| Einführung |
In den 1960er Jahren wurde die auf anatomischen Prinzipien basierende Chirurgie zur Behandlung von Hiatushernien (HH) und gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) eingeführt. Die technischen Grundlagen dieser Operation wurden im Wesentlichen durch Erfahrung bestimmt.
Die folgenden Ergebnisse wurden berichtet: Ein ausreichender Abschnitt der intraabdominalen Speiseröhre sollte vom Magen umhüllt sein, die Antirefluxbarriere ist wirksam, wenn die Fundoplicatio unter Bauchdruck wirkt, und die Spannung auf den Nähten sollte minimal sein, um eine Störung zu vermeiden [1-4 ]. .
Seit der frühen Anwendung der offenen Antirefluxchirurgie kam es zu Kontroversen zwischen Chirurgen, die Patienten mit der Diagnose einer verkürzten Speiseröhre mithilfe spezieller Techniken behandeln [5–7], und Chirurgen, die die Existenz einer kurzen Speiseröhre leugnen. [8-10].
Die von beiden Parteien erzielten klinischen Ergebnisse unterschieden sich nicht, unabhängig von der Einführung einer offenen oder minimalinvasiven Technik.
Im Jahr 2008 stellte unsere Gruppe in einer multizentrischen Studie fest, dass bei fast 20 % der Patienten, die routinemäßig wegen GERD und/oder nicht-axialen Hiatushernien operiert wurden, ein echter kurzer Ösophagus (CVD) vorlag. (HHNA); Diese Studie basierte auf intraoperativen Messungen in Zentimetern des Abstands zwischen den Magenfalten, die als gastroösophagealer Übergang (GEJ) betrachtet werden, und der Spitze des Zwerchfells nach umfassender Mobilisierung der intrathorakalen Speiseröhre[11].
Kürzlich führten die Autoren in einer Studie zur Beurteilung des symptomatischen Wiederauftretens bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Reparatur eines großen HH unterzogen, keine Speiseröhrenverlängerung durch, da nach einer umfassenden Mobilisierung der Speiseröhre immer ein ausreichender Abschnitt der abdominalen Speiseröhre erreicht wurde. ; kamen zu dem Schluss, dass der Einsatz von Protonenpumpenhemmern (PPIs) zur medizinischen Behandlung von GERD die Bildung von Magenstrikturen, die mit einer kurzen Speiseröhre einhergehen, reduzieren kann und dass Ösophagusverlängerungsverfahren wahrscheinlich nicht häufiger angewendet werden sollten [12]. In dieser Studie wurde die Position des EGJ im Verhältnis zum Zwerchfellbruch subjektiv bewertet.
Es wurden erneut entscheidende Fragen im Zusammenhang mit der kurzen Ösophagus-Debatte aufgeworfen: Ist es möglich, dass sich der Magenfundus ohne eine objektive Beurteilung der Position des EGJ unbeabsichtigt um den hypokardialen Magen wickelt, der als Folge der Progression eine röhrenförmige Form annimmt? Ösophagusverkürzung [11,13], und kann eine Fundoplikatio des Magenfundus um den Magen versehentlich als tubulärer Ösophagus betrachtet werden und gute klinische Ergebnisse erzielen?
Die Autoren der vorliegenden Arbeit untersuchten eine Serie von 311 Patienten, die sich im Zeitraum ab 2004 in der Abteilung für Thoraxchirurgie zunächst einer Operation zur Therapie von GERD und/oder NAFLD Typ II bis IV unterzogen [14,15]. bis 2017. Diese Patienten wurden in einem prospektiven Forschungsprotokoll rekrutiert, das auf der intraoperativen Messung des Abstands zwischen dem GEJ und der Spitze des Zwerchfellbruchs basierte, um das eventuelle Vorhandensein und den Grad einer echten Ösophagusverkürzung sowie die präoperative Radiologie zu bewerten Anatomie des ösophagogastrischen Trakts und ein klinisch-radiologisches-endoskopisches Nachsorgeprogramm.
