Le reflux gastro-œsophagien est un processus physiologique qui se produit pendant et après les repas. Cependant, la neutralisation des acides par la salive et le péristaltisme œsophagien conduisent souvent à une élimination rapide du reflux physiologique. Chez une minorité de personnes, ce reflux, bien que physiologique, provoque des symptômes gastro-œsophagiens .
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) survient lorsque le reflux est fréquent ou suffisamment caustique pour provoquer les symptômes typiques : brûlures d’estomac, régurgitations et/ou dysphagie, avec ou sans lésion des muqueuses.
Le RGO est composé de 3 phénotypes :
1) Maladie de reflux érosif (ERE), définie comme une preuve endoscopique d’une lésion muqueuse liée au reflux.
2) Œsophage de Barrett
3) Reflux non érosif (NERD), défini comme une exposition anormale de l’œsophage à l’acide selon les tests de pH mais sans lésion endoscopique de la muqueuse œsophagienne.
Tous les troubles liés au RGO mentionnés ci-dessus se manifestent principalement par des brûlures d’estomac et des régurgitations.
Ainsi, par extension, dans la pratique clinique, les brûlures d’estomac sont attribuées au RGO, mais il est important de reconnaître que même si la plupart des patients atteints de RGO souffrent de brûlures d’estomac et/ou de régurgitations, bon nombre de ceux qui présentent ces symptômes ne souffrent pas de RGO. La plupart des patients souffrant de brûlures d’estomac réfractaires présentent un trouble fonctionnel de l’œsophage.
Il existe 2 troubles fonctionnels de l’œsophage qui se manifestent principalement par des brûlures d’estomac, sans expression endoscopique , avec des tests manométriques non concluants. Ils comprennent les brûlures d’estomac fonctionnelles (FEA) et l’hypersensibilité au reflux (HR ; définie comme l’association de symptômes anormaux lors du test de reflux, mais avec une durée d’exposition normale à l’acide œsophagien).
La reconnaissance de ces troubles fonctionnels a amélioré la compréhension des patients souffrant de brûlures d’estomac et d’endoscopie normale, désormais classés dans le groupe ERNE, AEF ou HR, selon les preuves.
| Définitions |
> Reflux non érosif
En 2006, la réunion de consensus de Montréal a défini le RGO comme « une affection qui se développe lorsque le contenu du reflux gastrique provoque des symptômes et/ou des complications gênants ». Par la suite, ERGN a été défini comme ERNE, en raison de la présence de symptômes gênants associés à un reflux (brûlures d’estomac et/ou régurgitations) en l’absence de lésions muqueuses à l’endoscopie.
Le consensus de la réunion de Vevey en 2009 a mieux défini l’ENRE comme « des symptômes gênants liés au reflux, en l’absence d’érosions et/ou de ruptures de la muqueuse œsophagienne à l’endoscopie conventionnelle et sans traitement par inhibiteurs d’acide ».
" Bien que le consensus de Vevey reconnaisse l’AEF comme une entité distincte, sans rapport avec le reflux acide, dans la définition de l’ERNE, les deux consensus n’incluent pas les tests de pH anormal, qui aident à séparer l’ENRE de l’AEF. Cela a conduit à une redéfinition de l’ERNE par le comité de Rome pour les maladies fonctionnelles de l’œsophage, en distinguant les patients souffrant de brûlures d’estomac et les patients souffrant d’endoscopie normale, sur la base de valeurs cibles de pHmétrie.
> Brûlures d’estomac fonctionnelles
Le terme brûlures d’estomac fonctionnelles a été utilisé il y a environ 40 ans sur la base des critères Rome II pour les maladies fonctionnelles de l’œsophage.
La première définition des critères de Rome était « une gêne ou une douleur sous-sternale brûlante, survenant pendant au moins 12 semaines au cours des 12 mois précédents, en l’absence de reflux œsophagien pathologique, d’achalasie ou d’autres troubles de la motricité avec pathologie reconnue ». .»
