Mes patients doivent-ils prendre leurs médicaments contre l’hypertension le soir pour améliorer leurs bienfaits cardiovasculaires ?
Non. Bien que les bienfaits cardiovasculaires du contrôle de la tension artérielle (TA) soient évidents, les preuves actuelles sont insuffisantes pour recommander l’administration systématique de médicaments antihypertenseurs le soir plutôt que le matin pour des bienfaits cardiovasculaires.
Cependant, l’hypotension comporte ses propres risques, quelle que soit l’heure de la journée. Les cliniciens doivent recourir à une prise de décision partagée avec les patients pour individualiser les pratiques de dosage en fonction des facteurs de risque et des préférences.
Scénario 1 : Hypertension artérielle le matin Un patient souffrant d’hypertension artérielle primaire et de maladie coronarienne prend des médicaments antihypertenseurs le matin. La tension artérielle est bien contrôlée tout au long de la journée, mais le patient rapporte qu’elle est élevée le matin. Le médecin envisage de faire passer le patient à un schéma posologique nocturne pour des bénéfices cardiovasculaires. |
La pression artérielle suit un rythme diurne , généralement plus bas la nuit (déclin nocturne) et augmentant le matin. Étant donné que les pics de tension matinaux ont été associés à des événements cardiovasculaires, il s’ensuit que l’administration de médicaments antihypertenseurs le soir pourrait conférer une protection cardiovasculaire.
Les patients souffrant d’hypertension peuvent être subdivisés selon le schéma de baisse nocturne de la pression systolique observé lors d’une surveillance ambulatoire de 24 heures :
- Extreme Dippers : une baisse de plus de 20%
- Dippers : une baisse de 10% à 20%
- Non plongeurs : une baisse de moins de 10%
- Balanciers inversés ou inversés : pas de changement ni d’augmentation de la TA systolique nocturne.
Il existe des preuves que les non-plongeurs courent un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires indésirables. Par conséquent, il est logique que l’administration nocturne puisse induire une baisse du phénotype non-dipper.
Hermida et al ont examiné cette hypothèse dans 2 études principales :
L’essai MAPEC 4 (Ambulatory Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events) a inclus 2 156 patients souffrant d’hypertension non traitée ou résistante. Il a été demandé aux patients de prendre des médicaments contre l’hypertension avant de se coucher ou au réveil . Le critère d’évaluation principal, un composite de mortalité toutes causes confondues et d’événements cardiovasculaires, était significativement plus faible dans le groupe au coucher , avec un risque relatif (HR) de 0,39 (intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,29 à 0,51 ; p < 0,001).
L’ essai Hygia Chronotherapy a examiné le risque de maladie cardiovasculaire chez les patients prenant des médicaments contre l’hypertension avant de se coucher par rapport à leur réveil . Le critère de jugement principal était un critère d’évaluation composite consistant en un décès lié à une maladie cardiovasculaire, un infarctus du myocarde, une revascularisation coronarienne, une insuffisance cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. Comme dans l’essai MAPEC, le groupe recevant une dose au coucher a eu un résultat significativement meilleur, avec un HR rapporté de 0,55 (IC à 95 %, 0,50 à 0,61 ; P < 0,001). 5
Ces résultats semblent favoriser l’administration de médicaments antihypertenseurs au coucher, mais l’ampleur improbable de l’effet a conduit d’autres à remettre en question la méthodologie (randomisation problématique), les résultats (absence d’évaluation indépendante des événements cardiovasculaires) et les conclusions.
En réponse, l’essai HARMONY 7 (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) de 2018 a randomisé les patients pour recevoir des doses antihypertensives du matin ou du soir et a utilisé une conception croisée pendant 12 semaines. La TA en clinique et en ambulatoire sur 24 heures a été comparée et aucune différence n’a été détectée entre les groupes.
En 2022, Mackenzie et al 8 ont publié les résultats de l’ étude TIME ( Treatment in Morning vs Evening ), qui comprenait plus de 21 000 patients randomisés pour recevoir un traitement médicamenteux une fois par jour, de jour ou de nuit. Les patients ont été suivis pendant une durée médiane de 5,2 ans . Le principal critère de jugement examiné était un score composite incluant l’hospitalisation pour infarctus du myocarde non mortel ou accident vasculaire cérébral et mort vasculaire.
