| Einführung |
Nachdem HABB vor fast 40 Jahren identifiziert wurde, war es Gegenstand zahlreicher Studien, aber auch unterschiedlicher Standpunkte zu seiner klinischen Bedeutung.
Seit einigen Jahren herrscht die Meinung vor, dass der HABB im Vergleich zur Normotonie kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Folgen birgt und seine Identifizierung daher keiner zusätzlichen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen bedarf.
In den letzten zwei Jahrzehnten wurde diese Position jedoch durch Forschungsergebnisse geschwächt, die fast ausnahmslos zeigten, dass sie mit einem ungünstigen metabolischen Risikofaktorprofil, häufigeren asymptomatischen Organschäden und einem erhöhten Risiko des Fortschreitens zu Hochrisikoerkrankungen verbunden ist krankhafte und tödliche kardiovaskuläre Ereignisse.
Dies hat zu der Schlussfolgerung geführt, dass HABB klinisch nicht unschuldig ist.
Die Referenzstudien in diesem Artikel zeigen eine ungünstigere Prognose als die Normotension. Obwohl die prospektive Querschnittsstudie PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni), die in der italienischen Bevölkerung durchgeführt wurde, erheblich kleiner ist als die Studie, die auf der Zusammenführung von Daten aus verschiedenen Kohorten basiert, wird sie aufgrund ihres Designs am meisten berücksichtigt ( und durch seine Exzellenz ausgezeichnet) und die gemessenen Variablen, die es ermöglichten, mehrere wichtige Aspekte des HABB angemessen zu berücksichtigen.
1. Zunächst wurden für jeden Probanden innerhalb einer begrenzten Zeit Blutdruckwerte in der Praxis, ambulant und zu Hause ermittelt, und alle Messungen wurden mit Präzision und hoher Qualität standardisiert. Die Anzahl erhöhter ambulanter Blutdruckmessungen war bei allen Personen tagsüber und nachts gleich.
2. Zweitens war die obere Normalgrenze des 24-Stunden-Blutdrucks niedriger (125/79 mmHg) als die in anderen Studien verwendete (130/80 mmHg) oder die der ersten Untersuchungen, mit noch höheren Werten. Diese strengeren Schwellenwerte für den Normalwert -of-office BP reduzierte die Möglichkeit, wirklich hypertensive Personen in die HABB-Gruppe einzubeziehen, und gewährleistete so eine hochspezifische Identifizierung von HABB.
3. Drittens wurde bei der Datenerhebung berücksichtigt, ob bei jedem Einzelnen eine Bewertung der metabolischen und echokardiographischen Risikofaktoren durchgeführt wurde.
4. Viertens wurden im Gegensatz zu anderen Studien die ursprünglich gesammelten Daten zehn Jahre später erneut erhoben und tödliche Ereignisse während der Langzeitnachbeobachtung aufgezeichnet. Ursprünglich auf unbehandelte Probanden beschränkt, wurde die Definition von HABB kürzlich auf Patienten ausgeweitet, die blutdrucksenkende Medikamente einnehmen, also Patienten mit kontrolliertem Blutdruck außerhalb der Praxis.
| Prävalenz von Bluthochdruck im weißen Kittel |
HABB ist eine häufige Erkrankung. Die PAMELA-Studie ergab, dass Personen mit erhöhtem Blutdruck im Büro und normalem Blutdruck außerhalb des Büros fast 15 % der Allgemeinbevölkerung und 30 % bis 40 % der Bluthochdruckpatienten ausmachten, wobei es keinen signifikanten Unterschied gab, wenn die Diagnose auf einem erhöhten Blutdruck im Büro basierte vs normaler 24-Stunden-Blutdruck.
Dieses Szenario entspricht im Grunde dem Szenario, das bei Probanden beobachtet wurde, die nicht wegen Bluthochdruck behandelt wurden, und zwar gemäß neuerer Richtlinien, die auch betonen, dass der Anstieg des systolischen Blutdrucks mit dem Alter bei Büro-Blutdruck stärker ausgeprägt ist als bei Abwesenheits-Blutdruck, und dass HABB bei älteren Menschen häufiger vorkommt Anteil der Bevölkerung, wo er bis zu ≥ 50 % der Bluthochdruckpatienten ausmachen kann.
Die hohe Prävalenz von HABB unterstreicht die Bedeutung der Forschung zur Klärung seiner pathophysiologischen Aspekte, klinischen Implikationen und therapeutischen Bedürfnisse für die kardiovaskuläre Prävention.
> Dysmetabolische Risikofaktoren
Obwohl bereits in früheren Untersuchungen berichtet, liefert die PAMELA-Studie die umfassendste Beschreibung des HABB-Stoffwechselprofils bei Einzelpersonen.
