Sollten meine Patienten ihre Blutdruckmedikamente nachts einnehmen, um den kardiovaskulären Nutzen zu verbessern?
Nein. Obwohl die kardiovaskulären Vorteile eines kontrollierten Blutdrucks (BP) eindeutig sind, reichen die aktuellen Erkenntnisse nicht aus, um eine routinemäßige Dosierung von blutdrucksenkenden Medikamenten am Abend statt am Morgen wegen kardiovaskulärer Vorteile zu empfehlen.
Allerdings birgt Hypotonie unabhängig von der Tageszeit ihre eigenen Risiken. Ärzte sollten eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patienten nutzen, um die Dosierungspraktiken auf der Grundlage von Risikofaktoren und Präferenzen zu individualisieren.
Szenario 1: Hoher Blutdruck am Morgen Ein Patient mit primärer arterieller Hypertonie und koronarer Herzkrankheit nimmt morgens blutdrucksenkende Medikamente ein. Der Blutdruck ist den ganzen Tag über gut kontrolliert, der Patient berichtet jedoch, dass er morgens erhöht ist. Der Arzt erwägt die Umstellung des Patienten auf ein nächtliches Dosierungsschema, um kardiovaskuläre Vorteile zu erzielen. |
Der Blutdruck folgt einem Tagesrhythmus , fällt im Allgemeinen nachts ab (nächtlicher Abfall) und steigt morgens an. Da morgendliche Blutdruckanstiege mit kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht werden, folgt daraus, dass die Gabe von blutdrucksenkenden Medikamenten am Abend einen kardiovaskulären Schutz bieten könnte.
Patienten mit Bluthochdruck können nach dem Muster des nächtlichen Abfalls des systolischen Blutdrucks, der bei der ambulanten 24-Stunden-Überwachung beobachtet wird, unterteilt werden:
- Extreme Dippers : ein Rückgang von mehr als 20 %
- Dippers : ein Rückgang von 10 % bis 20 %
- Nichttaucher : ein Abfall von weniger als 10 %
- Reverse oder inverted dippers : keine Veränderung oder Erhöhung des nächtlichen systolischen Blutdrucks.
Es gibt Hinweise darauf, dass Nicht-Dipper ein höheres Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse haben. Daher ist es sinnvoll, dass eine nächtliche Dosierung zu einem Rückgang des Nicht-Dipper-Phänotyps führen könnte.
Hermida et al. untersuchten diese Hypothese in zwei Hauptstudien:
An der MAPEC 4-Studie (Ambulatory Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events) nahmen 2.156 Patienten mit unbehandelter oder resistenter Hypertonie teil. Die Patienten wurden angewiesen , vor dem Schlafengehen oder beim Aufwachen Blutdruckmedikamente einzunehmen . Der primäre Endpunkt, eine Kombination aus Gesamtmortalität und kardiovaskulären Ereignissen, war in der Schlafenszeitgruppe mit einer Hazard Ratio (HR) von 0,39 signifikant niedriger ( Konfidenzintervall [KI] 95 %: 0,29 bis 0,51; p < 0,001).
Die Hygia-Chronotherapie-Studie untersuchte das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten, die vor dem Schlafengehen Blutdruckmedikamente einnahmen, im Vergleich zu Patienten, die nach dem Aufwachen auftraten . Der primäre Endpunkt war ein zusammengesetzter Endpunkt, bestehend aus Tod im Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Myokardinfarkt, koronarer Revaskularisation, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall. Wie in der MAPEC-Studie erzielte die Gruppe, der die Dosis vor dem Schlafengehen verabreicht wurde, mit einer berichteten HR von 0,55 (95 %-KI, 0,50 bis 0,61; P < 0,001) ein deutlich besseres Ergebnis. 5
Diese Ergebnisse schienen die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten vor dem Schlafengehen zu begünstigen, doch die unwahrscheinliche Größe des Effekts führte dazu, dass andere die Methodik (problematische Randomisierung), die Ergebnisse (keine unabhängige Bewertung kardiovaskulärer Ereignisse) und die Schlussfolgerungen in Frage stellten.
Als Reaktion darauf wurden in der HARMONY 7-Studie (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) im Jahr 2018 Patienten randomisiert morgens oder abends blutdrucksenkenden Dosen zugewiesen und 12 Wochen lang ein Crossover-Design verwendet. Der klinische und der ambulante 24-Stunden-Blutdruck wurden verglichen und es wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt .
Im Jahr 2022 veröffentlichten Mackenzie et al. 8 die Ergebnisse der TIME- Studie (Treatment in Morning vs Evening), an der mehr als 21.000 Patienten teilnahmen, die nach dem Zufallsprinzip einmal täglich, tagsüber oder nachts eingenommen wurden. Die Patienten wurden durchschnittlich 5,2 Jahre lang beobachtet . Der untersuchte primäre Endpunkt war ein zusammengesetzter Score, der Krankenhauseinweisungen wegen nichttödlichem Myokardinfarkt oder Schlaganfall und vaskulärem Tod umfasste.
