Caso clinico Un uomo di 35 anni con una storia di malattia infiammatoria intestinale si presenta al pronto soccorso con dolore addominale da 2 giorni. Il dolore non è localizzato, varia in gravità e non si irradia. Riferisce un peggioramento della nausea, del vomito e dell’anoressia durante questo periodo. Il suo ultimo movimento intestinale è avvenuto 2 giorni fa e nega melena o ematochezia. La sua storia chirurgica è significativa per un’appendicectomia 5 anni prima e una colecistectomia 2 anni prima. All’esame, è pallido e diaforetico, e il suo addome è diffusamente dolente con protezione. I suoi segni vitali sono: frequenza cardiaca 110, pressione sanguigna 92/60 e temperatura 99,6°F. Sebbene tu sia preoccupato per un’ostruzione dell’intestino tenue, le anomalie dei segni vitali del paziente fanno sospettare un’ostruzione complicata. |
Quali sono i tuoi prossimi passi nella cura?
Il viscere cavo perforato è la temuta complicanza dell’ostruzione intestinale, che spesso provoca sepsi e peritonite, con un tasso di mortalità che raggiunge il 30-50%. In particolare, l’ostruzione ad anello chiuso e le ostruzioni strozzate presentano un rischio maggiore di perforazione.
Esistono molte altre cause di perforazione intestinale, tra cui traumi, ingestione di corpi estranei, diverticolite, malattie infiammatorie intestinali, colite da steroidi, ulcera peptica, ischemia e cancro. Sebbene alcune cause siano più insidiose di altre, la loro prognosi è simile.
Successivamente, il riconoscimento precoce dei pazienti ad alto rischio di perforazione, la diagnosi immediata, la gestione appropriata e la consultazione chirurgica urgente sono essenziali per prevenire la mortalità nei pazienti con viscere cavo perforato.
Fattori di rischio, segni e sintomi
I pazienti con una storia di chirurgia addominale, radioterapia, malattia infiammatoria intestinale o cancro del colon corrono un rischio maggiore di ostruzioni e perforazioni intestinali. Nello specifico, lo sviluppo di aderenze, cambiamenti anatomici derivanti da precedenti interventi chirurgici, tumori e qualsiasi processo infiammatorio cronico rendono i pazienti vulnerabili allo sviluppo di complicate ostruzioni intestinali.
Inoltre, le perforazioni intestinali si presentano in modo simile alle ostruzioni intestinali e i pazienti spesso avvertono nausea, vomito, dolore addominale e gonfiore.
All’esame obiettivo , i pazienti possono presentare dolorabilità addominale localizzata o diffusa, spesso con protezione, e possono avere suoni intestinali iperattivi (nell’ostruzione intestinale allo stadio iniziale) o rumori intestinali ridotti o assenti (nell’ostruzione intestinale allo stadio avanzato). Sebbene classicamente associato all’ischemia intestinale, all’esame obiettivo si può riscontrare un dolore sproporzionato nei pazienti con perforazione.
Inoltre, segni di sepsi e peritonite , comprese febbre e leucocitosi, non sono rari nei pazienti con visceri perforati. Tuttavia, l’instabilità emodinamica, come l’ipotensione e la tachicardia, può essere assente e i pazienti possono apparire ingannevolmente stabili in caso di presentazione tardiva.
Studio d’emergenza
Gli studi di laboratorio sul siero generalmente non sono specifici per i pazienti con perforazione intestinale, ma possono essere una guida utile per la rianimazione e l’ottimizzazione dell’intervento chirurgico. I pazienti devono essere considerati instabili e bisognosi di rianimazione rapida e probabilmente di intervento chirurgico d’urgenza se presentano instabilità emodinamica, pH <7,2, eccesso di basi < -8 o evidenza di coagulopatia.