La reconnaissance du fait que des brûlures d’estomac peuvent survenir chez des patients qui ne souffrent pas de RGO a constitué une avancée majeure dans la pratique clinique et a fourni les informations nécessaires sur la gestion des symptômes de brûlures d’estomac chez les patients qui n’avaient pas répondu au traitement par inhibiteurs. la pompe à protons (PPI).
Les critères Rome IV définissent 3 maladies différentes au sein de la catégorie des patients souffrant de brûlures d’estomac et d’endoscopie normale. ERNE (exposition anormale à l’acide œsophagien), HR (exposition à l’acide œsophagien, normale, mais associée à des symptômes de reflux anormaux) et AEF (exposition à l’acide œsophagien, sans association avec des symptômes acides).
En revanche, le diagnostic de maladie fonctionnelle de l’œsophage nécessite la présence de symptômes au cours des 3 derniers mois, avec une apparition au moins 6 mois avant le diagnostic et une fréquence d’au moins 6 mois avant le diagnostic, au moins 2 fois par semaine, dans le absence d’anomalies structurelles, inflammatoires, motrices ou métaboliques.
| Épidémiologie |
La prévalence combinée des symptômes du RGO au moins une fois par semaine est de 1,3 % dans le monde. Une prévalence plus élevée a été observée en Asie du Sud et en Europe du Sud-Est (> 25 %). La prévalence la plus faible provient de l’Asie du Sud-Est, du Canada et de la France (<10 %). En revanche, la prévalence du RGO varie de 18 % à 28 % en Amérique du Nord.
En raison de l’hétérogénéité de la définition standardisée d’ERNE et d’AEF dans la littérature, la véritable prévalence de ces maladies est difficile à élucider. Cependant, des études utilisant l’endoscopie et les tests de pH indiquent que l’AEF représente entre 10 % et 40 % des patients souffrant de brûlures d’estomac qui consultent un gastro-entérologue.
Plus de 50 % des patients présentant des symptômes de reflux se présentant en soins primaires ont une endoscopie négative, tandis que certains chercheurs européens ont montré que le taux de patients présentant une endoscopie négative pourrait atteindre 75 %.
Près de la moitié des patients ayant subi une endoscopie normale ont également une durée d’exposition à l’acide œsophagien normale lors des tests de pH.
Dans l’ensemble, parmi les personnes ayant subi une endoscopie et un test de pH normaux, 40 % ont une FC (corrélation positive entre les symptômes et les événements de reflux) et 60 % ont une AEF. Par conséquent, on estime que l’AEF représente 21 % de tous les patients non traités présentant des brûlures d’estomac.
| évolution naturelle |
La littérature sur l’histoire naturelle des patients atteints de RGO et d’AEF est limitée. La plupart des études sont rétrospectives, ce qui limite les conclusions sur la façon dont ces états pathologiques peuvent affecter les résultats cliniques. Une revue systématique a montré que les taux de progression annuels du NERD à l’ERE variaient de 0 % à 30 %, tandis que près de 1 % à 13 % des patients atteints de RGO développent un œsophage de Barrett (BE).
Une étude prospective multicentrique a évalué la progression par rapport à la régression des phénotypes du RGO sur 2 ans dans une cohorte de 4 000 patients et a révélé que parmi les patients atteints de RGO, la maladie n’avait progressé vers le RGO que chez une minorité.
L’incidence de l’EB était de 0,5 % chez les patients atteints de RGO, dont la majorité n’a pas progressé dans le temps et seule une petite minorité a progressé d’un phénotype de RGO à un autre, principalement vers une œsophagite érosive de bas grade (classification A/B d Los Angeles).
En revanche, l’histoire naturelle des patients atteints d’AEF n’est pas connue. Une étude suggère que l’AEF est une maladie chronique chez la majorité des patients, avec un impact significatif sur la qualité de vie.
| Physiopathologie |
Le mécanisme impliqué dans les symptômes des patients atteints de NERD est lié à l’augmentation transitoire de la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage, qui provoque le reflux d’agents nocifs (acide et/ou bile) dans l’œsophage distal.