Im Vergleich zur normotensiven Gruppe zeigten Probanden mit HABB (systolischer Blutdruck im Büro ≥ 140 mmHg oder diastolischer Blutdruck 90 mmHg, mit 24-Stunden-Blutdruck <125/79 mmHg oder Heim-Blutdruck <132/82 mmHg) niedrigere Blutzuckerwerte. , Serumcholesterin und Triglyceride sind niedriger als bei Probanden mit anhaltender Hypertonie (erhöhter Blutdruck im Büro und außerhalb der Büros), aber höher als bei normotensiven Probanden, d. h. mit normalem Blutdruck im Büro und außerhalb der Büros.
Dies galt auch für die Prävalenz von Erkrankungen wie erhöhtem Body-Mass-Index, beeinträchtigtem Nüchternglukosespiegel, Typ-2-Diabetes, metabolischem Syndrom und Hypercholesterinämie, während die Serumspiegel von High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin bei Probanden mit Normotonie zunehmend niedrigere Werte aufwiesen Personen mit HABB und anhaltender Hypertonie.
Die Daten aus der PAMELA-Studie zeigten auch einen signifikanten progressiven Anstieg des Serumharnsäurespiegels , von normotonischer bis hin zu HABB und anhaltender Hypertonie, was die Schlussfolgerung untermauert, dass bei HABB die Werte von Glukose, Lipiden und anderen damit verbundenen Stoffwechselvariablen vom kardiovaskulären Risiko etwas entfernt sind diejenigen, die bei Personen mit einem normalen Blutdruckmuster beobachtet werden, sowohl im Büro als auch außerhalb des Büros.
| Subklinischer Organschaden |
Es gibt wiederholt Hinweise darauf, dass subklinische oder asymptomatische Veränderungen der Organstruktur und -funktion bei Normotonie seltener auftreten als bei HABB, obwohl sie bei HABB weniger häufig sind als bei anhaltender Hypertonie. Dies wird durch die in der PAMELA-Studie gesammelten Beweise gestützt, dass die Prävalenz der linksventrikulären Hypertrophie bei Normotonie minimal (4,2 %), mittelmäßig bei HABB (20,4 %) und maximal bei anhaltender Hypertonie (32,3 %) war.
Im Vergleich zur Normotonie wurde gezeigt, dass HABB auch häufiger mit linksventrikulärer diastolischer Dysfunktion, Vergrößerung des linken Vorhofs, Verdickung und Plaques der Karotis-Intima-Media, Proteinurie und stillem Hirninfarkt einhergeht, was darauf hindeutet, dass die mit HABB verbundene Zunahme der Organschäden zunimmt nicht nur das Herz, sondern betrifft auch andere Organe.
Dies spiegelt eine nachteilige Wirkung von HABB auf die Organintegrität im früheren Leben betroffener Personen wider. Es wird auch ein negativer Einfluss auf das Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse erwartet, da subklinische Organschäden eng mit einem erhöhten Risiko offener kardiovaskulärer Folgen verbunden sind, ein Gesamtrisiko, das deutlich über dem mit klassischen faktorbasierten Methoden berechneten Wert liegt. des Risikos, ohne Maßnahmen stiller organischer Schäden einzubeziehen.
| Fortschreiten zu Erkrankungen mit hohem kardiovaskulären Risiko |
Ein einzigartiger Vorteil der PAMELA-Studie besteht darin, dass die Probanden, die an der Erstbefragung teilgenommen haben, etwa zehn Jahre später erneut gesehen wurden, sodass dieselben Variablen auch nach einem langen Zeitraum erfasst werden konnten.
Nach 10 Jahren zeigten die HABB-Probanden im Vergleich zur anfänglich normotensiven Gruppe eine höhere Inzidenz neu aufgetretener anhaltender Hypertonie, d.
Ebenso zeigten sie eine höhere Inzidenz von verändertem Nüchternzucker, manifestem Diabetes und (bei Probanden mit anfänglich normalem linksventrikulärem Massenindex) echokardiographischer linksventrikulärer Hypertrophie.
Bei all diesen neuen Erkrankungen war das mit HABB verbundene angepasste Risiko deutlich höher als bei Normotonie und ähnelte in einigen Fällen dem bei anhaltender Hypertonie.
Daher ist HABB mit einem stärkeren Fortschreiten einer Vielzahl von Erkrankungen mit hohem kardiovaskulären Risiko verbunden, sodass das erhöhte Risiko länger anhält als das, was nur mit dem Altern einhergeht.
Von zusätzlichem Interesse ist, dass in den 10 Jahren zwischen der ersten und zweiten Befragung der 24-Stunden-Pulsdruck bei Probanden mit HABB deutlicher anstieg als bei normotensiven Personen (9,4 ± 15,8 mmHg vs. 5,9 ± 13,2 mmHg).