Der primäre Endpunkt wurde bei 3,4 % der Patienten in der Abend- Dosierungsgruppe und bei 3,7 % der Patienten in der Morgen- Dosierungsgruppe beobachtet (HR 0,95, 95 %-KI 0,83 bis 1,10; P = 0,53). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Patienten ihre blutdrucksenkenden Medikamente dann einnehmen sollten, wenn es ihnen passt und die geringsten Nebenwirkungen auftreten.
Szenario 2: Risiko von Stürzen und Verschlimmerung eines Glaukoms Eine 67-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Glaukom, Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes mellitus stellt sich zur Behandlung vor. Ihr Blutdruck ist nicht kontrolliert und sie berichtet, dass sie aufgrund ihres schwankenden Zeitplans vergisst, morgens ihre Medikamente einzunehmen. Man hatte ihr gesagt, sie solle auf die Einnahme von Blutdruckmedikamenten in der Nacht verzichten, wenn sie normalerweise ihre restlichen Medikamente einnimmt, um das Risiko von Stürzen und einer Verschlechterung des Glaukoms zu minimieren. |
Bei der Dosierung nächtlicher blutdrucksenkender Medikamente ist das Sturzrisiko ein großes Problem. Nachdem ältere Studien einen niedrigen Blutdruck (systolischer Blutdruck < 120 mm Hg) mit einem erhöhten Sturzrisiko in Verbindung brachten, verzichteten viele Ärzte auf die Verschreibung nächtlicher blutdrucksenkender Medikamente, um orthostatischen Symptomen am Morgen vorzubeugen und das Sturzrisiko zu minimieren.
Neuere Daten, die eine intensive Blutdruckkontrolle (systolischer Blutdruck <120 mm Hg) untersuchten, zeigten ein möglicherweise erhöhtes Risiko für Synkopen, nicht jedoch für Stürze .
Die Studie TIME 8 (Morning versus Evening Treatment) untersuchte Schwindel, Stürze und Frakturen als sekundäre Endpunkte. Patienten in der Gruppe, die die Abenddosis erhielten , berichteten über weniger Stürze als diejenigen, die die Morgendosis erhielten . Die Anzahl der gemeldeten Frakturen war in beiden Gruppen ähnlich. Die Gruppe, die die Morgendosis erhielt, berichtete über häufigere Episoden von Schwindel oder Benommenheit.
Ein weiteres Problem bei der nächtlichen Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten ist das Glaukom , eine weltweit schwächende Krankheit. Es wurde postuliert, dass nächtliche Senkungen des systemischen Blutdrucks zu einer Abnahme des Augenperfusionsdrucks führen, was die Durchblutung des Sehnervs verringern und glaukomatöse Schäden aufrechterhalten kann.
Studien haben zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt, es gibt jedoch immer mehr Hinweise darauf, dass sowohl ein hoher als auch ein niedriger Blutdruck mit einem erhöhten Glaukomrisiko verbunden sind .
Eine Metaanalyse ergab, dass ein Abfall des nächtlichen Blutdrucks ein Risikofaktor für eine Verschlechterung der Glaukomschädigung und einen Gesichtsfeldverlust ist, was darauf hindeutet, dass die nächtliche Gabe von blutdrucksenkenden Medikamenten bei Glaukompatienten, die einen ausgeprägten Blutdruckabfall haben, möglicherweise nicht ratsam ist. nächtlicher Blutdruck. Allerdings sind die verfügbaren Daten nicht belastbar genug, um praktische Leitlinien zu erstellen. Angesichts des potenziellen Risikos einer Glaukomprogression bei niedrigerem nächtlichen Blutdruck ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung von entscheidender Bedeutung.
Was die 67-jährige Patientin in Szenario 2 betrifft, legen ihre Komorbiditäten, einschließlich Glaukom, die Notwendigkeit einer gemeinsamen Entscheidungsfindung nahe, um die potenziellen Risiken einer Verschlechterung ihres Glaukoms durch nächtliche Gabe von BP-Medikamenten gegen das Risiko abzuwägen. wenn eine Einnahme am Morgen empfohlen wird.
Schlussfolgerungen
Die kardiovaskulären Ergebnisse und allgemeinen Nebenwirkungen scheinen ähnlich zu sein. Patienten, die ihre Medikamente nachts einnehmen, scheinen kein erhöhtes Risiko für Stürze oder Frakturen zu haben, aber sie scheinen auch keine besseren kardiovaskulären Ergebnisse zu haben. Das Ziel sollte darin bestehen, eine Blutdruckkontrolle zu erreichen und die Compliance zu erleichtern, unabhängig davon, wann blutdrucksenkende Medikamente eingenommen werden. Es ist unklar, ob Dipper und Reverse Dipper oder sogar Patienten mit frühmorgendlichen Blutdruckspitzen bessere kardiovaskuläre Ergebnisse hätten, wenn eine Behandlung die nächtliche Dosierung des Medikaments einschließt. Es fehlen Daten zu diesen Patientenuntergruppen, und ihre Identifizierung bleibt angesichts der begrenzten Nutzung der ambulanten Blutdrucküberwachung eine Herausforderung. Für die meisten Patienten mit Bluthochdruck ist die bestimmungsgemäße Einnahme des Medikaments wichtiger als der Zeitpunkt. |
