Dopo l’identificazione dell’HABB, quasi 40 anni fa, è stato oggetto di numerosi studi ma anche di diversi punti di vista sulla sua importanza clinica.
Da diversi anni prevale l’opinione che, rispetto alla normotensione, l’HABB non comporti un aumento del rischio di esiti cardiovascolari e che la sua identificazione quindi non richieda ulteriori misure diagnostiche o terapeutiche.
Tuttavia, negli ultimi due decenni, questa posizione è stata indebolita dai risultati della ricerca, che quasi invariabilmente hanno dimostrato che è associata a un profilo sfavorevole dei fattori di rischio metabolico, a danni d’organo asintomatici più frequenti e a un aumento del rischio di progressione verso condizioni ad alto rischio e eventi cardiovascolari morbosi e fatali.
Ciò ha portato alla conclusione che HABB non è clinicamente innocente.
Gli studi di riferimento in questo articolo mostrano una prognosi meno favorevole rispetto alla normotensione. Sebbene lo studio trasversale e prospettico PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni), condotto sulla popolazione italiana, sia considerevolmente più piccolo di quello basato sulla raccolta di dati provenienti da diverse coorti, è il più considerato per il suo disegno ( e premiato per la sua eccellenza) e le variabili misurate, che hanno permesso di affrontare adeguatamente diversi aspetti importanti dell’HABB.
1. Innanzitutto, i valori della pressione arteriosa ambulatoriale, ambulatoriale e domiciliare sono stati ottenuti per ciascun soggetto entro un tempo limitato e tutte le misurazioni sono state standardizzate con precisione e alta qualità. Il numero di misurazioni ambulatoriali elevate della pressione arteriosa era uniforme in tutti gli individui durante il giorno e la notte.
2. In secondo luogo, il limite superiore normale della pressione arteriosa nelle 24 ore era inferiore (125/79 mmHg) rispetto a quello utilizzato da altri studi (130/80 mmHg o quello delle prime indagini, con valori ancora più elevati. Queste soglie più severe per la normalizzazione -of-office BP ha ridotto la possibilità di includere individui veramente ipertesi nel gruppo HABB, garantendo così un’identificazione altamente specifica di HABB.
3. In terzo luogo, la raccolta dei dati è stata effettuata considerando se ciascun individuo era stato sottoposto a una valutazione dei fattori di rischio metabolici ed ecocardiografici.
4. In quarto luogo, a differenza di altri studi, i dati raccolti inizialmente sono stati raccolti nuovamente 10 anni dopo e gli eventi letali sono stati registrati durante il follow-up a lungo termine. Originariamente limitata ai soggetti non trattati, la definizione di HABB è stata recentemente ampliata per includere i pazienti in terapia antipertensiva, cioè quelli con pressione arteriosa controllata fuori sede.
| Prevalenza dell’ipertensione da camice bianco |
HABB è una condizione comune. Lo studio PAMELA ha rilevato che gli individui con pressione ambulatoriale elevata e pressione normale fuori sede rappresentavano quasi il 15% della popolazione generale e dal 30% al 40% dei pazienti ipertesi, senza differenze significative quando la diagnosi era basata sull’aumento della pressione ambulatoriale rispetto a quella pressione arteriosa normale nelle 24 ore.
Questo scenario è fondamentalmente quello riportato nei soggetti non trattati per l’ipertensione secondo le recenti linee guida, che sottolineano anche che l’aumento della pressione sistolica con l’età è più pronunciato nella pressione ambulatoriale che nella pressione extra-ambulatoriale, e l’HABB è più comune nei pazienti più anziani. frazione della popolazione, dove può rappresentare fino al ≥50% dei pazienti ipertesi.
L’elevata prevalenza dell’HABB evidenzia l’importanza della ricerca volta a chiarirne gli aspetti fisiopatologici, le implicazioni cliniche e le necessità terapeutiche per la prevenzione cardiovascolare.
> Fattori di rischio dismetabolici
Sebbene riportato in ricerche precedenti, la descrizione più completa del profilo metabolico HABB negli individui è fornita dallo studio PAMELA.
