Il reflusso gastroesofageo è un processo fisiologico che si verifica durante e dopo i pasti. Tuttavia, la neutralizzazione dell’acido da parte della saliva e della peristalsi esofagea spesso porta alla rapida eliminazione del reflusso fisiologico. In una minoranza di persone, questo reflusso, sebbene fisiologico, provoca sintomi gastroesofagei .
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) si verifica quando il reflusso è frequente o sufficientemente caustico da causare i sintomi tipici: bruciore di stomaco, rigurgito e/o disfagia, con o senza danno alla mucosa.
La GERD è composta da 3 fenotipi:
1) Malattia da reflusso erosiva (ERE), definita come evidenza endoscopica di danno alla mucosa correlato al reflusso.
2) Esofago di Barrett
3) Malattia da reflusso non erosiva (NERD), definita come esposizione anomala dell’esofago all’acido secondo i test del pH ma senza danno endoscopico alla mucosa esofagea.
Tutti i disturbi correlati alla GERD sopra menzionati si presentano principalmente con bruciore di stomaco e rigurgito.
Pertanto, per estensione, nella pratica clinica, il bruciore di stomaco è attribuito al GERD, ma è importante riconoscere che, sebbene la maggior parte dei pazienti con GERD presenti bruciore di stomaco e/o rigurgito, molti di coloro che presentano questi sintomi non hanno il GERD. La maggior parte dei pazienti con pirosi refrattaria presentano un disturbo funzionale dell’esofago.
Esistono 2 disturbi funzionali esofagei che si presentano principalmente con bruciore di stomaco, senza espressione endoscopica , con test manometrici inconcludenti. Includono il bruciore di stomaco funzionale (FEA) e l’ipersensibilità al reflusso (HR; definita come l’associazione di sintomi anomali durante il test del reflusso, ma con un tempo di esposizione normale all’acido esofageo).
Il riconoscimento di questi disturbi funzionali ha migliorato la comprensione dei pazienti con bruciore di stomaco ed endoscopia normale, ora classificati nel gruppo ERNE, AEF o HR, a seconda delle prove.
| Definizioni |
> Malattia da reflusso non erosiva
Nel 2006, la riunione di consenso di Montreal ha definito la GERD come “una condizione che si sviluppa quando il contenuto del reflusso gastrico causa sintomi fastidiosi e/o complicazioni”. Successivamente l’ERGN è stata definita ERNE, per la presenza di sintomi fastidiosi associati al reflusso (bruciore e/o rigurgito) in assenza di lesioni della mucosa all’endoscopia.
Il consenso del meeting di Vevey del 2009 ha meglio definito l’ENRE come “fastidiosi sintomi legati al reflusso, in assenza di erosioni e/o rotture della mucosa esofagea all’endoscopia convenzionale e senza trattamento con inibitori dell’acidità”.
Sebbene il consenso di Vevey riconoscesse l’AEF come un’entità separata, non correlata al reflusso acido, nella definizione di ERNE entrambi i consensi non includevano test del pH anomali, che aiutano a separare l’ENRE dall’AEF. Ciò ha portato ad una ridefinizione dell’ERNE da parte del Comitato di Roma per le malattie funzionali dell’esofago, distinguendo pazienti con pirosi ed endoscopia normale, sulla base dei valori target della pHmetria.
> Bruciore di stomaco funzionale
Il termine bruciore di stomaco funzionale è stato utilizzato circa 40 anni fa sulla base dei criteri di Roma II per le malattie funzionali dell’esofago.
La prima definizione dei criteri di Roma era "bruciore o dolore retrosternale, manifestatosi per almeno 12 settimane nei 12 mesi precedenti, in assenza di malattia patologica da reflusso esofageo, acalasia o altri disturbi della motilità con patologia riconosciuta". .”
Il riconoscimento che il bruciore di stomaco può verificarsi in pazienti che non soffrono di GERD ha rappresentato un importante progresso nella pratica clinica e ha fornito le informazioni necessarie sulla gestione dei sintomi del bruciore di stomaco nei pazienti che non avevano risposto al trattamento con inibitori. la pompa protonica (PPI).
I criteri Roma IV definiscono 3 diverse malattie all’interno della categoria dei pazienti con pirosi ed endoscopia normale. ERNE (esposizione anomala all’acido esofageo), HR (esposizione all’acido esofageo, normale, ma associata a sintomi di reflusso anomali) e AEF (esposizione all’acido esofageo, senza associazione con sintomi di acido).
