| Einführung |
Gastroösophagealer Reflux ist ein physiologischer Prozess, der während und nach den Mahlzeiten auftritt. Die Säureneutralisierung durch Speichel und die Peristaltik der Speiseröhre führen jedoch häufig zu einer schnellen Beseitigung des physiologischen Refluxes. Bei einer Minderheit der Menschen verursacht dieser Reflux, obwohl er physiologisch ist, gastroösophageale Symptome .
Eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) tritt auf, wenn der Reflux häufig oder ätzend genug ist, um die typischen Symptome zu verursachen: Sodbrennen, Aufstoßen und/oder Dysphagie, mit oder ohne Schleimhautschädigung.
GERD besteht aus 3 Phänotypen:
1) Erosive Refluxkrankheit (ERE), definiert als endoskopischer Nachweis einer refluxbedingten Schleimhautschädigung.
2) Barrett-Ösophagus
3) Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD), definiert als abnormale Säureexposition der Speiseröhre gemäß pH-Tests, jedoch ohne endoskopische Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut.
Alle oben genannten GERD-bedingten Erkrankungen gehen hauptsächlich mit Sodbrennen und Aufstoßen einher.
Im weiteren Sinne wird Sodbrennen in der klinischen Praxis auf GERD zurückgeführt, es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass die meisten Patienten mit GERD zwar an Sodbrennen und/oder Aufstoßen leiden, viele, die diese Symptome haben, jedoch nicht an GERD leiden. Bei den meisten Patienten mit refraktärem Sodbrennen liegt eine Funktionsstörung der Speiseröhre vor.
Es gibt zwei funktionelle Störungen der Speiseröhre, die sich hauptsächlich durch Sodbrennen, ohne endoskopische Ausprägung und mit nicht eindeutigen Manometrietests äußern. Dazu gehören funktionelles Sodbrennen (FEA) und Refluxüberempfindlichkeit (HR; definiert als die Kombination abnormaler Symptome während des Refluxtests, jedoch bei normaler Expositionszeit gegenüber Speiseröhrensäure).
Die Erkennung dieser Funktionsstörungen hat das Verständnis von Patienten mit Sodbrennen und normaler Endoskopie verbessert, die nun je nach Evidenz in die ERNE-, AEF- oder HR-Gruppe eingeteilt werden.
| Definitionen |
> Nicht erosive Refluxkrankheit
Im Jahr 2006 definierte das Konsenstreffen in Montreal GERD als „einen Zustand, der entsteht, wenn der Inhalt des Magenrefluxes störende Symptome und/oder Komplikationen verursacht.“ Anschließend wurde ERGN als ERNE definiert, da bei der Endoskopie störende Symptome im Zusammenhang mit Reflux (Sodbrennen und/oder Aufstoßen) auftraten und keine Schleimhautläsionen auftraten.
Der Konsens der Vevey-Tagung im Jahr 2009 definierte ENRE am besten als „lästige Refluxsymptome, bei denen bei der konventionellen Endoskopie keine Erosionen und/oder Rupturen der Speiseröhrenschleimhaut auftreten und die nicht mit Säurehemmern behandelt werden“.
„Obwohl der Vevey-Konsens AEF als separate Einheit anerkennt, die nichts mit saurem Reflux zu tun hat, enthielten beide Konsensvereinbarungen in der Definition von ERNE keine Tests auf abnormale pH-Werte, die dabei helfen, ENRE von AEF zu trennen. Dies führte zu einer Neudefinition des ERNE durch das Rom-Komitee für funktionelle Erkrankungen der Speiseröhre, wobei Patienten mit Sodbrennen und Patienten mit normaler Endoskopie auf der Grundlage der pH-Werte-Zielwerte unterschieden wurden.
> Funktionelles Sodbrennen
Der Begriff funktionelles Sodbrennen wurde vor etwa 40 Jahren in Anlehnung an die Rom-II-Kriterien für funktionelle Erkrankungen der Speiseröhre verwendet.
Die erste Definition der Rom-Kriterien lautete „brennendes substernales Unbehagen oder Schmerzen, die in den vorangegangenen 12 Monaten mindestens 12 Wochen lang auftraten, ohne pathologische Refluxkrankheit der Speiseröhre, Achalasie oder andere Motilitätsstörungen mit anerkannter Pathologie.“ .“
Die Erkenntnis, dass Sodbrennen bei Patienten auftreten kann, die nicht an GERD leiden, war ein großer Fortschritt in der klinischen Praxis und lieferte notwendige Informationen zur Behandlung von Sodbrennensymptomen bei Patienten, die nicht auf die Behandlung mit Inhibitoren angesprochen hatten. die Protonenpumpe (PPI).