Die Fallserienstudie wurde durchgeführt, um Folgendes zu definieren: Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen; und Langzeitergebnisse der personalisierten Chirurgie basierend auf der Behandlung von CVD mit der linken laparoskopisch-thorakoskopischen Collis-Nissen (CN)-Operation [16] und mit der Umhüllung des Magenfundus um den subkardialen Magen (Magenfundoplikatio um den Magen [FEAE ]; diese letzte Technik wurde bewusst bei einer Reihe von Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine Collis-Gastroplastie durchgeführt.
| Methoden |
Berücksichtigt wurden alle Fälle, die im Zeitraum 2004 bis 2017 von chirurgischem Personal und Assistenzärzten nacheinander zur primären minimalinvasiven Antirefluxplastik wegen GERD oder HH vorgestellt wurden.
Eine chirurgische Therapie war gemäß den aktuellen Leitlinien zur Behandlung von GERD indiziert [17]: Das Vorliegen von HH Typ II bis IV [15] verbunden mit schweren Symptomen und ohne absolute Kontraindikationen war per se eine Indikation für eine Operation. [11,18]. Präoperativ wurden die Patienten einer symptomatischen Untersuchung, einer Barium-Serienuntersuchung und einer Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts unterzogen.
Funktionstests wurden nach klinischen Mustern durchgeführt. Es wurden postoperative Morbidität und Mortalität innerhalb von 90 Tagen berechnet. Die Patienten nahmen nach 1, 3 und 5 Jahren und dann alle 3 Jahre an einem klinischen Nachsorgeprogramm teil, das auf der Bewertung der Symptome, endoskopischen Befunden und serieller Bariumbehandlung basierte. Die Dauer der Nachuntersuchung wurde vom Tag der Operation bis zum Tag der letzten vollständigen Nachuntersuchung berechnet.
Die Ergebnisse der Operation wurden anhand der bei der letzten Nachuntersuchung gesammelten Daten bewertet. Die Refluxösophagitis (RE) wurde nach der Los-Angeles-Klassifikation berechnet [19].
Die Symptome von Reflux (RS), Dysphagie (DF), Dyspepsie (DP) und der Grad der RE wurden mit den validierten modifizierten semiquantitativen Visick-Skalen [20,21] bewertet, und die Gesamtbewertung des chirurgischen Ergebnisses ergab sich aus der Kombination der postoperativen Maßnahmen Noten für die Parameter SR, DF, DP und ER [11,13].
Fälle von HH-Rezidiven, bei denen serielles Barium diagnostiziert wurde, auch solche, die kleiner als 2 cm waren, und solche, bei denen kontinuierlich oder vorübergehend eine medizinische Therapie (H2-Blocker und/oder PPI) verabreicht wurde, wurden als „Ergebnis schlecht“ eingestuft, wenn keine Symptome auftraten oder Ösophagitis [11,13,22].
Die Bariumreihe wurde prä- und postoperativ durchgeführt, um die Beziehung zwischen dem GEJ und dem Zwerchfellbruch in aufrechter und liegender Position sowie die Morphologie und Art des HH zu bestimmen. Die Fälle wurden in zwei Gruppen eingeteilt: axiale HH (HAH) und nicht-axiale HH (NAHH).
Die HHA-Gruppe umfasste Patienten mit normalem GEJ, gleitendem HH und den morphologischen Zwischenschritten der GEJ-Migration, Hiatusinsuffizienz und konzentrischem HH (was zu einem erworbenen kurzen Ösophagus führt) [23]. Die HHNA-Gruppe umfasste die Typen II bis III bis IV der Landrenau-Klassifikation [14,24]. Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts wurde mit Standardmethoden durchgeführt [19].
> Intraoperative Beurteilung der GEJ-Position
Endoskopisch-laparoskopische Verfahren zur Messung des Abstands zwischen dem GEJ und der Spitze des Ösophagus-Hiatus sowie des Ausmaßes der Mobilisierung des Brust-Ösophagus [11] wurden an anderer Stelle ausführlich beschrieben.
Kurz gesagt: Das Endoskop wird durch den Mund in die Speiseröhre eingeführt und die Spitze auf Höhe der Magenfalten (GEU) platziert; Der Chirurg bringt 2 Klammern an, um die Position zu markieren, und der Abstand zwischen dem EGJ und der Spitze des Hiatus wird ohne Zug nach unten auf den Magen gemessen, bei Vorhandensein eines HPA, nach einer 360°-Mobilisierung des EGJ (erste Messung). und nach vollständiger Mobilisierung des intrathorakalen Ösophagus (zweite Messung) oder, nur bei HHNA, nach vollständiger Mobilisierung (zweite Messung).