Da ein erhöhter Pulsdruck eine Verringerung der arteriellen Compliance widerspiegelt, geht man davon aus, dass Personen mit HABB im Laufe der Zeit eine stärkere Zunahme der Steifheit der großen Arterien aufweisen als Personen mit normalem Blutdruck im Büro und außerhalb des Büros.
| Kardiovaskuläre Ergebnisse |
Im Gegensatz zu früheren negativen Berichten haben Studien und Metaanalysen zum Zusammenhang zwischen HABB, krankhaften oder tödlichen kardiovaskulären Ereignissen und der Gesamtmortalität, die in den letzten 15 Jahren veröffentlicht wurden, dies fast ausnahmslos gezeigt und damit die Ergebnisse von Studien zu Organschäden nachgeahmt , unbehandeltes HABB ist mit einer Inzidenz und einem Risiko von Ergebnissen verbunden, die geringer sind als das Risiko, das mit anhaltender Hypertonie verbunden ist, aber größer als das, das bei normotensiven Probanden gezeigt wird. Dies war auch der Fall, wenn das Risiko nach Geschlecht und Alter angepasst wurde.
Die Anpassung an das Alter war auf die höhere Prävalenz von HABB in der älteren Bevölkerung zurückzuführen. Dies war auch der Fall, als das Risiko für kardiovaskuläre und Gesamtmortalität in der PAMELA-Studie über eine Nachbeobachtungszeit von etwa 16 Jahren quantifiziert wurde und die Daten weiter um andere potenziell beitragende kardiovaskuläre Variablen, einschließlich blutdrucksenkender Behandlungen, angepasst wurden.
Diese Schlussfolgerung steht im Einklang mit einer aktuellen Metaanalyse des mit vollständigen Anpassungen (vollständig angepasst) berechneten Risikos einer großen Anzahl unbehandelter Probanden mit einer Nachbeobachtungszeit viele Jahre nach der Diagnose von HABB.
In einer Metaanalyse von Huang et al. Bei mehr als 5.0000 unbehandelten Probanden wurde festgestellt, dass HABB nach Anpassung an demografische und klinische Variablen mit einem um 38 % bzw. 20 % höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Gesamtmortalität verbunden ist als bei Probanden mit Normotonie.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass die Quantifizierung des HABB-Risikos durch Anpassungen, die über Alter und Geschlecht hinausgehen, und die Neutralisierung der Rolle dysmetabolischer und anderer mit dieser Erkrankung verbundener Veränderungen ein etwas kontroverses Verfahren ist, da es die prognostische Bedeutung von HAABB beeinträchtigt multifaktorielle klinische Einheit.
Mit anderen Worten: Eine erweiterte Anpassung ist zwar gerechtfertigt, wenn der Zweck darin besteht, die Rolle der Blutdruckwerte bei HABB zu bestimmen, führt jedoch im Hinblick auf das gesamte kardiovaskuläre Risiko dieser Erkrankung zu einer Amputation der anderen nachteiligen phänotypischen Merkmale von HABB. und daher zu einer Unterschätzung seiner prognostischen Bedeutung als klinische Einheit.
In der klinischen Praxis ist dies die erste wichtige Information, die Ärzten zur Verfügung gestellt wird, die für die Entscheidung über die Häufigkeit der Nachsorge dieser Patienten im Laufe der Zeit verantwortlich sind und ob eine intensive Behandlung von Risikofaktoren erforderlich ist, d. h. Entscheidungen, die von einer korrekten Behandlung abhängen Schätzung des gesamten kardiovaskulären Risikos.
| Kardiovaskuläre Ergebnisse, Blutdruck in der Praxis und außerhalb der Praxis |
Wie bereits erwähnt, ist eine vollständige Anpassung an demografische Daten und klinische Variablen nützlich, da das Fortbestehen eines erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Folgen und Mortalität impliziert, dass bei HABB zufällig auch die Zunahme krankhafter und tödlicher Ereignisse vom Muster abhängt. der PA des HABB.
In diesem Zusammenhang gibt es mehrere Belege für die Beteiligung von PAs außerhalb des Büros. Obwohl per Definition normal, sind der ambulante Blutdruck und der Heim-Blutdruck bei HABB höher als bei normotensiven Kontrollen.
In der PAMELA-Studie betrug der Unterschied im systolischen Blutdruck zwischen der HABB- und der normotensiven Gruppe 7,1 mmHg (119,4 vs. 112,3 mmHg) für die 24-Stunden-Blutdruckwerte und 16,7 mmHg (127,2 vs. 110,5 mmHg) für die Heim-Blutdruckwerte; Die Unterschiede im diastolischen Blutdruck betrugen 4,5 und 9,4 mmHg. Wichtige Unterschiede wurden auch in einer großen Metaanalyse der verfügbaren Daten festgestellt.
Dies ist klinisch bedeutsam, da in mehreren Studien festgestellt wurde, dass ein nächtlicher Blutdruck zu Hause oder ein 24-Stunden-Blutdruck mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität verbunden war, und zwar nicht nur, wenn in der Vergangenheit ein umfangreicher Blutdruck außerhalb der Praxis vorlag, sondern auch, wenn der Blutdruck hoch war. des Büros lag im normalen Bereich, wie es bei HABB der Fall ist.
In der PAMELA-Population hat beispielsweise ein Anstieg des systolischen Blutdrucks zu Hause oder des 24-Stunden-Blutdrucks um 10 mmHg über 120 oder 130 mmHg negative Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Mortalität.