Rispetto al gruppo normoteso, i soggetti con HABB (pressione sistolica ambulatoriale ≥140 mmHg o pressione diastolica 90 mmHg, con pressione arteriosa nelle 24 ore <125/79 mmHg o pressione domiciliare <132/82 mmHg) hanno mostrato livelli di glucosio nel sangue più bassi. , colesterolo sierico e trigliceridi inferiori a quelli esibiti dai soggetti con ipertensione sostenuta (pressione ambulatoriale e fuori sede elevata) ma superiori a quelli dei soggetti normotesi, cioè con pressione ambulatoriale e fuori sede normale.
Ciò è avvenuto anche per la prevalenza di condizioni quali aumento dell’indice di massa corporea, alterazione della glicemia a digiuno, diabete di tipo 2, sindrome metabolica e ipercolesterolemia, mentre i livelli sierici di colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità (HDL) hanno mostrato livelli progressivamente più bassi da soggetti normotesi a soggetti normotesi. individui con HABB e ipertensione sostenuta.
I dati dello studio PAMELA hanno mostrato anche un significativo aumento progressivo dei livelli sierici di acido urico , dalla normotensione all’HABB e all’ipertensione sostenuta, rafforzando la conclusione che nell’HABB i livelli di glucosio, lipidi e altre variabili metaboliche associate al rischio cardiovascolare sono alquanto distanti dal rischio cardiovascolare. quelli osservati in soggetti con un andamento pressorio normale, sia in ufficio che fuori ufficio.
| Danno d’organo subclinico |
Sono state ripetute prove che le alterazioni subcliniche o asintomatiche nella struttura e nella funzione degli organi sono meno comuni nella normotensione che nell’HABB, sebbene rimangano meno comuni nell’HABB che nell’ipertensione sostenuta. Ciò è supportato dalle prove raccolte nello studio PAMELA secondo cui la prevalenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra era minima nella normotensione (4,2%), intermedia nell’HABB (20,4%) e massima nell’ipertensione sostenuta (32,3%).
Rispetto alla normotensione, è stato dimostrato che l’HABB è più frequentemente associato a disfunzione diastolica del ventricolo sinistro, allargamento dell’atrio sinistro, ispessimento e placche intima-media carotidea, proteinuria e infarto cerebrale silente, indicando che l’aumento del danno d’organo correlato all’HABB è più frequente. non si limita al cuore, ma colpisce anche altri organi.
Ciò riflette un effetto negativo dell’HABB sull’integrità degli organi durante la vita precedente degli individui affetti. Anticipa inoltre un’influenza negativa sul rischio di futuri eventi cardiovascolari, poiché il danno d’organo subclinico è stato strettamente associato a un aumento del rischio di esiti cardiovascolari evidenti, un rischio complessivo marcatamente elevato al di sopra del livello calcolato con i metodi classici basati sui fattori. di rischio, senza includere misure di danno organico silente.
| Progressione verso condizioni di alto rischio cardiovascolare |
Un vantaggio unico dello studio PAMELA è che i soggetti che hanno partecipato all’indagine iniziale sono stati rivisti circa 10 anni dopo, consentendo di raccogliere le stesse variabili anche dopo un lungo intervallo di tempo.
Dopo 10 anni, rispetto al gruppo inizialmente normoteso, i soggetti HABB hanno mostrato una maggiore incidenza di ipertensione sostenuta di nuova insorgenza, cioè un aumento al di sopra del normale, anche della pressione arteriosa fuori sede.
Allo stesso modo, hanno mostrato una maggiore incidenza di glicemia a digiuno alterata, diabete palese e (in soggetti con un indice di massa ventricolare sinistra inizialmente normale), ipertrofia ventricolare sinistra ecocardiografica.
Per tutte queste nuove condizioni, il rischio aggiustato associato all’HABB era significativamente più alto rispetto alla normotensione, in alcuni casi simile a quello mostrato dall’ipertensione sostenuta.
Pertanto, l’HABB è associato a una maggiore progressione verso una varietà di condizioni ad alto rischio cardiovascolare, facendo sì che l’aumento del rischio duri più a lungo di quello corrispondente al solo invecchiamento.
È di ulteriore interesse il fatto che, durante i 10 anni tra la prima e la seconda indagine, la pressione del polso nelle 24 ore è aumentata più marcatamente nei soggetti con HABB che negli individui normotesi (9,4 ± 15,8 mmHg contro 5,9 ± 13,2 mmHg).