Le critère d’évaluation principal a été observé chez 3,4 % des patients du groupe d’administration du soir et 3,7 % des patients du groupe d’administration du matin (HR 0,95, IC à 95 % 0,83 à 1,10 ; P = 0,53). Les auteurs ont conclu que les patients devraient prendre leurs médicaments antihypertenseurs au moment qui leur convient et au moment où ils ressentent le moins d’effets secondaires.
Scénario 2 : Risque de chutes et aggravation du glaucome Une femme de 67 ans ayant des antécédents de glaucome, d’hypertension et de diabète sucré de type 2 se présente pour des soins. Sa tension artérielle n’est pas contrôlée et elle rapporte qu’elle oublie de prendre ses médicaments le matin en raison de son horaire fluctuant. On lui avait dit d’éviter de prendre des médicaments contre l’hypertension le soir, lorsqu’elle prend habituellement le reste de ses médicaments, afin de minimiser le risque de chutes et d’aggravation du glaucome. |
Le risque de chute est une préoccupation majeure lors du dosage des médicaments antihypertenseurs nocturnes. Après que des études plus anciennes aient établi un lien entre une pression artérielle basse (TA systolique < 120 mm Hg) et un risque accru de chutes, de nombreux médecins ont évité de prescrire des médicaments antihypertenseurs la nuit pour prévenir les symptômes orthostatiques le matin et minimiser le risque de chutes.
Des données plus récentes examinant un contrôle intensif de la TA (TA systolique <120 mm Hg) ont montré un risque accru de syncope, mais pas de chutes .
L’étude TIME 8 (Morning versus Evening Treatment) a examiné les étourdissements, les chutes et les fractures comme critères d’évaluation secondaires. Les patients du groupe recevant la dose du soir ont signalé moins de chutes que ceux recevant la dose du matin . Le nombre de fractures signalées était similaire dans les deux groupes. Le groupe qui a reçu la dose du matin a signalé davantage d’épisodes d’étourdissements ou d’étourdissements.
Une autre préoccupation liée à l’administration nocturne d’antihypertenseurs est le glaucome , une maladie débilitante dans le monde entier. Il a été postulé que les diminutions nocturnes de la pression systémique entraînent une diminution de la pression de perfusion oculaire, ce qui peut diminuer le flux sanguin vers le nerf optique et perpétuer les lésions glaucomateuses.
Des études ont donné des résultats équivoques, mais il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles une tension artérielle élevée et faible est associée à un risque accru de glaucome .
Une méta-analyse a révélé qu’une baisse de la pression artérielle nocturne est un facteur de risque d’aggravation des lésions glaucomateuses et de la perte du champ visuel, ce qui suggère que l’administration nocturne de médicaments antihypertenseurs peut être déconseillée chez les patients atteints de glaucome qui présentent une baisse prononcée de la pression artérielle. TA nocturne. Cependant, les données disponibles ne sont pas suffisamment solides pour générer des lignes directrices pratiques. La prise de décision partagée est essentielle, compte tenu du risque potentiel de progression du glaucome associé à une baisse de la tension artérielle nocturne.
Concernant la patiente de 67 ans du scénario 2, ses comorbidités, dont le glaucome, suggèrent la nécessité d’une prise de décision partagée pour peser les risques potentiels d’aggravation de son glaucome avec l’administration nocturne de médicaments contre la tension artérielle. de compromettre l’observance si une administration matinale est recommandée.
Conclusions
Les résultats cardiovasculaires et les effets secondaires globaux semblent être similaires. Les patients qui prennent leurs médicaments la nuit ne semblent pas présenter un risque accru de chutes ou de fractures, mais ils ne semblent pas non plus avoir de meilleurs résultats cardiovasculaires. L’objectif devrait être de parvenir à contrôler la tension artérielle et de faciliter l’observance, quel que soit le moment où les médicaments antihypertenseurs sont pris. Il n’est pas clair si les plongeurs et les plongeurs inversés, ou même les patients présentant des pics de tension artérielle tôt le matin, auraient de meilleurs résultats cardiovasculaires avec un régime incluant une administration nocturne du médicament. Les données sur ces sous-groupes de patients font défaut et leur identification reste un défi étant donné l’utilisation limitée de la surveillance ambulatoire de la pression artérielle. Pour la plupart des patients souffrant d’hypertension, le fait de prendre le médicament comme indiqué est plus important que le moment choisi. |
