Welche Patienten sollten wegen einer akuten Harnleiterkolik frühzeitig operiert werden?

Einführung

Ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff ist eine attraktive Option bei akuter Harnleiterkolik, die vorliegenden Erkenntnisse klären jedoch nicht, welche Patienten davon profitieren. Wir verglichen die Behandlungsversagensraten bei Patienten, die eine frühzeitige Intervention erhielten, und Patienten, denen eine spontane Passage angeboten wurde, um Untergruppen zu identifizieren, die von einer frühzeitigen Intervention profitierten.

Materialen und Methoden:

Wir verwendeten Verwaltungsdaten und eine strukturierte Diagrammanalyse, um aufeinanderfolgende Patienten zu untersuchen, die sich mit bestätigten Harnleitersteinen von 2,0 bis 9,9 mm in 9 Notaufnahmen in 2 kanadischen Provinzen vorstellten.

Wir haben Patienten-, Berechnungs- und Behandlungsmerkmale beschrieben und eine multivariate Regression durchgeführt, um Faktoren zu identifizieren, die mit einem Behandlungsversagen verbunden sind, definiert als Intervention oder Krankenhausaufenthalt innerhalb von 60 Tagen. Unser sekundärer Endpunkt war die Rate der Besuche in der Notaufnahme.

Ergebnisse:

Insgesamt wurden 1.168 von 3.081 Patienten einer Frühintervention unterzogen. Bei denjenigen mit Steinen, die kleiner als 5 mm waren, kam es häufiger zu Behandlungsversagen (31,5 % vs. 9,9 %, Differenz 21,6 %, 95 %-KI: 16,9 bis 21,2) und zu Notaufnahmen (38,5 % vs. 19,7 %, Differenz 18,8 %, 95 %-KI: 13,8). bis 23.8) bei frühzeitiger Intervention als bei spontaner Passage.

Bei Patienten mit Steinen von 7,0 mm oder mehr kam es zu weniger Behandlungsversagen (34,7 % vs. 58,6 %, Risikounterschied 23,9 %, 95 %-KI 11,3 bis 36,6) und bei ähnlicher Häufigkeit von Revisionen in die Notaufnahme mit frühzeitiger Intervention.

Bei Patienten mit Steinen von 5,0 bis 6,9 mm kam es bei der Intervention zu weniger Therapieversagen (37,4 % vs. 55,5 %, Risikounterschied 18,1 %, 95 %-KI: 7,1 bis 28,9), wenn sich die Steine ​​im proximalen oder mittleren Harnleiter befanden.

Diskussion

Dies ist eine der bisher umfangreichsten Studien zur Bewertung der Behandlung von Harnleiterkoliken. Wir fanden heraus, dass etwa 30 % der Frühinterventionspatienten unabhängig von der Steingröße eine anschließende Krankenhausbehandlung benötigten.

Berichten zufolge kehrten die meisten aufgrund von Stent-Schmerzen, unvollständiger Steinentfernung oder anhaltenden Schmerzen bei Patienten zurück, die erwarteten, dass ihre Schmerzen unmittelbar nach dem Eingriff nachließen. Im Gegensatz dazu war die Morbidität bei Patienten mit spontaner Passage bei denjenigen mit kleinen Steinen gering und stieg linear mit der Steingröße an.

Frühes Eingreifen ist intuitiv ansprechend. Es entfernt den störenden Stein und lindert die Obstruktion, aber Blutungen, Infektionen, Schmerzen durch Blutgerinnsel oder Stents, Harnleiterödeme oder -krämpfe oder eine unvollständige Steinentfernung können die Morbidität bei Patienten mit geringem Risiko erhöhen.

Beim Vergleich der Spontanpassage mit der Frühintervention blieben die Indikationen für eine Frühintervention unklar. Es gibt keine Studien, in denen die Intervention mit der Spontanpassage verglichen wurde, und Studien zu Notfallinterventionen weisen Einschränkungen auf. Die meisten berichten von einem steinfreien Erfolg und einige berichten von verfahrensbedingten Komplikationen, aber keine verfügt über patientenorientierte Kontrollen oder Ergebnisse.

Mehrere Autoren sind zu dem Schluss gekommen, dass Notfallinterventionen sicher und wirksam sind, basierend auf hohen Steinfreiheitsraten und relativ wenigen Komplikationen, ohne jedoch andere Ergebnisse zu messen. Hollingsworth et al. berichteten, dass ein frühes Eingreifen zu höheren Kosten, ähnlichen Raten späterer Krankenhauseinweisungen und weniger Besuchen in der Notaufnahme führte als eine medizinische Behandlung.

Diese Studie umfasste jedoch nur Männer und schloss Patienten aus, die sich einer Stent-Implantation unterzogen hatten, einer häufigen Morbiditätsursache. Da die Daten aus Versicherungsansprüchen abgeleitet wurden, wurden Kovariaten wie Steingröße und -ort nicht berücksichtigt und unterschieden sich wahrscheinlich zwischen den Gruppen.