Andererseits wurde festgestellt, dass HABB im Vergleich zur Normotonie häufiger mit nächtlicher Hypertonie einhergeht (definiert als mittlere Blutdruckwerte, die höher sind als diejenigen, die den normalen nächtlichen Blutdruck darstellen), die in diesem Zustand alters- und altersbedingt sein können geschlechtsbereinigte Prävalenz von fast einem Drittel der gesamten HABB-Gruppe. Dies ist auch klinisch relevant, da mehrere Studien gezeigt haben, dass der nächtliche Blutdruck eine größere negative prognostische Bedeutung hat als der tagsüber erfolgende Blutdruck.
PAMELA-Daten zeigen, dass die 24-Stunden -Variabilität des systolischen Blutdrucks bei HABB geringer ist als bei Probanden mit anhaltender Hypertonie, aber höher als bei normotensiven Kontrollpersonen.
Da die 24-Stunden-Blutdruckvariabilität das kardiovaskuläre Risiko unabhängig von den mittleren 24-Stunden-Blutdruckwerten erhöht, ist dies ein weiterer potenzieller Faktor, der auf die Beteiligung des Blutdrucks außerhalb der Praxis am beobachteten erhöhten Risiko hindeutet. im HABB nach umfassender Anpassung an klinische Störfaktoren.
Es ist zu beachten, dass der Einfluss des Blutdrucks außerhalb der Praxis auf das kardiovaskuläre HABB-Risiko eine kausale Rolle des Blutdrucks in der Praxis nicht ausschließt. Es wurde beobachtet, dass der Blutdruck in der PAMELA-Kohorte im Büro einer der Prädiktoren für die Entwicklung eines neu auftretenden anhaltenden Bluthochdrucks war, unabhängig von anderen Risikofaktoren, einschließlich des Blutdrucks außerhalb der Praxis.
Andererseits zeigte der HABB einen deutlicheren Anstieg des vollständig angepassten Risikos einer kardiovaskulären Mortalität gegenüber dem Risiko einer Normotonie, wenn der Blutdruck in der Praxis bei zwei aufeinanderfolgenden Besuchen (einer vor und einer nach dem einzigen) einen Anstieg über 140/90 mmHg aufwies Ambulante Blutdrucküberwachung rund um die Uhr verfügbar), verglichen mit Probanden, bei denen bei einem von zwei Besuchen ein erhöhter Blutdruck im Büro festgestellt wurde. Daher kann bei HABB das kardiovaskuläre Risiko durch Komponenten des Blutdruckmusters sowohl innerhalb als auch außerhalb der Praxis negativ moduliert werden.
Eine mögliche Erklärung ist, dass die Blutdruckwerte im Büro eine Hyperreaktivität gegenüber Stressreizen widerspiegeln, die sowohl in experimentellen Arbeiten als auch beim Menschen mit der Entstehung von Bluthochdruck und kardiovaskulären Komplikationen in Verbindung gebracht wurden.
Beim Menschen kann die Reaktivität auf verschiedene Stressfaktoren jedoch so unterschiedlich sein, dass es schwierig ist, sie in einem einzigen Maß für die stressbedingte BP-Reaktivität zusammenzufassen. Darüber hinaus wurde kein Zusammenhang zwischen einem Anstieg des Blutdrucks in der Praxis während eines Arztbesuchs und der 24-Stunden-Blutdruckvariabilität festgestellt, die als hypertensiver Faktor angesehen wird.
Schließlich wurde der White-Coat-Effekt, gemessen am Unterschied des Tages-Blutdrucks im Büro, nie überzeugend mit dem Risiko kardiovaskulärer Ereignisse in Verbindung gebracht. Daher muss noch geklärt werden, welche Faktoren für die kardiovaskuläre Risikomodulation des Blutdrucks bei HABB-Probanden im Büro verantwortlich sind.
| Heterogenität der Untergruppen des kardiovaskulären Risikos |
Die International Database of Ambulatory BP in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) kombinierte Daten aus mehreren Kohorten und berichtete, dass HABB nur dann mit einem höheren kardiovaskulären Risiko bei älteren Personen, einem erhöhten kardiovaskulären Risiko oder Bürohypertonie verbunden war, wenn es auf systolische Druckwerte beschränkt war.
Bei jüngeren Patienten wurde kein signifikant unterschiedliches kardiovaskuläres Risiko im Vergleich zu normotensiven Kontrollpersonen festgestellt. Dies impliziert, dass HABB je nach demografischem und klinischem Hintergrund in verschiedenen Gruppen eine unterschiedliche prognostische Bedeutung haben kann. Dies ist eine vernünftige und teilweise offensichtliche Möglichkeit, obwohl es im Hinblick auf altersbedingte Unterschiede im kardiovaskulären Risiko schwierig ist, davon auszugehen, dass HABB mit einem höheren Risiko bei jüngeren oder risikoarmen Personen verbunden ist, weil :
1) Die geringere Inzidenz von Ereignissen schränkt die statistische Aussagekraft der Vergleiche zwischen den Gruppen ein.
2) In einem jüngeren Alter kann die Krankheit über viele Jahre hinweg fortschreiten, eher als stille Zunahme der Organschädigung denn als Ausdruck eines offensichtlichen klinischen Ereignisses.