Poiché l’aumento della pressione differenziale riflette una riduzione della compliance arteriosa, si ritiene che, nel tempo, i soggetti con HABB possano mostrare incrementi maggiori nella rigidità delle grandi arterie rispetto ai soggetti con pressione normale in studio e valori di pressione fuori sede.
| Risultati cardiovascolari |
In contrasto con precedenti rapporti negativi, studi e meta-analisi sulla relazione tra HABB, eventi cardiovascolari morbosi o fatali e mortalità per tutte le cause pubblicati negli ultimi 15 anni hanno quasi invariabilmente dimostrato che, imitando i risultati ottenuti negli studi sul danno d’organo , l’HABB non trattato è associato a un’incidenza e a un rischio di esiti inferiori al rischio associato all’ipertensione sostenuta ma superiori a quelli mostrati dai soggetti normotesi. Ciò è avvenuto anche quando il rischio è stato aggiustato per sesso ed età.
L’aggiustamento per età era dovuto alla maggiore prevalenza di HABB nella popolazione anziana. Ciò è avvenuto anche quando il rischio di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause nello studio PAMELA è stato quantificato nel corso di un follow-up di circa 16 anni e i dati sono stati ulteriormente aggiustati per altre variabili cardiovascolari che potenzialmente contribuiscono, compresi i trattamenti antipertensivi.
Questa conclusione è in linea con quella di una recente meta-analisi sul rischio calcolato con aggiustamenti completi (fully adjustment), di un ampio numero di soggetti non trattati, con un follow-up di molti anni dopo la diagnosi di HABB.
Ad esempio, in una meta-analisi di Huang et al. In più di 5.0000 soggetti non trattati, l’HABB è risultato associato a un rischio maggiore di eventi cardiovascolari e di mortalità totale rispettivamente del 38% e del 20% rispetto ai soggetti con normotensione, dopo aggiustamento per variabili demografiche e cliniche.
È importante ricordare che quantificare il rischio di HABB attraverso aggiustamenti che si estendono oltre l’età e il sesso e neutralizzando il ruolo delle alterazioni dismetaboliche e di altro tipo associate a questa condizione, è una procedura alquanto controversa a causa della sua interferenza con il significato prognostico di HAABB come farmaco. entità clinica multifattoriale.
In altre parole, un aggiustamento ampliato, sebbene giustificato quando lo scopo è tentare di determinare il ruolo dei valori pressori nell’HABB, in termini di rischio cardiovascolare complessivo di questa condizione porta ad un’amputazione delle altre caratteristiche fenotipiche avverse dell’HABB. e, quindi, ad una sottostima della sua importanza prognostica come entità clinica.
Nella pratica clinica, questa è la prima importante informazione che viene fornita ai medici responsabili di decidere la frequenza del follow-up di questi pazienti, nel tempo, e se sia necessario un trattamento intensivo dei fattori di rischio, cioè decisioni che dipendono da una corretta stima del rischio cardiovascolare totale.
| Esiti cardiovascolari, pressione arteriosa in sede e fuori sede |
Come accennato, è utile un aggiustamento completo dei dati demografici e delle variabili cliniche, perché la persistenza di un aumento del rischio di esiti cardiovascolari e di mortalità implica che nell’HABB, anche l’aumento degli eventi morbosi e fatali dipende, per pura coincidenza, dal modello. dell’AP dell’HABB.
In questo contesto, diverse evidenze supportano la partecipazione delle PA esterne agli uffici. Sebbene normali per definizione, la pressione ambulatoriale e quella domiciliare sono più elevate nei pazienti HABB rispetto ai controlli normotesi.
Nello studio PAMELA, la differenza nella pressione arteriosa sistolica tra il gruppo HABB e quello normoteso è stata di 7,1 mmHg (119,4 vs. 112,3 mmHg) per i valori della PA nelle 24 ore e di 16,7 mmHg (127,2 vs. 110,5 mmHg) per i valori della PA domiciliare; le differenze nella pressione diastolica erano 4,5 e 9,4 mmHg. Importanti differenze sono state riscontrate anche in un’ampia meta-analisi dei dati disponibili.
Ciò è clinicamente significativo perché diversi studi hanno scoperto che la pressione arteriosa notturna o quella delle 24 ore a casa erano associate a un aumento della mortalità cardiovascolare, non solo quando una storia di pressione fuori sede era estesa, ma anche quando la pressione era elevata. dell’ufficio rientrava nell’intervallo normale, come avviene in HABB.
