Après l’identification du HABB il y a près de 40 ans, il a fait l’objet d’un grand nombre d’études mais aussi de différents points de vue sur son importance clinique.
Depuis plusieurs années, l’opinion dominante est que, par rapport à la normotension, l’HABB n’entraîne pas de risque accru d’issues cardiovasculaires et que son identification ne nécessite donc aucune mesure diagnostique ou thérapeutique supplémentaire.
Cependant, au cours des deux dernières décennies, cette position a été affaiblie par les résultats de la recherche, qui ont presque invariablement démontré qu’elle était associée à un profil de facteurs de risque métabolique défavorable, à des lésions organiques asymptomatiques plus fréquentes et à un risque accru d’évolution vers des affections et des affections à haut risque. événements cardiovasculaires morbides et mortels.
Cela a conduit à la conclusion que HABB n’est pas cliniquement innocent.
Les études de référence dans cet article montrent un pronostic moins favorable que la normotension. Bien que l’étude transversale et prospective PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni), réalisée dans la population italienne, soit considérablement plus petite que celle basée sur la mise en commun de données de différentes cohortes, elle est la plus considérée pour sa conception ( et récompensé pour son excellence) et les variables mesurées, ce qui a permis d’aborder adéquatement plusieurs aspects importants du HABB.
1. Tout d’abord, les valeurs de pression artérielle au cabinet, en ambulatoire et à domicile ont été obtenues pour chaque sujet dans un temps limité, et toutes les mesures ont été standardisées avec précision et haute qualité. Le nombre de mesures ambulatoires élevées de la pression artérielle était uniforme chez tous les individus, de jour comme de nuit.
2. Deuxièmement, la limite supérieure normale de la TA sur 24 heures était inférieure (125/79 mmHg) à celle utilisée par d’autres études (130/80 mmHg ou à celle des premières investigations, avec des valeurs encore plus élevées. Ces seuils plus stricts de normalisation -of-office BP a réduit la possibilité d’inclure des individus véritablement hypertendus dans le groupe HABB, garantissant ainsi une identification très spécifique de HABB.
3. Troisièmement, la collecte de données a été effectuée pour déterminer si chaque individu avait subi une évaluation des facteurs de risque métaboliques et échocardiographiques.
4. Quatrièmement, contrairement à d’autres études, les données initialement collectées l’ont été à nouveau 10 ans plus tard, et les événements mortels ont été enregistrés au cours d’un suivi à long terme. Limitée à l’origine aux sujets non traités, la définition du HABB a récemment été élargie pour inclure les patients sous traitement antihypertenseur, c’est-à-dire ceux dont la tension artérielle est contrôlée en dehors du cabinet.
| Prévalence de l’hypertension de la blouse blanche |
HABB est une condition courante. L’étude PAMELA a révélé que les personnes présentant une tension artérielle élevée au cabinet et une tension artérielle normale en dehors du bureau représentaient près de 15 % de la population générale et 30 à 40 % des patients hypertendus, sans différence significative lorsque le diagnostic était basé sur une élévation de la pression artérielle au cabinet par rapport à TA normale sur 24 heures.
Ce scénario est essentiellement celui rapporté chez les sujets non traités pour l’hypertension selon les directives récentes, qui soulignent également que l’augmentation de la TA systolique avec l’âge est plus prononcée chez les sujets en cabinet que chez les sujets en dehors du bureau, et que le HABB est plus fréquent chez les personnes âgées. fraction de la population, où elle peut représenter jusqu’à ≥50 % des patients hypertendus.
La forte prévalence du HABB souligne l’importance de la recherche visant à clarifier ses aspects physiopathologiques, ses implications cliniques et ses besoins thérapeutiques en matière de prévention cardiovasculaire.
> Facteurs de risque dysmétaboliques
Bien que rapportée dans des recherches antérieures, la description la plus complète du profil métabolique HABB chez les individus est fournie par l’étude PAMELA.
Par rapport au groupe normotendu, les sujets atteints de HABB (TA systolique au cabinet ≥ 140 mmHg ou TA diastolique 90 mmHg, avec une TA sur 24 heures <125/79 mmHg ou une TA à la maison <132/82 mmHg) ont présenté des taux de glycémie inférieurs. , le cholestérol sérique et les triglycérides sont inférieurs à ceux présentés par les sujets souffrant d’hypertension soutenue (TA élevée au bureau et en dehors du bureau) mais supérieurs à ceux des sujets normotendus, c’est-à-dire avec une TA normale au bureau et en dehors du bureau.