IDACO und die meisten anderen Studien, in denen keine Messungen der Organschädigung verfügbar sind, können dies nicht ansprechen. Es sollte auch erwähnt werden, dass in großen Metaanalysen gezeigt wurde, dass HABB mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität verbunden ist, sowohl bei Probanden <55 Jahren als auch bei Personen ≥55 Jahren.
Dies steht im Einklang mit dem Ergebnis der PAMELA-Studie, in der das Durchschnittsalter der Kohorte 52,7 Jahre betrug und die Rekrutierung auf einer ausgewogenen Darstellung der Jahrzehnte zwischen 25 und 74 Jahren basierte, wodurch die Daten nicht überwiegend repräsentativ für das höhere Alter waren .
| Risikodiskriminierung bei Personen mit Bluthochdruck im weißen Kittel |
Unabhängig von den möglichen Unterschieden im kardiovaskulären Risiko in verschiedenen HABB-Untergruppen variiert das HABB-Risiko offensichtlich bei jedem Einzelnen. Daher empfehlen die Leitlinien eine genaue Quantifizierung des Risikos bei jedem HABB-Patienten als Leitfaden für die Entscheidung über die Nachsorge und den Lebensstil und therapeutische Maßnahmen und andere basierend auf Risikofaktoren.
Eine Quantifizierung kann durch eine sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte, eine vollständige Bewertung der metabolischen Risikofaktoren und eine eingehende Suche nach strukturellen und funktionellen Veränderungen der Organe erfolgen.
Die PAMELA-Studie hat jedoch drei weitere diagnostische Möglichkeiten identifiziert , die praktisch umgesetzt werden können.
Eine besteht darin, Daten aus ambulanten und häuslichen Blutdruckmessungen zu erhalten, da bei fast 40 % der PAMELA-Bevölkerung festgestellt wurde, dass ein normaler Blutdruck in den 24 Stunden mit einem Anstieg des häuslichen Blutdrucks einherging und umgekehrt.
Die Inzidenz der Gesamtmortalität betrug 13,4 % bei Personen, bei denen die beiden Abwesenheits-Blutdruckwerte normal waren, gegenüber 24,2 % bei denjenigen, bei denen nur einer der Abwesenheits-Blutdruckwerte normal war, während der andere erhöht war. Die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen und die Mortalität betrugen 1,2 % bzw. 13,4 %.
Im Vergleich zu normotensiven Probanden war das Risiko für Gesamt- und Herz-Kreislauf-Mortalität, angepasst an Alter und Geschlecht (Hazard Ratio) (1,31 bzw. 0,77), bei HABB-Probanden mit häuslichem Blutdruck und normalem 24-Stunden-Blutdruck nicht signifikant höher, während bei Probanden mit normalem 24-Stunden-Blutdruck das Risiko für allgemeine und kardiovaskuläre Mortalität nicht signifikant höher war HABB, bei dem nur ein BP außerhalb des Büros normal war, zeigten die alters- und geschlechtsbereinigten Hazard-Ratio-Werte einen signifikanten Anstieg.
Bei Probanden mit HABB war die Gefährdungsquote für Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität signifikant höher als bei normotensiven Probanden. Bei der Anpassung der Daten wurden nicht nur demografische Daten berücksichtigt, sondern auch andere klinische Variablen als der Blutdruck, die möglicherweise zum Mortalitätsrisiko beitragen könnten, wie z. B. Serumlipide, Glykämie, kardiovaskuläre Ereignisse in der Vorgeschichte, blutdrucksenkende Behandlungen usw.
Eine andere Möglichkeit besteht darin, eine zweite Reihe von Blutdruckmessungen außerhalb der Praxis und in der Praxis durchzuführen , da einerseits die Reproduktion des Blutdruckanstiegs in der Praxis bei einem zweiten Besuch und andererseits die Normalität des 24-Stunden-Blutdrucks gewährleistet ist wurden im ersten Fall mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und im zweiten Fall mit einer geringeren Prävalenz von Herz-, Gefäß- und Nierenerkrankungen in Verbindung gebracht.
Eine dritte Möglichkeit besteht darin, auf Blutdruckwerte zu achten, denn bei Probanden mit HABB in der PAMELA-Studie wurde festgestellt, dass das Risiko bei Probanden mit HABB höher war, bei denen die 24-Stunden-Blutdruckwerte über dem Normalwert lagen. Mittelwert der HABB-Gruppe als Ganzes, nach Büro-BP-Anpassung. Dies war auch bei Büro-BPs der Fall, die über dem Median-BP nach Anpassung um den 24-Stunden-BP lagen. Diese Daten deuten darauf hin, dass es sich bei HBB nicht um eine Ja-oder-Nein-Erkrankung handelt, sondern vielmehr um eine Erkrankung, bei der das kardiovaskuläre Risiko quantitativ durch beide Komponenten des Blutdruckmusters moduliert wird.
