Negli anni ’60 fu introdotta la chirurgia per l’ernia iatale (HH) e la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), basata su principi anatomici. I fondamenti tecnici di quell’intervento furono dettati essenzialmente dall’esperienza.
Sono stati riportati i seguenti risultati: un segmento adeguato dell’esofago intra-addominale deve essere avvolto dallo stomaco, la barriera antireflusso è efficace se la fundoplicatio agisce sotto pressione addominale e la tensione sulle suture deve essere minima per evitare interruzioni [1-4 ]. .
Fin dall’uso precoce della chirurgia antireflusso a cielo aperto, sono sorte controversie tra i chirurghi che trattano i pazienti utilizzando tecniche dedicate nei casi con diagnosi di esofago accorciato [5-7], e i chirurghi che negano l’esistenza di un esofago corto. [8-10].
I risultati clinici ottenuti da entrambe le parti non differivano, indipendentemente dall’adozione di una tecnica aperta o minimamente invasiva.
Nel 2008, uno studio multicentrico ha portato il nostro gruppo a scoprire che il vero esofago corto (CVD) era presente in quasi il 20% dei pazienti che venivano regolarmente sottoposti a intervento chirurgico per GERD e/o ernia iatale non assiale. (HHNA); Questo studio si è basato su misurazioni intraoperatorie, ottenute in centimetri, della distanza tra le pieghe gastriche considerate la giunzione gastroesofagea (GEJ) e l’apice del diaframma, dopo un’ampia mobilizzazione dell’esofago intratoracico[11].
Recentemente, in uno studio condotto per valutare la recidiva sintomatica in pazienti sottoposti a riparazione laparoscopica di grandi HH, gli autori non hanno eseguito alcuna procedura di allungamento esofageo, poiché un segmento adeguato dell’esofago addominale veniva sempre raggiunto dopo un’ampia mobilizzazione esofagea. ; hanno concluso che l’uso degli inibitori della pompa protonica (PPI) per la gestione medica del GERD può ridurre la formazione di stenosi peptica, che è associata all’esofago corto, e che le procedure di allungamento esofageo probabilmente non dovrebbero essere maggiormente applicate [12]. In quello studio, la posizione dell’EGJ rispetto allo iato diaframmatico è stata valutata soggettivamente.
Ancora una volta sono state sollevate questioni cruciali legate al dibattito sull’esofago corto: è possibile che, senza una valutazione oggettiva della posizione dell’EGJ, il fondo gastrico possa essere inavvertitamente arrotolato attorno allo stomaco ipocardico, che acquisisce una forma tubolare come conseguenza della progressiva accorciamento esofageo [11,13] e la fundoplicatio del fondo gastrico attorno allo stomaco può essere inavvertitamente considerato un esofago tubolare e ottenere buoni risultati clinici?
Gli autori del presente lavoro hanno studiato una serie di 311 pazienti sottoposti a intervento chirurgico in prima istanza per la terapia del GERD e/o della NAFLD di tipo da II a IV [14,15], nella Divisione di Chirurgia Toracica, nel periodo dal 2004 al 2017. Questi pazienti sono stati reclutati in un protocollo di ricerca prospettica, basato sulla misurazione intraoperatoria della distanza tra la GEJ e l’apice dello iato diaframmatico, per valutare l’eventuale presenza e il grado di vero accorciamento esofageo, la valutazione radiologica preoperatoria del anatomia del tratto esofagogastrico e un programma di follow-up clinico-radiologico-endoscopico.
Lo studio delle serie di casi è stato condotto per definire quanto segue: frequenza di CVD; e risultati a lungo termine della chirurgia personalizzata basata sul trattamento delle CVD con l’intervento laparoscopico-toracoscopico sinistro di Collis-Nissen (CN) [16] e con l’avvolgimento del fondo gastrico attorno allo stomaco sottocardico (fundoplicatio dello stomaco attorno allo stomaco [FEAE ]; quest’ultima tecnica è stata deliberatamente eseguita in una serie di pazienti ad aumentato rischio di gastroplastica di Collis.
| Metodi |
Sono stati considerati tutti i casi presentati consecutivamente dal personale chirurgico e dagli specializzandi per sottoporsi a una procedura antireflusso primaria minimamente invasiva per GERD o HH, durante il periodo dal 2004 al 2017.