Nella popolazione PAMELA, ad esempio, un aumento di 10 mmHg della pressione arteriosa sistolica domiciliare o della pressione arteriosa nelle 24 ore, superiore a 120 o 130 mmHg, ha un impatto negativo sulla mortalità cardiovascolare.
D’altra parte, rispetto alla normotensione, è stato riscontrato che l’HABB è più frequentemente accompagnato da ipertensione notturna (definita come valori medi di pressione arteriosa superiori a quelli che rappresentano la normale pressione arteriosa notturna), che in questa condizione può avere un’età-e prevalenza aggiustata per sesso di quasi un terzo dell’intero gruppo HABB. Ciò è anche clinicamente rilevante perché diversi studi hanno scoperto che la pressione arteriosa notturna ha un significato prognostico sfavorevole maggiore rispetto alla pressione arteriosa diurna.
I dati PAMELA mostrano che nello studio HABB, la variabilità della pressione arteriosa sistolica nelle 24 ore è inferiore rispetto ai soggetti con ipertensione sostenuta, ma superiore rispetto ai controlli normotesi.
Poiché la variabilità pressoria nelle 24 ore aumenta il rischio cardiovascolare indipendentemente dai valori pressori medi nelle 24 ore, ciò aggiunge un altro potenziale fattore a quelli che suggeriscono il coinvolgimento della pressoria fuori sede nell’aumento del rischio osservato. nell’HABB dopo un ampio aggiustamento per i confondenti clinici.
Va notato che l’influenza della PA fuori sede sul rischio cardiovascolare HABB non esclude un ruolo causale della PA in studio. È stato osservato che nella coorte PAMELA la pressione ambulatoriale era uno dei predittori dello sviluppo di ipertensione sostenuta di nuova insorgenza, indipendentemente da altri fattori di rischio, inclusa la pressione fuori dallo studio.
D’altro canto, l’HABB ha mostrato un aumento più pronunciato del rischio completamente aggiustato di mortalità cardiovascolare rispetto al rischio di normotensione, se la PA ambulatoriale ha mostrato un aumento superiore a 140/90 mmHg in 2 visite consecutive (una prima e l’altra dopo l’unica È disponibile il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore), rispetto ai soggetti in cui è stata notata una pressione ambulatoriale elevata in 1 visita su 2. Pertanto, nell’HABB, il rischio cardiovascolare può essere modulato negativamente da componenti dell’andamento della PA, sia dentro che fuori dall’ufficio.
Una possibile spiegazione è che i valori pressori ambulatoriali riflettono l’iperreattività agli stimoli stressanti, che sono stati associati alla genesi dell’ipertensione e delle complicanze cardiovascolari, sia nel lavoro sperimentale che nell’uomo.
Tuttavia, negli esseri umani, la reattività ai diversi fattori di stress può essere così discrepante da rendere difficile incapsularla in un’unica misura della reattività della pressione arteriosa correlata allo stress. Inoltre, non è stata trovata alcuna associazione tra l’aumento della pressione arteriosa ambulatoriale durante una visita medica e la variabilità della pressione arteriosa nelle 24 ore, che è stata considerata un fattore ipertensivo.
Infine, l’effetto del camice bianco, misurato dalla differenza della pressione arteriosa ambulatoriale diurna, non è mai stato associato in modo convincente al rischio di eventi cardiovascolari. Resta quindi da chiarire quali siano i fattori responsabili della modulazione del rischio cardiovascolare della PA nei soggetti HABB in carica.
| Eterogeneità dei sottogruppi a rischio cardiovascolare |
Combinando i dati di diverse coorti, l’International Database of Ambulatory BP in Relation to Cardiovascolare Outcomes (IDACO) ha riportato che l’HABB era associato a un rischio cardiovascolare più elevato negli individui più anziani, a un rischio cardiovascolare elevato o a ipertensione ambulatoriale, solo se limitato ai valori della pressione sistolica.
Nei pazienti più giovani non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel rischio cardiovascolare rispetto ai controlli normotesi. Ciò implica che l’HABB può avere un significato prognostico diverso nei diversi gruppi, a seconda dei diversi background demografici e clinici. Questa è una possibilità ragionevole, e in una certa misura ovvia, anche se, per quanto riguarda le differenze nel rischio cardiovascolare legate all’età, è difficile considerare l’HABB associato a un rischio più elevato nei soggetti più giovani o a basso rischio, perché poiché :
1) La minore incidenza degli eventi limita la potenza statistica dei confronti tra i gruppi.