Cela entraîne une augmentation de la dilatation des espaces intercellulaires (EIC) et de la perméabilité de la muqueuse épithéliale de l’œsophage, favorisant le reflux. Cela permet aux agents nocifs d’activer les récepteurs nociceptifs, tels que le potentiel de récepteur transitoire vanilloïde 1.
D’autre part, des altérations du temps de clairance œsophagienne, la présence de gaz mélangé au liquide de reflux et l’extension proximale du reflux ont également été impliquées dans la perception des symptômes du NERD. Lorsque les caractéristiques physiopathologiques des patients atteints d’ERNE sont comparées à celles des patients atteints d’AEF, les premiers ont une prévalence plus élevée de hernie hiatale, une diminution du tonus du sphincter œsophagien inférieur et un plus grand nombre d’expositions anormales à l’acide œsophagien.
Plusieurs études portant sur n patients atteints d’AEF, ayant subi une distension œsophagienne avec un ballon ou une stimulation électrique, ont montré des seuils de perception de la douleur inférieurs à ceux des patients atteints d’ERNE. Cette sensibilité accrue de l’œsophage à la douleur chez les patients AEF est associée à une sensibilité afférente accrue, car la latence normale des réponses potentielles évoquées pourrait être due à une entrée afférente réduite.
Une étude a révélé que les patients atteints d’ERNE avaient des seuils de perception de la douleur (induits par l’acide) plus faibles que ceux atteints d’ERE, tandis que les patients atteints d’AEF avaient une plus grande sensibilité aux perfusions d’acide et de solution saline. En général, il a été démontré que les patients atteints d’AEF sont plus sensibles aux stimuli mécaniques et chimiques.
| Présentation clinique |
En général, la présentation clinique de l’AEF ne diffère pas de la présentation du NERD ou de tout autre phénotype de RGO. Les brûlures d’estomac en tant que symptôme sont peu fiables et sont en corrélation avec des tests de pH anormaux chez 54 à 72 % des patients.
Bien que les deux troubles affectent principalement les femmes jeunes et d’âge moyen, il a également été démontré que la gravité des symptômes des patients atteints d’AEF est inversement proportionnelle à l’âge, alors que l’inverse est vrai pour les patients atteints d’ERNE.
Les patients atteints d’AEF ont des antécédents de brûlures d’estomac plus longs et un score de somatisation significativement plus élevé que les patients atteints d’ERNE.
Plus important encore, les troubles fonctionnels concomitants tels que la dyspepsie fonctionnelle et le syndrome du côlon irritable (77 %) sont plus fréquents chez les patients atteints d’AE. Ces patients sont également plus susceptibles de présenter d’autres symptômes dyspeptiques tels que des ballonnements, une satiété précoce, des nausées et une plénitude postprandiale, par rapport aux patients atteints d’ERNE.
| Diagnostic |
> Endoscopie
L’endoscopie est le test le plus sensible pour identifier les anomalies de la muqueuse œsophagienne, telles que l’œsophagite érosive et l’EB. Les échantillons de biopsie obtenus lors de l’endoscopie haute peuvent exclure d’autres troubles associés aux brûlures d’estomac, tels que l’œsophagite à éosinophiles et l’œsophagite lymphocytaire.
Cependant, le rôle de l’histologie dans le diagnostic de l’ERNE et la différenciation de l’AEF a été très limité. La plupart des marqueurs histologiques liés au RGO ont montré peu de valeur diagnostique.
Un consensus international a développé un score de gravité histologique pour ERNE en utilisant les paramètres suivants : hyperplasie basocellulaire, allongement papillaire, DEI, ainsi que la présence et le nombre d’éosinophiles intraépithéliaux, de neutrophiles et de cellules mononucléées. L’évaluation de ce score chez les patients atteints d’ERNE et d’AEF selon la pHmétrie a montré une sensibilité de 74 % et une spécificité de 86 % pour différencier les deux troubles.