La terapia chirurgica era indicata secondo le attuali linee guida per il trattamento della GERD [17]: la presenza di HH di tipo II-IV [15] associata a sintomi gravi, in assenza di controindicazioni assolute era di per sé un’indicazione all’intervento chirurgico. [11,18]. Prima dell’intervento, i pazienti sono stati sottoposti a valutazione sintomatica, bario seriale ed endoscopia del tratto gastrointestinale superiore.
I test funzionali sono stati eseguiti secondo modelli clinici. Sono state calcolate la morbilità e la mortalità postoperatoria entro 90 giorni. I pazienti hanno partecipato ad un programma di follow-up clinico basato sulla valutazione dei sintomi, dei risultati endoscopici e del bario seriale, dopo 1, 3 e 5 anni e poi ogni 3 anni. La durata del follow-up è stata calcolata dal giorno dell’intervento chirurgico al giorno dell’ultimo follow-up completo.
I risultati dell’intervento sono stati valutati in base ai dati raccolti durante l’ultimo follow-up. L’esofagite da reflusso (RE) è stata calcolata secondo la classificazione di Los Angeles [19].
I sintomi di reflusso (RS), disfagia (DF), dispepsia (DP) e il grado di RE sono stati valutati con le scale semiquantitative Visick modificate e convalidate [20,21], e la valutazione complessiva dell’esito chirurgico è il risultato della combinazione delle analisi postoperatorie gradi per i parametri di SR, DF, DP ed ER [11,13].
I casi di recidiva di HH diagnosticati con bario seriale, anche quelli inferiori a 2 cm, e quelli in cui è stata somministrata terapia medica (antagonisti H2 e/o IPP), in modo continuativo o temporaneo, sono stati classificati come “risultato scarso” in assenza di sintomi o esofagite [11,13,22].
La serie del bario è stata eseguita prima e dopo l’intervento per definire la relazione tra GEJ e iato diaframmatico, in posizione eretta e supina, e anche la morfologia e il tipo di HH. I casi sono stati distribuiti in 2 gruppi: HH assiale (HAH) e HH non assiale (NAHH).
Il gruppo HHA comprendeva pazienti con GEJ normale, HH scorrevole e passaggi morfologici intermedi di migrazione GEJ, insufficienza iatale e HH concentrico (che porta ad un esofago corto acquisito) [23]. Il gruppo HHNA comprendeva i tipi da II a III a IV della classificazione Landrenau [14,24]. L’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore è stata eseguita utilizzando metodi standard [19].
> Valutazione intraoperatoria della posizione del GEJ
Le procedure endoscopiche-laparoscopiche eseguite per misurare la distanza tra la GEJ e l’apice dello iato esofageo e l’entità della mobilizzazione dell’esofago toracico [11] sono state ampiamente descritte altrove.
In breve: l’endoscopio viene introdotto attraverso la bocca nell’esofago e la punta viene posizionata a livello delle pieghe gastriche (GEU); il chirurgo applica 2 clip per segnare la posizione e la distanza tra l’EGJ e l’apice dello iato viene misurata senza alcuna trazione verso il basso sullo stomaco, in presenza di un’HPA, dopo una mobilizzazione a 360° dell’EGJ (prima misurazione) e dopo la completa mobilizzazione dell’esofago intratoracico (seconda misurazione) o, solo nei casi di HHNA, dopo la completa mobilizzazione (seconda misurazione).
La misurazione è stata considerata positiva (+) se un EGJ era sopra e negativa (-) se la giunzione era sotto il diaframma. In base alla lunghezza finale dell’esofago intraddominale (seconda misurazione), i casi sono stati raggruppati in 3 classi: lungo (lunghezza >- 1,5 cm), corto (lunghezza compresa tra 0 e 1,5 cm) e ultracorto (lunghezza > + 0,1 cm).
Dalla letteratura è emerso chiaramente che quando si esegue un intervento antireflusso almeno 2,5 cm di esofago tubulare dovrebbero trovarsi al di sotto dello iato in assenza di tensione sullo stomaco [11,13,25-29].
Quando gli autori di questo lavoro stabilirono il protocollo di studio, con l’obiettivo di valutare la frequenza dell’esofago “corto” nel GERD e nell’HH, sulla base di misurazioni endoscopiche-laparoscopiche [11], classificarono arbitrariamente i casi come “lunghi” e “corti”. ”, quando vi era rispettivamente più o meno di 1,5 cm di esofago sottodiaframmatico, per evitare di sovrastimare la frequenza di CVD [11].