Die obige Beschreibung gibt Hinweise darauf, was zur Diagnose bei Patienten durchgeführt werden sollte, bei denen Blutdruckmessungen in der Praxis und außerhalb der Praxis HABB identifizieren.
1. Zunächst sollte eine detaillierte Anamnese erhoben und metabolische Risikofaktoren sorgfältig gemessen werden.
2. Zweitens sollte nach subklinischen Schäden in verschiedenen Organen gesucht werden, da gezeigt wurde, dass das kardiovaskuläre Risiko parallel mit der Anzahl der betroffenen Organe und sogar mit unterschiedlichen Schädigungsmaßen innerhalb desselben Organs, wie z. B. Mikroalbuminurie und Verringerung der glomerulären, steigt Filtration bei Nierenschäden. Die Studien sollten ein Elektrokardiogramm und ein Echokardiogramm (zur Visualisierung von Veränderungen der Herzstruktur, der Myokardspannung sowie systolischer und diastolischer Dysfunktion), eine Urinuntersuchung zum Nachweis einer Proteinurie und die Bestimmung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate umfassen. Darüber hinaus kann ein Doppler-Echo der Halsschlagadern (zur Visualisierung von Intima-Media-Verdickungen und Plaques) zur Messung der Pulswellengeschwindigkeit nützlich sein, obwohl dessen Veränderungen im HABB weniger untersucht wurden. während die Steifheit sowohl eine Veränderung der Anatomie der großen Arterien als auch eine passive Reaktion auf einen erhöhten Blutdruck widerspiegeln kann.
3. Drittens müssen Blutdruckmessungen im Büro und außerhalb des Büros genau sein und mehr als einmal durchgeführt werden.
4. Viertens sollten die Informationen sowohl auf häusliche als auch auf ambulante Blutdruckwerte ausgeweitet werden, anstatt sich auf eine Art von Blutdruck außerhalb der Praxis zu beschränken, wie dies derzeit in der klinischen Praxis der Fall ist. Insbesondere ambulante Blutdruckmessungen sollten seriell durchgeführt werden, um angesichts der prognostischen Bedeutung des Blutdrucks während der nächtlichen Aktivität qualitativ hochwertige Informationen über nächtliche Blutdruckwerte zu erhalten, da diese bei HABB häufig auftreten.
| Behandlung |
Es besteht allgemeine Einigkeit darüber, dass Personen mit HABB aufgrund der erhöhten Prävalenz metabolischer Risikofaktoren sowie des Risikos künftiger anhaltender Hypertonie, Diabetes und Organschäden durch engmaschigere Nachsorge (und häufige Messungen) überwacht werden sollten. von AR außerhalb des Büros) und ermutigt sie, einen korrekten Lebensstil anzunehmen.
Im Gegensatz dazu schließt der Mangel an ausreichender Evidenz eine evidenzbasierte Einigung über die Sicherheit einer blutdrucksenkenden medikamentösen Behandlung von HABB aus.
Die Auswirkungen der Behandlung von HABB mit blutdrucksenkenden Medikamenten wurden in der ELSA-Studie (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) zufriedenstellend untersucht, in der ein Kalziumkanalblocker oder ein β-Blocker (ggf. in Kombination mit einem Diuretikum) eingesetzt wurde. (bei Bedarf) über einen Zeitraum von 4 Jahren, um 2.200 Bluthochdruckpatienten zu sammeln, bei denen der Blutdruck in der Praxis und ambulant im Abstand von 6 bzw. 12 Monaten gemessen wurde.
Die Behandlung senkte den Blutdruck bei HABB fast genauso effektiv und konsistent wie bei anhaltender Hypertonie. Dies war jedoch beim 24-Stunden-Blutdruck nicht der Fall, der den anhaltenden Bluthochdruck während der gesamten Studie sehr gut senkte, während bei HABB vom ersten bis zum letzten Behandlungsjahr ein kleiner Trend zu einem Anstieg zu verzeichnen war, ein Effekt, der bei der Datenerfassung ähnlich war wurden separat analysiert, um zwei verschiedene Behandlungsstrategien zu testen. Dies kann wahrscheinlich durch ein Phänomen wie die Regression zum Mittelwert bei Probanden erklärt werden, bei denen die 24-Stunden-Blutdruckwerte zu Beginn niedrig waren.
Im Gegenteil ist es unwahrscheinlich, dass dies dadurch erklärt werden kann, dass blutdrucksenkende Medikamente den ambulanten Blutdruck im HABB nicht senken, da sich die Beziehungen zwischen dem Ausgangs- und dem Büro-Blutdruck oder dem 24-Stunden-Blutdruck während der Behandlung über den gesamten Bereich von 2 Blutdruck überlappten Werte bei Patienten mit HABB und anhaltender Hypertonie.
Auf praktischer Ebene wird in jedem Fall davon ausgegangen, dass die Verabreichung von blutdrucksenkenden Medikamenten an Patienten mit HABB den Blutdruck in der Praxis wirksam senkt, während die Wirkung auf den ambulanten Blutdruck gering wäre, obwohl es zu einer gewissen Senkung des ambulanten Blutdrucks kommen könnte, wenn der 24-Stunden-Basis-Blutdruck erreicht wäre Die Werte werden an der Obergrenze des Normalwerts liegen.