Dauw et al. verglichen Frühinterventionspatienten mit tendenziell angepassten Kontrollpersonen und stellten fest, dass die Behinderung und die Kosten bei Interventionspatienten höher waren, dieser Studie fehlten jedoch auch wichtige klinische Kovariaten.

Eine Analyse von Daten aus Ontario aus dem Jahr 2014 zeigte, dass steigende Interventionsraten mit einer höheren Morbidität nach der Behandlung verbunden waren. (Notaufnahmebesuche und Krankenhausaufenthalte) und eine Kohortenstudie aus dem Jahr 2018, in der zwei Gesundheitsregionen verglichen wurden, ergaben einen ähnlichen Zusammenhang zwischen Frühintervention und Morbidität nach der Behandlung.

In mehreren Studien wurden Zusammenhänge zwischen Steingröße, Lage und Durchgangserfolg beschrieben, in den meisten Fällen handelte es sich jedoch um eine kleine Stichprobengröße. Coll et al. berichteten von Ausstoßraten von 48 %, 60 %, 75 % bzw. 79 % für Steine ​​am proximalen, mittleren, distalen und ureterovesikalen Übergang, rekrutierten jedoch nur 10 bis 62 Patienten pro Gruppe mit nur 40 Steinen. von mehr als 6 mm und nur 3 Berechnungen in einigen Kategorien.

Papa et al. fanden heraus, dass größere, proximale Steine ​​ein Durchgangsversagen vorhersagten, eine Stichprobe von 245 Patienten jedoch nur begrenzte Präzision innerhalb der Größen- und Lokalisierungsuntergruppen.

Ueno et al. kamen zu dem Schluss, dass Steine, die kleiner als 8 mm sind, erwartungsgemäß behandelt werden könnten, aber nur 16 von 264 Patienten hatten Steine, die größer als 6 mm waren. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit 392 Patienten ergab, dass eine geringere Steingröße und eine erhöhte Hydronephrose den Erfolg der Passage vorhersagten, bewertete jedoch nur 23 Steine, die größer als 6,5 mm waren.

Ein anderer Durchgangsprädiktor beschrieb, untersuchte jedoch nur 16 Steine, die größer als 4 mm waren. In einer Studie mit 378 Patienten berichteten Morse und Resnick, dass 22 %, 46 % und 72 % der proximalen, mittleren und distalen Steine ​​erfolgreich passiert wurden, lieferten jedoch keine Größenparameter.

Eine prospektive Kohortenstudie mit konservativ behandelten Patienten berichtete über eine erfolgreiche Passage bei 52 %, 70 % und 83 % der proximalen, mittleren und distalen Steine ​​sowie bei 89 %, 49 % und 29 % der kleinen Steine ​​(weniger als 5 mm). , mittel (5 bis 7 mm große Steine) bzw. groß (größer als 7 mm).

Diese Ergebnisse stimmen mit unseren Ergebnissen überein, der Studie fehlte jedoch ein interventioneller Vergleich und sie klärte daher nicht, welche Untergruppen von der Intervention profitieren würden.

Transzendenz

Bestehende Richtlinien basieren hauptsächlich auf kleinen, älteren Studien, diskutieren keine Prädiktoren über die Steingröße hinaus und lassen sich möglicherweise nicht auf die aktuelle Praxis übertragen. Wir haben alle geeigneten Patienten in 9 Krankenhäusern in 2 Regionen untersucht, eine große Stichprobe, die viele Patienten mit Hochrisikosteinen umfasst.

Die unterschiedlichen Praktiken an den verschiedenen Studienstandorten boten eine einzigartige Gelegenheit, Patienten mit geringem Risiko, die der Intervention ausgesetzt waren, Patienten mit hohem Risiko, die einer spontanen Passage ausgesetzt waren, und das Spektrum dazwischen zu bewerten. Dies sollte die externe Validität unserer Ergebnisse verbessern.

Unser abgeleitetes Risikostratifizierungsmodell, das die Auswirkungen mehrerer wichtiger Kovariaten berücksichtigt, stimmt eher mit kanadischen und europäischen Richtlinien überein als mit denen der USA. Letztere empfehlen den spontanen Durchgang für Steine ​​von 10 mm oder weniger, 15 während die kanadischen Richtlinien eine Schwelle von 5 mm vorschlagen.

Europäische Experten raten zum Eingreifen bei Steinen, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie durchgehen, fanden aber keine ausreichende Evidenz, um eine Größenbeschränkung festzulegen, und einigten sich daher auf einen Konsensschwellenwert von 6 mm.6 Unsere Daten basieren auf früheren Untersuchungen, die einen gezielteren Ansatz für eine frühzeitige Intervention unterstützen.