Die Rom-IV-Kriterien definieren drei verschiedene Erkrankungen innerhalb der Kategorie der Patienten mit Sodbrennen und normaler Endoskopie. ERNE (abnormale Säureexposition der Speiseröhre), HR (Säureexposition der Speiseröhre, normal, aber mit abnormalen Refluxsymptomen verbunden) und AEF (Säureexposition der Speiseröhre, ohne Zusammenhang mit Säuresymptomen).
Andererseits erfordert die Diagnose einer funktionellen Speiseröhrenerkrankung das Vorliegen von Symptomen während der letzten 3 Monate, mit einem Beginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose und einer Häufigkeit von mindestens 6 Monaten vor der Diagnose, mindestens 2 Mal pro Woche Fehlen struktureller, entzündlicher, motorischer oder metabolischer Anomalien.
| Epidemiologie |
Die kombinierte Prävalenz von GERD-Symptomen mindestens einmal pro Woche beträgt weltweit 1,3 %. Eine höhere Prävalenz wurde in Südasien und Südosteuropa beobachtet (>25 %). Die niedrigste Prävalenz gibt es in Südostasien, Kanada und Frankreich (<10 %). Andererseits schwankt die Prävalenz von GERD in Nordamerika zwischen 18 und 28 %.
Aufgrund der Heterogenität der standardisierten Definitionen von ERNE und AEF in der gesamten Literatur ist es schwierig, die tatsächliche Prävalenz dieser Krankheiten zu ermitteln. Studien mit Endoskopie und pH-Tests zeigen jedoch, dass die AEF bei Sodbrennenpatienten, die einen Gastroenterologen aufsuchen, zwischen 10 und 40 % liegt.
Mehr als 50 % der Patienten mit Refluxsymptomen, die sich in der Primärversorgung vorstellen, haben eine negative Endoskopie, während einige europäische Forscher gezeigt haben, dass die Rate der Patienten mit einer negativen Endoskopie bis zu 75 % betragen könnte.
Fast die Hälfte der Patienten, die sich einer normalen Endoskopie unterziehen, weisen während der pH-Messung auch eine normale Säureexpositionszeit in der Speiseröhre auf.
Insgesamt haben 40 % der Patienten mit normaler Endoskopie und normalem pH-Wert eine HR (positive Korrelation zwischen Symptomen und Refluxereignissen) und 60 % eine AEF. Daher wird geschätzt, dass AEF 21 % aller unbehandelten Patienten mit Sodbrennen ausmacht.
| natürliche Evolution |
Die Literatur zum natürlichen Verlauf von Patienten mit GERD und AEF ist begrenzt. Die meisten Studien sind retrospektiv und schränken die Schlussfolgerungen darüber ein, wie sich diese Krankheitszustände auf die klinischen Ergebnisse auswirken können. Eine systematische Überprüfung ergab, dass die jährlichen Progressionsraten von NERD zu ERE zwischen 0 % und 30 % lagen, während fast 1 % bis 13 % der Patienten mit GERD einen Barrett-Ösophagus (BE) entwickeln.
Eine multizentrische prospektive Studie untersuchte das Fortschreiten vs. die Regression von GERD-Phänotypen über einen Zeitraum von zwei Jahren in einer Kohorte von 4.000 Patienten und stellte fest, dass sich die Krankheit bei Patienten mit GERD nur bei einer Minderheit zu GERD entwickelte.
Die Inzidenz von BE betrug 0,5 % bei Patienten mit GERD, bei denen es bei den meisten Patienten im Laufe der Zeit nicht zu einer Progression kam und nur eine kleine Minderheit von einem GERD-Phänotyp zu einem anderen überging, hauptsächlich zu einer niedriggradigen erosiven Ösophagitis (Klassifikation A/B d. Los Angeles).
Andererseits ist der natürliche Verlauf von Patienten mit AEF nicht bekannt. Eine Studie legt nahe, dass AEF bei den meisten Patienten eine chronische Erkrankung ist, die erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität hat.
| Pathophysiologie |
Der an den Symptomen von Patienten mit NERD beteiligte Mechanismus hängt mit der vorübergehenden Zunahme der Entspannung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre zusammen, die den Rückfluss schädlicher Stoffe (Säure und/oder Galle) in die distale Speiseröhre verursacht.