2) In età più giovane la malattia può progredire per molti anni, più come un aumento silenzioso del danno d’organo che come espressione di un evento clinico conclamato.
Ciò va oltre la possibilità di essere affrontato dall’IDACO e dalla maggior parte degli altri studi, in cui le misurazioni del danno d’organo non sono disponibili. Va inoltre menzionato che in ampie meta-analisi, l’HABB ha dimostrato di essere associato a un rischio più elevato di eventi cardiovascolari e mortalità, sia nei soggetti di età <55 anni che in quelli di età ≥55 anni.
Ciò è in linea con i risultati dello studio PAMELA, in cui l’età media della coorte era di 52,7 anni e il reclutamento si basava su una rappresentazione equilibrata dei decenni tra i 25 e i 74 anni, il che rende i dati non prevalentemente rappresentativi dell’età più avanzata .
| Discriminazione del rischio negli individui con ipertensione da camice bianco |
Indipendentemente dalle possibili differenze di rischio cardiovascolare nei diversi sottogruppi HABB, il rischio di HABB varia ovviamente in ciascun individuo, quindi le linee guida raccomandano una quantificazione accurata del rischio in ciascun soggetto HABB, come guida per decidere il follow-up, lo stile di vita e misure terapeutiche e altre basate su fattori di rischio.
La quantificazione può essere ottenuta attraverso un’attenta raccolta della storia clinica, una valutazione completa dei fattori di rischio metabolici e una ricerca approfondita di alterazioni strutturali e funzionali degli organi.
Lo studio PAMELA ha però individuato 3 ulteriori possibilità diagnostiche implementabili a livello pratico.
Uno è quello di ottenere dati dalle misurazioni ambulatoriali e domiciliari della pressione arteriosa, dato che, in quasi il 40% della popolazione PAMELA, è stato riscontrato che la pressione normale nelle 24 ore era accompagnata da un aumento della pressione domiciliare e viceversa.
L’incidenza della mortalità per tutte le cause è stata del 13,4% nei soggetti in cui i due valori pressori fuori sede erano normali rispetto al 24,2% in quelli in cui solo uno dei valori pressori fuori sede era normale mentre l’altro era elevato. L’incidenza delle malattie cardiovascolari e della mortalità è stata rispettivamente dell’1,2% e del 13,4%.
Rispetto ai soggetti normotesi, il rischio di mortalità complessiva e cardiovascolare, aggiustato per età e sesso (hazard ratio) (rispettivamente 1,31 e 0,77) non era significativamente più elevato nei soggetti HABB con PA domiciliare e PA normale nelle 24 ore, mentre nei soggetti con HABB, in cui solo una pressione fuori sede era normale, i valori dell’hazard ratio aggiustati per età e sesso hanno mostrato un aumento significativo.
Nei soggetti con HABB, l’hazard ratio per tutte le cause e mortalità cardiovascolare era significativamente più alto rispetto ai soggetti normotesi. Quando i dati sono stati aggiustati, non solo per i dati demografici ma anche per variabili cliniche diverse dalla PA, che potrebbero potenzialmente contribuire al rischio di mortalità, come lipidi sierici, glicemia, storia di eventi cardiovascolari, trattamenti antipertensivi, ecc.
Un’altra possibilità è quella di ottenere una seconda serie di misurazioni della PA fuori dall’ambulatorio e in ambulatorio, poiché la replica dell’aumento della PA ambulatoriale ad una seconda visita da un lato, o la normalità della PA nelle 24 ore dall’altro, hanno stati associati a un rischio più elevato di eventi cardiovascolari nel primo caso e a una minore prevalenza di malattie cardiache, vascolari e renali nel secondo.
Una terza possibilità è prestare attenzione ai valori della PA perché nei soggetti con HABB nello studio PAMELA il rischio è risultato più elevato nei soggetti con HABB, in cui i valori della PA nelle 24 ore erano superiori al valore normale. media del gruppo HABB nel suo complesso, dopo l’aggiustamento della BP dell’ufficio. Questo è stato anche il caso dei valori pressori ambulatoriali superiori alla mediana dopo aggiustamento per i valori della pressione arteriosa nelle 24 ore. Questi dati implicano che l’HBB non è una condizione sì-o-no, ma piuttosto una condizione in cui il rischio cardiovascolare è modulato quantitativamente da entrambe le componenti del pattern PA.