Une autre étude chez des patients atteints de RGO réfractaire aux IPP a montré que l’application de ce score histologique permettait de différencier les patients atteints de NERD et d’AEF, avec une sensibilité de 85 %, une spécificité de 64 %, une valeur prédictive positive de 71 %. et une valeur prédictive négative de 80 %.
Cependant, son application en pratique clinique est très limitée car la répartition des observations microscopiques varie considérablement en fonction de la distance à la jonction pavimento-colonnaire. D’un autre côté, l’interprétation des résultats pourrait présenter une grande variabilité selon les pathologistes.
> Test de reflux
Étant donné que l’endoscopie seule ne suffit pas à distinguer ERNE de l’AEF, la surveillance ambulatoire du pH fait partie intégrante de l’évaluation des patients souffrant de brûlures d’estomac qui ne reçoivent pas d’IPP ou qui ont des brûlures d’estomac réfractaires au traitement. Cela peut être réalisé par une surveillance transnasale du pH pendant 24 heures ou en prolongeant la durée d’enregistrement à 48 ou 96 heures, à l’aide du système de surveillance du pH sans fil, pour augmenter les possibilités de diagnostic.
La spécificité et la sensibilité du test de surveillance transnasale du pH pour le diagnostic du RGO seraient respectivement de 92 % et 77 %, avec peu de valeur pronostique. Cela était principalement dû à la variabilité des événements de reflux acide et à la capacité de capturer un reflux intraluminal anormal au cours de la période de suivi.
Le système de surveillance du pH sans fil peut être particulièrement utile si l’étude du pH sur 24 heures s’est révélée négative malgré une forte suspicion de RGO, ou si le patient ne peut pas tolérer le cathéter transnasal.
Le principal résultat de la surveillance ambulatoire du reflux est le temps d’exposition à l’acide, c’est pourquoi le test réalisé avec cette technologie doit toujours être effectué sans que le patient soit sous l’effet d’inhibiteurs de l’acide gastrique car les résultats de pHmétrie seront normaux. Le consensus de Lyon a proposé qu’un temps d’exposition à l’acide <4% soit considéré comme définitivement normal , tandis que s’il est >6%, il est définitivement anormal .
Les valeurs intermédiaires entre ces limites ne sont pas concluantes. Ainsi, les patients présentant une acidité, une endoscopie normale et un TEA > 6 % correspondent au diagnostic d’ERNE, tandis que les patients présentant un temps d’exposition à l’acide < 4 % et des taux de symptômes négatifs doivent être classés comme AEF, une fois exclus. d’autres troubles structurels et de la motilité.
L’indice de symptômes et la probabilité d’association de symptômes (PAS) sont les indices de symptômes courants les plus couramment utilisés dans la pratique clinique. Le pourcentage d’événements symptomatiques précédés d’épisodes de reflux et de PAS sont des calculs statistiques pour exprimer la probabilité que les événements symptomatiques et les épisodes de reflux soient réellement associés.
Un indice de symptômes de brûlures d’estomac > 50 % et une PAS > 95 % sont considérés comme positifs. Cependant, il est important de garder à l’esprit que la fiabilité de ces mesures peut être très variable, notamment pour les indices des symptômes extra-œsophagiens courants.
Peu d’études ont évalué l’utilité supplémentaire des paramètres d’impédance du pH pour distinguer les patients atteints de NERD des patients atteints d’AEF, en raison des implications cliniques peu claires du reflux non acide. Cependant, chez les patients présentant un temps d’exposition acide compris entre 4 % et 6 %, l’information complémentaire apportée par le test d’impédance et l’évaluation du nombre d’épisodes de reflux en 24 heures peuvent être utiles.