Die Messung wurde als positiv (+) gewertet, wenn sich ein EGJ oberhalb des Zwerchfells befand, und als negativ (-), wenn sich die Verbindung unterhalb des Zwerchfells befand. Entsprechend der endgültigen Länge der intraabdominalen Speiseröhre (zweite Messung) wurden die Fälle in drei Klassen eingeteilt: lang (Länge >- 1,5 cm), kurz (Länge zwischen 0 und 1,5 cm) und ultrakurz (Länge > + 0,1). cm).
Aus der Literatur geht eindeutig hervor, dass bei einer Antirefluxplastik-Operation mindestens 2,5 cm des tubulären Ösophagus unterhalb des Hiatus liegen sollten, sofern keine Spannung im Magen vorliegt [11,13,25-29].
Als die Autoren dieser Arbeit das Studienprotokoll erstellten, mit dem Ziel, die Häufigkeit eines „kurzen“ Ösophagus bei GERD und HH auf der Grundlage endoskopisch-laparoskopischer Messungen zu bewerten [11], kategorisierten sie die Fälle willkürlich in „lang“ und „kurz“. “, wenn mehr bzw. weniger als 1,5 cm des subdiaphragmatischen Ösophagus vorhanden waren, um eine Überschätzung der Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu vermeiden [11].
Kürzlich wurde erneut festgestellt, dass ein verkürzter Ösophagus bestätigt wird, wenn nach maximaler intrathorakaler Mobilisierung des Ösophagus nicht mindestens 2 bis 2,5 cm spannungsfreier intraabdominaler Ösophagus vorhanden sind [30,31].
In der vorliegenden Studie wurde der Ösophagus als „ultrakurz“ definiert, wenn der EGJ über dem Hiatus steckte (>+ 0,1 cm), da in dieser Situation der obere Rand der Fundoplikatio zwangsläufig unterhalb des EGJ im Abdomen positioniert ist oder oberhalb des GEJ im Thorax.
> Chirurgie
Die Patienten wurden in der Lithotomie-Position auf dem Operationstisch platziert: Als die Bariumserie ein GEJ in der intrathorakalen Position zeigte, wurden das linke Becken und der Thorax um 45° nach rechts angehoben, um den Zugang durch eine linke Thorakostomie entlang der hinteren Achselhöhle zu erleichtern zur Vorbereitung der Durchführung einer thorakoskopischen Collis-Gastroplastie [11,13,15].
Es wurden eine Isolierung des GEJ und der Zwerchfellsäulen, eine Identifizierung des Vagusnervs und des Bruchsacks sowie eine Resektion des Lipoms durchgeführt. Die Mobilisierung des thorakalen Ösophagus war bei GEJ in der intraabdominalen Position begrenzt und bei verkürztem Ösophagus maximal, um den GEJ am oder einige Millimeter unterhalb des Ösophagus-Hiatus abzusenken.
Die laparoskopische Lax Nissen (NL) wurde durchgeführt, wenn die abdominale Speiseröhre mehr als 1,5 cm betrug. Eine linkslaparo-thorakoskopische CN-Operation wurde durchgeführt, wenn die intraabdominale Speiseröhre weniger als 1,5 cm betrug.
In einer Reihe älterer Patienten mit HH Typ III bis IV, die eine erhebliche Komorbidität aufwiesen und bei denen sich das GEJ nach vollständiger Mobilisierung des thorakalen Ösophagus (abdominale Ösophaguslänge >+ 0,1 cm) immer noch auf der Höhe des Zwerchfellbruchs befand ) (Abb. 1A) wurde der Magenfundus gezielt um den Magen gewickelt (FEAE) (Abb. 1B).
ABBILDUNG 1: Magenfundoplikatio um den Magen herum. Bei einer Reihe älterer Patienten mit HH Typ III oder IV, die erhebliche Komorbiditäten aufwiesen, befand sich das EGJ nach Mobilisierung des Hiatus oesophageus (abdominelle Ösophaguslänge = 0) (A) und des Magenfundus immer noch auf der Höhe des Hiatus podium wurde um den Magen gewickelt (FEAE) (B).