La descrizione di cui sopra fornisce una guida su cosa dovrebbe essere eseguito per la diagnosi nei pazienti in cui le misurazioni della PA in studio e fuori sede identificano l’HABB.
1. In primo luogo, è necessario raccogliere un’anamnesi dettagliata e misurare attentamente i fattori di rischio metabolico.
2. In secondo luogo, si dovrebbe ricercare un danno subclinico in diversi organi perché è stato dimostrato che il rischio cardiovascolare aumenta parallelamente al numero di organi colpiti e anche con diverse misure di danno all’interno dello stesso organo, come la microalbuminuria e la riduzione del volume glomerulare. filtrazione nel danno renale. Gli studi dovrebbero includere un elettrocardiogramma ed un ecocardiogramma (per visualizzare alterazioni nella struttura cardiaca, tensione miocardica e disfunzione sistolica e diastolica), esame delle urine per rilevare proteinuria e determinazione della velocità di filtrazione glomerulare stimata. Inoltre, può essere utile un’eco Doppler delle arterie carotidi (per visualizzare l’ispessimento intima-media e le placche), misurando la velocità dell’onda del polso, sebbene i suoi cambiamenti nell’HABB siano stati meno studiati. mentre la rigidità può riflettere sia un’alterazione dell’anatomia delle grandi arterie sia una risposta passiva all’aumento della pressione arteriosa.
3. In terzo luogo, le misurazioni della PA in ufficio e fuori sede devono essere accurate e ottenute più di una volta.
4. In quarto luogo, le informazioni dovrebbero essere estese sia ai valori pressori domiciliari che ambulatoriali, anziché limitarsi a un solo tipo di pressoria fuori sede, come avviene attualmente nella pratica clinica. Le misurazioni ambulatoriali della PA, in particolare, dovrebbero essere eseguite in serie, il che consente di ottenere informazioni di buona qualità sui valori della PA notturna, data l’importanza prognostica della PA durante l’attività notturna, poiché la sua anomalia è comune nell’HABB.
| Trattamento |
Esiste un accordo generale sul fatto che, a causa della maggiore prevalenza di fattori di rischio metabolici, nonché del rischio di futura ipertensione sostenuta, diabete e danno d’organo, gli individui con HABB dovrebbero essere monitorati attraverso un follow-up più attento (e misurazioni frequenti). di AR fuori ufficio) incoraggiandoli ad adottare uno stile di vita corretto.
Al contrario, la mancanza di prove adeguate preclude qualsiasi accordo basato sull’evidenza sulla certezza del trattamento farmacologico antipertensivo per HABB.
Gli effetti del trattamento dell’HABB con farmaci antipertensivi sono stati esaminati in modo soddisfacente nello studio ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis), in cui è stato utilizzato un calcio-antagonista o un β-bloccante (in combinazione con un diuretico, se necessario). di necessità) per 4 anni per raccogliere 2.200 pazienti ipertesi nei quali è stata misurata la pressione ambulatoriale e ambulatoriale a un intervallo di 6 e 12 mesi, rispettivamente.
Il trattamento ha ridotto la pressione arteriosa in modo quasi altrettanto efficace e consistente nell’HABB che nell’ipertensione sostenuta. Tuttavia, questo non è stato il caso della pressione arteriosa nelle 24 ore, che ha ridotto molto bene l’ipertensione sostenuta durante tutto lo studio, mentre nello studio HABB si è osservata una piccola tendenza ad aumentare dal primo all’ultimo anno di trattamento, un effetto simile quando i dati sono stati analizzati. sono stati analizzati separatamente per testare due diverse strategie di trattamento. Ciò può probabilmente essere spiegato da un fenomeno come la regressione alla media in soggetti in cui i valori basali della PA nelle 24 ore erano bassi.
Al contrario, è improbabile che ciò possa essere spiegato dall’incapacità dei farmaci antipertensivi di ridurre la pressione arteriosa ambulatoriale nell’HABB, dal momento che le relazioni tra la pressione basale e quella ambulatoriale o la pressione arteriosa nelle 24 ore durante il trattamento si sovrapponevano sull’intero range di 2 valori pressori. valori nei pazienti con HABB e ipertensione sostenuta.