La diagnosi di malattia esofagea funzionale, invece, richiede la presenza di sintomi negli ultimi 3 mesi, con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi e una frequenza di almeno 6 mesi prima della diagnosi, almeno 2 volte a settimana, nei assenza di anomalie strutturali, infiammatorie, motorie o metaboliche.
| Epidemiologia |
La prevalenza combinata dei sintomi della GERD almeno 1 volta a settimana è dell’1,3% in tutto il mondo. Una prevalenza maggiore è stata osservata nell’Asia meridionale e nell’Europa sudorientale (>25%). La prevalenza più bassa proviene dal Sud-Est asiatico, dal Canada e dalla Francia (<10%). D’altra parte, la prevalenza della GERD varia dal 18% al 28% nel Nord America.
A causa dell’eterogeneità della definizione standardizzata di ERNE e AEF in tutta la letteratura, la reale prevalenza di queste malattie è difficile da chiarire. Tuttavia, studi che utilizzano l’endoscopia e il test del pH indicano che l’AEF varia dal 10% al 40% dei pazienti con bruciore di stomaco che consultano un gastroenterologo.
Oltre il 50% dei pazienti con sintomi di reflusso che si presentano alle cure primarie hanno un’endoscopia negativa, mentre alcuni ricercatori europei hanno dimostrato che il tasso di pazienti con un’endoscopia negativa potrebbe raggiungere il 75%.
Quasi la metà dei pazienti sottoposti a un’endoscopia normale presenta anche un tempo di esposizione all’acido esofageo normale durante il test del pH.
Nel complesso, tra quelli con endoscopia normale e test del pH normale, il 40% ha HR (correlazione positiva tra sintomi ed eventi di reflusso) e il 60% ha AEF. Pertanto, si stima che l’AEF rappresenti il 21% di tutti i pazienti non trattati che presentano bruciore di stomaco.
| evoluzione naturale |
La letteratura sulla storia naturale dei pazienti con GERD e AEF è limitata. La maggior parte degli studi sono retrospettivi, limitando le inferenze su come questi stati patologici possano influenzare i risultati clinici. Una revisione sistematica ha mostrato che i tassi di progressione annuale da NERD a ERE variavano dallo 0% al 30%, mentre quasi dall’1% al 13% dei pazienti con GERD sviluppano l’esofago di Barrett (BE).
Uno studio prospettico multicentrico ha valutato la progressione rispetto alla regressione dei fenotipi di GERD nell’arco di 2 anni in una coorte di 4.000 pazienti e ha scoperto che tra i pazienti con GERD, la malattia è progredita in GERD solo in una minoranza.
L’incidenza di BE è stata dello 0,5% nei pazienti con GERD, la maggior parte dei quali non è progredita nel tempo e solo una piccola minoranza è progredita da un fenotipo GERD a un altro, principalmente verso esofagite erosiva di basso grado (classificazione A/B d Los Angeles).
D’altro canto, la storia naturale dei pazienti affetti da AEF non è nota. Uno studio suggerisce che l’AEF è una malattia cronica nella maggior parte dei pazienti, con un impatto significativo sulla qualità della vita.
| Fisiopatologia |
Il meccanismo coinvolto nella sintomatologia dei pazienti affetti da NERD è legato all’aumento transitorio del rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, che provoca il reflusso di agenti nocivi (acido e/o bile) nell’esofago distale.
Ciò porta ad un aumento della dilatazione degli spazi intercellulari (EIC) e della permeabilità del rivestimento epiteliale esofageo, favorendo il reflusso. Ciò consente agli agenti nocivi di attivare i recettori nocicettivi, come il potenziale del recettore transitorio vanilloide 1.
D’altro canto, anche le alterazioni del tempo di clearance esofagea, la presenza di gas mescolato al liquido di reflusso e l’estensione prossimale del reflusso sono state implicate nella percezione dei sintomi nel NERD. Quando le caratteristiche fisiopatologiche dei pazienti con ERNE vengono confrontate con quelle dei pazienti con AEF, i primi presentano una maggiore prevalenza di ernia iatale, una diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore e un maggior numero di esposizioni anomale all’acido esofageo.