Dies führt zu einer Erhöhung der Erweiterung der Interzellularräume (EIC) und der Durchlässigkeit der Epithelauskleidung der Speiseröhre, was den Reflux begünstigt. Dies ermöglicht es Schadstoffen, nozizeptive Rezeptoren zu aktivieren, wie z. B. das Vanilloid-Transient-Rezeptor-Potenzial 1.
Andererseits wurden auch Veränderungen der ösophagealen Clearancezeit, das Vorhandensein von mit der Refluxflüssigkeit vermischtem Gas und die proximale Ausbreitung des Refluxes mit der Wahrnehmung von Symptomen bei NERD in Verbindung gebracht. Wenn die pathophysiologischen Merkmale von Patienten mit ERNE mit denen von Patienten mit AEF verglichen werden, weisen erstere eine höhere Prävalenz von Hiatushernien, einen verringerten Tonus des unteren Ösophagussphinkters und eine größere Anzahl abnormaler Säureexposition der Speiseröhre auf.
Mehrere Studien mit n Patienten mit AEF, die sich einer Ösophagusdehnung mit einem Ballon oder elektrischer Stimulation unterzogen, zeigten niedrigere Schmerzwahrnehmungsschwellen im Vergleich zu Patienten mit ERNE. Diese erhöhte Empfindlichkeit der Speiseröhre gegenüber Schmerzen bei AEF-Patienten ist mit einer erhöhten afferenten Empfindlichkeit verbunden, da die normale Latenzzeit evozierter potenzieller Reaktionen auf einen verringerten afferenten Input zurückzuführen sein könnte.
Eine Studie ergab, dass Patienten mit ERNE eine niedrigere Schmerzwahrnehmungsschwelle (durch Säure hervorgerufen) hatten als Patienten mit ERE, während Patienten mit AEF eine höhere Empfindlichkeit gegenüber Säure und Kochsalzinfusion hatten. Im Allgemeinen wurde gezeigt, dass Patienten mit AEF sowohl gegenüber mechanischen als auch chemischen Reizen empfindlicher reagieren.
| Klinische Präsentation |
Im Allgemeinen unterscheidet sich das klinische Erscheinungsbild von AEF nicht vom NERD- oder anderen GERD-Phänotyp. Sodbrennen als Symptom weist eine geringe Zuverlässigkeit auf und korreliert bei 54 % bis 72 % der Patienten mit abnormalen pH-Werten.
Obwohl beide Erkrankungen hauptsächlich Frauen im jungen und mittleren Alter betreffen, wurde gezeigt, dass die Schwere der Symptome bei Patienten mit AEF auch umgekehrt mit dem Alter zusammenhängt, während bei Patienten mit ERNE das Gegenteil der Fall ist.
Patienten mit AEF haben im Vergleich zu Patienten mit ERNE eine längere Vorgeschichte von Sodbrennen und einen deutlich höheren Somatisierungswert.
Noch wichtiger ist, dass begleitende Funktionsstörungen wie funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom (77 %) bei Patienten mit AE häufiger auftreten. Bei diesen Patienten ist es im Vergleich zu Patienten mit ERNE auch wahrscheinlicher, dass sie andere dyspeptische Symptome wie Blähungen, frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit und postprandiales Völlegefühl haben.
| Diagnose |
> Endoskopie
Die Endoskopie ist der empfindlichste Test zur Erkennung von Anomalien der Speiseröhrenschleimhaut, wie z. B. erosive Ösophagitis und BE. Durch Biopsieproben, die während der oberen Endoskopie entnommen werden, können andere Erkrankungen, die mit Sodbrennen in Verbindung gebracht werden, wie z. B. eosinophile Ösophagitis und lymphatische Ösophagitis, ausgeschlossen werden.
Die Rolle der Histologie bei der Diagnose von ERNE und der Unterscheidung von AEF war jedoch sehr begrenzt. Die meisten histologischen Marker im Zusammenhang mit GERD haben nur geringen diagnostischen Wert gezeigt.
Ein internationaler Konsens entwickelte einen histologischen Schweregradwert für ERNE unter Verwendung der folgenden Parameter: Basalzellhyperplasie, Papillenverlängerung, DEI sowie das Vorhandensein und die Anzahl intraepithelialer Eosinophile, Neutrophile und mononukleärer Zellen. Die Auswertung dieses Scores bei Patienten mit ERNE und AEF anhand der pH-Metrie ergab eine Sensitivität von 74 % und eine Spezifität von 86 % bei der Unterscheidung der beiden Erkrankungen.