Ein Maloney-Plug wurde durch den Mund in den Magen eingeführt, um NL und FEAE (54 Fr) sowie CN (46 Fr) durchzuführen. In den NL, CN und FEAE wurde der obere Rand der Magenfundoplicatio unterhalb der Spitze des Zwerchfellbruchs durch zwei seitliche Fundus-Ösophagus-Nähte oberhalb oder auf der Höhe des EGJ (Höhe der Klammern) fixiert, außer in der Fälle eines ultrakurzen Ösophagus, bei dem der GEJ trotz maximaler Mobilisierung über dem Hiatus fixiert blieb.
> Genehmigung des Institutional Review Board (IRB).
Die vorliegende Studie wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki (1964, zuletzt geändert 2008) des Weltärztebundes durchgeführt. Das örtliche JRI (IRST IRCCS Area Vasta Romagna) genehmigte die Nutzung der Datenbank der Abteilung für Thoraxchirurgie für Forschungszwecke. Jeder Patient gab eine schriftliche Einwilligung und alle Patienteninformationen, einschließlich Abbildungen, wurden anonymisiert.
> Statistische Analyse
Die Daten werden als Median und Interquartilbereich (IQR) für kontinuierliche Variablen und als n (%) für kategoriale Variablen dargestellt. Der Chi-Quadrat-Test oder Fisher-Test (erwartete Zahl kleiner als 5) und der Kruskal-Wallis- oder Mann-Whitney-Test wurden zur Analyse kategorialer bzw. kontinuierlicher Variablen verwendet.
Zum Vergleich prä- und postoperativer Daten wurde der Wilcoxon-Signed-Rang-Test verwendet. P- Werte < 0,05 wurden als signifikant angesehen. Die Daten wurden mit SPSS Version 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) analysiert.
| Ergebnisse |
Zwischen 2004 und 2017 wurden 311 Patienten (118 Männer; 37,9 %; Durchschnittsalter 57 Jahre, IQR: 45–68) zur primären Operation wegen GERD und HH überwiesen.
In der HHA-Gruppe (170 Patienten) betrug der intraoperative mittlere Abstand zwischen dem EGJ und der Spitze des Zwerchfells (– Zeichen: EGJ unterhalb des Hiatus; + Zeichen: EGJ oberhalb des Hiatus) bei der ersten Messung -1,5 cm (IQR: -2 bis 0), während die zweite Messung (nach Mobilisierung der Speiseröhre) -2,8 cm betrug (IQR: -3 bis -2,3).
In der HHNA-Gruppe (141 Patienten) betrug der mittlere Abstand bei der zweiten Messung (die erste Messung wurde nicht wie in den Methoden erläutert durchgeführt) -1,5 cm (IQR: -2,8 bis 0) (HHA vs. HHNA; P < 0,0001). . Die mittlere Länge der Ösophagusdissektion betrug 8 cm (IQR: 5–10 cm) in der HHA-Gruppe und 11 cm (IQR: 9–12 cm) in der HHNA-Gruppe ( P < 0,0001).
Daten zur intraoperativen Position des EGJ nach Ösophagusdissektion für HHA- und HHNA-Typen radiologischer Klassifikationen werden an anderer Stelle berichtet.
Entsprechend der endgültigen Länge der intraabdominalen Speiseröhre (zweite Messung) wurden die Fälle in drei Klassen eingeteilt: Bei 212 (68,17 %) Patienten war die Speiseröhre lang (Länge >- 1,5 cm); bei 80 (25,73 %) war es kurz (Länge zwischen 0 und -1,5 cm); und bei 19 Patienten (6,10 %) war es ultrakurz (Länge >+ 0,1 cm).
Die Mediastinaldissektion war in der langen Klasse (8 cm; IQR: 5–10) kürzer als in der kurzen (11 cm; IQR: 10–12) und ultrakurzen (11 cm; IQR: 11–12) Klasse ( P < 0,0001). .
Zweihundertdreizehn Patienten (68,48 %) unterzogen sich einer laparoskopischen LN und 82 Patienten (26,37 %) einer linksthorako-laparoskopischen CN. Bei 16 Patienten (5,15 %) wurde eine FEAE-Operation durchgeführt. Die mittlere Länge der im LN durchgeführten Ösophagusdissektion betrug 8 cm (IQR: 5-10), die des CN betrug 11 cm (IQR: 10-12) und die der FEAE betrug 12 cm (IQR: 11-10). 13) ( P < 0,0001).