Numerosi studi su n pazienti con AEF, sottoposti a distensione esofagea con palloncino o stimolazione elettrica, hanno mostrato soglie di percezione del dolore più basse rispetto ai pazienti con ERNE. Questa maggiore sensibilità dell’esofago al dolore nei pazienti con AEF è associata ad una maggiore sensibilità afferente perché la normale latenza delle risposte ai potenziali evocati potrebbe essere dovuta a un ridotto input afferente.
Uno studio ha rilevato che i pazienti con ERNE avevano soglie di percezione del dolore più basse (indotte dall’acido) rispetto a quelli con ERE, mentre i pazienti con AEF avevano una maggiore sensibilità all’acido e all’infusione salina. In generale, i pazienti con AEF hanno dimostrato di essere più sensibili sia agli stimoli meccanici che a quelli chimici.
| Presentazione clinica |
In generale, la presentazione clinica dell’AEF non differisce dalla presentazione del NERD o di qualsiasi altro fenotipo GERD. Il bruciore di stomaco come sintomo ha scarsa affidabilità ed è correlato a test del pH anomali nel 54%-72% dei pazienti.
Sebbene entrambi i disturbi colpiscano principalmente donne giovani e di mezza età, è stato dimostrato che la gravità dei sintomi dei pazienti con AEF è inversamente correlata all’età, mentre è vero il contrario per i pazienti con ERNE.
I pazienti con AEF hanno una storia più lunga di bruciore di stomaco e un punteggio di somatizzazione significativamente più alto rispetto ai pazienti con ERNE.
Ancora più importante, i disturbi funzionali concomitanti come la dispepsia funzionale e la sindrome dell’intestino irritabile (77%) sono più comuni nei pazienti con AE. Questi pazienti hanno anche maggiori probabilità di avere altri sintomi dispeptici come gonfiore, sazietà precoce, nausea e senso di pienezza postprandiale, rispetto ai pazienti con ERNE.
| Diagnosi |
> Endoscopia
L’endoscopia è l’esame più sensibile per identificare anomalie della mucosa esofagea, come l’esofagite erosiva e l’BE. I campioni bioptici ottenuti durante l’endoscopia superiore possono escludere altri disturbi associati al bruciore di stomaco, come l’esofagite eosinofila e l’esofagite linfocitaria.
Tuttavia, il ruolo dell’istologia nella diagnosi dell’ERNE e nella differenziazione dall’AEF è stato molto limitato. La maggior parte dei marcatori istologici correlati alla GERD hanno mostrato scarso valore diagnostico.
Un consenso internazionale ha sviluppato un punteggio di gravità istologica per ERNE utilizzando i seguenti parametri: iperplasia delle cellule basali, allungamento papillare, DEI e presenza e numero di eosinofili intraepiteliali, neutrofili e cellule mononucleate. La valutazione di questo punteggio in pazienti con ERNE e AEF secondo pHmetria ha mostrato una sensibilità del 74% e una specificità dell’86% nel differenziare i due disturbi.
Un altro studio condotto su pazienti con GERD refrattari agli IPP ha dimostrato che l’applicazione di questo punteggio istologico è stata in grado di differenziare i pazienti con NERD e AEF, con una sensibilità dell’85%, una specificità del 64%, un valore predittivo positivo del 71%. e un valore predittivo negativo dell’80%.
Tuttavia, la sua applicazione nella pratica clinica è molto limitata perché la distribuzione dei risultati microscopici varia significativamente a seconda della distanza dalla giunzione squamocolonnare. D’altra parte, l’interpretazione dei risultati potrebbe presentare una grande variabilità tra i patologi.
> Prova di reflusso
Poiché l’endoscopia da sola non è sufficiente per distinguere l’ERNE dall’AEF, una componente integrale nella valutazione dei pazienti con bruciore di stomaco che non ricevono IPP o che hanno bruciore di stomaco refrattario al trattamento è il monitoraggio ambulatoriale del pH. Ciò può essere fatto monitorando il pH transnasale per 24 ore o estendendo il tempo di registrazione a 48 o 96 ore, utilizzando il sistema di monitoraggio del pH wireless, per aumentare la possibilità diagnostica.
È stato riportato che la specificità e la sensibilità del test di monitoraggio del pH transnasale per la diagnosi di GERD sono rispettivamente del 92% e del 77%, con scarso valore prognostico. Ciò era dovuto principalmente alla variabilità degli eventi di reflusso acido e alla capacità di individuare un reflusso intraluminale anomalo durante il periodo di follow-up.