Eine weitere Studie an Patienten mit GERD, die gegenüber PPIs refraktär waren, zeigte, dass die Anwendung dieses histologischen Scores in der Lage war, Patienten mit NERD und AEF mit einer Sensitivität von 85 %, einer Spezifität von 64 % und einem positiven Vorhersagewert von 71 % zu unterscheiden. und ein negativer Vorhersagewert von 80 %.
Allerdings ist seine Anwendung in der klinischen Praxis sehr begrenzt, da die Verteilung der mikroskopischen Befunde je nach Entfernung zum Plattenepithelübergang deutlich variiert. Andererseits kann die Interpretation der Befunde unter den Pathologen große Unterschiede aufweisen.
> Refluxtest
Da die Endoskopie allein nicht ausreicht, um ERNE von AEF zu unterscheiden, ist die ambulante pH-Überwachung ein integraler Bestandteil bei der Beurteilung von Patienten mit Sodbrennen, die keine PPI erhalten oder deren Sodbrennen therapierefraktär ist. Dies kann durch transnasale pH-Überwachung über 24 Stunden oder durch Verlängerung der Aufzeichnungszeit auf 48 oder 96 Stunden mithilfe des drahtlosen pH-Überwachungssystems erfolgen, um die diagnostischen Möglichkeiten zu erhöhen.
Die Spezifität und Sensitivität des transnasalen pH-Überwachungstests zur Diagnose von GERD wurde mit 92 % bzw. 77 % angegeben, was einen geringen prognostischen Wert darstellt. Dies war in erster Linie auf die Variabilität der sauren Refluxereignisse und die Fähigkeit zurückzuführen, abnormalen intraluminalen Reflux während der Nachbeobachtungszeit zu erfassen.
Das drahtlose pH-Überwachungssystem kann besonders nützlich sein, wenn die 24-Stunden-pH-Untersuchung trotz starkem Verdacht auf GERD negativ ausfiel oder wenn der Patient den transnasalen Katheter nicht verträgt.
Das Hauptergebnis der ambulanten Refluxüberwachung ist die Zeit der Säureexposition. Daher sollte der mit dieser Technologie durchgeführte Test immer durchgeführt werden, ohne dass der Patient unter der Wirkung von Magensäurehemmern steht, da die pH-Messergebnisse normal sind. Der Lyoner Konsens schlug vor, dass eine Säureexpositionszeit von <4 % als absolut normal angesehen werden sollte , wohingegen eine Säureexpositionszeit von >6 % definitiv als abnormal gilt .
Zwischenwerte zwischen diesen Grenzwerten sind nicht aussagekräftig. Somit entsprechen Patienten mit Säuregehalt, normaler Endoskopie und einem TEA >6 % der Diagnose ERNE, während Patienten mit einer Säureexpositionszeit <4 % und negativen Symptomraten nach Ausschluss als AEF klassifiziert werden sollten. andere Struktur- und Motilitätsstörungen.
Der Symptomindex und die Wahrscheinlichkeit einer Symptomassoziation (PAS) sind die in der klinischen Praxis am häufigsten verwendeten gemeinsamen Symptomindizes. Der Prozentsatz der Symptomereignisse, denen Reflux-Episoden und SBP vorausgehen, ist eine statistische Berechnung, um die Wahrscheinlichkeit auszudrücken, dass Symptomereignisse und Reflux-Episoden tatsächlich miteinander verbunden sind.
Ein Sodbrennen-Symptomindex >50 % und ein SBP >95 % gelten als positiv. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass die Zuverlässigkeit dieser Messwerte sehr unterschiedlich sein kann, insbesondere bei den Indizes für häufige extraösophageale Symptome.
Aufgrund der unklaren klinischen Auswirkungen von nicht saurem Reflux haben nur wenige Studien den zusätzlichen Nutzen von pH-Impedanzparametern bei der Unterscheidung von Patienten mit NERD von Patienten mit AEF untersucht. Bei Patienten mit einer Säureexpositionszeit zwischen 4 % und 6 % können jedoch die zusätzlichen Informationen, die der Impedanztest und die Auswertung der Anzahl der Refluxepisoden in 24 Stunden liefern, hilfreich sein.
Patienten mit mehr als 80 Reflux-Episoden (sauer, schwach sauer oder schwach alkalisch) innerhalb von 24 Stunden sind definitiv abnormal, während eine Zahl <40 physiologisch ist. Innerhalb von GERD-Phänotypen wurden zwei neue, durch Impedanz erkannte Parameter untersucht, die den diagnostischen Wert der pH-Überwachung durch Impedanz erhöhen und Patienten mit NERD von solchen mit AEF unterscheiden könnten.
