I miei pazienti dovrebbero assumere i farmaci per la pressione sanguigna durante la notte per migliorare il beneficio cardiovascolare?
No. Sebbene i benefici cardiovascolari della pressione arteriosa controllata (PA) siano chiari, le prove attuali non sono sufficienti per raccomandare il dosaggio di routine dei farmaci antipertensivi alla sera piuttosto che al mattino per ottenere benefici cardiovascolari.
Tuttavia, l’ipotensione comporta i suoi rischi indipendentemente dall’ora del giorno. I medici dovrebbero utilizzare un processo decisionale condiviso con i pazienti per individualizzare le pratiche di dosaggio in base ai fattori di rischio e alle preferenze.
Scenario 1: pressione alta al mattino Un paziente con ipertensione arteriosa primaria e malattia coronarica assume farmaci antipertensivi al mattino. La pressione sanguigna è ben controllata durante il giorno, ma il paziente riferisce che è elevata al mattino. Il medico valuta la possibilità di passare il paziente a un regime di dosaggio notturno per benefici cardiovascolari. |
La pressione arteriosa segue un ritmo diurno , generalmente più bassa di notte (declino notturno) e in aumento al mattino. Poiché gli aumenti pressori mattutini sono stati associati a eventi cardiovascolari, ne consegue che la somministrazione di farmaci antipertensivi alla sera potrebbe conferire protezione cardiovascolare.
I pazienti con ipertensione possono essere suddivisi in base al modello di declino notturno della pressione sistolica osservato nel monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore:
- Extreme Dippers : un calo di oltre il 20%
- Dippers : un calo dal 10% al 20%
- Non Dippers : calo inferiore al 10%
- Dipper invertiti o invertiti : nessun cambiamento o aumento della pressione sistolica notturna.
Esistono prove che i non dipper hanno un rischio maggiore di eventi cardiovascolari avversi. Pertanto, è logico che il dosaggio notturno possa indurre un calo del fenotipo non dipper.
Hermida et al hanno esaminato questa ipotesi in 2 studi principali:
Lo studio MAPEC 4 (Monitoraggio ambulatoriale per la previsione degli eventi cardiovascolari) ha incluso 2.156 pazienti con ipertensione non trattata o resistente. Ai pazienti è stato chiesto di assumere farmaci per la pressione sanguigna prima di andare a letto o al risveglio . L’endpoint primario, un composito di mortalità per tutte le cause ed eventi cardiovascolari, era significativamente più basso nel gruppo prima di coricarsi , con un rapporto di rischio (HR) di 0,39 (intervallo di confidenza [CI] 95%: da 0,29 a 0,51; p < 0,001).
Lo studio Hygia Chronotherapy ha esaminato il rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti che assumevano farmaci per la pressione sanguigna prima di andare a letto rispetto a quando si svegliavano . L’outcome primario era un endpoint composito costituito da morte correlata a malattie cardiovascolari, infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica, insufficienza cardiaca o ictus. Come nello studio MAPEC, il gruppo che ha ricevuto la dose prima di coricarsi ha avuto un risultato significativamente migliore, con un HR riportato di 0,55 (IC al 95%, da 0,50 a 0,61; P < 0,001). 5
Questi risultati sembravano favorire la somministrazione di farmaci antipertensivi prima di coricarsi, ma l’improbabile dimensione dell’effetto ha portato altri a mettere in discussione la metodologia (randomizzazione problematica), i risultati (nessuna valutazione indipendente degli eventi cardiovascolari) e le conclusioni.
In risposta, lo studio HARMONY 7 (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) nel 2018 ha randomizzato i pazienti a dosi antipertensive mattutine o serali e ha utilizzato un disegno crossover per 12 settimane. Sono state confrontate la pressione clinica e quella ambulatoriale nelle 24 ore e non sono state rilevate differenze tra i gruppi.
Nel 2022, Mackenzie et al. 8 hanno pubblicato i risultati dello studio TIME ( Treatment in Morning vs Evening ), che ha incluso più di 21.000 pazienti randomizzati alla somministrazione di farmaci una volta al giorno, diurni o notturni. I pazienti sono stati seguiti per una media di 5,2 anni . L’outcome primario esaminato era un punteggio composito che includeva l’ospedalizzazione per infarto miocardico o ictus non fatale e morte vascolare.