Il sistema di monitoraggio wireless del pH può essere particolarmente utile se lo studio del pH nelle 24 ore è risultato negativo nonostante un elevato sospetto di GERD o se il paziente non tollera il catetere transnasale.
Il risultato principale del monitoraggio ambulatoriale del reflusso è il tempo di esposizione all’acido, pertanto il test eseguito con questa tecnologia dovrebbe sempre essere eseguito senza che il paziente sia sotto l’effetto di inibitori dell’acido gastrico perché i risultati della pHmetria saranno normali. Il consenso di Lione ha proposto che un tempo di esposizione all’acido <4% sia da considerarsi decisamente normale , mentre se è >6% sia decisamente anormale .
I valori intermedi tra questi limiti non sono conclusivi. Pertanto, i pazienti con acidità, endoscopia normale e TEA >6% corrispondono alla diagnosi di ERNE, mentre i pazienti con tempo di esposizione all’acido <4% e tassi di sintomi negativi dovrebbero essere classificati come AEF, una volta esclusi. altri disturbi strutturali e della motilità.
L’indice dei sintomi e la probabilità di associazione dei sintomi (PAS) sono gli indici dei sintomi comuni più comunemente utilizzati nella pratica clinica. La percentuale di eventi sintomatici preceduti da episodi di reflusso e SBP sono calcoli statistici per esprimere la probabilità che eventi sintomatici ed episodi di reflusso siano effettivamente associati.
Sono considerati positivi un indice dei sintomi del bruciore di stomaco >50% e una pressione sistolica >95%. Tuttavia, è importante tenere presente che l’affidabilità di questi parametri può essere molto variabile, in particolare per gli indici dei sintomi extraesofagei comuni.
Pochi studi hanno valutato l’utilità aggiuntiva dei parametri di impedenza del pH nel distinguere i pazienti con NERD da pazienti con AEF, a causa delle implicazioni cliniche non chiare del reflusso non acido. Tuttavia, nei pazienti con tempo di esposizione all’acido compreso tra il 4% e il 6%, possono essere utili le informazioni aggiuntive fornite dall’impedenziometria e dalla valutazione del numero di episodi di reflusso nelle 24 ore.
I pazienti con più di 80 episodi di reflusso (acidi, debolmente acidi o debolmente alcalini) nelle 24 ore sono decisamente anomali, mentre un numero <40 è fisiologico. Due nuovi parametri, rilevati mediante impedenza, sono stati studiati all’interno dei fenotipi GERD, che potrebbero aumentare il valore diagnostico del monitoraggio del pH mediante impedenza e distinguere i pazienti con NERD da quelli con AEF.
Tuttavia, l’applicazione di questi parametri nella pratica clinica è stata limitata a causa della mancanza di analisi automatizzate e della necessità di ingombranti calcoli manuali. Inoltre, non esiste consenso sui criteri diagnostici per il test dell’impedenza del pH nei pazienti con AEF.
> Onda peristaltica deglutitoria post-reflusso
Negli individui sani, gli episodi di reflusso attivano la peristalsi per eliminare il reflusso e la peristalsi primaria per neutralizzare la mucosa esofagea acidificata con la saliva.
Questo riflesso fisiologico, che diventa evidente con la progressione anterograda dell’impedenza entro 30 secondi da un episodio di reflusso, è chiamato onda peristaltica di deglutizione post-reflusso (OPDP).
La proporzione di episodi di reflusso seguiti da un OPDP (sul numero totale di reflussi) è chiamata indice OPDP . Gli studi hanno dimostrato che questo indice può differenziare ERE ed ERNE dall’AEF e dai controlli, con una sensibilità dal 99% al 100% e una specificità del 92%. Tuttavia, attualmente, questa valutazione viene eseguita manualmente e pertanto richiede molto tempo e la variabilità tra valutatori non è nota.
> Impedenza basale notturna media
L’impedenza basale notturna può essere un marker surrogato dell’integrità della mucosa esofagea poiché sono stati riscontrati valori bassi in ERE e NERD. È stato anche scoperto che sono correlati con IED e sintomi di reflusso. Tuttavia, la valutazione dell’impedenza basale è limitata da frequenti eventi di deglutizione e reflusso, che possono influenzare la misurazione, mentre il catetere potrebbe non entrare in contatto diretto con la mucosa nel corso dello studio.