Die Anwendung dieser Metriken in der klinischen Praxis war jedoch aufgrund des Mangels an automatisierten Analysen und der Notwendigkeit umständlicher manueller Berechnungen begrenzt. Darüber hinaus besteht kein Konsens über die diagnostischen Kriterien für die pH-Impedanzprüfung bei Patienten mit AEF.
> Peristaltische Schluckwelle nach Reflux
Bei gesunden Personen lösen Refluxepisoden eine Peristaltik aus, um den Reflux zu beseitigen, und eine primäre Peristaltik, um die angesäuerte Schleimhaut der Speiseröhre mit Speichel zu neutralisieren.
Dieser physiologische Reflex, der sich in der anterograden Progression der Impedanz innerhalb von 30 Sekunden nach einer Reflux-Episode zeigt, wird als postrefluxe peristaltische Schluckwelle (OPDP) bezeichnet.
Der Anteil der Reflux-Episoden, auf die ein OPDP folgte (an der Gesamtzahl der Refluxe), wird als OPDP-Index bezeichnet . Studien haben gezeigt, dass dieser Index ERE und ERNE von AEF und Kontrollen unterscheiden kann, mit einer Sensitivität von 99 % bis 100 % und einer Spezifität von 92 %. Derzeit erfolgt diese Bewertung jedoch manuell und ist daher zeitaufwändig, und die Variabilität zwischen den Bewertern ist unbekannt.
> Durchschnittliche nächtliche Basalimpedanz
Die nächtliche Basalimpedanz kann ein Ersatzindikator für die Integrität der Speiseröhrenschleimhaut sein, da bei ERE und NERD niedrige Werte gefunden wurden. Es wurde auch festgestellt, dass sie mit IED- und Reflux-Symptomen korrelieren. Allerdings wird die Beurteilung der Ausgangsimpedanz durch häufiges Schlucken und Refluxereignisse eingeschränkt, die die Messung beeinträchtigen können, während der Katheter im Verlauf der Studie möglicherweise keinen direkten Kontakt mit der Schleimhaut hat.
Um diese Tricks zu vermeiden und eine zuverlässigere Basalimpedanz zu erhalten, ist es am besten, diese mit den während des Schlafs aufgezeichneten pH-Impedanzkurven zu korrelieren, was als mittlere nächtliche Basalimpedanz (NMBI) bezeichnet wird, da 3 Perioden von 10 Minuten mit 1 Stunde gemittelt werden Intervalle. Es hat sich gezeigt, dass IBNM bei Patienten mit NERD im Vergleich zu Patienten mit AEF und gesunden Kontrollpersonen niedrig ist.
Ein Grenzwert <2.100 Ohm hat eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 71 %, um Patienten mit NERD von Patienten mit AEF zu unterscheiden. Eine andere Studie ergab, dass ein IBNM von 2.292 Ohm ein unabhängiger Prädiktor für das Ansprechen auf die Behandlung war. Antirefluxmedikamente gehen mit besseren Vorhersagen einher.
> Ösophagusmanometrie
Im Allgemeinen ist die Ösophagusmanometrie bei Patienten mit Sodbrennen und normaler Endoskopie oder zum Ausschluss schwerwiegender Erkrankungen der Ösophagusmotilität (Abflussbehinderung des ösophagogastrischen Übergangs [EGJ], Achalasie, Presslufthammerösophagus, fehlende Kontraktilität) indiziert. oder distaler Ösophagusspasmus).
Der Zweck der Ösophagusmanometrie ist die präzise Platzierung von pH-Mess- oder Impedanz-pH-Kathetern.
Der distale Ösophagusspasmus ist besonders wichtig bei Patienten mit refraktärem Sodbrennen. In einem aktuellen internationalen Konsens wurde die pathophysiologische Klassifizierung motorischer Befunde bei GERD beschrieben, wobei der Schwerpunkt auf der Messung der EGJ-Inkompetenz als potenziellem physiologischen Marker lag. Im Konsens von Lyon wurde die Einführung zweier Metriken vorgeschlagen, von denen eine die anatomische Morphologie ausdrückt und die andere die Kontraktionskraft des EGJ zusammenfasst.
Die anatomische Morphologie des EGJ wird in drei Subtypen der hochauflösenden Manometrie (HRM) eingeteilt, basierend auf der relativen Lage des unteren Ösophagussphinkters (LES) und den Druckwerten des Unterschenkel-Zwerchfells:
- Typ 1: LES mit Superimpedanz und Unterschenkeldiaphragma.