In ogni caso, a livello pratico, si prevede che la somministrazione di farmaci antipertensivi a soggetti con HABB riduca efficacemente la pressione ambulatoriale mentre l’effetto sarebbe minore sulla pressione ambulatoriale, sebbene potrebbe esserci una certa riduzione della pressione ambulatoriale se la pressione basale nelle 24 ore i valori saranno al limite superiore della norma.
Non è mai stato condotto alcuno studio randomizzato controllato con placebo per indagare se il trattamento farmacologico antipertensivo abbia un effetto sull’aumento del rischio nelle persone con HABB.
In questo contesto, tuttavia, un sottostudio del Syst-Eur (Ipertensione sistolica in Europa) ritiene che non vi sia evidenza di alcun beneficio del trattamento antipertensivo per i pazienti con HABB. Significatività negativa è attribuita anche a studi longitudinali e meta-analisi di pazienti in cui il trattamento antipertensivo non ha raggiunto il controllo della pressione arteriosa nelle 24 ore o della pressione ambulatoriale, i cosiddetti pazienti HABB, in cui i risultati non mostrano maggiori rischi cardiovascolari o di mortalità rispetto ai pazienti trattati e alla pressione arteriosa controllata fuori sede.
Tuttavia, nel sottostudio Syst-Eur, si sono verificati solo 6 e 2 eventi rispettivamente nei gruppi placebo e trattamento, rendendo la loro conclusione debolmente negativa. D’altra parte, negli studi sui pazienti trattati, l’identificazione dei pazienti HABB si basava solo su una serie di valori di pressione arteriosa ambulatoriale e fuori sede, solitamente in una fase terapeutica iniziale.
Anche questa è una limitazione importante perché, nello studio ELSA, l’analisi delle misurazioni della pressione arteriosa ambulatoriale e della pressione arteriosa ambulatoriale, ottenute ogni anno per un periodo di 4 anni di trattamento antipertensivo, ha dimostrato che l’HABB rappresenta una limitazione importante. condizione incoerente, ovvero da 1 anno all’anno successivo la maggior parte dei pazienti trattati passa da HABB ad altre condizioni, come ad esempio dal controllo della PA dentro e fuori lo studio al mancato controllo della stessa o addirittura, un fenotipo che può essere considerato l’opposto dell’HABB, ovvero il controllo per il trattamento della BP in ufficio ma non della BP fuori sede o dell’HABB.
Nell’analisi dei dati ELSA, solo il 4,5% dei pazienti HABB ha mostrato la stessa condizione durante i 4 anni dello studio. Il problema dell’HABB e del trattamento antipertensivo merita una considerazione finale.
A causa della sua prevalenza, l’HABB era presumibilmente comune negli studi che hanno documentato l’effetto protettivo del trattamento antipertensivo così come la sua relazione con l’entità della riduzione della pressione arteriosa in studio.
Ciò potrebbe essere particolarmente vero nel caso dell’ipertensione da lieve a moderata e dell’ipertensione negli anziani, nei quali la prevalenza complessiva dell’HABB è compresa tra il 30% e il 50%. È improbabile che l’effetto protettivo documentato del trattamento in queste condizioni avrebbe potuto essere raggiunto senza la partecipazione della frazione HABB della popolazione dello studio. Ciò legittima l’opinione secondo cui, fino a quando non vi sarà prova contraria, gli interventi per abbassare la pressione arteriosa non dovrebbero essere negati.
| La terminologia utilizzata è appropriata? |
Il termine HABB implica l’aumento della PA in sede ma esclude l’aumento della PA fuori sede; la dipendenza dallo stress causato dalla visita medica ma la sua assenza quando la pressione arteriosa viene misurata automaticamente o semi-automaticamente, in (o quasi) condizioni di vita reale. Tuttavia, l’analisi dei dati disponibili non supporta pienamente questa spiegazione meccanicistica.
1. In primo luogo, una risposta di allerta alla misurazione della pressione arteriosa da parte del medico comprende un aumento della frequenza cardiaca, che è difficilmente compatibile con i valori di frequenza cardiaca simili o solo leggermente più alti che caratterizzano l’HABB rispetto ai soggetti normotesi.