Recentemente è stato nuovamente affermato che se dopo la massima mobilizzazione intratoracica dell’esofago non vi è un minimo di 2-2,5 cm di esofago intraddominale libero da tensione, si conferma un esofago accorciato [30,31].
Nel presente studio, l’esofago è stato definito “ultracorto” quando l’EGJ era bloccato sopra lo iato (>+ 0,1 cm), perché in quella situazione il margine superiore della fundoplicatio è necessariamente posizionato sotto l’EGJ nell’addome o sopra il GEJ nel torace.
> Chirurgia
I pazienti sono stati posizionati sul tavolo operatorio in posizione litotomica: quando la serie del bario mostrava una GEJ in posizione intratoracica, il bacino sinistro e il torace erano sollevati di 45º a destra, per facilitare l’accesso attraverso una toracostomia sinistra lungo l’ascellare posteriore linea, in preparazione all’esecuzione della gastroplastica toracoscopica del Collis [11,13,15].
Sono stati eseguiti l’isolamento della GEJ e dei pilastri diaframmatici, l’identificazione del nervo vago e del sacco erniario e la resezione del lipoma. La mobilizzazione dell’esofago toracico era limitata nei casi di GEJ in posizione intra-addominale ed era massima nei casi di esofago accorciato, scendendo nella GEJ in corrispondenza o pochi millimetri al di sotto dello iato esofageo.
La laparoscopia lax Nissen (NL) è stata eseguita quando l’esofago addominale era superiore a 1,5 cm. Un intervento laparo-toracoscopico del CN sinistro è stato adottato quando l’esofago intra-addominale era inferiore a 1,5 cm.
In una serie di pazienti anziani affetti da HH di tipo III-IV che presentavano comorbilità significative e nei quali la GEJ era ancora localizzata a livello dello iato diaframmatico dopo la completa mobilizzazione dell’esofago toracico (lunghezza esofagea addominale >+ 0,1 cm ) (Fig. 1A), il fondo gastrico è stato deliberatamente avvolto attorno allo stomaco (FEAE) (Fig. 1B).
FIGURA 1: Fundoplicatio attorno allo stomaco. In una serie di pazienti anziani con HH di tipo III o IV che presentavano comorbilità significative, l’EGJ era ancora localizzato a livello dello iato diaframmatico dopo la mobilizzazione dello iato esofageo (lunghezza esofagea addominale = 0) (A) e del fondo gastrico era avvolto attorno allo stomaco (FEAE) (B).
Un tappo di Maloney è stato introdotto per via orale nello stomaco per eseguire NL e FEAE (54 Fr) e anche CN (46 Fr). Nei NL, CN e FEAE, il margine superiore della fundoplicatio gastrico è stato fissato sotto l’apice dello iato diaframmatico tramite 2 suture laterali fondo-esofageo, sopra o a livello dell’EGJ (livello delle clip), tranne che nei casi di esofago ultracorto, nel qual caso, nonostante la massima mobilizzazione, il GEJ è rimasto fisso sopra lo iato.
> Approvazione dell’Institutional Review Board (IRB).
Il presente studio è stato condotto in conformità con gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki (1964, più recentemente modificata nel 2008) della World Medical Association. La locale JRI (IRST IRCCS Area Vasta Romagna) ha approvato l’utilizzo del database della Divisione di Chirurgia Toracica a fini di ricerca. Ciascun paziente ha fornito il consenso scritto e tutte le informazioni sul paziente, comprese le illustrazioni, sono state rese anonime.
> Analisi statistica
I dati sono rappresentati come mediana e intervallo interquartile (IQR) per le variabili continue e come n (%) per le variabili categoriali. Per analizzare le variabili categoriali e continue sono stati utilizzati rispettivamente il test del Chi-quadrato o test di Fisher (numero atteso inferiore a 5) e i test di Kruskal-Wallis o Mann-Whitney.
Per confrontare i dati pre e postoperatori è stato utilizzato il test dei ranghi con segno di Wilcoxon. I valori P <0,05 sono stati considerati significativi. I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS versione 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).
| Risultati |
Tra il 2004 e il 2017, 311 pazienti (118 uomini; 37,9%; età mediana 57 anni, IQR: 45-68) sono stati sottoposti a intervento chirurgico primario per GERD e HH.