- Typ 2: axialer Abstand <3cm
- Typ 3: Trennung ≥3.
Die Morphologie von EGJ Typ 3 wurde mit einem verringerten LES-Druck in Verbindung gebracht und könnte mit der Schwere des Refluxes (Anzahl der Reflux-Episoden, längere mittlere Säureexpositionszeit und Zusammenhang mit einem höheren positiven Symptom) korrelieren.
Die zweite MAR-Metrik quantifiziert das inferiore Kontraktilitätsintegral des EGJ unter Verwendung einer ähnlichen Methodik wie das distale Kontraktilitätsintegral (DIC). Es wurde gezeigt, dass diese Metrik eine gute diagnostische Genauigkeit mit hoher Spezifität bei der Unterscheidung von GERD und funktionellem Sodbrennen aufweist, in der klinischen Praxis jedoch aufgrund fehlender normativer Werte begrenzt ist und in der Literatur ein breites Spektrum an Normalbereichen angegeben ist.
Eine weitere MAR-Metrik, die bei der Beurteilung von Patienten mit GERD hilfreich sein kann, ist der CDI, der die Stärke der Ösophagusperistaltik quantifiziert. Die Peristaltik der Speiseröhre ist bei GERD normalerweise schwach, mit einem ICD <450 mm Hg/cm/s, was zu einer ineffektiven Motilität der Speiseröhre führt. Diese peristaltische Dysfunktion ist bei NERD, GERD und BE zunehmend ausgeprägter und nimmt gleichzeitig an Schweregrad zu. Allerdings wird es bei Patienten mit AEF sehr selten beobachtet.
Die Chicago-Klassifikation definiert eine ineffektive Ösophagusmotilität als ≥50 % des Schlucktests mit einem ICD <450 mm Hg-cm-s. Im Allgemeinen ist die Motilität bei NERD normal. Die Verwendung von MAR-Metriken zur Bewertung der EGJ-Morphologie (hypotensiv, mit oder ohne Hiatushernie) und der Peristaltik der Speiseröhre (normal, schwach, nicht vorhanden) kann jedoch wertvolle Informationen bei der Behandlung von Patienten mit GERD und insbesondere von Patienten mit ERNE liefern .
> Schleimhautintegritätstests
In-vivo- Tests mit einem mehrkanaligen intraluminalen Impedanzkatheter (ösophagealer mehrkanaliger intraluminaler Impedanztest) haben gezeigt, dass Patienten mit ERNE eine niedrigere Ausgangsimpedanz der Speiseröhre haben als Patienten mit AEF und Kontrollpersonen. Seit 2015 gibt es ein neues Gerät zur Messung der Schleimhautimpedanz (MI), mit dem sich die Integrität des Ösophagusepithels direkt messen lässt.
Es wurde gezeigt, dass es umgekehrt mit dem DEI-Grad korreliert und sich mit der Therapie normalisiert. Das MI-Muster entlang der Ösophagusachse unterscheidet sich deutlich bei Patienten mit GERD (ERE oder NERD) oder eosinophiler Ösophagitis im Vergleich zu Patienten mit AEF und Kontrollpersonen.
Patienten mit ERNE haben tendenziell einen niedrigeren IM (Ohm) in dem Bereich, der der Plattenepithelverbindung am nächsten liegt, was mit der Entfernung von der Plattenepithelverbindung zunimmt (GERD-Muster), während Patienten mit eosinophiler Ösophagitis (EoE) eine niedrige MR im gesamten Ösophagus haben ( EoE-Muster).
Patienten mit AEF ähneln den Kontrollpersonen und weisen im gesamten Ösophagus einen höheren MR (Ohm) auf. Zur Identifizierung von Patienten mit erosiver Ösophagitis hat das MI-Muster eine höhere Spezifität (95 %) und einen positiven Vorhersagewert (96 %) gezeigt als die drahtlose pH-Überwachung (64 % bzw. 40 %).
In jüngerer Zeit wurde ein Ballon-IM-Gerät entwickelt, das die interoperatorische Variabilität verringert, die durch mangelnden ausreichenden Kontakt des Katheters mit der Schleimhaut der Speiseröhre aufgrund der durch intraluminales Gas und Flüssigkeit verursachten Bewegung entsteht. Dieses Gerät ist in der Lage, GERD (ERE und ERNE) und EoE schnell zu unterscheiden.