Per evitare questi trucchi e ottenere un’impedenza basale più affidabile, è meglio correlarla con i tracciati dell’impedenza del pH registrati durante il sonno, che si chiama impedenza basale notturna media (NMBI), poiché viene calcolata la media di 3 periodi di 10 minuti, con 1 ora intervalli. È stato dimostrato che l’IBNM è basso nei pazienti con NERD rispetto a quelli con AEF e ai controlli sani.
Un valore di cutoff <2.100 ohm ha una sensibilità del 78% e una specificità del 71% per differenziare i pazienti con NERD da pazienti con AEF. Un altro studio ha rilevato che l’IBNM di 2.292 ohm era un predittore indipendente della risposta al trattamento. Gli agenti antireflusso sono accompagnati da previsioni migliori.
> Manometria esofagea
In generale, la manometria esofagea è indicata nei pazienti con pirosi ed endoscopia normale o per escludere importanti patologie della motilità esofagea (ostruzione del deflusso della giunzione esofagogastrica [EGJ], acalasia, esofago a martello pneumatico, assenza di contrattilità). o spasmo esofageo distale).
Lo scopo della manometria esofagea è il posizionamento preciso dei cateteri per la misurazione del pH o dell’impedenza.
Lo spasmo esofageo distale è particolarmente importante nei pazienti con pirosi refrattaria. Un recente consenso internazionale ha descritto la classificazione fisiopatologica dei risultati motori nella GERD, concentrandosi sulle misurazioni dell’incompetenza dell’EGJ come potenziale marcatore fisiologico. Il consenso di Lione ha proposto di adottare 2 metriche, una che esprime la morfologia anatomica e l’altra che riassume il vigore contrattile dell’EGJ.
La morfologia anatomica dell’EGJ è classificata in 3 sottotipi di manometria ad alta risoluzione (HRM), in base alla posizione relativa dello sfintere esofageo inferiore (LES) e ai valori di pressione del diaframma crurale:
- Tipo 1: LES con superimpedenza e diaframma crurale.
- Tipo 2: separazione assiale <3 cm
- Tipo 3: separazione ≥3.
La morfologia dell’EGJ di tipo 3 è stata associata a una ridotta pressione del LES e potrebbe essere correlata alla gravità del reflusso (numero di episodi di reflusso, tempo medio di esposizione all’acido più lungo e associazione con un sintomo positivo più elevato).
La seconda metrica MAR quantifica l’integrale di contrattilità inferiore dell’EGJ utilizzando una metodologia simile all’integrale di contrattilità distale (DIC). Questa metrica ha dimostrato di avere una buona accuratezza diagnostica con elevata specificità nel distinguere GERD e pirosi funzionale, ma è stata limitata nella pratica clinica a causa della mancanza di valori normativi, con un ampio range di range normali in letteratura.
Un’altra metrica MAR che può essere utile nella valutazione dei pazienti con GERD è il CDI, che quantifica la forza della peristalsi esofagea. La peristalsi esofagea è solitamente debole nella MRGE, con un ICD <450 mmHg/cm/s, con conseguente motilità esofagea inefficace. Questa disfunzione peristaltica è sempre più accentuata nei NERD, GERD e BE, con un parallelo aumento della gravità. Tuttavia, è stato riscontrato molto raramente nei pazienti con AEF.
La classificazione di Chicago definisce la motilità esofagea inefficace come ≥50% del test di deglutizione con un ICD <450 mm Hg-cm-s. Comunemente, nei NERD, la motilità è normale. Tuttavia, l’uso delle metriche MAR per valutare la morfologia dell’EGJ (ipotensiva, con o senza ernia iatale) e la peristalsi esofagea (normale, debole, assente) può aggiungere preziose informazioni nella gestione dei pazienti con GERD e, in particolare, in quelli con ERNE .
> Test di integrità della mucosa
Test in vivo utilizzando un catetere di impedenza intraluminale multicanale (test di impedenza intraluminale multicanale esofageo) hanno dimostrato che i pazienti con ERNE hanno un’impedenza esofagea basale inferiore rispetto ai pazienti con AEF e ai controlli. Dal 2015 è disponibile un nuovo dispositivo per la misurazione dell’impedenza della mucosa (MI), che consente di misurare direttamente l’integrità dell’epitelio esofageo.
È stato dimostrato che è inversamente correlato al grado di DEI e si normalizza con la terapia. L’andamento dell’infarto miocardico lungo l’asse esofageo è significativamente diverso nei pazienti con GERD (ERE o NERD) o esofagite eosinofila, rispetto ai pazienti con AEF e ai controlli.