Es wurde noch nie eine randomisierte, placebokontrollierte Studie durchgeführt, um zu untersuchen, ob eine blutdrucksenkende medikamentöse Behandlung einen Einfluss auf das erhöhte Risiko bei Menschen mit HABB hat.
In diesem Zusammenhang kommt eine Teilstudie des Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) jedoch zu dem Schluss, dass es keine Hinweise auf einen Nutzen einer blutdrucksenkenden Behandlung für Patienten mit HABB gibt. Eine negative Bedeutung wird auch Längsschnittstudien und Metaanalysen von Patienten zugeschrieben, bei denen eine blutdrucksenkende Behandlung keine Kontrolle des 24-Stunden-Blutdrucks oder des Büro-Blutdrucks erreichte, den sogenannten HABB-Patienten, bei denen die Ergebnisse kein höheres kardiovaskuläres oder Mortalitätsrisiko zeigen im Vergleich zu behandelten Patienten und kontrolliertem Blutdruck außerhalb der Praxis.
Allerdings traten in der Syst-Eur-Teilstudie nur 6 bzw. 2 Ereignisse in der Placebo- bzw. Behandlungsgruppe auf, was ihre Schlussfolgerung zu einem schwach negativen Ergebnis macht. Andererseits basierte die Identifizierung von HABB-Patienten in Studien an behandelten Patienten nur auf einer Reihe von Blutdruckwerten in der Praxis und außerhalb der Praxis, normalerweise in einer frühen Therapiephase.
Dies stellt auch eine wichtige Einschränkung dar, da in der ELSA-Studie die Analyse von Blutdruckmessungen in der Praxis und ambulanten Blutdruckmessungen, die jedes Jahr über einen Zeitraum von vier Jahren der blutdrucksenkenden Behandlung ermittelt wurden, gezeigt hat, dass HABB eine wichtige Einschränkung darstellt. Inkonsistenter Zustand, das heißt, von einem Jahr zum nächsten ging die Mehrheit der behandelten Patienten von HABB zu anderen Zuständen über, wie z. B. von der Kontrolle des Blutdrucks innerhalb und außerhalb der Praxis bis hin zur mangelnden Kontrolle desselben oder sogar zu einem Phänotyp, der dies kann als das Gegenteil von HABB angesehen werden, d. h. als Kontrolle für die Behandlung von Büro-BP, nicht jedoch von Abwesenheits-BP oder HABB.
Bei der Analyse der ELSA-Daten zeigten nur 4,5 % der HABB-Patienten während der 4 Jahre der Studie die gleiche Erkrankung. Das Problem des HABB und der blutdrucksenkenden Behandlung verdient eine abschließende Betrachtung.
Aufgrund seiner Prävalenz kam HABB vermutlich häufig in Studien vor, die die Schutzwirkung einer blutdrucksenkenden Behandlung sowie deren Zusammenhang mit dem Ausmaß der Senkung des Blutdrucks in der Praxis dokumentierten.
Dies dürfte insbesondere bei leichtem bis mittelschwerem Bluthochdruck und Bluthochdruck bei älteren Menschen der Fall gewesen sein, bei denen die Gesamtprävalenz von HABB 30 % bis 50 % beträgt. Es ist unwahrscheinlich, dass die dokumentierte Schutzwirkung der Behandlung unter diesen Bedingungen ohne die Beteiligung der HABB-Fraktion der Studienpopulation hätte erreicht werden können. Dies rechtfertigt die Ansicht, dass Interventionen zur Senkung des Blutdrucks nicht zurückgehalten werden sollten, bis Beweise für das Gegenteil vorliegen.
| Ist die verwendete Terminologie angemessen? |
Der Begriff HABB impliziert eine Erhöhung des Blutdrucks im Büro, schließt jedoch eine Erhöhung des Blutdrucks außerhalb des Büros aus. die Abhängigkeit von Stress, der durch den Arztbesuch verursacht wird, aber nicht vorhanden ist, wenn der Blutdruck automatisch oder halbautomatisch unter (oder fast unter) realen Bedingungen gemessen wird. Die Analyse der verfügbaren Daten stützt diese mechanistische Erklärung jedoch nicht vollständig.
1. Erstens beinhaltet eine Alarmreaktion auf die Blutdruckmessung durch den Arzt einen Anstieg der Herzfrequenz, der kaum mit den ähnlichen oder nur geringfügig höheren Herzfrequenzwerten vereinbar ist, die HABB im Vergleich zu normotensiven Probanden charakterisieren.