Nel gruppo HHA (170 pazienti), la distanza mediana intraoperatoria tra l’EGJ e l’apice del diaframma (segno –: EGJ sotto lo iato; segno +: EGJ sopra lo iato) era di -1,5 cm nella prima misurazione (IQR: da -2 a 0), mentre la seconda misurazione (dopo la mobilizzazione esofagea) è stata di -2,8 cm (IQR: da -3 a -2,3).
Nel gruppo HHNA (141 pazienti), alla seconda misurazione (la prima misurazione non è stata eseguita come spiegato nei Metodi), la distanza mediana era di -1,5 cm (IQR: da -2,8 a 0) (HHA vs HHNA; P < 0,0001) . La lunghezza mediana della dissezione esofagea era di 8 cm (IQR: 5-10 cm) nel gruppo HHA e 11 cm (IQR: 9-12 cm) nel gruppo HHNA ( P < 0,0001 ).
I dati relativi alla posizione intraoperatoria dell’EGJ dopo la dissezione esofagea per i tipi di classificazioni radiologiche HHA e HHNA sono riportati altrove.
In base alla lunghezza finale dell’esofago intraddominale (seconda misurazione), i casi sono stati raggruppati in 3 classi: in 212 (68,17%) pazienti l’esofago era lungo (lunghezza >- 1,5 cm); negli 80 (25,73%) era corto (lunghezza compresa tra 0 e -1,5 cm); e in 19 pazienti (6,10%) era ultracorto (lunghezza >+ 0,1 cm).
La dissezione mediastinica era più breve nella classe lunga (8 cm; IQR: 5-10) rispetto alle classi corta (11 cm; IQR: 10-12) e ultracorta (11 cm; IQR: 11-12) ( P < 0,0001) .
Duecentotredici pazienti (68,48%) sono stati sottoposti a LN laparoscopica e 82 pazienti (26,37%) sono stati sottoposti a CN toraco-laparoscopica sinistra. Un’operazione FEAE è stata eseguita in 16 pazienti (5,15%). La lunghezza mediana della dissezione esofagea eseguita nella LN era di 8 cm (IQR: 5-10), quella della CN era di 11 cm (IQR: 10-12) e quella della FEAE era di 12 cm (IQR: 11- 13) ( P <0,0001).
In tutti i casi classificati come “lunghi” o “corti”, il margine superiore della fundoplacca di Nissen è stato fissato sopra la linea Z nativa e sotto l’apice dello iato diaframmatico, indipendentemente dalla tecnica chirurgica.
In 19 casi di esofago “ultracorto”, tutti trattati con la tecnica CN, la fundoplicatio di Nissen era intra-addominale, ma la linea Z rimaneva sopra il margine superiore della fundoplicatio, attraverso o leggermente al di sopra dello iato diaframmatico.
In 11 casi (3,53%), di cui 7 LN e 4 CN, si è reso necessario il passaggio ad un approccio aperto (2004-2011). La conversione non ha avuto alcuna influenza sulla tecnica chirurgica. La mortalità postoperatoria è stata dello 0,6% (2/311 pazienti). I due pazienti deceduti erano stati sottoposti a intervento chirurgico per HHNA, uno di loro è morto per embolia polmonare e l’altro aveva una fistola derivante dalla gastroplastica di Collis nella fase iniziale della chirurgia mini-invasiva [15,16].
Le complicanze postoperatorie si sono verificate nel 7,7% (24 su 311) dei pazienti, di cui il 2% nel gruppo NL, il 5,7% nel gruppo CN e lo 0% nel gruppo FEAE [NL: 1 caso di shock emorragico dovuto allo stress gastrico indotto ulcera, 2 casi dovuti a fundoplicatio ipercompetente (revisione chirurgica) e 7 casi di complicanze minori; CN: 4 casi per separazione intraoperatoria della sutura meccanica, 1 caso di perforazione gastrica, 1 caso di migrazione intratoracica della fundoplicatio, 1 caso di fistola gastroplastica di Collis, 1 caso di embolia polmonare, 1 caso di ostruzione intestinale, 1 caso di emorragia intraoperatoria e 8 casi di complicanze minori]. Tutte le complicazioni maggiori si sono verificate prima del 2008 [15,16,32].
Il follow-up postoperatorio (309 pazienti sopravvissuti) è durato tra 12 e 144 mesi, con una mediana di 96 mesi (IQR: 60-144) nel gruppo NL, 96 mesi (IQR: 36-144) nel gruppo CN e 54 mesi (IQR: 12-108) nel gruppo FEAE ( P = 0,580).