In un paziente con un alto sospetto di viscere perforato, la prima immagine ottenuta è una radiografia addominale in piedi . Le radiografie addominali sono buoni strumenti di screening grazie alla loro facile accessibilità e al basso costo. Sebbene le radiografie addominali possano rilevare rapidamente la perforazione, hanno una sensibilità solo del 66-85% e possono essere non specifiche.
Il reperto più comune di viscere perforato alla radiografia è l’aria libera sotto il diaframma , ma questa può essere assente se la quantità di aria libera è minima o se il paziente è sdraiato (a causa delle condizioni) anziché in piedi (Figura 1).
Figura 1 . Una radiografia addominale anteroposteriore in piedi mostra aria libera sotto l’emidiaframma sinistro, preoccupante per una lesione del viscere cavo (freccia bianca).
La sensibilità e la specificità della tomografia computerizzata (CT) dell’addome e della pelvi per l’ostruzione intestinale si avvicina al 100%, ma la sua capacità di rilevare complicanze come le perforazioni è inferiore (Figura 2). Sebbene considerata il gold standard, la TC identifica il sito di perforazione solo nell’82-90% dei casi.
Successivamente, frequenti rivalutazioni, esami addominali seriali e la considerazione dello stato clinico generale del paziente sono essenziali nei pazienti con qualsiasi processo ostruttivo; Una nuova instabilità emodinamica o una peritonite possono suggerire lo sviluppo o il peggioramento della perforazione intestinale nonostante la mancanza di evidenza radiografica alla TC.
Inoltre, fino al 24% delle ostruzioni dell’intestino tenue richiedono un intervento chirurgico, a causa dello sviluppo di complicanze o del fallimento del trattamento medico, e l’imaging TC in pronto soccorso può aiutare nella pianificazione chirurgica.
Una TC con contrasto endovenoso è preferibile al contrasto orale o rettale, soprattutto perché i pazienti con nausea e vomito spesso non possono tollerare il contrasto orale. Nel contesto delle ostruzioni o perforazioni intestinali, la letteratura è scarsa comparando le diverse modalità di contrasto (IV, orale o rettale). Tuttavia, una meta-analisi non ha mostrato differenze nell’identificazione della perforazione confrontando il contrasto endovenoso e orale, sebbene questo studio sia stato condotto in pazienti con perforazione secondaria a trauma addominale contusivo. Se si utilizza il contrasto orale, in caso di stravaso è preferibile il contrasto idrosolubile.
Sebbene l’aria libera sia altamente sospetta per la perforazione, reperti più subdoli di perforazione intestinale con o senza concomitante aria libera includono focolai localizzati di aria extraluminale, filamenti di grasso mesenterico, ispessimento della parete intestinale, liquido extraluminale, ascesso extraluminale, stravaso di mezzo di contrasto. discontinuità della parete orale e intestinale. Inoltre, l’aria libera può essere trovata nello spazio intraperitoneale, retroperitoneale o extraperitoneale e la sua posizione aiuta ulteriormente a chiarire l’area di perforazione lungo l’intestino nei casi non chiari, il che è utile per la pianificazione chirurgica.
Figura 2 . Sezione assiale di una TC addominale senza contrasto che mostra i livelli idroaereo (frecce bianche) e molteplici focolai aerei intramurali (frecce arancioni).
Diagnosi differenziale
Diverse condizioni possono simulare i risultati radiografici della perforazione alla TC. Nello specifico, i pazienti con recente intervento chirurgico addominale avranno un pneumoperitoneo postoperatorio per una media di due settimane; Infezioni come la pielonefrite enfisematosa o la colecistite enfisematosa avranno focolai aerei; barotrauma, pneumotorace o pneumomediastino possono aspirare aria tra la parete addominale e il peritoneo.
Sebbene questo elenco di diagnosi differenziali non sia esaustivo, evidenzia la necessità di un’anamnesi e di un esame obiettivo accurati per aiutare a correlare il sospetto clinico con i dati radiografici.
