiés. DAPA-CKD était un essai randomisé multicentrique, en double aveugle, contrôlé par placebo, incluant des patients diabétiques et non diabétiques présentant des problèmes urinaires, un rapport albumine-créatinine ≥ 200 mg/g et un DFGe de 25 à 75 ml/min/1,73 m2. qui ont reçu au hasard 1:1 à 10 mg de dapagliflozine, une fois/jour ou un placebo.
Au total, 468 des 4 304 patients inscrits (11 %) avaient des antécédents d’IC. Au cours d’un suivi médian de 2,4 ans, une réduction du critère de jugement principal, une combinaison d’une baisse soutenue du DFGe ≥ 50 %, d’une insuffisance rénale terminale ou d’une maladie liée aux reins, ou d’un décès d’origine CV, a été observée de 39 % avec la dapagliflozine. par rapport au placebo.
De plus, le risque de résultat secondaire d’hospitalisation pour IC ou de décès d’origine CV a diminué avec la dapagliflozine par rapport au placebo. EMPA-KIDNEY a recruté un plus grand groupe de patients atteints d’IRC et les a comparés à ceux de DAPA-CKD, y compris des patients avec un DFGe de 20 à 45 ml/min/1,73 m2, même en l’absence d’albuminurie, ou avec un DFGe de 45 à 90 ml. /min/1,73 m2 et un rapport albumine:créatinine dans l’urine ≥200 mg/g.
Les patients ont été randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir 10 mg d’empagliflozine une fois/jour ou un placebo. Au total, 658 des 6 609 patients inscrits (10 %) avaient des antécédents d’IC. Au cours d’un suivi médian de 2 ans, une réduction du critère composite principal de progression de la maladie rénale ou de décès d’origine CV a été observée. Le risque d’hospitalisation pour IC ou de décès d’origine CV n’était pas significativement réduit.
DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE (Canagliflozine et événements rénaux dans le diabète avec évaluation clinique d’une néphropathie établie) et SCORED (Effet de la sotagliflozine sur la santé cardiovasculaire et rénale chez les patients atteints de DT2 et d’insuffisance rénale modérée présentant un risque cardiovasculaire) ont récemment été inclus dans une méta-analyse avec des essais CI. Lorsque les essais sur l’IC et l’IRC ont été inclus, la réduction des hospitalisations pour IC et des décès d’origine CV était similaire, quels que soient les antécédents de diabète chez les patients atteints de DT2. Cependant, les résultats n’étaient pas significatifs chez les patients non diabétiques lorsque seuls les essais sur la maladie rénale chronique étaient inclus.
Sur la base de ces résultats, les inhibiteurs du SGLT2 sont recommandés chez les patients atteints d’IRC et de DT2, et présentant des caractéristiques supplémentaires des participants à ces essais, notamment un DFGe > 20 à 25 ml/min/1,73 m2, afin de réduire le risque d’hospitalisation pour IC ou décès d’origine CV. .
> Finerénone
La finerénone est un ARM non stéroïdien sélectif qui a été testé dans 2 essais chez des patients atteints de néphropathie diabétique. L’essai FIDELIO-DKD a recruté 5 734 patients présentant un rapport albumine/créatinine urinaire de 30 à 300 mg/g, un DFGe de 25 à 60 ml/min/1,73 m2 et une rétinopathie diabétique ou une maladie urinaire avec un rapport albumine/créatinine de 300. -5000 mg/g et un DFGe de 25-75 ml/min/1,73 m2.
Le principal résultat de l’essai, évalué dans une analyse du temps jusqu’à l’événement, était un composite d’insuffisance rénale, une diminution ≥ 40 % du DFGe par rapport à la valeur initiale sur une période ≥ 4 semaines, ou un décès d’origine rénale. L’insuffisance rénale a été définie comme une insuffisance rénale terminale ou un DFGe < 15 ml/min/1,73 m2.
L’insuffisance rénale terminale a été définie comme le début d’une dialyse à long terme (pendant ≥ 90 jours) ou d’une transplantation rénale. Le critère d’évaluation principal de l’essai dans le groupe finerénone a été réduit de 18 % par rapport au placebo, sur un suivi médian de 2,6 ans. Avec ce médicament, il n’y avait aucune preuve de réduction des hospitalisations pour IC par rapport au placebo, bien que la finerénone ait été associée à une fréquence plus faible du critère d’évaluation secondaire clé, un composite de décès d’origine CV, d’infarctus du myocarde non mortel, d’accident vasculaire cérébral et d’hospitalisation pour IC.
Les patients atteints d’HFrEF et d’IC de classe II-IV de la NYHA (New York Heart Association) ont été exclus de cette étude. Cependant, les patients asymptomatiques ou les patients présentant une HFrEF de classe I de la NYHA ou ceux présentant une HFrEF ou une HFpEF ont pu être recrutés, de sorte que 7,7 % des patients inclus avaient des antécédents d’IC. Les effets de la finerénone sur les résultats cardiovasculaires et rénaux combinés, y compris les hospitalisations pour IC, étaient indépendants des antécédents d’IC.