In allen als „lang“ oder „kurz“ klassifizierten Fällen wurde der obere Rand der Nissen-Fundoplatte unabhängig von der Operationstechnik oberhalb der natürlichen Z-Linie und unterhalb der Spitze des Zwerchfellbruchs fixiert.
In 19 Fällen von „ultrakurzem“ Ösophagus, die alle mit der CN-Technik behandelt wurden, erfolgte die Nissen-Fundoplikatio intraabdominal, die Z-Linie blieb jedoch über dem oberen Rand der Fundoplikatio, über oder leicht über dem Zwerchfellbruch.
In 11 Fällen (3,53 %), darunter 7 LN und 4 CN, war eine Umstellung auf einen offenen Ansatz erforderlich (2004–2011). Die Umstellung hatte keinen Einfluss auf die Operationstechnik. Die postoperative Mortalität betrug 0,6 % (2/311 Patienten). Die beiden verstorbenen Patienten hatten sich einer HHNA-Operation unterzogen, einer von ihnen starb an einer Lungenembolie und der andere hatte eine Fistel aufgrund einer Collis-Gastroplastik in der frühen Phase der minimalinvasiven Chirurgie [15,16].
Postoperative Komplikationen traten bei 7,7 % (24 von 311) der Patienten auf, darunter 2 % in der NL-Gruppe, 5,7 % in der CN-Gruppe und 0 % in der FEAE-Gruppe [NL: 1 Fall eines hämorrhagischen Schocks aufgrund von stressinduziertem Magen Geschwür, 2 Fälle aufgrund einer hyperkompetenten Fundoplikatio (chirurgische Revision) und 7 Fälle mit geringfügigen Komplikationen; CN: 4 Fälle aufgrund einer intraoperativen Trennung der mechanischen Naht, 1 Fall einer Magenperforation, 1 Fall einer intrathorakalen Migration der Fundoplicatio, 1 Fall einer Collis-Gastroplastie-Fistel, 1 Fall einer Lungenembolie, 1 Fall einer Darmobstruktion, 1 Fall von intraoperative Blutung und 8 Fälle mit geringfügigen Komplikationen]. Alle größeren Komplikationen traten vor 2008 auf [15,16,32].
Die postoperative Nachbeobachtung (309 überlebende Patienten) dauerte zwischen 12 und 144 Monaten, mit einem Median von 96 Monaten (IQR: 60–144) in der NL-Gruppe, 96 Monaten (IQR: 36–144) in der CN-Gruppe und 54 Monaten Monate (IQR: 12–108) in der FEAE-Gruppe ( P = 0,580).
Ein HH-Rezidiv trat in 10 von 309 Fällen (3,23 %) auf, darunter 5,12 % in der HHA-Gruppe, 9,70 % in der HHNA-Gruppe und 5 Fälle in der LN-Gruppe (2,41 %). , 4 Fälle in der CN-Gruppe (4,91 %) und 1 Fall in der FEAE-Gruppe (6,31 %) ( P = 0,433).}
Durch die Operation konnten die Parameter SR, DF, DP und ER deutlich verbessert werden (prä- vs. postoperative Bewertung: P < 0,0001). Die Gesamtergebnisse waren bei 141 Patienten (45,63 %) ausgezeichnet, bei 137 (44,34 %) gut, bei 19 (6,14 %) mittelmäßig und bei 12 (3,89 %) schlecht. Von den 12 Patienten, die schlechte Ergebnisse erzielten, wurden 7 wegen rezidivierender HH erneut operiert und 5 wurden mit PPI behandelt.
Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den erzielten Ergebnissen in den Gruppen mit NL, CN und FEAE berechnet ( P = 0,938).
In 19 Fällen eines „ultrakurzen“ Ösophagus, der mit der CN-Technik behandelt wurde und bei dem der obere Rand der Fundoplikatio die natürliche Z-Linie nicht bedeckte, war das Ergebnis bei 31,58 % ausgezeichnet, bei 57,90 % gut und schlecht (Wiederauftreten von …). Refluxösophagitis) in 10,52 %.
| Diskussion |
Der Kern der Kontroverse über die Häufigkeit und Behandlung einer kurzen Speiseröhre konzentrierte sich in der Vergangenheit auf die prä- und intraoperative Diagnose dieser Erkrankung.