I pazienti con ERNE tendono ad avere un IM inferiore (ohm) nell’area più vicina alla giunzione squamocolonnare, che aumenta con la distanza dalla giunzione squamocolonnare (pattern GERD), mentre i pazienti con esofagite eosinofila (EoE) hanno un IM basso in tutto l’esofago ( modello EoE).
I pazienti con AEF sono simili ai controlli, con un MR (ohm) più elevato in tutto l’esofago. Per identificare i pazienti con esofagite erosiva, il pattern MI ha mostrato maggiore specificità (95%) e valore predittivo positivo (96%) rispetto al monitoraggio wireless del pH (rispettivamente 64% e 40%).
Più recentemente, è stato sviluppato un dispositivo IM a palloncino, che riduce la variabilità tra operatori derivante dalla mancanza di un adeguato contatto del catetere con la mucosa esofagea a causa del movimento guidato dal gas e dal fluido intraluminali. Questo dispositivo è in grado di distinguere rapidamente GERD (ERE ed ERNE) ed EoE.
D’altra parte, i pazienti con NERD hanno un’impedenza perimetrale della mucosa diversa rispetto ai pazienti con AEF e HR. Per applicare questa tecnica nella pratica clinica, sono ancora necessari studi per ottenere più dati.
| Trattamento |
> Malattia da reflusso non erosiva
Nell’ERNE, l’obiettivo terapeutico è alleviare i sintomi, prevenire le ricadute e migliorare la qualità della vita.
A causa dell’ampia definizione di ERNE, che non esclude AEF o HR, gli studi terapeutici non hanno escluso questi due disturbi funzionali. funzionale. Gli IPP hanno dimostrato di essere superiori agli antagonisti dei recettori dell’istamina-2 nei pazienti con NERD.
Una revisione sistematica di 7 studi che hanno valutato la risoluzione del bruciore di stomaco con gli IPP in pazienti con NERD rispetto a pazienti con SRE ha mostrato che il guadagno terapeutico rispetto al placebo variava dal 25% al 35%.
I tassi di risposta dopo 4 settimane erano significativamente più alti nei pazienti con SRE (56%) rispetto ai pazienti con ERNE (37%). Questo tasso di risposta più basso nei pazienti NERD è principalmente attribuito all’eterogeneità di questo gruppo negli studi sopra menzionati.
Anche il ruolo della chirurgia antireflusso nei pazienti affetti da NERD è stato scarsamente studiato. Rispetto ai pazienti con SRE, dopo la chirurgia antireflusso i pazienti con SRE hanno un tasso inferiore di miglioramento dei sintomi, un livello più elevato di insoddisfazione e più segnalazioni di disfagia postoperatoria.
Il più grande predittore di esito positivo dopo un intervento chirurgico antireflusso tende ad essere una risposta al pH. Pertanto, la prevedibilità del successo dopo la fundoplicatio laparoscopica è direttamente proporzionale al grado di certezza che la causa alla base dei sintomi sia il GER.
Anche la terapia endoscopica antireflusso è un’opzione nei pazienti con NERD, compresa la plicatura a tutto spessore, l’erogazione di energia a radiofrequenza al LES e la fundoplicatio transorale senza incisione. Molti studi hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza a breve termine di queste procedure in pazienti NERD selezionati con tempo di esposizione all’acido da lieve a moderato e con ernia iatale <3 cm. Tuttavia, mancano dati sull’efficacia e sulla sicurezza a lungo termine. Gli studi con la fundoplicatio laparoscopica sono limitati.
> Bruciore di stomaco funzionale
Gli IPP o qualsiasi altra modalità antireflusso non hanno alcun ruolo nella gestione dei pazienti con AEF. Infatti, questi pazienti hanno spesso una causa di fondo che rende la malattia refrattaria al trattamento con PPI. Invece, il trattamento dovrebbe essere mirato a ridurre l’ipersensibilità esofagea e le caratteristiche psicologiche coesistenti, come depressione, ansia, somatizzazione, labilità emotiva e scarso supporto sociale.
Uno studio che utilizza la definizione Roma II di AEF (che include pazienti con RH) ha rilevato che quasi il 50% dei pazienti ha risposto a una dose standard di PPI. Roma III ha eliminato il gruppo HR dalla definizione di AEF.
