Klinischer Fall Ein 35-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte einer entzündlichen Darmerkrankung stellt sich mit seit zwei Tagen bestehenden Bauchschmerzen in der Notaufnahme vor. Der Schmerz ist nicht lokalisiert, schwankt in seiner Stärke und strahlt nicht aus. Er berichtet von zunehmender Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit während dieser Zeit. Sein letzter Stuhlgang war vor 2 Tagen und er verneint Meläna oder Hämatochezie. Seine chirurgische Vorgeschichte ist aufgrund einer Appendektomie vor 5 Jahren und einer Cholezystektomie vor 2 Jahren von Bedeutung. Bei der Untersuchung ist er blass und schweißtreibend, und sein Unterleib ist diffus druckempfindlich. Seine Vitalzeichen sind: Herzfrequenz 110, Blutdruck 92/60 und Temperatur 39,6 °F. Obwohl Sie über einen Dünndarmverschluss besorgt sind, lassen die Anomalien der Vitalfunktionen des Patienten auf einen komplizierten Verschluss schließen. |
Was sind Ihre nächsten Schritte in der Pflege?
Einführung
Perforierte hohle Eingeweide sind die gefürchtete Komplikation eines Darmverschlusses, die häufig zu Sepsis und Peritonitis führt und eine Sterblichkeitsrate von 30–50 % aufweist. Insbesondere bei Closed-Loop-Obstruktionen und strangulierten Obstruktionen besteht ein höheres Perforationsrisiko.
Es gibt viele weitere Ursachen für eine Darmperforation, darunter Trauma, Fremdkörperaufnahme, Divertikulitis, entzündliche Darmerkrankungen, Steroidkolitis, Magengeschwür, Ischämie und Krebs. Obwohl einige Ursachen heimtückischer sind als andere, sind ihre Prognosen ähnlich.
Daher sind die frühzeitige Erkennung von Patienten mit hohem Perforationsrisiko, eine sofortige Diagnose, eine angemessene Behandlung und eine dringende chirurgische Beratung unerlässlich, um die Sterblichkeit bei Patienten mit perforiertem Hohlviskose zu verhindern.
Risikofaktoren, Anzeichen und Symptome
Patienten mit einer Vorgeschichte von Bauchoperationen, Strahlentherapie, entzündlichen Darmerkrankungen oder Dickdarmkrebs haben ein erhöhtes Risiko für Darmverschlüsse und -perforationen. Insbesondere die Entwicklung von Adhäsionen, anatomischen Veränderungen aufgrund früherer Operationen, Tumoren und chronischen Entzündungsprozessen machen Patienten anfällig für die Entwicklung eines komplizierten Darmverschlusses.
Darüber hinaus ähneln Darmperforationen einem Darmverschluss und die Patienten leiden häufig unter Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Blähungen.
Bei der körperlichen Untersuchung können die Patienten einen lokalisierten oder diffusen Druckschmerz im Abdomen haben, oft mit Schutz, und überaktive Darmgeräusche (bei Darmverschluss im Frühstadium) oder verminderte oder fehlende Darmgeräusche (bei Darmverschluss im Spätstadium) haben. Obwohl sie klassischerweise mit einer intestinalen Ischämie einhergehen, können bei der Untersuchung bei Patienten mit Perforation unverhältnismäßige Schmerzen festgestellt werden.
Darüber hinaus sind Anzeichen einer Sepsis und Peritonitis , einschließlich Fieber und Leukozytose, bei Patienten mit perforierten Eingeweiden keine Seltenheit. Hämodynamische Instabilitäten wie Hypotonie und Tachykardie können jedoch fehlen und die Patienten können bei Spätvorstellungen trügerisch stabil erscheinen.
Notfallstudie
Serumlaboruntersuchungen sind im Allgemeinen nicht spezifisch für Patienten mit Darmperforation, können jedoch ein nützlicher Leitfaden für die Wiederbelebung und Optimierung für chirurgische Eingriffe sein. Patienten sollten als instabil gelten und eine schnelle Wiederbelebung und wahrscheinlich eine Notoperation benötigen, wenn sie eine hämodynamische Instabilität, einen pH-Wert <7,2, einen Basenüberschuss < -8 oder Anzeichen einer Koagulopathie haben.