La recidiva di HH si è verificata in 10 casi su 309 (3,23%), compreso il 5,12% nel gruppo HHA, il 9,70% nel gruppo HHNA, 5 casi nel gruppo LN (2,41%). , 4 casi nel gruppo CN (4,91%) e 1 caso nel gruppo FEAE (6,31%) ( P = 0,433).}
La chirurgia ha migliorato significativamente i parametri di SR, DF, DP ed ER (valutazione pre vs. postoperatoria: P < 0,0001). I risultati complessivi sono stati eccellenti in 141 pazienti (45,63%), buoni in 137 (44,34%), discreti in 19 (6,14%) e scarsi in 12 (3,89%). Dei 12 pazienti che hanno avuto scarsi risultati, 7 sono stati sottoposti a nuovo intervento chirurgico per HH ricorrente e 5 sono stati trattati con PPI.
Non sono state calcolate differenze statisticamente significative tra i risultati ottenuti nei gruppi con NL, CN e FEAE ( P = 0,938).
In 19 casi di esofago “ultracorto” trattati con tecnica CN, in cui il margine superiore della fundoplicatio non copriva la linea Z nativa, il risultato è stato ottimo nel 31,58%, buono nel 57,90%, scarso (recidiva di esofagite da reflusso) nel 10,52%.
| Discussione |
Il nucleo della controversia riguardante la frequenza e la gestione dell’esofago corto è storicamente incentrato sulla diagnosi pre e intraoperatoria di questa entità.
La posizione intratoracica radiologica della GEJ e la presenza di una struttura peptica esofagea sono considerati i predittori più comuni di accorciamento esofageo [11,12,13,23,33].
Nell’era della chirurgia a cielo aperto, la diagnosi intraoperatoria di esofago corto era del tutto soggettiva, così come lo era la tensione necessaria per trazionare o spingere verso il basso l’EGJ [4,6,7,13,34].
La laparoscopia e le registrazioni video hanno dato ai chirurghi l’opportunità di rivedere e discutere i loro risultati con altri [28,32,33,35]. Il concetto di CVD è stato introdotto a seguito delle misurazioni intraoperatorie della lunghezza dell’esofago addominale [11,13,34,36,37]. Tuttavia, durante la laparoscopia, i chirurghi potrebbero sottovalutare la condizione di accorciamento esofageo. La presenza di pneumoperitoneo solleva il diaframma e può dare la falsa impressione che sia stata raggiunta una lunghezza adeguata dell’esofago intra-addominale[11,13].
Nel caso della GERD di lunga durata, quando un HH evolve da un tipo di scorrimento assiale nei tipi NAFLD [6], lo stomaco prossimale, tirato verso l’alto, acquisisce un aspetto ad imbuto, la sierosa perde la sua luminosità e la parete si addensa [11]. Lo stomaco prossimale tubularizzato è difficile da distinguere dall’esofago distale [11]. Di conseguenza è possibile perdere l’esatta posizione della CGU.
Nel presente studio, quando è stato utilizzato il metodo endoscopico-laparoscopico [11], è stata misurata la distanza tra la GEJ (pieghe gastriche) e l’apice dello iato diaframmatico (in centimetri), prima e dopo la mobilizzazione dell’esofago toracico, in 311 pazienti sottoposti a chirurgia primaria minimamente invasiva per GERD e HH. Dopo la massima mobilizzazione esofagea, la CVD (una lunghezza esofagea addominale < 1,5 cm senza l’applicazione di tensione verso il basso) è stata rilevata in 99 casi su 311 (31,83%).
In relazione ai predittori radiologici, la CVD è stata diagnosticata intraoperatoriamente in 28 pazienti su 170 (16,47%) nel gruppo HHA e in 71 pazienti su 141 (50,35%) nel gruppo HHNA. La frequenza di CVD osservata in questa serie di casi è stata quindi superiore del 13% rispetto a quella osservata nello studio del 2008 [11], potenzialmente a causa del maggior numero di casi di pazienti affetti da NAFLD operati nella serie. di casi dal 2004 al 2017 (45,33%), rispetto alla serie del 2008 (18,88%) [11], che era essa stessa una conseguenza dell’invecchiamento della popolazione e dei miglioramenti nella chirurgia laparoscopica, che ha consentito di eseguire questo intervento in pazienti più anziani [38,39].