C’était également le cas pour la prévalence d’affections telles qu’une augmentation de l’indice de masse corporelle, une glycémie à jeun altérée, un diabète de type 2, un syndrome métabolique et une hypercholestérolémie, tandis que les taux sériques de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) présentaient des taux progressivement plus faibles chez les sujets souffrant de normotension jusqu’à personnes atteintes de HABB et d’hypertension soutenue.
Les données de l’étude PAMELA ont également montré une augmentation progressive significative des taux sériques d’acide urique , de la normotension au HABB et à l’hypertension soutenue, renforçant la conclusion selon laquelle dans le HABB, les niveaux de glucose, de lipides et d’autres variables métaboliques associées au risque cardiovasculaire sont quelque peu éloignés de ceux observés chez les individus présentant un profil de tension artérielle normal, tant au bureau qu’à l’extérieur du bureau.
| Dommages subcliniques aux organes |
Il a été démontré à plusieurs reprises que les altérations subcliniques ou asymptomatiques de la structure et de la fonction des organes sont moins fréquentes en cas de normotension que dans le HABB, bien qu’elles restent moins fréquentes dans le HABB que dans l’hypertension soutenue. Ceci est étayé par les preuves recueillies dans l’étude PAMELA selon lesquelles la prévalence de l’hypertrophie ventriculaire gauche était minime en normotension (4,2 %), intermédiaire en HABB (20,4 %) et maximale en hypertension soutenue (32,3 %).
Par rapport à la normotension, il a également été démontré que le HABB est plus fréquemment associé à un dysfonctionnement diastolique ventriculaire gauche, à une hypertrophie de l’oreillette gauche, à un épaississement et à des plaques intima-média carotidiennes, à une protéinurie et à un infarctus cérébral silencieux, ce qui indique que l’augmentation des lésions organiques liées au HABB est ne se limite pas au cœur, mais affecte également d’autres organes.
Cela reflète un effet indésirable du HABB sur l’intégrité des organes au cours de la vie antérieure des personnes affectées. Il prévoit également une influence négative sur le risque de subir de futurs événements cardiovasculaires, car les lésions organiques subcliniques ont été étroitement associées à un risque accru d’issues cardiovasculaires manifestes, un risque global nettement supérieur au niveau calculé par les méthodes factorielles classiques. de risque, sans inclure les mesures de dommages organiques silencieux.
| Progression vers des conditions à haut risque cardiovasculaire |
Un avantage unique de l’étude PAMELA est que les sujets qui ont participé à l’enquête initiale ont été revus environ 10 ans plus tard, ce qui permet de collecter les mêmes variables également après un long intervalle de temps.
Après 10 ans, par rapport au groupe initialement normotendu, les sujets HABB présentaient une incidence plus élevée d’apparition d’une hypertension soutenue, c’est-à-dire une élévation au-dessus de la normale, également de tension artérielle en dehors du bureau.
De même, ils ont présenté une incidence plus élevée d’altération de la glycémie à jeun, de diabète manifeste et (chez les sujets présentant un indice de masse ventriculaire gauche initialement normal), d’hypertrophie ventriculaire gauche échocardiographique.
Pour toutes ces nouvelles affections, le risque ajusté associé au HABB était significativement plus élevé que celui associé à la normotension, dans certains cas similaire à celui présenté par une hypertension soutenue.
Par conséquent, HABB est associé à une plus grande progression vers une variété de conditions à haut risque cardiovasculaire, ce qui fait que le risque accru dure plus longtemps que celui correspondant au vieillissement seul.
Il est également intéressant de noter qu’au cours des 10 années séparant la première et la deuxième enquête, la pression différentielle sur 24 heures a augmenté de manière plus marquée chez les sujets atteints de HABB que chez les individus normotendus (9,4 ± 15,8 mmHg contre 5,9 ± 13,2 mmHg).