Utilizzando questo criterio, il tasso di risposta del PPI avrebbe potuto essere ≤25%. È difficile differenziare la risposta al placebo a causa dei brevi periodi di follow-up, ma la sovrapposizione della terapia con antiacidi potrebbe avere un effetto indiretto sulla sensibilità esofagea.
Uno studio controllato su pazienti con AEF trattati con ranitidina orale 150 mg due volte al giorno o placebo per 7 giorni ha rilevato che la ranitidina riduceva significativamente la sensibilità esofagea agli acidi. Di conseguenza, i ricercatori hanno suggerito che gli antagonisti dei recettori dell’istamina-2 potrebbero fungere da analgesici viscerali, modulando la soglia di percezione del dolore, e potrebbero quindi fornire benefici ai pazienti con AEF.
La chirurgia antireflusso non ha alcun ruolo nel trattamento dei pazienti con AEF poiché i risultati soggettivi sono significativamente peggiori.
Nei pazienti con GERD refrattari al trattamento con PPI, la causa sottostante più comune è in particolare la sovrapposizione con l’AEF ma anche con l’RH. In questo scenario clinico, il trattamento con PPI può essere mantenuto per controllare il GER mentre si potrebbe aggiungere un neuromodulatore per trattare un disturbo funzionale esofageo sovrapposto.
Nonostante sia un disturbo comune, ci sono pochi studi sul trattamento farmacologico dell’AEF perché è spesso escluso dagli studi sul trattamento farmacologico della GERD.
Attualmente, il pilastro terapeutico per l’AEF sono i modulatori del dolore, in base alla loro efficacia in altri disturbi funzionali dell’esofago, come il dolore toracico non cardiaco. Pertanto sono indicati gli antidepressivi triciclici e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina.
Gli inibitori sono un’opzione per i pazienti con AEF. Altri studi hanno tentato di mirare alla modulazione di nuovi recettori del dolore esofageo, come il recettore potenziale transitorio vanilloide 1, con risultati variabili. La decisione su quale neuromodulatore utilizzare dipende dalle comorbidità e dall’anamnesi medica.
Tipicamente, nella pratica quotidiana, gli autori iniziano il trattamento con 10 mg/die di amitriptilina, con aumenti graduali fino a raggiungere 25 mg/die, a seconda della tolleranza. A causa dei possibili effetti collaterali della sedazione, si consiglia di assumere questo farmaco la sera, prima di dormire. Poiché questi farmaci funzionano come neuromodulatori, potrebbero essere necessarie dalle 8 alle 12 settimane per notare un miglioramento dei sintomi.
Recentemente è stata studiata l’azione dell’ipnoterapia diretta sull’esofago per il trattamento dell’AEF, con la quale uno studio ha mostrato una significativa diminuzione dell’ansia viscerale, un miglioramento della qualità emotiva della vita e una diminuzione della gravità dei sintomi. Tuttavia, la possibilità di applicazione nella pratica clinica è limitata a causa della mancanza di accesso routinario a uno psicologo esperto in questo tipo di ipnoterapia.
Un altro studio ha valutato il ruolo dell’agopuntura per 4 settimane in pazienti con bruciore di stomaco refrattari al trattamento con omeprazolo quotidiano. E si è scoperto che l’agopuntura migliora significativamente i sintomi del bruciore di stomaco rispetto al raddoppio della dose di PPI. In generale, poiché i pazienti con AEF hanno un decorso clinico benigno, la rassicurazione è fondamentale.
Poiché per definizione non esiste un reflusso patologico, è importante informare il paziente che è improbabile che si sviluppino complicazioni dovute al reflusso acido.
Gli autori affermano che è essenziale riconoscere che esiste un impatto significativo dei sintomi sulla qualità della vita e che la maggior parte dei pazienti con AEF continua ad avere bruciore di stomaco oltre un anno di follow-up. Pertanto, la terapia dovrebbe concentrarsi sul miglioramento dell’ipersensibilità esofagea, sul rassodamento e sul trattamento di eventuali disturbi psicologici coesistenti e funzionali.
| Conclusioni |
Il bruciore di stomaco è un sintomo comunemente riscontrato nella pratica clinica e, sebbene la maggior parte dei pazienti con GERD presenti bruciore di stomaco e/o rigurgito, molti pazienti con questi sintomi non hanno GERD.
Fino al 70% di questi pazienti hanno un’endoscopia normale e dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio ambulatoriale del reflusso e manometria esofagea per escludere un’eziologia alternativa e classificare meglio questo sottogruppo di pazienti: ERNE o HR.