La stenosi peptica era presente nella casistica di GERD e NAHH con chirurgia a cielo aperto e laparoscopica riportata in letteratura, in cui non è mai stata eseguita la gastroplastica di Collis, il fondo gastrico veniva occasionalmente arrotolato attorno ad uno stomaco a imbuto o tubolare invertito, erroneamente identificato come l’esofago. Tuttavia, i risultati a lungo termine sono stati soddisfacenti in oltre l’85% di queste serie di casi, nonostante non siano state adottate tecniche chirurgiche specifiche per l’esofago corto.
La decisione empirica di avvolgere il fondo gastrico attorno allo stomaco prossimale (operazione FEAE) in 16 pazienti anziani e fragili, nei quali è stata identificata una CVD durante un intervento chirurgico per HHNA, ha avuto origine da queste considerazioni, e i risultati della presente serie sono stati buoni quanto quelli ottenuto con la tecnica NC.
I dati della letteratura e l’esperienza empirica degli autori con la FEAE suggeriscono che uno dei pilastri della chirurgia antireflusso, il concetto secondo cui il fondo gastrico deve essere avvolto attorno a un segmento sufficientemente lungo di esofago tubolare per ottenere una fundoplicatio, dovrebbe essere discusso.
In questa serie di casi, i risultati a lungo termine delle tecniche NL, CN e FEAE sono stati valutati dopo un follow-up mediano di 96 mesi e hanno mostrato un tasso di soddisfazione simile superiore al 90%, con una frequenza di recidiva del 3,2% , diagnosticato radiologicamente, di HH (sono state incluse le recidive < 2 cm).
Gli autori ritengono che questi risultati dipendano da una combinazione di azioni cliniche e chirurgiche. La meticolosa identificazione delle caratteristiche dell’HH e della posizione del GEJ rispetto allo iato diaframmatico in posizione eretta durante la serie del bario ha permesso di pianificare correttamente l’intervento, inclusa la posizione appropriata del paziente sul tavolo operatorio, e la scelta dell’équipe chirurgica appropriata [13,16].
Le clip che contrassegnano il GEJ in relazione allo iato guidano l’entità della mobilizzazione esofagea e la decisione di eseguire LN o CN o, più recentemente, FEAE. È bene sottolineare che il marchio EJ costituisce un prezioso aiuto per i chirurghi in formazione.
Nell’eseguire NL, CN o FEAE, gli autori rispettano sempre i seguenti principi di fisiologia chirurgica: cercano di ottenere una completa assenza di tensione sulla fundoplicatio; e il margine superiore della fundoplicatio gastrico è stato sempre posizionato al di sotto dello iato e, tranne in una minoranza di casi di esofago “ultracorto”, al di sopra delle 2 clip che delimitano la GEJ, per evitare la formazione di una tasca acida tra il margine. superiore della fundoplicatio e della linea Z, a causa della produzione di secrezione acida da parte delle cellule ossintiche della porzione ipocardica dello stomaco [40].
Nei 19 casi di esofago ultracorto (6,1%), la linea Z non poteva essere posizionata al di sotto dello iato diaframmatico e il margine superiore della fundoplicatio poteva essere posizionato solo da 1 a 1,5 cm sopra la linea Z. nativo. Due dei 19 pazienti (10,4%) lamentavano sintomi di GERD ed esofagite lieve in assenza di recidiva di HH; entrambi i pazienti sono stati sottoposti con successo alla terapia medica.
| Conclusioni |
In conclusione, gli autori hanno dimostrato che nell’era dei PPI, la CVD è presente in quasi un terzo dei casi sottoposti a intervento chirurgico di routine per GERD o NAHH; Ciò è particolarmente comune nella NAFLD di tipo II e IV ed è attualmente erroneamente chiamata “ernia paraesofagea gigante” [22].
Sulla base di un’interpretazione critica della letteratura, si potrebbe sostenere che centinaia di procedure FEAE hanno prodotto buoni risultati clinici, molto probabilmente senza aver eseguito consapevolmente tali procedure [12].
Questa speculazione, se combinata con i risultati ottenuti nella loro serie FEAE, dovrebbe essere sufficiente ad attirare l’interesse dei chirurghi esofagei, inclusi credenti e non credenti, nell’ambito dell’esofago corto, e giustificare – da un punto di vista etico – la loro partecipazione. in uno studio multicentrico randomizzato per confrontare i risultati di CN e FEAE nei casi di CVD, utilizzando i metodi clinici e chirurgici adottati dagli autori nella serie di casi del presente studio.