Étant donné que l’augmentation de la pression pulsée reflète une réduction de la compliance artérielle, on pense qu’au fil du temps, les sujets atteints de HABB peuvent présenter des augmentations plus importantes de la rigidité des grosses artères que les sujets ayant une tension artérielle normale au bureau et en dehors du bureau.
| Résultats cardiovasculaires |
Contrairement aux rapports négatifs précédents, les études et méta-analyses publiées au cours des 15 dernières années sur la relation entre le HABB, les événements cardiovasculaires morbides ou mortels et la mortalité toutes causes confondues ont presque invariablement montré que, imitant les résultats obtenus dans les études sur les lésions organiques. , le HABB non traité est associé à une incidence et à un risque d’évolution inférieurs au risque associé à une hypertension soutenue, mais supérieurs à ceux présentés par les sujets normotendus. Cela a également été le cas lorsque le risque a été ajusté en fonction du sexe et de l’âge.
L’ajustement en fonction de l’âge était dû à la prévalence plus élevée de HABB dans la population âgée. Cela a également été le cas lorsque le risque de mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues dans l’étude PAMELA a été quantifié sur un suivi d’environ 16 ans, et que les données ont été ajustées en fonction d’autres variables cardiovasculaires potentiellement contributrices, notamment les traitements antihypertenseurs.
Cette conclusion rejoint celle d’une méta-analyse récente sur le risque calculé avec ajustements complets (entièrement ajustés), d’un grand nombre de sujets non traités, avec un suivi de plusieurs années après le diagnostic de HABB.
Par exemple, dans une méta-analyse de Huang et al. Chez plus de 5 000 sujets non traités, le HABB s’est avéré associé à un risque 38 % et 20 % plus élevé d’événements cardiovasculaires et de mortalité totale, respectivement, que chez les sujets souffrant de normotension, après ajustement pour tenir compte des variables démographiques et cliniques.
Il est important de mentionner que la quantification du risque d’HAABB par des ajustements qui s’étendent au-delà de l’âge et du sexe et en neutralisant le rôle des altérations dysmétaboliques et autres associées à cette maladie est une procédure quelque peu controversée en raison de son interférence avec la signification pronostique de l’HAABB en tant que facteur de risque. entité clinique multifactorielle.
En d’autres termes, un ajustement élargi, bien que justifié lorsque l’objectif est de tenter de déterminer le rôle des valeurs de pression artérielle dans le HABB, en termes de risque cardiovasculaire global de cette maladie, conduit à une amputation des autres caractéristiques phénotypiques indésirables du HABB. et, par conséquent, à une sous-estimation de son importance pronostique en tant qu’entité clinique.
Dans la pratique clinique, il s’agit de la première information importante qui a été fournie aux cliniciens chargés de décider de la fréquence du suivi de ces patients, dans le temps, et de la nécessité d’un traitement intensif des facteurs de risque, c’est-à-dire des décisions qui dépendent d’une analyse correcte. estimation du risque cardiovasculaire total.
| Résultats cardiovasculaires, tension artérielle au cabinet et en dehors du cabinet |
Comme mentionné, un ajustement complet des données démographiques et des variables cliniques est utile, car la persistance d’un risque accru d’issues cardiovasculaires et de mortalité implique que dans HABB, l’augmentation des événements morbides et mortels dépend également, par coïncidence, du modèle. de PA du HABB.
Dans ce contexte, plusieurs preuves soutiennent la participation des AP en dehors du bureau. Bien que normales par définition, la TA ambulatoire et la TA à domicile sont plus élevées dans le groupe HABB que dans les contrôles normotensifs.
Dans l’étude PAMELA, la différence de TA systolique entre les groupes HABB et normotendu était de 7,1 mmHg (119,4 contre 112,3 mmHg) pour les valeurs de TA sur 24 heures et de 16,7 mmHg (127,2 contre 110,5 mmHg) pour les valeurs de TA à domicile ; les différences de TA diastolique étaient de 4,5 et 9,4 mmHg. Des différences importantes ont également été constatées dans une vaste méta-analyse des données disponibles.
Ceci est cliniquement significatif car plusieurs études ont montré que la TA nocturne à domicile ou la TA sur 24 heures étaient associées à une mortalité cardiovasculaire accrue, non seulement lorsque les antécédents de TA en dehors du bureau étaient nombreux, mais également lorsque la TA était élevée. du bureau se situait dans la fourchette normale, comme cela se produit à HABB.