Modalità di imaging alternative includono la risonanza magnetica (MRI), che è generalmente più costosa e meno disponibile in pronto soccorso, e l’ecografia al letto del paziente. Gli ultrasuoni dipendono dall’utente ma hanno una specificità dell’84-100% e una sensibilità dell’83-97% per il riconoscimento delle ostruzioni dell’intestino tenue (SBO). Tuttavia, complicazioni come la perforazione possono essere più difficili da identificare con gli ultrasuoni.
Gestione
Nelle ostruzioni dell’intestino tenue (SBO) non complicate, il trattamento medico che comprende antiemetici, analgesici, ottimizzazione degli elettroliti e riposo intestinale può spesso risolvere l’ostruzione. Inoltre, un sondino nasogastrico (NG) può decomprimere lo stomaco e ridurre i sintomi del paziente. Si è discusso molto sull’utilità dei tubi NG nell’SBO, ma i dati relativi ai tubi NG per l’ostruzione o la perforazione intestinale sono scarsi. L’inserimento di tubi NG per i pazienti sintomatici, in particolare quelli con vomito attivo e distensione addominale, può essere una strategia ragionevole.
In qualsiasi paziente con un processo ostruttivo, sono necessari la sostituzione dei liquidi con cristalloidi bilanciati come Ringer lattato (LR), la correzione dell’acidosi se presente, il controllo del dolore e della nausea e l’ottimizzazione degli elettroliti. Sfortunatamente, i dati sulla somministrazione specifica di liquidi (liberale, restrittiva o mirata) sono limitati, soprattutto nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, e lo stato clinico del paziente dovrebbe dettare la gestione dei liquidi.
Tuttavia, a differenza delle ostruzioni non complicate, la perforazione intestinale richiede un consulto chirurgico urgente per la riparazione chirurgica.
Anche gli antibiotici ad ampio spettro dovrebbero essere iniziati precocemente, idealmente coprendo i batteri Gram-negativi e anaerobici. Una lesione di qualsiasi dimensione della mucosa intestinale (edema, perforazione, ischemia) può causare la traslocazione di microrganismi intestinali e, in caso di difetti di grandi dimensioni, un franco versamento fecale nel peritoneo.
Pertanto, anche se un paziente non appare settico, deve essere somministrata una copertura antibiotica profilattica contro i batteri gram-negativi e anaerobici. Nello specifico, i medici devono coprire Enterobacteriaceae, Klebsiella ed Enterococcus, con copertura aggiuntiva per Staphylococcus (incluso MRSA) e Pseudomonas in pazienti con recente strumentazione o ricovero ospedaliero. Le strategie includono piperacillina-tazobactam 4,5 g come dose di carico con 3,375 g somministrati ogni 8 ore, ertapenem 1 g ogni 24 ore o metronidazolo 1 g ogni 12 ore + ciprofloxacina 400 mg ogni 8 ore. Se necessario, è possibile aggiungere vancomicina 20 mg/kg per coprire l’MRSA.
Risoluzione del caso
La temperatura rettale del paziente rivelava una febbre di 38,5 gradi. Dopo aver ricevuto 2 litri di LR, nonché paracetamolo e morfina, i segni vitali del paziente migliorano a FC 95, pressione arteriosa 115/70 e temperatura 36,5°.
Una volta riconosciuta la sepsi, si inizia la terapia empirica con piperacillina-tazobactam e si effettuano emocolture ed esami di laboratorio, che restituiscono una conta dei globuli bianchi pari a 22.000.
Poiché il paziente è troppo debole per stare in piedi, le radiografie del torace e dell’addome in posizione supina non sono significative, ma la successiva TAC dell’addome e della pelvi con contrasto endovenoso mostra un’ostruzione dell’intestino tenue perforata.
Viene consultata la chirurgia e il paziente viene ricoverato in sala operatoria per la riparazione chirurgica della perforazione intestinale.
Punti chiave
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