Les patients présentant plus de 80 épisodes de reflux (acide, faiblement acide ou faiblement alcalin) en 24 heures sont définitivement anormaux, tandis qu’un nombre < 40 est physiologique. Deux nouveaux paramètres, détectés par impédance, ont été étudiés au sein des phénotypes de RGO, ce qui pourrait augmenter la valeur diagnostique de la surveillance du pH par impédance et distinguer les patients atteints de NERD de ceux atteints d’AEF.
Cependant, l’application de ces mesures dans la pratique clinique a été limitée en raison du manque d’analyses automatisées et de la nécessité de calculs manuels fastidieux. De plus, il n’existe pas de consensus sur les critères diagnostiques des tests d’impédance pH chez les patients atteints d’AEF.
> Onde péristaltique de déglutition post-reflux
Chez les individus en bonne santé, les épisodes de reflux déclenchent le péristaltisme pour éliminer le reflux et le péristaltisme primaire pour neutraliser la muqueuse œsophagienne acidifiée avec la salive.
Ce réflexe physiologique, qui devient évident avec la progression antérograde de l’impédance dans les 30 secondes suivant un épisode de reflux, est appelé onde de déglutition péristaltique post-reflux (OPDP).
La proportion d’épisodes de reflux suivis d’un OPDP (sur le nombre total de reflux) est appelée indice OPDP . Des études ont montré que cet indice permet de différencier ERE et ERNE des AEF et des contrôles, avec une sensibilité de 99 % à 100 % et une spécificité de 92 %. Cependant, actuellement, cette évaluation est effectuée manuellement et prend donc du temps et la variabilité inter-évaluateurs est inconnue.
> Impédance basale nocturne moyenne
L’impédance basale nocturne peut être un marqueur de substitution de l’intégrité de la muqueuse œsophagienne car de faibles valeurs ont été trouvées dans ERE et NERD. Ils se sont également avérés corrélés aux symptômes d’IED et de reflux. Cependant, l’évaluation de l’impédance de base est limitée par des événements fréquents de déglutition et de reflux, qui peuvent affecter la mesure, tandis que le cathéter peut ne pas entrer en contact direct avec la muqueuse au cours de l’étude.
Pour éviter ces astuces et obtenir une impédance basale plus fiable, il est préférable de la corréler avec les traces d’impédance pH enregistrées pendant le sommeil, ce qu’on appelle l’impédance basale nocturne moyenne (NMBI), puisque l’on fait la moyenne de 3 périodes de 10 minutes, avec 1 heure intervalles. Il a été démontré que l’IBNM est faible chez les patients atteints de NERD par rapport à ceux atteints d’AEF et aux témoins sains.
Une valeur seuil <2 100 ohms a une sensibilité de 78 % et une spécificité de 71 % pour différencier les patients atteints de NERD des patients atteints d’AEF. Une autre étude a révélé qu’un IBNM de 2 292 ohms était un prédicteur indépendant de la réponse au traitement. Les agents antireflux s’accompagnent de meilleures prédictions.
> Manométrie œsophagienne
De manière générale, la manométrie œsophagienne est indiquée chez les patients présentant des brûlures d’estomac et une endoscopie normale ou pour exclure des maladies majeures de la motilité œsophagienne (obstruction à l’écoulement de la jonction œsophagogastrique [EGJ], achalasie, œsophage en marteau-piqueur, absence de contractilité). ou spasme œsophagien distal).
Le but de la manométrie œsophagienne est le placement précis des cathéters de mesure du pH ou d’impédance pH.
Le spasme distal de l’œsophage est particulièrement important chez les patients souffrant de brûlures d’estomac réfractaires. Un consensus international récent a décrit la classification physiopathologique des résultats moteurs du RGO, en mettant l’accent sur les mesures de l’incompétence de l’EGJ en tant que marqueur physiologique potentiel. Le consensus de Lyon a proposé d’adopter 2 métriques, l’une qui exprime la morphologie anatomique et l’autre qui résume la vigueur contractile de l’EGJ.