Dans la population PAMELA, par exemple, une augmentation de 10 mmHg de la TA systolique à domicile ou de la TA sur 24 heures, supérieure à 120 ou 130 mmHg, a un impact négatif sur la mortalité cardiovasculaire.
D’autre part, par rapport à la normotension, il a été constaté que l’HABB s’accompagne plus fréquemment d’une hypertension nocturne (définie comme des valeurs moyennes de TA supérieures à celles qui représentent une TA nocturne normale), qui dans cette condition peut avoir un âge- et prévalence ajustée selon le sexe de près d’un tiers de l’ensemble du groupe HABB. Ceci est également pertinent sur le plan clinique, car plusieurs études ont montré que la TA nocturne a une signification pronostique défavorable plus importante que la TA diurne.
Les données PAMELA montrent que dans HABB, la variabilité de la pression systolique sur 24 heures est plus faible que chez les sujets souffrant d’hypertension soutenue, mais plus élevée que chez les témoins normotendus.
Étant donné que la variabilité de la TA sur 24 heures augmente le risque cardiovasculaire indépendamment des valeurs moyennes de la TA sur 24 heures, cela ajoute un autre facteur potentiel à ceux suggérant l’implication de la TA en dehors du bureau dans l’augmentation du risque observé. dans le HABB après un ajustement approfondi pour tenir compte des facteurs de confusion cliniques.
Il convient de noter que l’influence de la TA en dehors du cabinet sur le risque cardiovasculaire HABB n’exclut pas un rôle causal de la TA en cabinet. Il a été observé que dans la cohorte PAMELA, la TA était l’un des prédicteurs du développement d’une nouvelle hypertension soutenue, indépendamment d’autres facteurs de risque, y compris la TA en dehors du bureau.
En revanche, l’HABB a montré une augmentation plus prononcée du risque de mortalité cardiovasculaire entièrement ajusté par rapport au risque de normotension, si la tension artérielle du cabinet montrait une élévation supérieure à 140/90 mmHg lors de 2 visites consécutives (une avant et une autre après la seule Surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures disponible), par rapport aux sujets chez lesquels une pression artérielle élevée en cabinet a été notée lors d’une visite sur deux. Par conséquent, dans le cas du HABB, le risque cardiovasculaire peut être modulé de manière négative par des composants du profil de tension artérielle, tant au cabinet qu’à l’extérieur.
Une explication possible est que les valeurs de pression artérielle au bureau reflètent une hyperréactivité aux stimuli stressants, qui ont été associées à la genèse de l’hypertension et des complications cardiovasculaires, à la fois dans le cadre de travaux expérimentaux et chez l’homme.
Cependant, chez l’homme, la réactivité à différents facteurs de stress peut être si divergente qu’il est difficile de l’encapsuler dans une seule mesure de la réactivité de la pression artérielle liée au stress. De plus, aucune association n’a été trouvée entre l’augmentation de la pression artérielle en cabinet lors d’une visite chez le médecin et la variabilité de la pression artérielle sur 24 heures, qui a été considérée comme un facteur hypertenseur.
Enfin, l’effet blouse blanche, mesuré par la différence de tension artérielle diurne au bureau, n’a jamais été associé de manière convaincante au risque d’événements cardiovasculaires. Par conséquent, il reste à clarifier quels facteurs sont responsables de la modulation du risque cardiovasculaire de la pression artérielle chez les sujets HABB en cabinet.
| Hétérogénéité des sous-groupes à risque cardiovasculaire |
En combinant les données de plusieurs cohortes, l’International Database of Ambulatory BP in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) a rapporté que le HABB était associé à un risque cardiovasculaire plus élevé chez les personnes âgées, à un risque cardiovasculaire élevé ou à une hypertension en cabinet, uniquement s’il était limité aux valeurs de pression systolique.
Chez les patients plus jeunes, aucun risque cardiovasculaire significativement différent n’a été observé par rapport aux témoins normotendus. Cela implique que HABB peut avoir une signification pronostique différente selon les groupes, en fonction de leurs différents antécédents démographiques et cliniques. Il s’agit d’une possibilité raisonnable, et dans une certaine mesure évidente, même si, en ce qui concerne les différences de risque cardiovasculaire liées à l’âge, il est difficile de considérer que le HABB est associé à un risque plus élevé chez les individus plus jeunes ou à faible risque, car :
1) La plus faible incidence des événements limite la puissance statistique des comparaisons entre les groupes.