Bei einem Patienten mit starkem Verdacht auf eine perforierte Eingeweide ist das erste aufgenommene Bild eine Röntgenaufnahme des Abdomens im Stehen . Röntgenaufnahmen des Abdomens sind aufgrund ihrer einfachen Zugänglichkeit und geringen Kosten gute Screening-Tools. Obwohl Röntgenaufnahmen des Abdomens eine Perforation schnell erkennen können, weisen sie nur eine Sensitivität von 66–85 % auf und sind möglicherweise unspezifisch.
Der häufigste Befund perforierter Eingeweide im Röntgenbild ist freie Luft unter dem Zwerchfell . Diese kann jedoch fehlen, wenn nur wenig freie Luft vorhanden ist oder wenn der Patient (aufgrund seines Zustands) liegt und nicht steht (Abbildung 1).
Abbildung 1 . Eine stehende Röntgenaufnahme des anteroposterioren Abdomens zeigt freie Luft unter dem linken Hemidiaphragma, was auf eine Hohlraumverletzung hindeutet (weißer Pfeil).
Die Sensitivität und Spezifität der Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens bei Darmverschluss nähert sich 100 %, ihre Fähigkeit, Komplikationen wie Perforationen zu erkennen, ist jedoch geringer (Abbildung 2). Obwohl die CT als Goldstandard gilt, identifiziert sie die Perforationsstelle nur in 82 bis 90 % der Fälle.
Anschließend sind häufige Neubeurteilungen, regelmäßige Bauchuntersuchungen und die Berücksichtigung des allgemeinen klinischen Zustands des Patienten bei Patienten mit obstruktivem Prozess unerlässlich. Eine neue hämodynamische Instabilität oder Peritonitis kann auf die Entwicklung oder Verschlechterung einer Darmperforation hindeuten, obwohl im CT keine radiologischen Beweise vorliegen.
Darüber hinaus erfordern bis zu 24 % der Dünndarmobstruktionen einen chirurgischen Eingriff, entweder aufgrund der Entwicklung von Komplikationen oder des Scheiterns einer medizinischen Behandlung, und die CT-Bildgebung in der Notaufnahme kann bei der Operationsplanung hilfreich sein.
Ein CT-Scan mit intravenösem Kontrastmittel ist dem oralen oder rektalen Kontrastmittel vorzuziehen, insbesondere weil Patienten mit Übelkeit und Erbrechen oft kein orales Kontrastmittel vertragen. Im Zusammenhang mit Darmobstruktionen oder -perforationen gibt es kaum Literatur zum Vergleich der verschiedenen Kontrastmittelmodalitäten (IV, oral oder rektal). Eine Metaanalyse zeigte jedoch keinen Unterschied in der Perforationserkennung beim Vergleich von intravenösem und oralem Kontrastmittel, obwohl diese Studie bei Patienten mit Perforation als Folge eines stumpfen Bauchtraumas durchgeführt wurde. Wenn orales Kontrastmittel verwendet wird, ist im Falle einer Kontrastmittelextravasation wasserlösliches Kontrastmittel zu bevorzugen.
Obwohl freie Luft höchst verdächtig für eine Perforation ist, umfassen subtilere Befunde einer Darmperforation mit oder ohne begleitende freie Luft lokalisierte Herde extraluminaler Luft, mesenteriale Fettstränge, Verdickung der Darmwand, extraluminale Flüssigkeit, extraluminaler Abszess und Kontrastmittelextravasation. Diskontinuität der Mund- und Darmwand. Darüber hinaus kann freie Luft im intraperitonealen, retroperitonealen oder extraperitonealen Raum gefunden werden, und ihre Lage hilft in unklaren Fällen zusätzlich, den Perforationsbereich entlang des Darms aufzuklären, was für die Operationsplanung nützlich ist.
Figur 2 . Axialer Schnitt einer kontrastfreien Abdomen-CT mit Luft-Flüssigkeits-Spiegeln (weiße Pfeile) und mehreren intramuralen Luftherden (orangefarbene Pfeile).
Differenzialdiagnose
Mehrere Erkrankungen können die radiologischen Befunde einer Perforation im CT nachahmen. Insbesondere Patienten mit kürzlich durchgeführter Bauchoperation haben durchschnittlich zwei Wochen lang ein postoperatives Pneumoperitoneum; Bei Infektionen wie emphysematöser Pyelonephritis oder emphysematöser Cholezystitis treten Luftherde auf; Barotrauma, Pneumothorax oder Pneumomediastinum können Luft zwischen die Bauchdecke und das Peritoneum ziehen.