2. In secondo luogo, la maggiore prevalenza di HBB negli anziani non è accompagnata da una maggiore risposta allo stress o alla visita dal medico, come accadrebbe se il fattore responsabile fosse una maggiore risposta di allerta. Infatti, le risposte cardiovascolari allo stress non sembrano aumentare con l’età, e non è stato dimostrato che la differenza tra la pressione ambulatoriale e quella extra-ambulatoriale rifletta o sia correlata quantitativamente con l’effetto camice bianco, misurato direttamente durante una visita ambulatoriale. medico in soggetti sottoposti a misurazioni intraarteriose o non invasive battito per battito. Ciò non esclude la partecipazione di un fattore emotivo nella genesi dell’HAB B, ma suggerisce che è probabile che siano coinvolti altri fattori.
La ricerca di questi fattori è stata probabilmente rallentata dalla popolarità raggiunta dalla spiegazione basata sul ruolo di una risposta di allarme, rispetto alla quale altre terminologie più eziologicamente neutre e descrittive non hanno avuto successo.
È necessaria una caratterizzazione completa del genotipo e del fenotipo HABB in relazione e indipendentemente dalla sua componente di allerta per identificare meglio le ragioni delle anomalie associate a questa condizione.
Sono state ottenute prove che, rispetto alla normotensione, l’HABB è accompagnato da un aumento della trasmissione nervosa nel sistema simpatico periferico, che non è significativamente diverso da quello mostrato dai pazienti con ipertensione sostenuta. Una conseguenza è il suo effetto sulla prognosi perché il sovraccarico simpatico promuove il danno d’organo e aumenta la mortalità per una serie di malattie.
| Conclusioni e bisogni insoddisfatti |
Sebbene vi sia ormai un accordo generale sul fatto che l’ipertensione da camice bianco comporti un rischio cardiovascolare maggiore rispetto alla normotensione, le prove sono carenti, limitate o controverse su diversi aspetti importanti di questa condizione, che necessitano di ulteriori studi appropriati.
Uno studio più importante sarebbe quello di condurre uno studio randomizzato, controllato con placebo sugli effetti del trattamento antipertensivo sugli esiti cardiovascolari nell’HABB, per vedere se la riduzione della pressione sanguigna protegge i soggetti affetti da questa condizione e fornire linee guida con materiale per raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza in una larga parte della popolazione ipertesa.
Tale studio dovrà considerare che nell’ipertensione da camice bianco, l’incidenza complessiva di esiti cardiovascolari è limitata, il che significa che sono necessari un gran numero di pazienti e un lungo follow-up. Questo problema sarà attenuato dall’inclusione del danno d’organo tra gli end point del miglioramento indotto dal trattamento, per il quale esiste già evidenza dell’associazione tra ridotti esiti cardiovascolari e regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra. e proteinuria.
Sarà inoltre importante migliorare la qualità degli studi osservazionali su HABB, che si basano quasi sempre sulla sua identificazione utilizzando un unico set di misurazioni della PA in sede e fuori sede, i cui risultati vengono utilizzati per verificare la capacità di HABB . prevedere gli eventi per molti anni. Sfortunatamente, la scarsa riproducibilità di HABB ne rende limitata la rilevazione.
Sono necessari studi basati su misurazioni multiple della pressione arteriosa in studio e fuori sede per evitare di considerare il significato prognostico a lungo termine di quello che potrebbe essere solo un modello di pressione arteriosa. Ciò è particolarmente necessario nei pazienti in trattamento antipertensivo perché in questa condizione, la possibilità che un singolo rilevamento rifletta la persistenza dell’HABB per molti anni di follow-up è un fatto ancora minore a causa della frequenza dei cambiamenti terapeutici e della bassa aderenza e variabilità delle prescrizioni terapeutiche.
Altri studi importanti su HABB sarebbero:
1) Confrontare l’associazione tra HABB e ipertensione mascherata con esiti cardiovascolari, questi ultimi con un rischio più elevato e, quindi, necessità di trattamento, sulla base di prove incerte.
2) Definire meglio i fattori coinvolti nel ruolo della PA ambulatoriale come fattore prognostico avverso nell’HABB.
3) Chiarire, attraverso studi osservazionali a lungo termine o studi basati sul danno d’organo, il significato clinico dell’HABB nei pazienti più giovani, nelle fasi iniziali dell’ipertensione o quando non è ancora presente un danno d’organo asintomatico.