2) À un âge plus jeune, la maladie peut évoluer sur plusieurs années, davantage comme une augmentation silencieuse des lésions organiques que comme l’expression d’un événement clinique manifeste.
Ce problème dépasse la possibilité d’être abordé par l’IDACO et la plupart des autres études, dans lesquelles les mesures des lésions organiques ne sont pas disponibles. Il convient également de mentionner que dans de vastes méta-analyses, il a été démontré que HABB est associé à un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires et de mortalité, tant chez les sujets de <55 ans que chez ceux de ≥55 ans.
Ceci est conforme aux conclusions de l’étude PAMELA, dans laquelle l’âge moyen de la cohorte était de 52,7 ans et le recrutement était basé sur une représentation équilibrée des décennies entre 25 ans et 74 ans, ce qui rend les données non majoritairement représentatives de l’âge plus avancé. .
| Discrimination des risques chez les personnes souffrant d’hypertension à blouse blanche |
Indépendamment des différences possibles de risque cardiovasculaire dans les différents sous-groupes HABB, le risque de HABB varie évidemment d’un individu à l’autre. Les lignes directrices recommandent donc une quantification précise du risque chez chaque sujet HABB, comme guide pour décider du suivi et du style de vie. et des mesures thérapeutiques et autres basées sur des facteurs de risque.
La quantification peut être obtenue grâce à une collecte minutieuse de l’histoire clinique, une évaluation complète des facteurs de risque métaboliques et une recherche approfondie des altérations structurelles et fonctionnelles des organes.
L’étude PAMELA a cependant identifié 3 possibilités de diagnostic supplémentaires qui peuvent être mises en œuvre au niveau pratique.
La première consiste à obtenir des données à partir de mesures de TA ambulatoires et à domicile, étant donné que, dans près de 40 % de la population PAMELA, il a été constaté qu’une TA normale dans les 24 heures s’accompagnait d’une élévation de la TA à domicile et vice versa.
L’incidence de mortalité toutes causes confondues était de 13,4 % chez les individus chez lesquels les 2 TA hors cabinet étaient normales contre 24,2 % chez ceux chez qui une seule des TA hors cabinet était normale tandis que l’autre était élevée. L’incidence des maladies cardiovasculaires et de la mortalité était de 1,2 % et 13,4 %.
Comparé aux sujets normotendus, le risque de mortalité globale et cardiovasculaire, ajusté en fonction de l’âge et du sexe (rapport de risque) (1,31 et 0,77, respectivement) n’était pas significativement plus élevé chez les sujets HABB ayant une TA à domicile et une TA normale sur 24 heures, tandis que chez les sujets avec HABB, chez qui une seule tension artérielle en dehors du bureau était normale, les valeurs du risque relatif ajustées en fonction de l’âge et du sexe ont montré une augmentation significative.
Chez les sujets atteints de HABB, le risque relatif de mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire était significativement plus élevé que chez les sujets normotendus. Lorsque les données ont été ajustées, non seulement pour les données démographiques mais aussi pour les variables cliniques autres que la TA, qui pourraient potentiellement contribuer au risque de mortalité, comme les lipides sériques, la glycémie, les antécédents d’événements cardiovasculaires, les traitements antihypertenseurs, etc.
Une autre possibilité est d’obtenir un deuxième ensemble de mesures de tension artérielle en dehors du cabinet et au cabinet, car la réplication de l’élévation de la tension artérielle au cabinet lors d’une deuxième visite d’une part, ou la normalité de la tension artérielle sur 24 heures d’autre part, a a été associée à un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires dans le premier cas et à une prévalence plus faible de maladies cardiaques, vasculaires et rénales dans le second.
Une troisième possibilité est de prêter attention aux valeurs de TA, car chez les sujets atteints de HABB dans l’étude PAMELA, le risque s’est avéré plus élevé chez les sujets avec HABB, chez qui les valeurs de TA sur 24 heures étaient supérieures à la valeur normale. moyenne de l’ensemble du groupe HABB, après ajustement des BP en cabinet. C’était également le cas pour les TA au bureau supérieures à la TA médiane après ajustement pour la TA sur 24 heures. Ces données impliquent que l’HBB n’est pas une condition oui ou non, mais plutôt une condition dans laquelle le risque cardiovasculaire est quantitativement modulé par les deux composantes du profil de pression artérielle.