La morphologie anatomique de l’EGJ est classée en 3 sous-types de manométrie à haute résolution (HRM), en fonction de l’emplacement relatif du sphincter œsophagien inférieur (LES) et des chiffres de pression du diaphragme crural :
- Type 1 : LES avec superimpédance et diaphragme crural.
- Type 2 : séparation axiale <3 cm
- Type 3 : séparation ≥3.
La morphologie de l’EGJ de type 3 a été associée à une pression réduite du SIO et pourrait être corrélée à la gravité du reflux (nombre d’épisodes de reflux, temps d’exposition moyen à l’acide plus long et association avec un symptôme positif plus élevé).
La deuxième métrique MAR quantifie l’intégrale de contractilité inférieure de l’EGJ en utilisant une méthodologie similaire à l’ intégrale de contractilité distale (DIC). Il a été démontré que cette mesure présente une bonne précision diagnostique et une grande spécificité pour distinguer le RGO des brûlures d’estomac fonctionnelles, mais elle a été limitée dans la pratique clinique en raison d’un manque de valeurs normatives, avec un large éventail de plages normales dans la littérature.
Une autre mesure MAR qui peut être utile dans l’évaluation des patients atteints de RGO est le CDI, qui quantifie la force du péristaltisme œsophagien. Le péristaltisme œsophagien est généralement faible dans le RGO, avec un ICD <450 mm Hg/cm/s, ce qui entraîne une motilité œsophagienne inefficace. Ce dysfonctionnement péristaltique est de plus en plus accentué dans le NERD, le RGO et le BE, avec une augmentation parallèle de sa gravité. Cependant, on l’observe très rarement chez les patients atteints d’AEF.
La classification de Chicago définit la motilité œsophagienne inefficace comme ≥ 50 % du test de déglutition avec un ICD < 450 mm Hg-cm-s. Généralement, dans le NERD, la motilité est normale. Cependant, l’utilisation des mesures MAR pour évaluer la morphologie de l’EGJ (hypotensive, avec ou sans hernie hiatale) et le péristaltisme œsophagien (normal, faible, absent) peut ajouter des informations précieuses dans la prise en charge des patients atteints de RGO et, en particulier, de ceux atteints d’ERNE. .
> Tests d’intégrité muqueuse
Des tests in vivo utilisant un cathéter d’impédance intraluminale multicanal (test d’impédance intraluminale multicanal œsophagien) ont montré que les patients atteints d’ERNE ont une impédance œsophagienne de base inférieure à celle des patients atteints d’AEF et des témoins. Depuis 2015, il existe un nouvel appareil de mesure de l’impédance muqueuse (IM), qui permet de mesurer directement l’intégrité de l’épithélium œsophagien.
Il a été démontré qu’il est inversement corrélé au degré de DEI et qu’il se normalise avec le traitement. Le schéma de l’IM le long de l’axe œsophagien est significativement différent chez les patients atteints de RGO (ERE ou NERD) ou d’œsophagite à éosinophiles, par rapport aux patients atteints d’AEF et aux témoins.
Les patients atteints d’ERNE ont tendance à avoir une IM (ohms) plus faible dans la zone la plus proche de la jonction pavimento-cylindrique, qui augmente avec la distance par rapport à la jonction pavimento-cylindrique (modèle de RGO), tandis que les patients atteints d’œsophagite à éosinophiles (EoE) ont une faible MR dans tout l’œsophage ( modèle EoE).
Les patients atteints d’AEF sont similaires aux témoins, avec un MR (ohms) plus élevé dans tout l’œsophage. Pour identifier les patients atteints d’œsophagite érosive, le modèle MI a montré une plus grande spécificité (95 %) et une valeur prédictive positive (96 %) que la surveillance sans fil du pH (64 % et 40 %, respectivement).
Plus récemment, un dispositif IM à ballonnet a été développé, qui réduit la variabilité interopérateur résultant du manque de contact adéquat du cathéter avec la muqueuse œsophagienne en raison du mouvement entraîné par le gaz et le liquide intraluminaux. Cet appareil est capable de distinguer rapidement le RGO (ERE et ERNE) et l’EoE.