Andererseits haben Patienten mit NERD eine andere Schleimhautperimeterimpedanz als Patienten mit AEF und HR. Um diese Technik in der klinischen Praxis anzuwenden, sind noch Studien erforderlich, um weitere Daten zu erhalten.
| Behandlung |
> Nicht erosive Refluxkrankheit
Bei ERNE besteht das Therapieziel darin, Symptome zu lindern, Rückfällen vorzubeugen und die Lebensqualität zu verbessern.
Aufgrund der breiten Definition von ERNE, die AEF oder HR nicht ausschließt, wurden diese beiden Funktionsstörungen in therapeutischen Studien nicht ausgeschlossen. funktionell. PPIs haben sich bei Patienten mit NERD als überlegen gegenüber Histamin-2-Rezeptorantagonisten erwiesen.
Eine systematische Überprüfung von 7 Studien zur Bewertung der Lösung von Sodbrennen mit PPIs bei Patienten mit NERD im Vergleich zu Patienten mit SRE zeigte, dass der therapeutische Gewinn gegenüber Placebo zwischen 25 % und 35 % lag.
Die Ansprechraten nach 4 Wochen waren bei Patienten mit SRE (56 %) signifikant höher als bei Patienten mit ERNE (37 %). Diese geringere Ansprechrate bei NERD-Patienten wird hauptsächlich auf die Heterogenität dieser Gruppe in den oben genannten Studien zurückgeführt.
Die Rolle der Antirefluxchirurgie bei Patienten mit NERD wurde ebenfalls nur unzureichend untersucht. Im Vergleich zu Patienten mit SRE weisen Patienten mit SRE nach einer Antirefluxplastik-Operation eine geringere Symptomverbesserungsrate, ein höheres Maß an Unzufriedenheit und mehr Berichte über postoperative Dysphagie auf.
Der größte Prädiktor für ein erfolgreiches Ergebnis nach einer Antirefluxplastik-Operation ist tendenziell eine Reaktion auf den pH-Wert. Daher ist die Vorhersagbarkeit des Erfolgs nach einer laparoskopischen Fundoplikatio direkt proportional zum Grad der Sicherheit, dass die zugrunde liegende Ursache der Symptome GER ist.
Eine endoskopische Antirefluxtherapie ist auch eine Option bei Patienten mit NERD, einschließlich Vollschichtplikation, Hochfrequenzenergieabgabe an den LES und inzisionsloser transoraler Fundoplikatio. Viele Studien haben die kurzfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Verfahren bei ausgewählten NERD-Patienten mit leichter bis mittelschwerer Säureexpositionszeit und einem Hiatushernie < 3 cm nachgewiesen. Es fehlen jedoch Daten zur langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit. Studien zur laparoskopischen Fundoplikatio sind begrenzt.
> Funktionelles Sodbrennen
PPIs oder andere Antireflux-Modalitäten spielen bei der Behandlung von Patienten mit AEF keine Rolle. Tatsächlich liegt diesen Patienten oft eine zugrunde liegende Ursache zugrunde, die dazu führt, dass die Krankheit auf eine PPI-Behandlung nicht anspricht. Stattdessen sollte die Behandlung darauf abzielen, die Überempfindlichkeit der Speiseröhre und gleichzeitig bestehende psychologische Symptome wie Depression, Angstzustände, Somatisierung, emotionale Labilität und mangelnde soziale Unterstützung zu verringern.
Eine Studie unter Verwendung der Rom-II-Definition von AEF (die Patienten mit RH einschließt) ergab, dass fast 50 % der Patienten auf eine Standarddosis PPI ansprachen. Rom III hat die HR-Gruppe aus der Definition von AEF entfernt.
Unter Verwendung dieses Kriteriums hätte die PPI-Rücklaufquote ≤ 25 % betragen können. Aufgrund der kurzen Nachbeobachtungszeiträume ist es schwierig, die Placebo-Reaktion zu unterscheiden, eine überlappende Antazida-Therapie könnte jedoch einen indirekten Einfluss auf die Empfindlichkeit der Speiseröhre haben.
Eine kontrollierte Studie an Patienten mit AEF, die 7 Tage lang zweimal täglich 150 mg Ranitidin oral oder Placebo erhielten, ergab, dass Ranitidin die Säureempfindlichkeit der Speiseröhre signifikant verringerte. Infolgedessen schlugen Forscher vor, dass Histamin-2-Rezeptorantagonisten als viszerale Analgetika dienen könnten, die Schmerzwahrnehmungsschwelle modulieren und daher Patienten mit AEF Vorteile bieten könnten.