L’endpoint primario è stato osservato nel 3,4% dei pazienti nel gruppo con dosaggio serale e nel 3,7% dei pazienti nel gruppo con dosaggio mattutino (HR 0,95, IC 95% da 0,83 a 1,10; P = 0,53). Gli autori hanno concluso che i pazienti dovrebbero assumere i farmaci antipertensivi quando è conveniente e quando avvertono il minor numero di effetti collaterali.
Scenario 2: Rischio di cadute e peggioramento del glaucoma Una donna di 67 anni con una storia di glaucoma, ipertensione e diabete mellito di tipo 2 si presenta in cura. La sua pressione sanguigna non è controllata e riferisce di dimenticare di prendere le medicine al mattino a causa dei suoi orari fluttuanti. Le era stato detto di evitare di assumere farmaci per la pressione sanguigna durante la notte, quando di solito prende il resto dei farmaci, per ridurre al minimo il rischio di cadute e di peggioramento del glaucoma. |
Il rischio di cadute è una delle principali preoccupazioni quando si somministrano farmaci antipertensivi notturni. Dopo che studi più vecchi avevano collegato la bassa pressione sanguigna (pressione sistolica < 120 mm Hg) con un aumento del rischio di cadute, molti medici hanno evitato di prescrivere farmaci antipertensivi notturni per prevenire i sintomi ortostatici al mattino e ridurre al minimo il rischio di cadute.
Dati più recenti che hanno esaminato il controllo intensivo della pressione arteriosa (pressione sistolica <120 mm Hg) hanno mostrato un possibile aumento del rischio di sincope, ma non di cadute .
Lo studio TIME 8 (Morning versus Evening Treatment) ha esaminato vertigini, cadute e fratture come endpoint secondari. I pazienti del gruppo che ha ricevuto la dose serale hanno riportato meno cadute rispetto a quelli che hanno ricevuto la dose mattutina . Il numero di fratture riportate era simile in entrambi i gruppi. Il gruppo che ha ricevuto la dose mattutina ha riportato più episodi di vertigini o stordimento.
Un’altra preoccupazione legata alla somministrazione notturna di farmaci antipertensivi è il glaucoma , una malattia debilitante in tutto il mondo. È stato ipotizzato che le diminuzioni notturne della pressione arteriosa sistemica portino a una diminuzione della pressione di perfusione oculare, che può diminuire il flusso sanguigno al nervo ottico e perpetuare il danno glaucomatoso.
Gli studi hanno prodotto risultati ambigui, ma vi sono prove crescenti che sia la pressione alta che quella bassa siano associate ad un aumento del rischio di glaucoma .
Una meta-analisi ha rilevato che un calo della pressione arteriosa notturna è un fattore di rischio per il peggioramento del danno glaucomatoso e della perdita del campo visivo, suggerendo che la somministrazione notturna di farmaci antipertensivi può essere sconsigliabile nei pazienti affetti da glaucoma che presentano un pronunciato calo della pressione arteriosa. pressione notturna. Tuttavia, i dati disponibili non sono sufficientemente robusti per generare linee guida pratiche. Il processo decisionale condiviso è fondamentale, dato il potenziale rischio di progressione del glaucoma con una pressione sanguigna notturna più bassa.
Per quanto riguarda la paziente di 67 anni nello scenario 2, le sue comorbidità, incluso il glaucoma, suggeriscono la necessità di un processo decisionale condiviso per valutare i potenziali rischi di peggioramento del suo glaucoma con la somministrazione notturna di farmaci per la pressione sanguigna rispetto al rischio. di compromettere l’aderenza se si raccomanda la somministrazione mattutina.
Conclusioni
Gli esiti cardiovascolari e gli effetti collaterali complessivi sembrano essere simili. I pazienti che assumono i farmaci durante la notte non sembrano avere un aumento del rischio di cadute o fratture, ma non sembrano nemmeno avere migliori esiti cardiovascolari. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ottenere il controllo della pressione arteriosa e facilitare la compliance, indipendentemente da quando vengono assunti i farmaci antipertensivi. Non è chiaro se i dipper e i reverse dipper, o anche i pazienti con picchi di pressione sanguigna al mattino presto, avrebbero risultati cardiovascolari migliori con un regime che include la somministrazione notturna del farmaco. Mancano dati su questi sottogruppi di pazienti e identificarli rimane una sfida dato l’uso limitato del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa. Per la maggior parte dei pazienti con ipertensione, l’atto di assumere il farmaco secondo le indicazioni è più importante della tempistica. |