D’autre part, les patients atteints de NERD ont une impédance périmétrique muqueuse différente de celle des patients atteints d’AEF et de HR. Pour appliquer cette technique dans la pratique clinique, des études sont encore nécessaires pour obtenir plus de données.
| Traitement |
> Reflux non érosif
Chez ERNE, l’objectif thérapeutique est de soulager les symptômes, de prévenir les rechutes et d’améliorer la qualité de vie.
En raison de la définition large d’ERNE, qui n’exclut pas l’AEF ou l’HR, les essais thérapeutiques n’ont pas exclu ces deux troubles fonctionnels. fonctionnel. Il a été démontré que les IPP sont supérieurs aux antagonistes des récepteurs de l’histamine 2 chez les patients atteints de NERD.
Une revue systématique de 7 essais évaluant la résolution des brûlures d’estomac avec les IPP chez les patients atteints de NERD par rapport aux patients atteints de SRE a montré que le gain thérapeutique par rapport au placebo variait de 25 % à 35 %.
Les taux de réponse après 4 semaines étaient significativement plus élevés chez les patients atteints de SRE (56 %) que chez les patients atteints d’ERNE (37 %). Ce taux de réponse plus faible chez les patients NERD est principalement attribué à l’hétérogénéité de ce groupe dans les études susmentionnées.
Le rôle de la chirurgie antireflux chez les patients atteints de NERD a également été peu étudié. Par rapport aux patients atteints de SRE, après une chirurgie antireflux, les patients atteints de SRE ont un taux d’amélioration des symptômes plus faible, un niveau d’insatisfaction plus élevé et davantage de rapports de dysphagie postopératoire.
Le meilleur facteur prédictif de succès après une chirurgie antireflux est généralement la réponse au pH. Par conséquent, la prévisibilité du succès après une fundoplicature laparoscopique est directement proportionnelle au degré de certitude que la cause sous-jacente des symptômes est le RGO.
Le traitement endoscopique antireflux est également une option chez les patients atteints de NERD, y compris la plicature pleine épaisseur, l’administration d’énergie par radiofréquence au SIO et la fundoplicature transorale sans incision. De nombreuses études ont démontré l’efficacité et l’innocuité à court terme de ces procédures chez certains patients NERD présentant un temps d’exposition acide léger à modéré et une hernie hiatale <3 cm. Cependant, les données sur l’efficacité et la sécurité à long terme font défaut. Les essais de fundoplicature laparoscopique sont limités.
> Brûlures d’estomac fonctionnelles
Les IPP ou toute autre modalité antireflux n’ont aucun rôle dans la prise en charge des patients atteints d’AEF. En fait, ces patients ont souvent une cause sous-jacente qui rend la maladie réfractaire au traitement par IPP. Le traitement devrait plutôt viser à réduire l’hypersensibilité œsophagienne et les caractéristiques psychologiques coexistantes, telles que la dépression, l’anxiété, la somatisation, la labilité émotionnelle et un faible soutien social.
Une étude utilisant la définition Rome II de l’AEF (qui inclut les patients atteints d’HR) a révélé que près de 50 % des patients répondaient à une dose standard d’IPP. Rome III a supprimé le groupe RH de la définition de l’AEF.
En utilisant ce critère, le taux de réponse PPI aurait pu être ≤ 25 %. Il est difficile de différencier la réponse au placebo en raison des courtes périodes de suivi, mais le chevauchement des traitements antiacides pourrait avoir un effet indirect sur la sensibilité œsophagienne.
Une étude contrôlée portant sur des patients atteints d’AEF traités par ranitidine orale 150 mg deux fois/jour ou par placebo pendant 7 jours a révélé que la ranitidine diminuait significativement la sensibilité de l’œsophage à l’acide. En conséquence, les chercheurs ont suggéré que les antagonistes des récepteurs de l’histamine 2 pourraient servir d’analgésiques viscéraux, modulant le seuil de perception de la douleur, et pourraient donc apporter des avantages aux patients atteints d’AEF.