Die radiologische intrathorakale Position des GEJ und das Vorhandensein einer peptischen Struktur der Speiseröhre gelten als die häufigsten Prädiktoren für eine Verkürzung der Speiseröhre [11,12,13,23,33].
Im Zeitalter der offenen Chirurgie war die intraoperative Diagnose einer kurzen Speiseröhre völlig subjektiv, ebenso wie die Spannung, die zum Ziehen oder Herunterdrücken des EGJ erforderlich war [4,6,7,13,34].
Laparoskopie und Videoaufzeichnungen gaben Chirurgen die Möglichkeit, ihre Ergebnisse zu überprüfen und mit anderen zu diskutieren [28,32,33,35]. Das Konzept der CVD wurde nach intraoperativen Messungen der Länge der abdominalen Speiseröhre eingeführt [11,13,34,36,37]. Bei der Laparoskopie unterschätzen Chirurgen jedoch möglicherweise den Zustand der Verkürzung der Speiseröhre. Das Vorhandensein eines Pneumoperitoneums hebt das Zwerchfell an und kann den falschen Eindruck erwecken, dass eine ausreichende Länge der intraabdominalen Speiseröhre erreicht wurde[11,13].
Im Falle einer langanhaltenden GERD, wenn sich ein HH aus einer Art axialem Gleiten bei den NAFLD-Typen entwickelt [6], nimmt der nach oben gezogene proximale Magen ein trichterartiges Aussehen an, die Serosa verliert ihre Helligkeit und die Wand verdickt sich [11]. Der tubuläre proximale Magen ist schwer vom distalen Ösophagus zu unterscheiden [11]. Dadurch ist es möglich, dass die genaue Position der CGU verloren geht.
In der vorliegenden Studie wurde bei Verwendung der endoskopisch-laparoskopischen Methode [11] der Abstand zwischen den GEJ (Magenfalten) und der Spitze des Zwerchfellbruchs (in Zentimetern) vor und nach der Mobilisierung der thorakalen Speiseröhre gemessen 311 Patienten, die sich einer primären minimalinvasiven Operation wegen GERD und HH unterziehen. Nach maximaler Ösophagusmobilisierung wurde in 99 von 311 Fällen (31,83 %) eine CVD (eine abdominale Ösophaguslänge < 1,5 cm ohne Anwendung von Abwärtsspannung) festgestellt.
In Bezug auf radiologische Prädiktoren wurde eine Herz-Kreislauf-Erkrankung intraoperativ bei 28 von 170 Patienten (16,47 %) in der HHA-Gruppe und bei 71 von 141 Patienten (50,35 %) in der HHNA-Gruppe diagnostiziert. Die in dieser Fallserie beobachtete Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen war daher um 13 % höher als in der Studie von 2008 [11], was möglicherweise auf die höhere Anzahl von Fällen von NAFLD-Patienten zurückzuführen ist, die in der Serie operiert wurden. der Fälle von 2004 bis 2017 (45,33 %) als in der Serie 2008 (18,88 %) [11], was wiederum eine Folge der Alterung der Bevölkerung und Verbesserungen in der laparoskopischen Chirurgie war, die die Durchführung dieser Operation ermöglichten ältere Patienten [38,39].
Eine peptische Stenose lag in der Fallserie von GERD und NAHH mit offenen und laparoskopischen Eingriffen vor, über die in der Literatur berichtet wurde, wobei nie eine Collis-Gastroplastik durchgeführt wurde und der Magenfundus gelegentlich um einen trichterförmigen Magen oder einen umgedrehten Schlauch gerollt war, was fälschlicherweise identifiziert wurde wie die Speiseröhre. Allerdings waren die Langzeitergebnisse in mehr als 85 % dieser Fallserien zufriedenstellend, obwohl keine spezifischen Operationstechniken für den kurzen Ösophagus angewendet wurden.
Die empirische Entscheidung, den Magenfundus um den proximalen Magen zu wickeln (FEAE-Operation) bei 16 älteren und gebrechlichen Patienten, bei denen während der HHNA-Operation eine Herz-Kreislauf-Erkrankung festgestellt wurde, beruhte auf diesen Überlegungen, und die Ergebnisse der vorliegenden Serie waren ebenso gut mit der NC-Technik erhalten.