La description ci-dessus fournit des conseils sur ce qui doit être effectué pour le diagnostic chez les patients chez lesquels les mesures de tension artérielle en cabinet et en dehors du cabinet identifient HABB.
1. Premièrement, il convient de recueillir des antécédents médicaux détaillés et de mesurer soigneusement les facteurs de risque métaboliques.
2. Deuxièmement, il convient de rechercher des lésions subcliniques dans différents organes, car il a été démontré que le risque cardiovasculaire augmente parallèlement au nombre d’organes touchés, et même avec différentes mesures de lésions au sein d’un même organe, comme la microalbuminurie et la réduction du taux glomérulaire. filtration dans les lésions rénales. Les études doivent inclure un électrocardiogramme et un échocardiogramme (pour visualiser les altérations de la structure cardiaque, la tension myocardique et le dysfonctionnement systolique et diastolique), un examen d’urine pour détecter la protéinurie et la détermination du débit de filtration glomérulaire estimé. De plus, un écho Doppler des artères carotides (pour visualiser l’épaississement et les plaques intima-média), mesurant la vitesse de l’onde de pouls, peut être utile, bien que ses modifications dans le HABB aient été moins étudiées. tandis que la raideur peut refléter à la fois une altération de l’anatomie des grosses artères et une réponse passive à une augmentation de la pression artérielle.
3. Troisièmement, les mesures de tension artérielle au bureau et en dehors du bureau doivent être précises et obtenues plus d’une fois.
4. Quatrièmement, les informations devraient être étendues aux valeurs de tension artérielle à la fois à domicile et en ambulatoire, plutôt que de se limiter à un seul type de tension artérielle en dehors du bureau, comme c’est actuellement le cas dans la pratique clinique. Les mesures ambulatoires de la TA, en particulier, doivent être effectuées en série, ce qui permet d’obtenir des informations de bonne qualité sur les valeurs de la TA nocturne, étant donné l’importance pronostique de la TA au cours de l’activité nocturne, puisque son anomalie est fréquente dans le HABB.
| Traitement |
Il existe un consensus général sur le fait qu’en raison de la prévalence accrue des facteurs de risque métaboliques, ainsi que du risque futur d’hypertension soutenue, de diabète et de lésions organiques, les personnes atteintes de HABB devraient être surveillées par un suivi plus étroit (et des mesures fréquentes). de RA en dehors du bureau) les encourageant à adopter un mode de vie correct.
En revanche, le manque de preuves adéquates exclut tout accord fondé sur des preuves sur la certitude du traitement médicamenteux antihypertenseur pour le HABB.
Les effets du traitement du HABB avec des médicaments antihypertenseurs ont été abordés de manière satisfaisante dans l’étude ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis), dans laquelle un inhibiteur des canaux calciques ou un β-bloquant (associé à un diurétique, si nécessaire) a été utilisé. besoin) pendant 4 ans pour collecter 2 200 patients hypertendus chez lesquels la pression artérielle en cabinet et en ambulatoire a été mesurée à un intervalle de 6 et 12 mois, respectivement.
Le traitement a réduit la pression artérielle presque aussi efficacement et de manière constante dans les cas d’HABB que dans les cas d’hypertension soutenue. Cependant, ce n’était pas le cas pour la TA sur 24 heures, qui a très bien diminué l’hypertension soutenue tout au long de l’étude, tandis que dans l’étude HABB, il y avait une légère tendance à l’augmentation de la première à la dernière année de traitement, un effet qui était similaire lorsque les données ont été analysés séparément pour tester deux stratégies de traitement différentes. Cela peut probablement s’expliquer par un phénomène tel que la régression vers la moyenne chez les sujets chez lesquels les valeurs de base de la PA sur 24 heures étaient faibles.
Au contraire, il est peu probable que cela puisse s’expliquer par l’échec des médicaments antihypertenseurs à réduire la TA ambulatoire dans l’HABB, puisque les relations entre la TA de base et la TA en cabinet ou la TA sur 24 heures pendant le traitement se chevauchaient sur toute la plage de 2 TA. valeurs chez les patients atteints de HABB et d’hypertension soutenue.