La chirurgie antireflux n’a aucun rôle dans le traitement des patients atteints d’AEF puisque les résultats subjectifs sont nettement moins bons.
Chez les patients atteints de RGO réfractaire au traitement par IPP, la cause sous-jacente la plus fréquente est particulièrement le chevauchement avec l’AEF mais aussi avec l’HR. Dans ce scénario clinique, le traitement par IPP peut être maintenu pour contrôler le RGO tandis qu’un neuromodulateur pourrait être ajouté pour traiter un trouble fonctionnel œsophagien chevauchant.
Bien qu’il s’agisse d’un trouble courant, il existe peu d’études sur le traitement pharmacologique de l’AEF car il est souvent exclu des essais de traitement médicamenteux du RGO.
Actuellement, le pilier thérapeutique de l’AEF repose sur les modulateurs de la douleur, en fonction de leur efficacité dans d’autres troubles fonctionnels de l’œsophage, tels que les douleurs thoraciques non cardiaques. Par conséquent, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline sont indiqués.
Les inhibiteurs sont une option pour les patients atteints d’AEF. D’autres études ont tenté de cibler la modulation de nouveaux récepteurs de la douleur œsophagienne, tels que le récepteur potentiel transitoire vanilloïde 1, avec des résultats variables. La décision concernant le neuromodulateur à utiliser dépend des comorbidités et des antécédents médicaux.
Typiquement, dans leur pratique quotidienne, les auteurs débutent le traitement par 10 mg/jour d’amitriptyline, avec des augmentations progressives jusqu’à atteindre 25 mg/jour, selon la tolérance. En raison des effets secondaires possibles de la sédation, ils recommandent de prendre ce médicament le soir, avant de dormir. Étant donné que ces médicaments agissent comme neuromodulateurs, une amélioration des symptômes peut prendre de 8 à 12 semaines.
Récemment, l’action de l’hypnothérapie dirigée sur l’œsophage a été étudiée pour le traitement de l’AEF, avec laquelle une étude a montré une diminution significative de l’anxiété viscérale, une amélioration de la qualité de vie émotionnelle et une diminution de la gravité des symptômes. Cependant, la possibilité d’être appliquée en pratique clinique est limitée en raison du manque d’accès systématique à un psychologue formé à ce type d’hypnothérapie.
Une autre étude a évalué le rôle de l’acupuncture pendant 4 semaines chez des patients souffrant de brûlures d’estomac réfractaires au traitement par l’oméprazole quotidien. Et il a été constaté que l’acupuncture améliore significativement les symptômes des brûlures d’estomac par rapport au doublement de la dose d’IPP. En général, étant donné que les patients atteints d’AEF ont une évolution clinique bénigne, il est essentiel de les rassurer.
Puisque par définition il n’y a pas de reflux pathologique, il est important d’informer le patient qu’il est peu probable que des complications dues au reflux acide se développent.
Les auteurs affirment qu’il est essentiel de reconnaître qu’il existe un impact significatif des symptômes sur la qualité de vie et que la majorité des patients atteints d’AEF continuent d’avoir des brûlures d’estomac au-delà d’un an de suivi. Par conséquent, le traitement doit se concentrer sur l’amélioration de l’hypersensibilité œsophagienne, le raffermissement et le traitement de tout trouble psychologique coexistant et fonctionnel.
| Conclusions |
Les brûlures d’estomac sont un symptôme couramment rencontré dans la pratique clinique, et bien que la plupart des patients atteints de RGO souffrent de brûlures d’estomac et/ou de régurgitations, de nombreux patients présentant ces symptômes ne souffrent pas de RGO.
Jusqu’à 70 % de ces patients ont une endoscopie normale et doivent subir une surveillance ambulatoire du reflux et une manométrie œsophagienne pour exclure une étiologie alternative et mieux catégoriser ce sous-groupe de patients : ERNE ou HR.