Die Literaturdaten und die empirischen Erfahrungen der Autoren mit FEAE legen nahe, dass eine der Säulen der Antirefluxchirurgie, die Vorstellung, dass der Magenfundus um einen ausreichend langen Abschnitt der tubulären Speiseröhre gewickelt werden muss, um eine Fundoplikatio zu erreichen, diskutiert werden sollte.
In dieser Fallserie wurden die Langzeitergebnisse der NL-, CN- und FEAE-Techniken nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 96 Monaten ausgewertet und zeigten eine ähnliche Zufriedenheitsrate von mehr als 90 % mit einer Rezidivhäufigkeit von 3,2 % , radiologisch diagnostiziert, von HH (Rezidive < 2 cm wurden eingeschlossen).
Die Autoren glauben, dass diese Ergebnisse von einer Kombination aus klinischen und chirurgischen Maßnahmen abhängen. Die sorgfältige Identifizierung der Eigenschaften des HH und der Position des GEJ in Bezug auf den Zwerchfellbruch im Stehen während der Bariumserie ermöglichte es ihnen, die Operation, einschließlich der geeigneten Position des Patienten auf dem Operationstisch, korrekt zu planen die Wahl des geeigneten Operationsteams [13,16].
Clips, die den GEJ in Bezug auf den Hiatus markieren, bestimmten das Ausmaß der Ösophagusmobilisierung und die Entscheidung für die Durchführung von LN oder CN oder, neuerdings, FEAE. Hervorzuheben ist, dass das EJ-Zeichen eine wertvolle Hilfe für Chirurgen in der Ausbildung ist.
Bei der Durchführung von NL, CN oder FEAE respektieren die Autoren stets die folgenden Prinzipien der Operationsphysiologie: Sie streben eine völlige Spannungsfreiheit der Fundoplikatio an; und der obere Rand der Magenfundoplikatio wurde immer unterhalb des Hiatus und, außer in einigen wenigen Fällen eines „ultrakurzen“ Ösophagus, über den beiden Clips platziert, die das GEJ markieren, um die Bildung einer Säuretasche zwischen dem Rand zu vermeiden. oberhalb der Fundoplikatio und der Z-Linie, aufgrund der Produktion von Säuresekretion durch die oxyntischen Zellen des hypokardialen Teils des Magens [40].
In den 19 Fällen eines ultrakurzen Ösophagus (6,1 %) konnte die Z-Linie nicht unterhalb des Zwerchfellbruchs lokalisiert werden, und der obere Rand der Fundoplikatio konnte nur 1 bis 1,5 cm über der Z-Linie positioniert werden. einheimisch. Zwei der 19 Patienten (10,4 %) klagten über GERD-Symptome und eine leichte Ösophagitis, ohne dass ein HH-Rezidiv auftrat; Beide Patienten wurden erfolgreich medikamentös therapiert.
| Schlussfolgerungen |
Zusammenfassend zeigten die Autoren, dass in der PPI-Ära in fast einem Drittel der Fälle, die sich einer routinemäßigen Operation wegen GERD oder NAHH unterzogen, CVD vorlag; Dies kommt besonders häufig bei den NAFLD-Typen II und IV vor und wird derzeit fälschlicherweise als „riesige paraösophageale Hernie“ bezeichnet [22].
Basierend auf einer kritischen Interpretation der Literatur könnte man argumentieren, dass Hunderte von FEAE-Verfahren zu guten klinischen Ergebnissen geführt haben, höchstwahrscheinlich ohne dass diese Verfahren bewusst durchgeführt wurden [12].
Diese Spekulationen sollten in Kombination mit den Ergebnissen, die sie in ihrer FEAE-Reihe erzielt haben, ausreichen, um das Interesse von Speiseröhrenchirurgen, darunter Gläubige und Ungläubige, am Bereich der kurzen Speiseröhre zu wecken und – aus ethischer Sicht – ihre Teilnahme zu rechtfertigen in einer multizentrischen randomisierten Studie zum Vergleich der Ergebnisse von CN und FEAE in CVD-Fällen unter Verwendung der klinischen und chirurgischen Methoden, die die Autoren in der Fallserie der vorliegenden Studie übernommen haben.