Dans l’essai FIGARO-DKD le plus récent, le critère de jugement principal, évalué dans une analyse du délai d’apparition de l’événement, était un composite de décès d’origine CV, d’infarctus du myocarde non mortel, d’accident vasculaire cérébral non mortel ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. L’essai a recruté des patients adultes atteints de DT2 et d’IRC traités par IECA à la dose maximale tolérée. L’IRC a été définie par 1 des 2 ensembles de critères : une albuminurie persistante et modérément élevée (rapport albumine urinaire:créatinine de 30 à <300 mg/g) et un DFGe de 25 à 90 ml/min/1,73 m2 (IRC aux stades 2 à 4). ); ou albuminurie et rapport albumine/créatinine urinaire très élevé, 300 à 5 000 mg/g) et un DFGe > 60 ml/min/1,73 m2 (stade IRC 1-2).
Les patients présentant un taux de potassium sérique ≤ 4,8 mmol/L au moment de la sélection étaient requis. L’essai a inclus 7 437 patients répartis au hasard pour recevoir de la finerénone ou un placebo. Après un suivi médian de 3,4 ans, les taux de décès d’origine CV, d’infarctus du myocarde non mortel, d’accident vasculaire cérébral non mortel ou d’hospitalisation pour IC étaient plus faibles dans le groupe de traitement que dans le groupe placebo. Le bénéfice était dû à une incidence numériquement faible mais statistiquement significativement plus faible d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque avec la finerénone par rapport au placebo, sans différence en matière de décès d’origine CV.
Dans les essais FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD, la survenue d’hyperkaliémie était plus importante dans le groupe finerénone que dans le groupe placebo. Cependant, le taux d’événements indésirables était similaire entre les deux groupes.
Une analyse groupée prédéfinie au niveau de chaque patient, incluant 13 026 patients atteints de néphropathie diabétique avec un suivi médian de 3 ans dans les essais FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD, a montré une réduction des résultats composites CV, y compris les décès CV, non -accidents vasculaires cérébraux mortels, infarctus du myocarde non mortel et hospitalisations pour IC, ainsi que les hospitalisations pour IC seules, avec la finerénone par rapport au placebo. Par conséquent, la finerénone est recommandée pour la prévention des hospitalisations pour IC chez les patients atteints d’IRC et de DT2.
| Manque de fer |
L’ESC HF 2021 a formulé des recommandations fortes (COR I, LOE C) pour le diagnostic de la carence en fer, des recommandations modérées (COR IIa, LOE A) pour l’amélioration des symptômes de l’IC, de la tolérance à l’exercice et de la qualité de vie, et des recommandations faibles (COR IIa, LOE B). ) pour réduire les hospitalisations dues à l’IC, pour le traitement au carboxymaltose ferrique.
IRONMAN est un nouvel essai prospectif, randomisé, ouvert et en aveugle, dont les critères d’évaluation incluaient des patients présentant une IC, une FEVG ≤ 45 % et une saturation de la transferrine < 20 % ou une ferritine sérique < 100 μg/L, qui ont été assignés au hasard selon un rapport de 1 : 1. au traitement par dérisomaltose ferrique IV ou au traitement habituel. Les patients inclus étaient principalement des patients ambulatoires, bien que 14 % aient été inscrits lors d’une hospitalisation pour IC et 18 % aient été hospitalisés pour IC au cours des 6 mois précédents. Après un suivi médian de 2,7 ans, le rapport de taux pour le critère d’évaluation principal, un composite des hospitalisations pour IC et du total des décès d’origine CV (premiers et récurrents), était de 0,82.
Le nombre total d’hospitalisations pour IC n’a pas été significativement réduit avec le dérisomaltose ferrique par rapport au traitement habituel. Ces résultats ont été inclus dans une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés comparant les effets de l’administration de fer IV avec des soins standard ou un placebo chez des patients souffrant d’IC et de carence en fer.
Dans l’analyse de Graham et al. qui comprenait 10 essais portant sur 3 373 patients, le fer IV a réduit le nombre total d’hospitalisations pour décès par IC et d’origine cardiovasculaire et la première hospitalisation pour décès par IC ou d’origine CV. Il n’y avait aucun effet sur la mortalité CV ou sur la mortalité toutes causes confondues. Des résultats similaires ont été trouvés dans d’autres méta-analyses. Dans l’essai PIVOTAL, un régime de fer IV à haute dose par rapport à un régime à faible dose a réduit la survenue d’IC initiales et récurrentes chez les patients sous dialyse pour une maladie rénale chronique terminale.
Selon des essais et méta-analyses récents, une supplémentation en fer IV est désormais recommandée chez les patients présentant une HFrEF ou une HFrEF et une carence en fer, afin d’améliorer les symptômes et la qualité de vie. Il faut tenir compte du fait que cela réduit le risque d’hospitalisation pour cause d’IC. La carence en fer a été diagnostiquée par une faible saturation de la transferrine (<20 %) ou une faible concentration (<100 μg/L) de ferritine sérique. En particulier, dans l’étude IRONMAN, les patients présentant une hémoglobine > 13 g/dl (chez les femmes) et > 14 g/dl (chez les hommes) ont été exclus.
Les nouvelles recommandations sont les suivantes.
| Recommandation de classe IA : |
| Supplémentation en fer IV chez les patients symptomatiques présentant une HFrEF et une rEFI et une carence en fer, pour soulager les symptômes de l’IC et améliorer la qualité de vie. |
| Classe IIa A Recommandation |
| Supplémentation intraveineuse en fer avec du carboxymaltose ferrique ou du dérisomaltose ferrique chez les patients symptomatiques présentant une HFrEF et une HFrEF et une carence en fer, pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC. |