2. Zweitens geht die höhere Prävalenz von HBB bei älteren Menschen nicht mit einer stärkeren Reaktion auf Stress oder einen Arztbesuch einher, wie dies der Fall wäre, wenn der verantwortliche Faktor eine stärkere Alarmreaktion wäre. Tatsächlich scheinen kardiovaskuläre Reaktionen auf Stress mit zunehmendem Alter nicht zuzunehmen, und es wurde nicht nachgewiesen, dass der Unterschied zwischen dem Blutdruck im Büro und außerhalb des Büros den Weißkitteleffekt, der direkt während eines Bürobesuchs gemessen wurde, quantitativ widerspiegelt oder mit ihm korreliert. medizinisch bei Probanden, die intraarterieller oder nicht-invasiver Schlag-für-Schlag-Messung unterzogen werden. Dies schließt die Beteiligung eines emotionalen Faktors an der Entstehung von HAB B nicht aus, legt aber nahe, dass wahrscheinlich andere Faktoren beteiligt sind.
Die Suche nach diesen Faktoren wurde wahrscheinlich durch die Popularität der Erklärung, die auf der Rolle einer Warnreaktion basiert, verlangsamt, während andere ätiologisch neutralere und beschreibendere Terminologien keinen Erfolg hatten.
Eine vollständige Charakterisierung des HABB-Genotyps und -Phänotyps in Bezug auf und unabhängig von seiner Alarmkomponente ist erforderlich, um die Gründe für die mit dieser Erkrankung verbundenen Anomalien besser identifizieren zu können.
Es liegen Hinweise vor, dass HABB im Vergleich zur Normotonie mit einer erhöhten Nervenübertragung im peripheren sympathischen System einhergeht, die sich nicht wesentlich von der bei Patienten mit anhaltender Hypertonie zeigt. Eine Folge davon ist die Auswirkung auf die Prognose, da eine sympathische Überlastung Organschäden begünstigt und die Sterblichkeit aufgrund einer Reihe von Krankheiten erhöht.
| Schlussfolgerungen und unerfüllte Bedürfnisse |
Obwohl inzwischen allgemeiner Konsens darüber besteht, dass Bluthochdruck im weißen Kittel ein größeres kardiovaskuläres Risiko birgt als Normotonie, gibt es zu mehreren wichtigen Aspekten dieser Erkrankung keine, nur begrenzte oder umstrittene Beweise, sodass weitere geeignete Studien erforderlich sind.
Eine wichtigere Studie wäre die Durchführung einer randomisierten, placebokontrollierten Studie über die Wirkung einer blutdrucksenkenden Behandlung auf kardiovaskuläre Ergebnisse bei HABB, um zu sehen, ob eine Blutdrucksenkung die von dieser Erkrankung betroffenen Personen schützt und Leitlinien mit Material für evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen liefert ein großer Teil der hypertensiven Bevölkerung.
Bei einer solchen Studie muss berücksichtigt werden, dass bei Bluthochdruck im weißen Kittel die Gesamtinzidenz kardiovaskulärer Folgen begrenzt ist, was bedeutet, dass eine große Anzahl von Patienten und eine lange Nachbeobachtung erforderlich sind. Dieses Problem wird durch die Einbeziehung von Organschäden in die Endpunkte der behandlungsinduzierten Verbesserung abgeschwächt, für die es bereits Hinweise auf den Zusammenhang verringerter kardiovaskulärer Ergebnisse mit der Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie gibt. und Proteinurie.
Es wird auch wichtig sein, die Qualität der Beobachtungsstudien zu HABB zu verbessern, die fast immer auf der Identifizierung anhand eines einzigen Satzes von Blutdruckmessungen in Büros und außerhalb der Büros basieren, deren Ergebnisse verwendet werden, um die Kapazität von HABB zu ermitteln . Ereignisse für viele Jahre vorherzusagen. Leider ist der Nachweis aufgrund der schlechten Reproduzierbarkeit von HABB nur eingeschränkt möglich.
Studien, die auf mehreren Blutdruckmessungen in der Praxis und außerhalb der Praxis basieren, sind notwendig, um zu vermeiden, dass die langfristige prognostische Bedeutung eines möglicherweise nur einen Blutdruckmusters untersucht wird. Dies ist insbesondere bei Patienten unter blutdrucksenkender Behandlung erforderlich, da bei dieser Erkrankung die Wahrscheinlichkeit, dass ein einzelner Nachweis das Fortbestehen von HABB über viele Jahre der Nachbeobachtung widerspiegelt, aufgrund der Häufigkeit von Behandlungswechseln und der geringen Adhärenz noch geringer ist Variabilität der therapeutischen Verordnungen.
Weitere wichtige Studien zu HABB wären:
1) Vergleichen Sie den Zusammenhang von HABB und maskierter Hypertonie mit kardiovaskulären Folgen, wobei letztere mit einem höheren Risiko und daher einem Behandlungsbedarf verbunden sind, basierend auf unsicheren Beweisen.
2) Um die Faktoren besser zu definieren, die an der Rolle des Büro-Blutdrucks als negativer Prognosefaktor bei HABB beteiligt sind.
3) Durch langfristige Beobachtungsstudien oder auf Organschäden basierende Studien soll die klinische Bedeutung von HABB bei jüngeren Patienten, in frühen Stadien der Hypertonie oder wenn noch keine asymptomatische Organschädigung vorliegt, geklärt werden.