Quoi qu’il en soit, d’un point de vue pratique, l’administration d’antihypertenseurs à des sujets atteints d’HABB devrait réduire efficacement la TA au cabinet, tandis que l’effet serait mineur sur la TA ambulatoire, bien qu’il puisse y avoir une certaine réduction de la TA ambulatoire si la TA de base sur 24 heures les valeurs seront à la limite haute de la normale.
Aucun essai randomisé contrôlé par placebo n’a jamais été mené pour déterminer si un traitement médicamenteux antihypertenseur avait un effet sur le risque accru chez les personnes atteintes de HABB.
Dans ce contexte, cependant, une sous-étude du Syst-Eur (Hypertension Systolique en Europe) considère qu’il n’existe aucune preuve d’un bénéfice quelconque d’un traitement antihypertenseur pour les patients atteints d’HABB. Une signification négative est également attribuée aux études longitudinales et aux méta-analyses de patients chez lesquels le traitement antihypertenseur n’a pas permis de contrôler la tension artérielle sur 24 heures ou en cabinet, appelés patients HABB, chez lesquels les résultats ne montrent pas de risques cardiovasculaires ou de mortalité plus élevés. par rapport aux patients traités et à la TA contrôlée en dehors du cabinet.
Cependant, dans la sous-étude Syst-Eur, seuls 6 et 2 événements se sont produits respectivement dans les groupes placebo et de traitement, ce qui rend leur conclusion légèrement négative. En revanche, dans les études portant sur des patients traités, l’identification des patients HABB reposait uniquement sur un ensemble de valeurs de pression artérielle en cabinet et en dehors du cabinet, généralement au cours d’une phase thérapeutique précoce.
Il s’agit également d’une limitation importante car, dans l’essai ELSA, l’analyse des mesures de pression artérielle en cabinet et en ambulatoire, obtenues chaque année sur une période de 4 ans de traitement antihypertenseur, a montré que HABB constitue une limitation importante. condition incohérente, c’est-à-dire que d’un an à l’autre, la majorité des patients traités sont passés du HABB à d’autres conditions, comme du contrôle de la pression artérielle à l’intérieur et à l’extérieur du cabinet jusqu’au manque de contrôle de celle-ci ou même, un phénotype qui peut être considéré comme l’opposé du HABB, c’est-à-dire le contrôle du traitement de la tension artérielle au bureau, mais pas de la tension artérielle en dehors du bureau ou du HABB.
Dans l’analyse des données ELSA, seulement 4,5 % des patients HABB présentaient le même problème au cours des 4 années de l’étude. Le problème du HABB et du traitement antihypertenseur mérite une dernière considération.
En raison de sa prévalence, le HABB était probablement courant dans les essais qui ont documenté l’effet protecteur du traitement antihypertenseur ainsi que sa relation avec l’ampleur de la réduction de la tension artérielle en cabinet.
Cela pourrait avoir été particulièrement le cas dans l’hypertension légère à modérée et l’hypertension chez les personnes âgées, chez lesquelles la prévalence globale du HABB est de 30 à 50 %. Il est peu probable que l’effet protecteur documenté du traitement dans ces conditions aurait pu être obtenu sans la participation de la fraction HABB de la population étudiée. Cela légitime l’idée selon laquelle, jusqu’à preuve du contraire, les interventions visant à abaisser la tension artérielle ne devraient pas être refusées.
| La terminologie utilisée est-elle appropriée ? |
Le terme HABB implique une élévation de la tension artérielle au bureau, mais exclut l’élévation de la tension artérielle en dehors du bureau ; la dépendance au stress provoquée par la visite chez le médecin mais son absence lorsque la pression artérielle est mesurée automatiquement ou semi-automatiquement, dans (ou presque) des conditions réelles. Cependant, l’analyse des données disponibles ne soutient pas pleinement cette explication mécaniste.
1. Premièrement, une réponse alerte à la mesure de la pression artérielle par le médecin comprend une augmentation de la fréquence cardiaque, ce qui est difficilement compatible avec les valeurs de fréquence cardiaque similaires ou légèrement supérieures qui caractérisent HABB par rapport aux sujets normotendus.