Obwohl diese Liste von Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt, unterstreicht sie die Notwendigkeit einer genauen Anamnese und körperlichen Untersuchung, um den klinischen Verdacht mit radiologischen Daten in Zusammenhang zu bringen.
Zu den alternativen Bildgebungsmodalitäten gehören die Magnetresonanztomographie (MRT), die im Allgemeinen teurer und in der Notaufnahme weniger verfügbar ist, und Ultraschall am Krankenbett. Ultraschall ist benutzerabhängig, hat jedoch eine Spezifität von 84–100 % und eine Sensitivität von 83–97 % für die Erkennung von Dünndarmobstruktionen (SBO). Komplikationen wie eine Perforation können jedoch im Ultraschall schwieriger zu erkennen sein.
Management
Bei unkomplizierten Dünndarmobstruktionen (SBO) kann die Obstruktion häufig durch eine medizinische Behandlung einschließlich Antiemetika, Analgetika, Elektrolytoptimierung und Darmruhe behoben werden. Darüber hinaus kann eine Magensonde den Magen entlasten und die Symptome des Patienten lindern. Über den Nutzen von NG-Sonden bei SBO wurde viel diskutiert, es liegen jedoch nur wenige Daten zu NG-Sonden bei Darmverschluss oder -perforation vor. Das Einführen von NG-Sonden bei symptomatischen Patienten, insbesondere solchen mit aktivem Erbrechen und Blähungen, kann eine sinnvolle Strategie sein.
Bei jedem Patienten mit einem obstruktiven Prozess sind ein Flüssigkeitsersatz mit ausgewogenen Kristalloiden wie Ringer-Laktat (LR), die Korrektur einer Azidose, falls vorhanden, die Kontrolle von Schmerzen und Übelkeit sowie eine Optimierung der Elektrolyte erforderlich. Leider liegen nur begrenzte Daten zur spezifischen Flüssigkeitsverabreichung (liberal, restriktiv oder zielgerichtet) vor, insbesondere bei Patienten, die sich einer Bauchoperation unterziehen, und der klinische Status des Patienten sollte das Flüssigkeitsmanagement vorgeben.
Im Gegensatz zu unkomplizierten Obstruktionen erfordert eine Darmperforation jedoch eine dringende chirurgische Konsultation zur chirurgischen Reparatur.
Auch mit Breitbandantibiotika sollte frühzeitig begonnen werden, idealerweise gegen gramnegative und anaerobe Bakterien. Eine Läsion jeglicher Größe in der Darmschleimhaut (Ödem, Perforation, Ischämie) kann zur Verlagerung von Darmmikroorganismen und bei großen Defekten zu einem offenen Stuhlaustritt in das Peritoneum führen.
Selbst wenn ein Patient nicht septisch erscheint, sollte daher eine prophylaktische Antibiotika-Abdeckung gegen gramnegative und anaerobe Bakterien verabreicht werden. Insbesondere müssen Ärzte Enterobacteriaceae, Klebsiella und Enterococcus abdecken, mit zusätzlicher Deckung für Staphylococcus (einschließlich MRSA) und Pseudomonas bei Patienten, die kürzlich instrumentiert oder ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Zu den Strategien gehören Piperacillin-Tazobactam 4,5 g als Aufsättigungsdosis mit 3,375 g alle 8 Stunden, Ertapenem 1 g alle 24 Stunden oder Metronidazol 1 g alle 12 Stunden + Ciprofloxacin 400 mg alle 8 Stunden. Bei Bedarf kann zur Abdeckung von MRSA eine Zugabe von 20 mg/kg Vancomycin hinzugefügt werden.
Lösung des Falles
Die Rektaltemperatur des Patienten ergab ein Fieber von 38,5 Grad. Nach der Einnahme von 2 Litern LR sowie Paracetamol und Morphin verbessern sich die Vitalfunktionen des Patienten auf Herzfrequenz 95, Blutdruck 115/70 und Temperatur 36,5°.
Sobald eine Sepsis erkannt wird, wird mit der empirischen Piperacillin-Tazobactam-Therapie begonnen und es werden Blutkulturen und Labortests entnommen, die eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 22.000 ergeben.
Da der Patient zu schwach ist, um zu stehen, sind seine Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und des Abdomens in Rückenlage unauffällig, aber die anschließende CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens mit intravenösem Kontrastmittel zeigt einen perforierten Dünndarmverschluss.
Der Chirurg wird konsultiert und der Patient wird zur chirurgischen Reparatur seiner Darmperforation in den Operationssaal eingeliefert.
Wichtige Punkte
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