Antirefluxchirurgie spielt bei der Behandlung von Patienten mit AEF keine Rolle, da die subjektiven Ergebnisse deutlich schlechter sind.
Bei Patienten mit GERD, die auf eine PPI-Behandlung nicht ansprechen, ist die häufigste zugrunde liegende Ursache insbesondere eine Überlappung mit AEF, aber auch mit RH. In diesem klinischen Szenario kann die PPI-Behandlung zur Kontrolle von GER beibehalten werden, während ein Neuromodulator hinzugefügt werden könnte, um eine überlappende Funktionsstörung der Speiseröhre zu behandeln.
Obwohl es sich um eine häufige Erkrankung handelt, gibt es nur wenige Studien zur pharmakologischen Behandlung von AEF, da diese häufig aus Studien zur medikamentösen Behandlung von GERD ausgeschlossen wird.
Die therapeutische Säule für AEF sind derzeit Schmerzmodulatoren, basierend auf ihrer Wirksamkeit bei anderen Funktionsstörungen der Speiseröhre, wie zum Beispiel nichtkardialen Brustschmerzen. Daher sind trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer angezeigt.
Für Patienten mit AEF sind Inhibitoren eine Option. Andere Studien haben versucht, die Modulation neuartiger Schmerzrezeptoren der Speiseröhre, wie des Vanilloid-Transient-Potential-Rezeptors 1, gezielt zu modulieren, mit unterschiedlichen Ergebnissen. Die Entscheidung, welcher Neuromodulator eingesetzt werden soll, hängt von Komorbiditäten und der Krankengeschichte ab.
Typischerweise beginnen die Autoren in ihrer täglichen Praxis die Behandlung mit 10 mg/Tag Amitriptylin, mit schrittweisen Steigerungen bis zum Erreichen von 25 mg/Tag, je nach Verträglichkeit. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen der Sedierung empfehlen sie, dieses Medikament nachts vor dem Schlafen einzunehmen. Da diese Medikamente als Neuromodulatoren wirken, kann es 8 bis 12 Wochen dauern, bis eine Besserung der Symptome eintritt.
Kürzlich wurde die Wirkung einer auf die Speiseröhre gerichteten Hypnotherapie zur Behandlung von AEF untersucht, wobei eine Studie eine signifikante Verringerung der viszeralen Angst, eine Verbesserung der emotionalen Lebensqualität und eine Verringerung der Schwere der Symptome zeigte. Aufgrund des fehlenden routinemäßigen Zugangs zu einem in dieser Art der Hypnotherapie ausgebildeten Psychologen ist die Möglichkeit einer Anwendung in der klinischen Praxis jedoch begrenzt.
In einer anderen Studie wurde die Rolle der Akupunktur über einen Zeitraum von 4 Wochen bei Patienten mit Sodbrennen untersucht, die auf eine tägliche Behandlung mit Omeprazol nicht ansprachen. Und es wurde festgestellt, dass Akupunktur die Sodbrennen-Symptome im Vergleich zur Verdoppelung der PPI-Dosis deutlich verbesserte. Da Patienten mit AEF im Allgemeinen einen harmlosen klinischen Verlauf haben, ist Beruhigung von entscheidender Bedeutung.
Da per Definition kein pathologischer Reflux vorliegt, ist es wichtig, den Patienten darüber zu informieren, dass es unwahrscheinlich ist, dass Komplikationen aufgrund von saurem Reflux auftreten.
Die Autoren geben an, dass es wichtig ist zu erkennen, dass die Symptome einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität haben und dass die Mehrheit der Patienten mit AEF auch nach einem Jahr Nachbeobachtung weiterhin Sodbrennen haben. Daher sollte sich die Therapie auf die Verbesserung der Überempfindlichkeit der Speiseröhre, die Straffung und die Behandlung bestehender und funktioneller psychischer Störungen konzentrieren.
| Schlussfolgerungen |
Sodbrennen ist ein in der klinischen Praxis häufig anzutreffendes Symptom, und obwohl die meisten Patienten mit GERD unter Sodbrennen und/oder Aufstoßen leiden, leiden viele Patienten mit diesen Symptomen nicht an GERD.
Bis zu 70 % dieser Patienten haben eine normale Endoskopie und sollten sich einer ambulanten Refluxüberwachung und Ösophagusmanometrie unterziehen, um eine alternative Ätiologie auszuschließen und diese Untergruppe von Patienten besser zu kategorisieren: ERNE oder HR.