2. Deuxièmement, la plus grande prévalence du HBB chez les personnes âgées ne s’accompagne pas d’une plus grande réponse au stress ou d’une visite chez le médecin, comme ce serait le cas si le facteur responsable était une plus grande réaction d’alerte. En fait, les réponses cardiovasculaires au stress ne semblent pas augmenter avec l’âge, et il n’a pas été prouvé que la différence entre la pression artérielle au bureau et hors du bureau reflète quantitativement ou est en corrélation avec l’effet blouse blanche, mesuré directement lors d’une visite au cabinet. médical chez des sujets sous mesures intra-artérielles ou non invasives battement par battement. Ceci n’exclut pas la participation d’un facteur émotionnel dans la genèse du HAB B, mais suggère que d’autres facteurs sont susceptibles d’être impliqués.
La recherche de ces facteurs a probablement été ralentie par la popularité acquise par l’explication basée sur le rôle d’une réponse d’avertissement, face à laquelle d’autres terminologies plus étiologiquement neutres et descriptives n’ont pas réussi.
Une caractérisation complète du génotype et du phénotype HABB par rapport et indépendamment de sa composante d’alerte est nécessaire pour mieux identifier les raisons des anomalies associées à cette pathologie.
Il a été démontré que, par rapport à la normotension, l’HABB s’accompagne d’une transmission nerveuse accrue dans le système sympathique périphérique, qui n’est pas significativement différente de celle présentée par les patients souffrant d’hypertension soutenue. Une des conséquences est son effet sur le pronostic, car la surcharge sympathique favorise les lésions des organes et augmente la mortalité due à une série de maladies.
| Conclusions et besoins non satisfaits |
Bien qu’il existe désormais un consensus général sur le fait que l’hypertension de la blouse blanche comporte un risque cardiovasculaire plus élevé que la normotension, les preuves sont manquantes, limitées ou controversées sur plusieurs aspects importants de cette affection, nécessitant des études supplémentaires appropriées.
Une étude plus importante consisterait à mener un essai randomisé contrôlé par placebo sur l’effet du traitement antihypertenseur sur les résultats cardiovasculaires dans l’HABB, pour voir si la réduction de la pression artérielle protège les sujets affectés par cette maladie et fournit des lignes directrices avec du matériel pour des recommandations de traitement fondées sur des preuves dans une grande partie de la population hypertendue.
Un tel essai devra tenir compte du fait que dans l’hypertension à blouse blanche, l’incidence globale des conséquences cardiovasculaires est limitée, ce qui signifie qu’un grand nombre de patients et un long suivi sont nécessaires. Ce problème sera atténué par l’inclusion des lésions organiques parmi les critères d’amélioration induite par le traitement, pour lesquels il existe déjà des preuves de l’association d’une réduction des résultats cardiovasculaires avec la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche. et protéinurie.
Il sera également important d’améliorer la qualité des études observationnelles sur le HABB, qui reposent presque toujours sur son identification à l’aide d’un ensemble unique de mesures de tension artérielle en cabinet et en dehors du bureau, dont les résultats sont utilisés pour évaluer la capacité du HABB. . pour prédire les événements pendant de nombreuses années. Malheureusement, la mauvaise reproductibilité du HABB rend sa détection limitée.
Des études basées sur plusieurs mesures de tension artérielle en cabinet et en dehors du cabinet sont nécessaires pour éviter de s’intéresser à la signification pronostique à long terme de ce qui pourrait n’être qu’un seul profil de tension artérielle. Ceci est particulièrement nécessaire chez les patients sous traitement antihypertenseur car dans cette pathologie, la possibilité qu’une seule détection reflète la persistance du HABB sur de nombreuses années de suivi est un fait encore plus faible en raison de la fréquence des changements de traitement et de la faible observance et variabilité des prescriptions thérapeutiques.
D’autres études importantes sur HABB seraient :
1) Comparez l’association du HABB et de l’hypertension masquée avec les conséquences cardiovasculaires, ces dernières présentant un risque plus élevé et, par conséquent, un besoin de traitement, sur la base de preuves incertaines.
2) Mieux définir les facteurs impliqués dans le rôle de la tension artérielle en cabinet en tant que facteur de pronostic défavorable dans le HABB.
3) Clarifier, par le biais d’études observationnelles à long terme ou d’essais basés sur les lésions organiques, la signification clinique du HABB chez les patients plus jeunes, aux premiers stades de l’hypertension ou lorsqu’il n’y a pas encore de lésions organiques asymptomatiques.
